Anestezija pri nosečnicah z boleznimi srca in ožilja

Video: Smernice za diagnostiko in zdravljenje bolezni srca in ožilja med nosečnostjo. Stryuk RI

To je eden od največjih problemov v porodniške praksi. Anestezija skrb je potrebna za nosečnice z non-porodniške in porodniške operacije med operacijo v maternici in za vaginalni porod. Fiziološki stres, da se bolnik doživlja bolezni srca in ožilja v nosečnosti in med porodom, kar je povzročilo potrebo po zgodnjem vključevanju storitve anestezije. Usposobljeni anesteziolog mora zmanjšati škodljive fiziološke učinke porodu in da se hitro odzivajo na nepričakovane razmere nastala. To zahteva dodatno usposabljanje in preudarno uporabo invazivne srčne spremljanja.
Določanje, kdaj se morajo zavezati, dostavo, da je ključnega pomena, in da bi bili prepričani o razpoložljivosti vseh potrebnih sredstev, zahteva sodelovanje različnih strokovnjakov. V primerih, ko je noseča ženska ne rezerva kardiovaskularnega sistema, dovolj za nadomestitev hemodinamskih sprememb, ki spremljajo sili carskim dostavo je potrebno izvesti na začetku in na drug način. Anestezija za nosečnice bolnike z boleznimi srca in ožilja vključuje pre-operativno oceno, sedacija, splošno anestezijo, centralno neuraxial anestezijo in pooperativno spremljanje, vključno z intenzivno nego. To poglavje se osredotoča na učinek anestezije pri nosečnicah z boleznimi srca.

Tveganje za mater

Največje tveganje za nosečnica je povezana z nezadostnimi rezerve njegovega kardiovaskularnega sistema, ki je potrebna za kompenzacijo nastale spremembe nosečnosti - povečanje intravaskularno volumen krvi, srčna izhod (CO), srčnega utripa (HR), poraba kisika (PC) in poteg pljučne žile (SLS), ki povečujejo tveganje za nastanek trombembolije. Druga skrb je nezmožnost bolnika, da prenese generično stres in možnost akutne dekompenzacije. Tveganje zaradi resnosti bolezni in porodniške zapletov. Poleg običajnih dejavnikov tveganja, ki spremljajo operacijo, bolnik z boleznijo srca so bolj verjetno kritični zapleti zaradi aritmije, krvavitve in tromboembolijo. Pri ženskah z visoko verjetnostjo krvavitve, kot posteljice accreta (Placenta ACCRETe), boljšo izrabo maternične arterije balonski kateter.
kontrakcije maternice pri večini bolnikov lahko imenujemo uporabo oksitocin (zmanjšanje sistemskega žilnega upora (SVR), povečanje srčnega utripa, povečanje SLS) in metilergonovina (povečanje SSS), v nekaterih srčnih boleznih, lahko stranski učinki teh učinkovin na kardiovaskularni sistem neugodna. Način dobave postane še bolj pomembno, če obstaja možnost, da ženska ne bo preživela izgubo krvi. Če se v primerjavi s tveganjem za vaginalni porod z dodatno tveganje izgube krvi (500-1000 ml) pri carskim rezom. Prednost bo ocenil kardiovaskularni rezervo pred operacijo. To bo pomagalo določiti, koliko se lahko uspešno zaključili nosečnost in izberite potrebne invazivne orodja za spremljanje. Indikacija za prekinitev nosečnosti je lahko huda bolezen, na primer, Eisenmengerjevo sindrom.
Umrljivost mater povezana z anestezijo, predvsem zaradi težav pri ohranjanju dihanje v izrednih razmerah. Kljub temu, da je v operacijski sobi, mora Anesthesiologists boj s krvavitvijo in embolično zapletov. Trenutno primerov smrti zaradi krvavitev, tromboembolijo in srčnih bolezni predstavljajo velik del maternalne umrljivosti. Anestezija pri teh bolnikih se izvaja ne le v specializiranih centrih, in, kot je razvidno iz SEMASN analize podatkov, v mnogih primerih, smrt zaradi srčno-žilnih bolezni je prišel, ko je o prisotnosti te bolezni ni znan. Zgodnje pregled lahko prepoznajo ženske, ki razvijajo dekompenzacije v pozni nosečnosti. Zato je treba porodničarji izvajati spremljanje žensk med nosečnostjo in celo z rahlim sum o bolezni srca, ki jih bo vodil do kardiologa.

Video: Uddiyana Bandha (Membrana ključavnica) za začetnike

anestezija

Temeljna načela anesteziji
Ko je nujno, da se bolnik ne zaveda bolečih dražljajev anestezija, ali pa jih ne čuti. Ta cilj se doseže zlasti s pomočjo splošnih ali lokalnih anestetikov.

splošna anestezija
Kot rezultat, splošna anestezija zmanjša porabo kisika. Vpliv na kardiovaskularni sistem, je odvisna od pripravkov odmerka in stopnjo uporabe (tabele. 20.1). Največji stres na srčno-žilni sistem je sapnika intubacijo. V tem času, je lahko huda hipertenzija. Sredstva za zmanjševanje krvnega tlaka učinkom intubacijo brez povečanja doze za indukcijo anestetiki kratko delujoči (npr remifentanil, nitroglicerin), beta-blokatorji in lidokaina. Splošna anestezija bloki grla zaščitni refleksi zato dihalnih poti zahtevajo zaščito pred morebitnim aspiracijo želodčne vsebine preko endotrahealno cev z napihljivo manšeto. Hitra indukcija anestezije lahko povzroči bolezni srca in nestabilnost, zlasti v izrednih razmerah. Pri tej izbiri je endotrahealni preko optičnih vlaken po lokalni uporabi 2% -ne raztopine lidokain. Položaj bolnika, s čimer se prepreči aortocaval stiskanje dosežemo z uporabo 15-stopinjski klin vplivanje maternico tekme. Uporaba sproščanje mišic omogoča potrebno izvesti mehansko prezračevanje z nadtlakom, kar negativno vpliva na delovanje srca (zmanjšala venski vrnitev, povečana pljučni žilni upor in srčni utrip). Naprave za intravensko dostop morajo imeti filtre za preprečevanje paradoksno embolijo, zlasti pri bolnikih z izpuščanjem krvi z desne proti levi.

sedacija
Sedapiya bolje za male posege, vendar je njegova globina, je treba skrbno spremljati. Nosečnica ni zaščitni dihalnih poti refleksi se odpravi ali zapustiti hipoventilacijo. Obstaja domneva, da je delitev zgornje ustnice zarodka, povezanih z uporabo diazepama, če je bil zaužit v prvem trimesečju nosečnosti. Vendar pa dokazi o tem vzročni šibke. Uporaba propofola, midazolam in fentanil, ne povzroča težav pri plodu. Sedacija se najbolje obnese v prvem in drugem trimesečju nosečnosti. V tretjem trimesečju, znatno zmanjšanje funkcionalne preostalo kapaciteto pljuč in nevarnosti aspiracije otežuje uporabo pomirjeval.

Srednja neuraxial anestezija
Ta metoda je primerna za operacije v spodnjem delu telesa, s carskim rezom in vaginalni porod. Blokade dosežemo z uporabo spinalno, epiduralno ali kombinirana spinalno-epiduralno tehniko. Vse te tehnike so se uspešno uporabljajo pri ženskah z boleznijo srca. Uporaba nižje koncentracije bupivakaina in lipofilnega analgetiki, lahko tudi upravlja bolnikovo hemodinamika. Osnovni hemodinamične posledice centralnega neuraxial bloka so sympathectomy in bradikardija. Prednapetosti bolnika uravnoteženi raztopini soli pomaga le delno in predstavlja potencialno nevarnost prevelike količine tekočine. Lokalni anestetiki, ki jih uvaja epiduralni kateter, začne delovati z veliko zamudo, lahko zmanjša sympathectomy in dovolj časa za razumno uporabo vazopresorji. Vse vazopresorje neposredni in posredni vpliv na maternično perfuzije, ki kot rezultat lahko povzroči acidozo plodu, vendar z omejevanjem odmerek vazopresorne da bi ohranili minutnega volumna le mati lahko zmanjša acidozo plodu, ker so maternice plovila maksimalno razširjene. maternice plovila samostojen predpis, in ta je odvisna od srca izhod. Prednostno neposredna uporaba agonistov (npr fenilefrin), ker je manj verjetno vzrok tahikardija pri materi. Tveganje spinalne hematom z neuraxial poveča anestezije če ženska leži antikoagulant.

različne blokade
Blokade (npr pudendalnega paracervical infiltracija rane) in namakanje rane zmanjšuje potrebo po parenteralnih analgetiki.

Video: hemostatične motnje, patologija nosečnosti, antikoagulanti. Antikoagulantno Medical Center

brez porodna kirurgija

Med nosečnostjo ženske podvržemo 2% ne-porodniške kirurških posegih (npr holecistektomija, apendektomija, približno travme kirurgije). Načrtovane dejavnosti se pogosto lahko odloži do konca nosečnosti, in je potrebno delovanje je najbolje narediti v drugem trimesečju, ko je tveganje za teratogenost, prezgodnjega poroda minimalen. Anestezija pri teh bolnikih se na podlagi obstoječe bolezni srca. Aortocaval-stiskanje postane pomemben po 20 tednih nosečnosti. Nevarnost zadušitve po th tednu 18. zahteva zaščito dihalnih poti preko zavihka na endotrahealni tubus. Glede Uporaba nabrano antacidi, blokatorji H2 in MCP-histaminski receptorski ima nasprotujoče informacije. V prvem in drugem trimesečju nosečnosti lahko izvede laparoskopsko operacijo. Vendar lahko obstoječa bolezen srca se slabša z pneumoperitoneum hemodinamičnega učinkom (zmanjšanje venske vračanja, povečana sistemskega žilnega upora, srčnega utripa in Rao₂) - tam je tudi velika nevarnost paradoksen zraka embolije. Operacija je potrebna, da se zmanjša pritisk dovoda zraka.
Poleg običajnih parametrov nadzorovan sprejel American Society of Anesthesiologists (EKG, na Fio₂, temperatura, parcialni tlak CO₂ Konec plimovanja, merjenje neinvazivna krvni tlak, se alarmni signal O₂), Odvisno od narave in resnosti obolenja srčnega zahteva invazivno spremljanje (z uporabo arterijski kateter, merjenje centralnega venskega tlaka, uporabi pljučne arterije kateter transezofagealna ehokardiografska). Pri bolnikih z več srčne nepravilnosti anestezije izberemo glede na najbolj kritičnih indikacijah. Pooperativni nadzor lahko zahteva bolnikovo sobo v enoti za intenzivno nego za spremljanje in zagotavljanje, da so potrebna sredstva na voljo v primeru prezgodnjega poroda.
srčna kirurgija lahko med nosečnostjo potrebno bolnika z boleznijo srca. anestetično tehnika je odvisna od narave in resnosti bolezni srca. Tveganje, ki obstaja za zarodek ko kardiopulmonalni obvod (CPB) lahko omejen s pomočjo kirurškega tehniko, ki zmanjšuje čas delovanja in ob pogojih temperaturi blizu normalno. hitrost pretoka krvi v CPB je treba ohraniti na visoki ravni, upoštevajoč povečano porabo kisika sadja. Anestezija za kardioverzijo po 18. tednu nosečnosti potrebna za zaščito dihal pred aspiracije.

Značilno je spremljanje ploda priporočljivo, kadar je izvedljiva (> V 28. tednu nosečnosti), vendar to ne spremeni rezultata za njega. Vsa zdravila, ki prečkajo krvno-možgansko pregrado, da vplivajo na plod. Ploda masa prekata ne spremeni in da se ohrani srčno izhodno povečan srčni utrip. Vsa vagotoničnega sredstvo lahko zmanjša srčni učinek in oksigenacijo ploda. Non-porodniška kirurgija spremlja prezgodnjega poroda. Ustrezen nadzor, kot mnoge ženske ne čutijo krčenje zaradi pooperativno analgezijo. Uporaba lokalnih anestetikov blokad za pooperativno analgezijo zmanjša potrebo po opioidov in lahko ugodno z zmanjšanjem depresijo dihanja. Priporočena zgodnji začetek nadzor in preprečevanje globoke venske tromboze.

prenatalna nega

Bolniki s prirojeno srčno boleznijo je treba obvestiti o tveganjih, povezanih z nosečnostjo in porodom. Včasih, kljub večkratnim opozorilom o nevarnosti teh žensk želi roditi. Ohranjanje kot noseča predstavlja najbolj težko nalogo. Z uvedbo prakse ehokardiografijo je postalo veliko lažje oceniti stanje srca in ožilja med nosečnostjo. Vpliv, ki bo imel na srčno-žilni sistem dela je odvisna od vrste napake. Bolniki s hujšo boleznijo zahtevajo pogostejše strokovnjake za opazovanje različnih profila. Načrtovanje dobave je treba opraviti pri čemer upošteva anestetikov in porodniške dejavnikov tveganja, ki spremljajo tako sili in poseg. V primerih, ko porodniške tveganje, povezano z nujno dostavo, visoka (na primer, indukcija, starosti nosečnice, igro nenormalno ploda in diabetes) je treba opraviti izbirni carski rez.

Antikoagulanti v nosečnosti

Večina žensk z zaklopk bolezni, kronične atrijske fibrilacije ali tromboembolijo bodo prejeli zdravila proti strjevanju krvi. Daljša izpostavljenost nizko molekularnim heparinom, in težave pri ocenjevanju antisvertyvayuschey učinek postane problem pri upravljanju dela, še posebej, če je prikazana regionalna anestezija. Če je mogoče, pojdite na nefrakcioniranem heparin. Ocena stanja sistema strjevanja krvi pred osrednjo neuraxial anestezijo (predvsem epiduralni kateter) bo pomagalo zmanjšati majhno, a nevarno možnost spinalnega hematoma.

antibiotična profilaksa

Nosečnice z okvarami srca priporočljiva profilaksa za infektivnih endokarditis. Časovni okvir uporabe antibiotikov mora biti taka, da njihove najvišje koncentracije v tkivih po vsem času operacije ali poroda. Predstavitev instrumentov v dihalne poti spremlja prehodno bakteriemijo. Ko je regionalna anestezija nevarnost bakteriemija nizko predmeta aseptični.