Sindrom disfunkcije organov Multipla (POI). Metabolna baza.

Glavna značilnost celoto sprememb je določen obmenaveschestv kombinacijo giperpotrebnosti razlichnyhsubstratah organizma za prilagoditev povečanih stroškov energije iz tolerantnostyutkaney istih podlagah.

Večina avtorjev združili značilnosti, določene v edinyysindrom hypermetabolism (hypercatabolism, "autokannibalizma") .Imenno hypermetabolic sindrom ima vodilno vlogo pri odpovedi patogenezepoliorgannoy. Sodobna trifazni Model upošteva patogenezaPON hypermetabolic sindrom, na eni strani, ki tvori kakosnovnoy sestavina disfunkcije več organov, na drugi strani, in sicer za hypermetabolic sindrom, da se popravi iliprogressirovanie določa izid z OPA.

hypermetabolic sindrom predstavlja skupno metabolicheskiyotvet organizem do splošne vnetnega odziva. Gipermetabolicheskayapoliorgannaya okvare se lahko pojavijo pri vozdeystviemlyubogo etiološki faktor - akutna izguba krvi, sepse, polytrauma, ishemije, hudo vnetje (ostryypankreatit).

Vse navedene Sprožilci privede do razvoja absolyutnogoili relativnih perfuzijskih primanjkljajev, ki najbolj chastosoprovozhdaetsya motnje klinika mikrocirkulacijo, hipotenzija, oligurija.

Po 24-72 urah po obdobju relativne gemodinamicheskoystabilnosti bolnikov, ki organnyhfunktsy kršitve zgodi, pridejo v stabilno fazo hypermetabolism da harakterizuetsyavovlecheniem v patološkem postopku dihala formirovaniemostrogo poškodbe pljuč ali respiratornega distresnega sindroma (ARDS).

Obstoječe podatke o manifestacij hypermetabolism bolshoekolichestvo vključujejo klinične in laboratorijske parametre. To - vročina, levkocitoza, tahikardija, in tahipneja. To je značilno tudi: poyavleniediffuznyh pljučnih infiltratov na rentgenogramu, legochnogokomplaynsa zmanjšanju, progresivne arterijske hipoksemijo, uvelichenieminutnogo volumen prezračevanja. V spremstvu hypermetabolism uvelicheniemserdechnogo izhodno in srčnega indeksa, oziroma več 4,5l / min / m2 Skupna zmanjšanje vaskularne odpornosti manj 600din / 5 cm, hiperglikemije, hiperlaktatemije, potrebleniyakisloroda dvigne nad 180 mL / min / m2 in urinske dušika izločanja več kot 15g na dan. Tam je povečanje ravni kreatinina in krvi bilirubinasyvorotki razvija pred ledvic azotemija. Ko lecheniipatsientov z hypercatabolism poteka postopoma v vozrastayuschayapotrebnost volemic in inotropne podpore za obespecheniyaadekvatnoy prekrvitev tkiv. Poškodbe živčnega sistemyproyavlyaetsya kot encefalopatije, periferni motorja in sensornoyneyropatii. Pojav stresnega ulkusa zapleteno zaradi krvavitev, driska ali črevesni pareza tipični za vključevanje v patologicheskiyprotsess prebavnem traktu. Pogosto gipermetabolizmmanifestiruetsya koagulacije, trombocitopenijo, razširjajo sindrom intravaskularno koagulacijo.

Indikatorji hypermetabolic sindrom smrtnosti koleblyutsyaot 25 do 40%. Hypermetabolism dlitelnoevremya lahko vodi bodisi zaradi pomanjkanja sanitarij prvotne ochagainfekta, bodisi zaradi pojava novega.

Globalna fiziološka metabolizem značilno hypermetabolism yavlyaetsyauvelichenie dvakrat ali več comparisonwith bazalni metabolizem, ki ga spremlja znatno kisika uvelicheniempotrebleniya, negativno bilanco dušika, giperproduktsieyS02 ki lahko zahteva povečanje minutno prezračevanje 15-20l / min.

Tkivo dizoksiya služi kot podlaga za nastanek nenormalnih mehanizmaekstraktsii kisika perifernih tkivih. To se zgodi izdatek nezadostno desaturacijo vstopa v kapillyaron gemoglobina.Sistemny sproščanje citokinov, kateholaminov, angiotenzin II, prostoglandinovsposobstvuet ki presajenega tkiva z zmanjšano perfuzijo.

Posledica progresivnega poteka hypermetabolism yavlyaetsyane le specifično disfunkcijo organov. ampak tudi protein energeticheskayanedostatochnost čemur izčrpavanje (kaheksije), ki logicheskizamykaet sindrom začaran krog OPA.

Vendar hypermetabolism in enostaven stradanje - procesi privodyaschiek pomanjkanja hranilnih snovi - so v osnovi razlichnyefunktsionalno-biokemičnih značilnosti (Tabela 1.4.).

Tabela 1.4. Glavne značilnosti hypermetabolism in prostogogolodaniya

Enostavno tešče je klinično stanje, prikotoroy organ prejme neprimerno voljo potreb kolichestvonutrientov, predvsem beljakovin in kalorij. Metabolicheskiyotvet preprost tešče je specifična adaptatsionnoyreaktsiey, katerih namen - za zmanjšanje izgube telesne teže, ki harakterizuetsyasnizheniem počiva potreb po energiji, alternativnyhistochnikov obnovitev energije, zmanjšajo razgradnjo beljakovin. Glavni istochnikaminutrientov v postu so glikogen, maščobne kisline, ketonska telesa, glicerol. Označen s presnovo snizheniemsinteza proteinov in razgradnja proteinov, ki upočasni glyukoneogeneza.Respiratorny koeficientom enostavnega stradanja spreminja predelah0,6-0,7 ki odseva iz telesa, saj je uporaba lipidov energije osnovnyhistochnikov.

Hypermetabolism predstavlja posplošeno reakcijo, pri kateri mobilizacija substrat energije in podderzhaniyavospaleniya, imunskega odziva in regeneracije tkiva. Povečanje potrebleniyakisloroda in ogljikov dioksid se proizvodnja posledica vozrastayuscheypochti dvakrat mirujočih zahtev glede porabe. Za razliko prostogogolodaniya stopnja respiratorna 0,80-0,85, chtoharakterno za oksidacijo različno energijo substratov.V časa ima skupno povečanje količino potreblyaemyhnutrientov vključno glukoza, označena kaloriy.poluchaemyh absolutno znižanje oksidacije glukoze in povečanje števila kalorij sprosti pri oksidaciji aminokislin. Manjša poraba piruvatavyzyvaet povečan steheometricheskoe izmeta alanina in laktat, v povezavi z oksidacijo ogljikohidratnih deležev in maščobnih aminokislotv Krebsov ciklus. Te značilnosti odražajo aktivacijsko protsessovanaerobnogo glikolize Kot alternativno metodo za pripravo organizmomenergii.

Proces anaerobne glikolize je otmetabolizma posebne razlike v normalno delovanje telesa. Prisotnost giperalaninemiii Ki perglutaminemii v prvih treh ali štirih dneh zabolevaniyaza z uporabo aminokislin v skeletnih mišic aktivnogoglyukoneogeneza- hiperlaktatemije, giperpiruvatemiya uvelicheniesootnosheniya in laktat / piruvat zaradi zatiranja piruvatdegidrogenazyi dejavnosti vzdržujejo normalne redoks potenciala celični citosol, hiperglikemije pri ne-diabetike, zaradi pojava tolerantnostiperifericheskih glukoze v tkiva - vsi znaki kažejo gipermetabolicheskoyperestroyke procesi AE brati kot glikolize. Po drugi strani, tvorita skupino perechislennyeparametry sindromagipermetabolizma biokemičnih dejavnikov.

Presnova ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin je bistvena otlichiyaot presnovo pod normalno in enostavno lakote. Aktivnost je mestouvelichenie obdeluje glikogenolizo in glukoneogenezo, z uvedbo eksogenega glukoze in insulina ni skazyvaetsyana stopnje biokemične reakcije. Glavni substrati za glyukoneogenezayavlyayutsya laktata, glutamin, alanina, glicina, serina in glicerola. Nesmotryana Povečana produkcija glukoze z hepatocitov nonincreasing inzulin sintezo, ki vodi do spontanega hiperglikemijo. Na zhevremya perifernih tkivih naprej oddajajo več kolichestvalaktata v sistemski obtok za sintezo glukoze v jetrih. Laktattakzhe služi kot glavni gorivo za energetske miokardiotsitov.Izbytochnoe vnosu glukoze (5 g / kg / dan), sindroma privoditk hiperosmolarnega, zamaščena jetra, uvelicheniyuproduktsii ogljikovega dioksida.

Za presnovo lipidov označena s povečano lipolizo in tormozhenielipogeneza. Povečan promet kisline maščobnih dolgih in sredneytsepyu. Razpon profil plazemskega maščobne kisline: povečanje kontsentratsiyaolievoy kisline in linolenske in arahidonska snizhaetsya.Klirens dolge verige trigliceridov zmanjša zaradi podavleniyaaktivnosti lipoproteinov maščevju in skeletne mišice.

Večinoma razgradnjo beljakovin poveča. Nesmotryana pospešeno sintezo beljakovin, razgradnja in reakcijo potrebleniyabilkov ustvarjanje negativnega stanja dušika, prispevajo progressivnomusnizheniyu telesne teže (autokannibalizm). Aminokisline mobilizuyutsyaiz skeletne mišice, vezivno tkivo in podpira rane nefunktsioniruyuschegokishechnika obdelati vospalitelnyereaktsii celično sintezo in jetra "ostrofazovyh" beljakovine. Izločanje Dnevni ekskretsiyaaminokislot 25-30 g in ne podvržemo polnoykorrektsii parenteralno dajanje donatorja dušik in energije.

Poleg tega obstajajo postopki ammo prerazporeditev povečajo svojo stopnjo oksidacije, zlasti za razliko od skeletnih muskulature.V kataboličnih procesov, protein sinteza stopnja reaktivnapo glede na uvajanje eksogenih aminokislin in energije. Prieto zahtevano količino koncentracije 1,5-2 g / kg / dan aminokislot.Progressirovanie več organov disfunkcija označen s uvelicheniemabsolyutnoy in relativna hitrost kat-parabolična protsessov.Ureogenez pomnožili in aromatski aminokislinskih v povečanju plazmetakzhe.

Biokemijsko značilnosti hypermetabolism sozdayutmnozhestvo začarani krogi, rezultat interakcije kotoryhyavlyaetsya izgubo strukture in neuspeh energiikletkoy izdelkov. To je potrjeno z biopsijo skeletne mišice v bioptatahkotoryh je ustanonleno zmanjšanje ATP in adenozin monofosfata in vozrastanieadeiozindifosfata.

V zvezi s tem je več avtorji uvedli gipermetabolicheskoygipoksii določitev - kot oblika tkiva hipoksijo povzročena disbalansomprotsessov sintezo in resynthesis mitohondrijev celic molekule ATP.

Istočasnosti in globina lezije določa neobhodimostmnogokomponsntnosti program za intenzivno terapijo MON. Prinyatovydelyat tri patogeneze s smerjo posledica zdravljenja.

Prvi in ​​najpomembnejši smer čas - odprava deystviyapuskovogo faktor ali bolezen, ki se je začela in podderzhivayuschegoagressivnoe učinek na telo bolnika (uničenje gnojni, hudo hipovolemijo, pljučne hipoksije, vysokoinvazivnaya infektsiyai itd). Če nerešena etiološki dejavnik bodisi MON zdravljenje samoeintensivnoe, brez uspeha. Drugi motnje smer -POPRAVEK kisika tok vsebuje funkcijo vosstanovleniekislorodtransportnoy krvi, terapijo hipovolemijo in hemoconcentration Cupping motenj hemorheology.

Video: Thiotriazolin® kot nov pristop k reševanju primanjkljaj energije na miokarda v koronarne bolezni

Tretje področje - zamenjava, vsaj začasno, funkcija ali sistem povrezhdennogoorgana z zdravili in ekstrakoroporalnyhmetodov.

Terapije OPA mora nujno vsebovati naslednje dejavnosti:

1) dinamično funkcionalno ocenjevanje in spremljanje;

2) normalizira krvni obtok s popravljanjem hipovolemijo, inotropnoypodderzhki;

3) respiratorno podporo;

4) odstranjevanje okužbe z zmanjšanjem invazivnosti racionalno antibiotične terapevtske in diagnostične postopke;

5) razstrupljanje s pomočjo mehanizmov in tehnik zunajtelesni uporabe stimulacija estestvennoydetoksikatsii;

6) antimediatornuyu terapija, ki lahko vključujejo primeneniepreparatov zmanjšanje koncentracije nevrotransmiterjev v PON sistemnomkrovotoke - gluko-kortikoidi, pentoksifilin, Cyclospora NAA in kompleksov mono- in poliklonskih protiteles proti lipiduA, R-lubja endotoksinov, tumor nekrotizirajoči faktor, aktivatsiitrombotsitov faktorja, interlevkina s pomočjo dušika selektivni antagonistovokisi (NO);

7) popravek presnovna morajo rešiti številne probleme:

motnje prilagajanja kislinske baze in vodo elektrolitnogoobmena- zatiranje hypermetabolic odziv na poškodbe sistema.

Medtem ko poskuša rešiti hypermetabolism na OPA predprinimayutsyauzhe več kot desetletje, je večina predlaganih metod nahodyatsyav fazi testiranja ali eksperimentiranja. Osnova je lahko imenovan polozhenieo treba pri bolnikih s sindromom gipermetabolizmasvoevremennoy ustrezne prehranske kakovosti (prehranske) podporo izvajanju večjih izdatkov energije in obespecheniyaorganizma nujno potrebnih hranil. Obespecheniedannogo, je načelo se izvaja na naslednji glavni napravleniyahterapii:

Popolno zagotavljanje potrebne energije in plastichekogo materialas uporabljajo mešano enteralne-parenteralno prehrano. Postuplenienutrientov večina avtorjev priporočamo v količinah od 4-5 g / kg / sutkiglyukozy, 1-2 g / kg / dan lipida 2 1,5 g / kg / dan proteinov.

Zgodnje enteralno cev za dovajanje (8-12 ur po operativnogovmeshatelstva) je bil razvit in se uporablja v različnih kontingentovbolnyh kot primarni postopku preprečevanja črevesno mikrobno translokacijsko endotoksemije. Že v prvi randomizirani issledovaniietogo način prehranske podpore pri otrocih z opeklin (1980), so bile a stopnje letalnosti.Pozzhe pomembno zmanjšanje pridobljeni pri bolnikih z polytrauma, kirurški bolniki po planovyhvmeshatelstv, radikalno deluje za odkrivanje raka bolnyhudalos zmanjšanje dolžine bivanja v departmaju Itar, v bolnišnici, dobe mehanskega prezračevanja, zmanjšanje pogostosti infekcijskih zapletov, hitrejših stopnjah rasti serumskih proteinov v ozadju rannegoenteralnogo moči. Vendar nasprotujoči podatki so poluchenyob učinkovitost te tehnike pri bolnikih z OPA, sepse septicheskimshokom S in sicer za hypermetabolic rasstroystvobmena snovi pogosto odločilni faktor effektivnostiprovodimoy intenzivna terapija. Torej, analiza triindvajset randomizirovannyhrabot, naj preuči učinke zgodnje enteralne cev podderzhkina procesov bakterijsko prenosom, za sistemsko vospalitelnoyreaktsii in mods je pokazala, da nadparenteralnym je enteralne prehrane koristi dokazana le v 30% študij, hkrati ko enteralno podporo pogostost nalezljivih oslozhneniysnizilas 65% dela , dolžina bivanja% Q57 Če nobeden od avtorjev niso prejeli pravičnega smrtnost snizheniyaurovney. Znano je klinično študijo, ki jo mednarodne študijske skupine izvaja na sepso v kotoroybylo izkazalo, da je na začetku ustrezna prehranska podpora prisepsise je ena od štirih metod dejansko vplivajo naletalnost pri bolnikih s sepso. Začenši z firsthalf 90 let več in več pozornosti na problem popravljanje gipermetabolizmstali plača za uporabo, na prvem mestu, saj del enteralnyhdiet, različnih prehranskih dopolnil.

Vključitev enteralne prehranska dopolnila zmesi. Naiboleechasto študije o tem vprašanju portalu glutamin, arginin in Z-omega maščobnih kislin.

Glutamin je najbolj porabljene chelovekaaminokislotoy v telesu, primarno gorivo za delovanje enterocitov, dušik prometna povezava med obrobjem in visceralnih organov oddajajo v velikem številu skeletnih mišic med Katabolna države naglyukoneogenez EU. Izkazala protektivnoedeystvie glutamin na želodčne sluznice na tveganje za nastanek stresa yazv.Pod vpliv glutamina obnovljena normalno motorikakishechnoy steno. Poskus je dokazal, da je dodatek glutaminav enteralno medij povzročili znatno zmanjšanje translokatsiimikroorganizmov trebuhu sepsa modela in tudi boleebystromu enteralno absorpcijo zmesi in povečanje telesne teže.

Omega-3 maščobne kisline imajo izrazito protivovospalitelnymeffektom zmanjša nastajanje faktorja tumorske nekroze in interlevkin-1Kupferovskimi celicah kot odziv na stimulacijo z endotoksina. -Omega 3zhirnye kisline so predhodniki eikozanoidov, ki oposreduetih protivnetno in baktericidno.

Arginin - aminokislina, pospešuje celjenje ran poverhnosti.Arginin je prekurzor dušikovega oksida - kritično kletochnogomediatora ima tudi baktericidno aktivnost.

Modulacija endogenega mikroflore. Pri tej metodi predlagaetsyaispolzovat selektivne dekontaminacije črevesa s pomoschyuneabsorbiruemyh antibiotiki. Alternativa, bolj fiziološko, po našem mnenju, je uporaba razreda eubiotics enterolai baktisubtil, ki se lahko uporabljajo in so učinkoviti proti dazhena masivno terapijo z antibiotiki, profilaktično in lechebnoytselyu.

Video: Profesor Circumcized AG. Metabolični sindrom: pogled kardiolog

Anticytokine terapija. Veliko raziskav je bilo namenjeno horoshoizvestnomu in se široko uporablja v preparatupentoksifillinu klinični praksi (Trental, pentilin). Pentoksifilin potentsiruetantivospalitelnoe delovanje adenozina, pro-statsiklina prostaglandinovklassa E zaradi sinergizma pod vplivom cikličnih AMF.Blagodarya ta mehanizem pentoksifilin inhibira vyrabotkusvobodnyh radikale polimorfi nuclears, agregacije trombocitov zmanjša plazemsko koncentracijo faktorja tumorske nekroze in interlevkina-6.

Temeljito razumevanje splošnih in posebnih mehanizmov patogeneze poliorgannoynedostatochnosti, prisotnost večsmerno tretmaji etogosindroma, pa ne dovoli, da dodeli zgodnje klinične priznakipovrezhdeniya delovanje organa ali sistema, kakor tudi razumno utverzhdato različne stopnje resnosti OPA in morebitne napovedi baziruyasna vse posebne klinične ali funkcionalnih meril, ki samo določi, po našem mnenju, z dne 8. provedeniiadekvatnoy pravočasne diagnoze in zdravljenje mods.

Kljub veliki meri oblikovanih idej o etiologiji, patogenezo, patofiziologijo sindroma hypermetabolism za nastoyaschegovremeni ni jasna slika dokaj preprost, priemlemyhdlya najbolj intenzivni negi rannihklinicheskih in laboratorijskih znakov, ki bi svidetelstvovalio visoko verjetnost razvoja ali potrdili prisotnost presnove gipermetabolicheskihnarusheny v posameznem bolniku. Večina se perspektivnymmozhet ustvarjanje dostopne vsem zdravnikom v ITARsistemy zgodaj (prva dva ali tri dni) sindrom hypermetabolism diagnozo, kar bi omogočilo, da izvede popravek terapijo pred razvojem okvare dekompenzirano čas (terminal) faza noliorgannoy. Z drugoystorony, malorazrabotannymi so hypermetabolic sindrom terapije ("auto-kanibalizem"). Večina od njih je eksperimentalnyyharakter in je v kliničnem preskušanju. Drugi yavlyayutsyanastolko drago, da je njihova uporaba v klinični praktikepredstavlyaetsya problematično. Kontseptsiyusvoevremennoy potrebno razviti in ustrezne sindrom popravek gipermetabolizmas osnovi dostopnih in učinkovitih sredstev osnovannuyuna osnovno razumevanje patogeneze več sindrom noynedostatochnosti organske disfunkcije hypermetabolism.