Kirurški sepsa: klinična slika, diagnoza in zdravljenje

Analiza sodobne podatkih literature je razvidno, da v primerih iz podavlyayuschembolshinstve sepso pomeni tiste vospalitelnyeoslozhneniya kirurških posegov in travmatičnih poškodb, v katerih resnost sistemskih manifestacij neposredno proportsionalnarasprostranennosti vnetje ali poškodba površine, z drugimi besedami, obstaja neposredna odvisnost reakcija makroorganizmaot poudarkom na okužbe. Treba je poudariti, da so okužbe tako situatsiyahvozbuditelyami običajno gramootritsatelnyemikroorganizmy in le redko opazimo pojav vtorichnyhpiemicheskih žarišča, razen morda primerih obrazovaniyasolitarnyh pljučne metastaze ali metastaz terminalnomperiode bolezenskih znakov maranticheskogo žilni umirayuschegoorganizma ( "terminal Pij" od A . N. Avtsynu [1]). Na zhevremya pyosepticemia v večini primerov razvija na foneostryh gnojnimi kirurških bolezni (furunkli, Karbunkel, panaritium, absces, endometritisa, mastitisa in podobno. P.) kot aktivator, nasadijo gnojnimi lezij in krvi, medtem ko je običajno yavlyaetsyazolotisty aureus . Tako je skupna etiologija patogenezai klinika omogoča dodelitev ločenih nozokomialne edinitsu- akutno stafilikoknega septicopyemia, bolezni vstrechayuscheesyaznachitelno manj kot Pyo-resorptivne kugo - izdelovalcev (klasifikacija ilisepsis po konferenci konsenza [2]) Frekvenca septicopyemia 20-letno obdobje spetsializirovannomotdelenii. gnojni kirurgija je le 0,1% celotne chislagnoynyh bolezni, medtem ko je bila v večini opazili različno stopnjo vyrazhennostiobschih manifestacije okužbe nu cients sobshirnymi gnojni rane ali žarišča, ki je dala eno kpostanovke izdelovalcev ali diagnozo sepse. Glede na to, da ponavadi niso v nasprotju z stafilokoknim otGRL septicopyemia nablyudaetsyasootvetstviya splošno ali sistemsko reakcijo pervichnomuochagu okužba mikroorganizem (kvadrat in obsegu lezije), mozhnopredpolagat nenavadno v tej situaciji odgovor naobychnye okužba gnojni patogenih telesa.

Poudariti je treba, da čeprav predlozhennayasoglasitelnoy konferenci razvrščanjem sepsa leta 1991, ni čisto fit vistoricheski ki prevladuje v naši državi, skupna razlaga gnoynoyinfektsii, na splošno pa gotovo odraža zaporednih fazah razvitiefaz ali kirurške okužbe.

Primerno kot razslojevanje tveganja bolnikov po ballnymsistemam, ki določa, da je treba določene ravni intensivnyhlechebnyh dogodkov. Ta pristop je najbolj ratsionalnympri raziskave in še posebej na publikatsiiih rezultatov.

Zdi se, da je danes primerno različica rassmatrivatdva sepse.

Prvič, pogosto možnost - Okužbe sepso, kot so oslozhneniehirurgicheskoy, ko "slabše topično (gnoynomochage), slabše splošno stanje pacienta." V tem situatsiisepsis bistvu odraža doseganje določene stopnje tyazhestisostoyaniya bolnikov. V takih primerih je treba besedilo diagnozasepsis zasedajo primerno mesto, na primer, nekroza trebušne slinavke, retroperitonealno absces, sepsa. Ta sklep določa diagnosticheskuyutaktiku in zdravljenje - prednost se ne trudi imunomodulacija in ekstrakorporalnoydetoksikatsii, in ustrezno odvodnjavanje gnojnega pozornost.

Drugi izvedbeni primer - sepse kot redko boleznijo - pyosepticemia ko je odločilno merilo pojav metastatske (piemicheskih) septičnega žarišča. Potem bi bil za Epilog diagnozo "sepse" sledi imenovanje primarnih ciljnih infektsiis piemicheskih poznejših lokacije za prenos (sekundarna) septičnega žarišča.

Klinika in diagnostika kirurške sepse

Glavni poudarek sepse so lahko ne le vospalitelnyeprotsessy v organih in tkivih, vendar okuženi tujki vsadili protezo naprava (endoplastit) in sosudistyekatetery (kateter sepsa). Poleg tega lahko vir prityazhelyh bolezni sepso biti translokacija črevesnih bakterij.

Video: Laparoskopska apendektomiya

Simptomi sepso, odvisno od časa njihovega videza lahko razdelitna zgodaj, tako diagnozo v začetni fazi sepse, in pozno ki so značilne za naslednjo fazo sepse iego zapletov. Zgodnja simptomi vključujejo primarno (100% primerov), in (ali) gnojen metastatskim žarišča soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami neločljivo strupena-infekcijska sindrom ibakteriemiyu (78,6%). V skladu s strupenimi-infekcijska sindrom podrazumevaetsyaryad najpogostejših simptomov, ki so značilni septičnega obscheesostoyanie pacienta (glej. Tabelo), ki vyyavlyayutsyasummarno v 100% primerov [3].

Stopnja odkrivanja (%) nekaterih lastnosti v toksikološko-infektsionnomsindrome

Do poznih simptomi vključujejo sepso simptomov svidetelstvuyuschieo razvoja pod- ali dekompenzacije isistem funkcije različnih organov bolnika zastrupitve ali septicheskimimetastazami in bakteriemijo ali kombinacije le-teh je povzročila. Večina simptomov chastyepozdnie sepse - kardiovaskularnega, respiratornega, pochechnayanedostatochnost, centralni živčni sistem (narusheniesoznaniya), odpovedi več organov.

Tako klinični sepso diagnostika je osnova dlyaego.

Velikega pomena za klinični potek in izid sepse imajo zaplete, ki vključujejo prikaz odpoved funktsiizhiznenno pomembne organe in sisteme za bolnika, septični šok, izčrpanost, krvavitve, tromboze, in tako naprej. D.

Posebnosti pri bolniku z raziskavo sepsa nanaša ezhednevnoefizikalnoe raziskavo, katere cilj je oceniti splošno stanje, naravo sprememb (lokacija, obsega lezija) v iskanju morebitnega žarišč okužbe gnojnim (metastatskih) poškodb. S tem zhetselyu priporočljivo uporabiti vse razpoložljive arzenala v diagnostičnih sovremennyhmetodov (slikanje, ultrazvok, kompyuternayatomografiya, slikanje z magnetno resonanco, angiografijo, in drugi.).

Laboratorijski znaki sepse

Kljub poskusom, da bi identificirali specifične sepsa laboratornyekriterii trenutno pathognomonic za sepso testovnet. Vendar, laboratorijski podatki so nedvomno tsennymdopolneniem klinična slika.

Znano je, da je sepsa značilna nevtrofilcev leykotsitozso premik v levo, v nekaterih primerih se lahko označi s številom levkocitov leykemoidnayareaktsiya 50-100 tisoč / l in zgoraj. Bakteriemija, še posebej pri otrocih, starejših, alkoholiki, lahko vyzvatrazvitie nevtropenija. Zgodnja manifestacija latentne okužbe mozhetbyt trombocitopenijo. Opozoriti je treba, da diseminirano intravaskularno sindrom frekvenca svertyvaniyapri bakteriemija je po literaturi precej nizka in je samo 11%, medtem ko kaktrombotsitopeniya v sepso se lahko pojavijo pri 56% bolnikov. Morfologicheskieizmeneniya nevtrofilcev v sepse vključujejo strupen videz zrn Dole celice in vakuolizacijo. Prisepsise tvorba rdečih krvnih celic je zmanjšana. Po M. Cousin in LL Shimkevich [4], anemijo pri sepsi, ugotovljena v vseh primerih, in pri 45% bolnyhsoderzhanie hemoglobina pod 80 g / l.

Redno določanje koncentracije serumskih elektrolitov, urovnyamocheviny, kreatinin, kazalcev jetrnih pomaga ustanovitistochnik okužbo.

Video: Kirurška Hospital v družino rezilo, sem Lenin trg

Najpomembnejša Postopek za diagnozo sepse študiji potrditev yavlyaetsyamikrobiologicheskoe (mikroskopijo in kulture) krvi, urinu, cerebrospinalni tekočini, sputum, ločen od rane ali fistule in tkanignoynogo ognjišča. Bistveno je, identifikatsiyaobnaruzhennyh ne le mikroorganizmi, temveč tudi kvantitativno oceno (stepenobsemenennosti).

Za odkrivanje bakteriemijo, krvne kulture osuschestvlyatlibo prednostno čimprej po začetku dvižnih ilioznoba telesno temperaturo ali 1 uro pred predvidenim dviga temperature, začenši zhelatelnodo antibiotik. Primerno je, da dobimo 2 W4 odvzemom krvi v presledkih, ne manj kot 20 minut, saj uvelicheniechastoty poljščine poveča verjetnost sproščanja agenta. Zaborkrovi izvedena iz periferno veno (ne podklyuchichnogokatetera). Na splošno je priporočljivo, da se 10-20 ml krvi prikazhdom ograje, otrok, mlajših od 12 let - 1-5 ml. Kri priporočamo raspredelyatv 2 viali za aerobno in anaerobno inkubacijo za 7 dni [5].

Z novimi metodami hitrega sproščanja agensov od otnosyatsyarazlichnye krvnega izvedbah Bactec sistem za dokaz vionizatsionnoy komore radioaktivnih metabolitov posleinkubatsii mikroorganizmi v izotopi označenega mediju (tako kakkolichestvo medij konstantna koncentracija bakterij vissleduemom volumna krvi se meri s časom zatrachennomudlya doseže določeno stopnjo radioaktivnosti) sistemaIsolator, znan tudi kot lize-centrifugiranjem (po dobavleniyaliziruyuschih sredstva viala z Kro Vrtljiva proizvajajo tsentrifugirovanies naknadno inokulacijo koncentrat v običajnem hranilnem mediju) in Septi-Chesk sod.

Trenutni odkrivanje presejalne metode kri bakterij in / ali ihantigenov vključujejo barvanje z akridin rumena (pozvolyaetmikroskopicheski detektiranje rasti mikroorganizmov v kontsentratsii104 / ml), - reakcija koagglyutinatsii in lateksagglyutinatsii (za polucheniyarezultata traja več minut) - imunoloških metod (nasprotni imunoelektroforezni, imunofluorescenčni, radioimmunologicheskiyi imunskim testom) omogoča, da se ugotovi minimalnyekolichestva bakterijskih antigenov in molekularnih diagnostikus prek Verižna reakcija s polimerazo [6], ki temelji na vyyavleniispetsificheskih makromolekule edinstven za patogena (DNK in RNK).

zdravljenje

Glede na kompleksnost in raznolikost patofizioloških narusheniypri sepse, vsi poudarjajo potrebo po zdravniki kompleksnogolecheniya te bolezni. Terapevtski ukrepi so sestavljeni iz obschegolecheniya (antibakterijsko, imunoterapijo, vzdrževanje sistemygomeostaza) in kirurške vpliva na žarišč okužbe.

Zdravljenje bolnikov s sepso in septičnih šoka je treba osuschestvlyatsyav specializiranih zbornic terapiis enoto ali intenzivna uporaba sodobnega spremljanja [4, 7].

Zdravljenje primarnega in sekundarnega septičnega žarišča

Temelj zdravljenje sepse ostaja drenirovaniegnoynogo ognjišča in odstranjevanje izvedljiva tkiva (necrectomy) .Bez antibiotikov in drugih oblikah zdravljenja bodo neeffektivny.Tem vsaj gnojni je drenažna komora dana naimensheevnimanie. Treba je poudariti, da je zgolj "obdukcija" gnoynikaili cut gnile rane, se praviloma ne vodi do bystroylikvidatsii žarišč okužbe. Poleg tega, gnojni lezije na hirurgicheskomsepsise vodilno vlogo v patogenezi in klinično techeniizabolevaniya kot resnost bolnikovega stanja je običajno v direktni korelaciji s stanjem gnojni žarišča (primarne in sekundarne). Na podlagi izvysheizlozhennogo optimalno šteje aktivna hirurgicheskoelechenie septičnega žarišča, ki pomeni temeljito in vozmozhnopolnoe vse viabilen tkiva izrezu, polne protochnoedrenirovanie antiseptiki in pranje rane, saj lahko boleerannee kirurško zapiranje ran s pomočjo šivanje ali draženja kože plastiki.Pravomernost ta pristop potrjujejo rezultati zdravljenja.

splošna obravnava

Splošno pravilo pri sepsi se šteje imenovanje (pred polucheniyadannyh pridelkov) antibiotikov širokega spektra, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye mikroorganizmi, okužbe s stafilokoki in streptokokki.Lokalizatsiya pomaga klinika predlagati harakterpotentsialnyh patogenov: pri bolnikih z intraperitonealno istochnikomsleduet misliti enterobakterij in Bacteroides, ko legochnomistochnike lahko osredotočijo na najnovejših podatkih issledovaniyamokroty in tako naprej. d. skupno trajanje zdravljenja z antibiotiki sostavlyaet6-8 dni ali več. Zdravljenje se je nadaljevalo do normalizacije temperaturytela za vsaj 4-7 dni in znaki razresheniyainfektsii. Nedavno Izbrana zdravila sta b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy aktivnost, aminoglikozidov, fluorokinolonov in karbapenemov [8].

Video: Master class na endovaskularnem operacijo

Infuzijska terapija pri sepsi je ohranjati adekvatnoytsirkulyatsii (tkivo perfuzijsko) in odpravljanje motenj homeostaze.

Izbira tehnike dihalne podpore, ki temeljijo na otsenkestepeni kršitve oksigenirujushchej delovanje pljuč. Metabolicheskayakorrektsiya pri sepsi, je za izpolnitev potrebnosteyv energije in proteinov z enteralno (prednostni) in / iliparenteralnogo oskrbo (dan 40-50 kcal / kg in ne menee1,5 beljakovine g / kg).

Imunoterapija s sepso se lahko usmeri na vospolnenieili korekcijski oslabljeno imunost. Tako je v primeru defitsitakletochnyh faktorje (T-sistem) dajanje smotrno leykovzvesi (3-4 odmerkih 300 ml), humani levkocitni interferonav odmerek 10 000-20 000 IU, z okvaro gumoralnogoimmuniteta dejavnikov (B-system) - specifična hiperimunih plazmi 5- 7 ml / kg do 10 odmerkov o poteku [4]. Tam podatki effektivnostiprimeneniya poliklonska imunoglobulini (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) pri visokih koncentracijah endotoksina v plazmi ubolnyh sepsa [9]. Možnost uporabe prilechenii septični pacienti endotoksinui monoklonski protitelesi za posebne citokinov, in antagonistov receptorjev, interlevkina 1 in trombocitov aktivira faktor, protein, ki veže faktornekroza tumorje [7, 10, 11].

razstrupljanje

Številne publikacije priporoča ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, hemodiafiltration, plazmafereza, lymphosorption) in enterosorption, Intraoralna sorpcijo, posredni elektrohimicheskoeokislenie metaboliti, ki temeljijo na sproščanje zdravilne (atomske) kisika z natrijevim hipokloritom, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya oksigenacijo popraviti endotoksemije vkompleksnom zdravljenje sepse. Indikacije za uporabo ekstrakorporalnyhmetodov razstrupljanje, po Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost konzervativnem zdravljenju, napredovanja ostroypechenochno odpovedjo ledvic pojav strupenosti sostorony (CNS zastrupitve delirij, koma).

V prihodnosti eden glavnih smereh zdravljenje sepse lahko postane blokira negativne in ohranjanja polozhitelnyheffektov citokine z uvedbo "koktajl" v antitsitokinovyhantitel topnega receptorja delujejo kot primankidlya pasti mediatorje, sredstev, ki zavirajo receptorje in ingibitorovsinteza posrednike [12, 13 ]. Kljub temu, da je jasno, da je osnova za uspešno zdravljenje kirurških sepse sostavlyayutego zgodnje diagnosticiranje, odkrivanje in aktivno kirurške lecheniepervichnogo in / ali sekundarno gnojnega žarišča.

Reference:

1. Avtsyn AP Pathoanatomical slika rane sepsisa.V knjigo. Rana sepso. 1947/07/31.
2. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Opredelitev za neuspeh sepsisand organov in smernice za uporabo inovativnih therapiesin sepse. Prsni koš 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM klinika, diagnostika in hirurgicheskogosepsisa zdravljenje. Avtor. Dis. ... Doktor. med. Znanosti, Moskva, 1989.
4. Rane in rane okužba: priročnik za zdravnike. Pod red.M. Kuzin, BM Kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D. C. Vlood kultura tehnika: tok controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S.H., Garvin K. L. Molekularni diagnosticsfor odkrivanje mišično-skeletne okužbe. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Marik P. E., Varon J. Sepsa. Ch. 189b v intensiv medicine.Eds nego. R. S. Irvin et al. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Trenutna terapija za sepso. Infect Dis ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Zdravljenje Gramu negativnih septičnega toksicheskihzabolevany pentaglobin - imunoglobulin s povečanim soderzhaniemIgM (bodoči, randomizirano klinično preskušanje) .Anesteziol. in reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Trenutni Razumevanje in treatmentof sepso. Infect MED 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P. Bernard G. A. zdravljenje bolnikov s severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. sepsa, signalov in kirurški sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Wolf S.M. monoklonskih protiteles in treanment po Gramu negativbacteremia in šoka. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

od urednikov
Program protibakterijsko terapijo sepse

Empirični protibakterijsko zdravljenje sepse. SV Yakovlev, VP Yakovlev
("Kratek vodič za protimikrobne kemoterapije", M., 1998)

Program antibiotično terapijo sepse ustanovlennymvozbuditelem