Vodenje poroda pri nosečnicah z boleznimi srca

Srčne težave so približno 0,2-3% nosečih žensk, in v 25% primerov je vzrok smrti nosečnic bolezni srca. Med nosečnostjo obstajajo znatne hemodinamične spremembe: povečanje volumna krvi za 40%, pretok materničnega krvi in ​​500 ml / min pri dostavi (shunt nizke upornosti) ter znatno zmanjša posode odpornosti v veliki in majhni krogi obtok. Da bi se ta doda maternice kontraktilnih autotransfusion z dne 300-500 ml na zmanjšanje in celo 500-1000 ml v zgodnjem poporodnem obdobju. Srčno izhod v drugi polovici nosečnosti in zgodnjem poporodnem obdobju je povečala na 3-3,5 L / min. Povprečna izguba krvi med vaginalni porod 500 ml in ob rojstvu, Cesarean profilov in dvojčka - 1000 ml. Dostava lahko zaplete anemije, preeklampsije, horioamnionitis, krvavitve, ki je, skupaj z tokolitičnega terapijo znatno poveča obremenitev srca.
Glede na vse te dejavnike, kot tudi, da zagotovi najbolj ugoden izid v rodovih srčne bolezni je treba njihovo vzdrževanje izvaja ekipa, ki jo sestavljajo porodničarja, kardiolog in pediatrični anesteziologa. Takšno sodelovanje je potrebno, saj se ocenjuje, da bi več kot polovica smrti preprečili vnaprej ob upoštevanju tveganj za bolnika, usposobljeni zdravniki in prednosti in slabosti metode dostave. Treba je opozoriti, da je večina hemodinamskih sprememb pojavijo ob koncu prvega trimesečja nosečnosti, in pomanjkanje srca in rezerve lahko nastopijo v tej fazi.

Osnovni princip upravljanja dela pri bolnikih z boleznimi srca

Ekipa strokovnjakov

• kardiolog
• Porodničar, ginekolog
• pediater
• anesteziolog

ukrepi

• ferule
• Stalno spremljanje EKG
• nadzor krvavitev
• kisika hiša
• spremljanje ploda
• arterijski kateter
• pokončen položaj
• Položaj na levi strani
• ustrezna analgezija
• Filtri intravenski kateter
• Preprečevanje tromboze
• Preprečevanje infektivnega endokarditisa
• Dostava do konca 39. tedna, če je mogoče
• Več zgodaj za prikazano na preeklampsije ali zaustavitve rasti ploda
• poporodna nega

Poleg tega, da je skupina strokovnjakov za upravljanje dela pri ženskah z boleznimi srca in ožilja, bi morala biti nekatere splošne ukrepe, vključno z upravljanjem bolečine, strog način, stalno spremljanje EKG, kisika koči, intravenskimi filtrov, če je tam ranžirnih krvi. Poleg tega so matere priporoča pokončen položaj ali pa na levi strani, spremljanje ploda, preprečevanje tromboze in infektivnih endokarditisom. Zmedenost pogosto pojavi nad uporabo antibiotikov kot preprečevalni ukrep, ki vodi do njihove pretirane in nepotrebne uporabe. American College of Cardiology in American Heart Association so očitno ugotovili, da je preventiva priporočljiva za ženske z boleznimi, ki jih spremlja srednje in visoke stopnje tveganja, ob upoštevanju morebitne bakteriemijo. Izziv za porodničarjev in kardiologov je, da se bo vsako rojstvo spremljajo "zaplete".
Žal so mnogi pacienti Združene pomanjkljivosti, kot so prolapsa mitralne zaklopke z regurgitacije skozi trikuspidalne ventil ali mitralne zaklopke (običajno revmatoidnega) z desnega prekata odpovedjo. V slednjem primeru je problem, da se ohrani srčni učinek, zmanjšan zaradi omejenega polnjenju levega prekata in hkrati ne pustimo, da se preliva preobremenjenosti levi atrij. Takšne razmere zahtevajo izkušeno ekipo, globoko oceno ehokardiogramov in včasih uporabe inotropnih sredstev v srcu. Čeprav lahko tahiartimija spremljajo vse okvare, se običajno izraža predvsem s povečanjem atrijev. Ti pogoji ponavadi pojavijo v atrijsko septalno defekta (ASD), mitralno insuficienco in miokardnega infarkta. Atrijska fibrilacija je treba zdraviti z digoksina, ki ima in inotropnim učinkom. Vendar, amiodaron je treba, če je le mogoče, je treba izogibati zaradi tveganja za hipotiroidizem ploda. Ko prekata tahiartimija glavna obravnava še vedno blokatorji. Če se med nosečnostjo bolnik uporabi teh zdravil, ki jih lahko in jih je treba dodeliti med porodom in v poporodnem obdobju.
Povečana strjevanje krvi, venskega zastoja v spodnjih okončinah in počivanja med drugim in tretjim trimesečju nosečnosti poveča tveganje za trombozo treba zmanjšati z uporabo kompresijskih nogavic, pnevmatski ali heparin nizke molekulske mase. Cianotični srčne napake so najbolj nevarni v zvezi z razvojem tromboze. Zdravljenje bolnikov z umetnimi ventilov je sporno vprašanje. Morate pretehtati prednosti varfarina presegajo heparina dejavnosti in morebitno tveganje varfarina embryopathy. Končno, bolniki z Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosovemu sindroma, koarktacija aorte (celo po operaciji) ali Takayasu aortitis stratifikacijo tveganja in aortne pretrganja.
Uporaba simpatičnega blokade z epiduralno analgezijo lahko zmanjša sistemsko vaskularni upor in poveča venski dotok in blokatorji zniža krvni tlak in srčni utrip. Kombinacija teh orodij zmanjša obremenitev aortne stene med porodom. Propranolol se pogosto uporablja, in ne vpliva na splošne dejavnosti. Carski rez je prednostno, če pa izberemo vaginalnega poroda, je priporočljivo uporabo vakuuma ali klešč.
Kar zadeva razvad s fiksno srčno izhod, obstajata dve glavni kategoriji, da lahko pride do neugodnega izida: tisti, pri katerih se izognili hipovolemija (pljučno hipertenzijo aortno stenozo in hipertrofična kardiomiopatija), in tiste, pri katerih je največja grožnja je pljučni edem (mitralna stenoza, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija).
Ko je največje tveganje hipovolemijo lahko, da se ohrani polnilnega tlaka potrebujejo centralno spremljanje hemodinamske. Carski rez treba izvesti le porodniške označb po epiduralno ali splošno anestezijo, izogibanje hrbtenice analgezije. Končno je treba paziti, da se zmanjša vazovagalne reakcije in izgubo krvi med vaginalne dostavo (npr pomočjo vakuuma).
Druga kategorija bolezni s fiksnim minutnega volumna, se mora osredotočiti na zmanjšanje tveganja za pljučnega edema z ustrezno srčno močjo. Ti pacienti so potrebni (3-blokatorji in Srednji spremljanje hemodinamično ohraniti klinasto tlaku v pljučnem posodah pri 14-20 mm Hg. Art. Izkušeni zdravniki pogosto uporabljajo epiduralno, vaginalni za operativno položaja in dvignjenega dela vzglavje takoj po zaključku rojstev.
Zdaj se moramo osredotočiti na Eisenmengerjevo sindromom. Prenatalno obdobje, zniža žilni upor poveča verjetnost velikega kroga in stopnjo odvajanja krvi iz desne proti levi. Pljučni perfuzijskimi zmanjša, kar hipoksemijo pojavi status poslabšanje matere in zarodka in nato. Prizadevanja morajo biti usmerjena k ohranjanju stabilnega stanja srca in ožilja materia- zato zahtevajo največjo kisika, da bi preprečili hipotenzijo. Centralni nadzor povečuje tveganje, vendar ne prinaša nobenih informacij v teh bolnikih se pljučni in sistemski tlak med seboj povezani preko prekata septalna napake (kompleks Hej zenmengera). Popolni podatki pridobljeni s spremljanjem sistemski krvni tlak in nasičenost krvi s kisikom. Centralni venski kateter omogoča grobo oceno srčnega izhoda. Glede na poročila, lahko trebuhu dostava v splošni anesteziji zmanjšanje kardiovaskularne stres in presnovnega povpraševanja, zmanjša izpust krvi iz desne na levo, tako da prihrani žensko iz fizičnega napora, in zagotoviti boljše stanje zarodka. Vendar pa zaradi dejstva, da je patofiziologije akutne dekompenzacije pri bolnikih z Eisenmengerjevo sindromom, v nekaterih primerih pa ni povsem jasno, ni prednost bodisi carskim rezom ali vaginalni porod.
V nedavno objavljenem poročilu z dne 13. nosečnosti pri 12 ženskah s Eisenmengerjevo sindromom, poročajo tri primere smrti žensk (23%): dve med nosečnostjo in enega za dostavo. V tej skupini sorazmerno ugoden izid pripisati počivanja v drugem trimesečju, kisikom, in profilakso heparinom načrtovan carski rez pod splošno anestezijo. Sedem nosečnosti varno končala. Eden od dojenčkov je bilo prekata septalna napake.
Splošna umrljivost med matično Eisenmengerjevo sindromom se giblje od 30 do 60%. V klasičnem pregledu Gleicheret al. Ugotovilo je, da je za vaginalni dobave maternalne umrljivosti 39%, in na carskim rezom - 75%. Eisenmengerjevo sindrom je ventrikularna veziva napaka, očitno, da ima večje tveganje za smrt kot to sindroma s ductus arteriosus ali atrijske septalno napake. Poleg hipovolemijo in hemoragije, in 43% smrti žensk pri porodu so povezane s tromboembolijo. Uporaba profilaktično terapijo heparina iz med porodom vprašljiva zgodaj v eni publikaciji, vendar je verjel, da heparin terapija, kisik terapija in ležanje v postelji izboljšati rezultate za mater in plod. Brez velikih in organizirani klinična preskušanja, da se potrdi ali ovrže te določbe ni bilo, saj je, na srečo, je število bolnikov je premajhen. znano, so na voljo publikacije, ki se lahko pojavijo nenadne smrti v 6 tednih po porodu. Analiza teh primerov kaže na pojav "vazovagalno" napad, ki ga spremlja sistemske vazodepressiey in zaustavljanje ali povečanje pljučni žilni upor na raven, ki je obstajala pred nosečnostjo. Pomoč ob rojstvu otroka v teh žensk prispevajo k preferenčnega krvi izgnani iz desnega prekata v aorto neposredno, mimo pljuča. Zdravljenje se začne z zaključku nosečnosti.