Terapija, revmatizem

URL

Sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva z preimuschestvennymporazheniem srca. Bolni predvsem otroci in mladi: ženske, 3-krat pogosteje kot moški.

Etiologija, patogeneza. Glavni etiološki dejavnik ostryhformah bolezni - betahemolitični streptokok skupine bolnikov Amantaj Usenov z dolgo in neprekinjene oblike recidivno v revmokarditasvyaz bolezni s STREP pogosto ne ustanovit.V V takih primerih, poškodbe srca, popolnoma sootvetstvuyuscheevsem glavni kriterij revmatizem in je očitno drugačna prirodu- alergični (posledica splošnega ali bakterija Streptococcus infektsionnymiantigenami), strupeni-infekcijska, virusna.

Pri razvoju revmatizem bistveno, povzročijo immunnymnarusheniyam, čeprav posebne faze patogenezo niso jasne. Menijo, da lahko sensibiliziruyuschiv sredstva (streptokok, virus nespetsificheskieantigeny in t. Q.) privede do prvih fazah immunnomuvospaleniyu iliumerenno povečalo blizu normalne velikosti. Ponavadi, povečanje pa v levo, rezhe- razpršeno širitev. Za avskultacijo podatkov in PCG harakternyudovletvoritelnaya zvočnosti tone ali utišanje Itona majhna, včasih se pojavi, III, IV manj smole, peneče hrupa myshechnyysistolichesky na vrhu in projekciji mitralne zaklopke.

Arterijski krvni pritisk je normalen ali zmerno zmanjša. Inogdaotmechaetsya zmerno tahikardijo, nekoliko presega raven, ki ustreza temperaturi.

ECG - uravnavanjem, odprava vala P in crenation in kompleksaQRS, PQ interval raztezka manj kot 0,2 s. Številni bolniki registriruyutsyanebolshoe odmik intervalne S - T navzdol od izozlektricheskoy sprememb valovnih liniii T (nizko, negativno, manj dvofazni prezhdevsego v vodi V1- V3). Ekstrasistaly redko opazimo, in atrioventrikulyarnayablokada ali III stopnje, intraventrikularno blok, nodalni ritem.

Obtočil odpoved zaradi primarnega revmaticheskimmiokarditom razvije v redkih primerih.

Pri nekaterih bolnikih, ponavadi pojavi v otroštvu kot nazyvaemyydiffuzny revmatične miokarditisa. To se kaže s hitrim vospaleniemmiokarda z izrazitim otekline in disfunkcije. Z samogonachala bolezni moti težko dihanje, zaradi česar prinimatpolozhenie ortopnoz, stalno bolečino v srcu, uchaschennoeserdtsebienie. označen s tem, "bledo cianoza", Otekanje žil vratu. Propad tudi pada. Na znižanje napetosti EKGotmechaetsya vsi zobje izravnavanje vala 1 izmenenieintervala S - T, atrioventrikularni blok. Zelo harakternodlya razpršeno razvoj miokarditisa od levega krovoobrascheniyakak odpovedi prekata in za pravo vrsto prekata. Dannyyvariant revmatične miokarditis pri odraslih je trenutno vremyaprakticheski ni bilo mogoče najti.

Exodus revmatične miokarditis v odsotnosti aktivne lecheniyamozhet biti myocarditiccardiosclerosis, ki pogosto odraža resnosti stepenrasprostranennosti miokarditis. Goriščna kardiosklerosis ne narushaetfunktsii infarkt. Razpršeno myocarditic kardiosklerozusvoystvenny znake upada miokardni kontraktilnost: slabitev apical impulza, utišan tone (predvsem 1), sistolični šum. Po naporni vadbi je umerennyepriznaki dekompenzacije: pastozna noge in majhen uvelicheniepecheni. Pogosto v kombinaciji z myocarditic Cardiosclerosis porokamiserdtsa poslabša njene negativne učinke na hemodinamskih.

revmatična endokarditis,ki povzroča revmatskih srčne napake, zelo bedensimptomami. Njegova manifestacija je v zadostnih sistolicheskiyshum zvočnosti tonov v bistvu jasno in vyrazhennogoporazheniya nobenih znakov infarkta. V nasprotju s hrupom, povezane z miokarditis, zndokarditichesky hrup je bolj groba in včasih je muzykalnyyottenok. Njena zvočnosti poveča s spremembo položaja balnogoili po vadbi. Zelo zanesljiv znak zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost obstoječi hrup in predvsem pojav novyhpri nespremenljiva (še toliko bolj - v normalni) serdtsa.Legkie meje in hitro izginjajo diastolični šumi, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay na začetku napada na projekcijo mitralne klapanaili plovil, deloma pa tudi lahko povezano z zndokarditam. globoko endakardit (valvulitis) ali mitralno aorteventili pri nekaterih bolnikih je razmislek o zhokardiogramme: utolscheniestvorok svojih "kosmat" več odmevov iz njih.

Bolniki, ki zndokardit je edini ali glavni krayneymere lokalizacija revmatizem, za dolgo vremenisohranyayut dobro splošno zdravstveno stanje in sposobnost za delo, bolniki sostavlyayagruppu s tako imenovano ambulantno nad revmatizma.Tolko hemodinamskih motenj zaradi neopaženo sformirovavshimsyaporokom srcu, da takšni bolniki najprej poiščejo zdravniško pomoč.

perikarditis Klinika moderno vstrechaetsyaredko revmatizem. Suha perikarditis pojavi stalno bolečino oblastiserdtsa hrupa in trenje osrčnika, poslušati pogosto daleč levogokraya prsnice. Intenzivnost hrupa je drugačen, običajno opredelyaetsyav obe faze srčnega cikla. ECG je označen s premikom intervalaS - T navzgor vse vodi k začetku bolezni. V dalneyshemeti presledkih postopoma vračajo na izozlektricheskoy linijo istočasno tvorjena v dveh korakih ali podatki negativne roglji 1.Inogda EKG reprezentativen. Suha perikarditis sama Seben vzrok širitev srca.

perikardialni izliv - v bistvu nadalje stadiyarazvitiya suha perikarditis. Pogosto prvi znak je poyavleniyavypota izginotje bolečine v zvezi z ločevanjem vospalennyhlistkov kopiči perikardni izliv. Zasoplost, slabše v ležečem položaju. Srce območje z velikim številom kolichestveekssudata štrlečimi, sploščen medrebrni prostor, verhushechnyytolchok ni otipljiv. Srce znatno uvelichivaetsyai strel značilno obliko trapeza ali krožni zbiralnika. Pulsatsiyakonturov fluoroskopijo majhna. Toni in hrup je zelo dolgočasno (omogoča, da z izlivom). Pulse pogosto, majhno napolneniya- arterialnoedavlenie zmanjša. Venski tlak je skoraj vedno povišana, otmechaetsyanabuhanie vratu in celo perifernih žilah. Elektrokardiogrammav bistvu enak kot v suhem diastolicheskoerasshirenie osrčnika omejuje srce, na precejšnjo akumulacijo eksudat mozhetvoznikat nezadostnem polnjenju votline srca v tako imenovanem diastoly- gipodiastoliya. Zadnja pritokuk preprečuje srce, ki vodi v stagnacijo v majhnem in predvsem veliko krugekrovoobrascheniya. Značilne značilnost gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya je razvoj dekompenzacijo, tudi brez suschestvennogoporazheniya infarkta.

Perikarditau rezultat revmatskih bolnikih z revmo pogosto pomeni izgubo vseh sektorjih revmatične srčno-pancarditis.

Med kožnih lezij skoraj pathognomonic obročasta erythema, ki je rožnato krožnimi elementi, nikoli nezudyaschie, ki se nahajajo predvsem v koži in notranji poverhnostiruk nog, trebuha, vratu in trupa. To je dalo samo 1- 2% bolnikov. "revmatične gomoljev"Opisano v priročniku, ki je zdaj skoraj nikoli ne zgodi. Uzpovaya eritem, krvavitev, plevritis seroplastic vedno sterilno. Vzorec Rivaltypolozhitelnaya. Na začetku bolezni v izcedek, ki ga nevtrofilcev prevladujejo, kasneje - limfotsity- mogoče uporabiti tudi rdečih krvnih celic in eozinofilcev endotelialnyhkletok. Prvi in ​​bolj edinstven priznakomrevmatizma plevritis ne zgodi. Treba je opozoriti, da je, ko lahko nedostatochnostikrovoobrascheniya pri bolnikih z okvarami srčne in pljučne prezasedenosti izmeneniyav gidrotorak enostavno simulirati "revmatična"pljučnica in plevritis.

ledvične poškodbe. V akutni fazi bolezni, običajno izražena obnaruzhivayutsyaneznachitelno proteninurio in hematurija (generalizovannogovaskulita in posledica ledvične glomerulov in tubulov).

Poraz prebavnega sistema so redki. Gastritis in še bolj izyazvleniyazheludka in črevesje so običajno posledica dolgega primeneniyalekarstv, zlasti steroidni hormoni. Otroci z revmatično vročico, včasih je huda bolečina v trebuhu, povezane s hitro sbratimymallergicheskim bolezen, tipično "živčni oblika"Revmatizem, ki se nahajajo predvsem pri otrocih, še posebej devochek.Ona kaže s kombinacijo čustveno labilnost z myshechnoygipotoniey zahtevnih in nasilnih gibov telesa, konechnosteyi mimičnih mišic. Horea se lahko pojavi, s ponavljajočim se pa za 17 - 18 let se skoraj vedno konča. Osobennostyamietoy oblike relativno malo srčno popuščanje ineznachitelno izraženih stopenj aktivnosti laboratorijskimi revmatična vročica (pogosto tudi normalni hitrosti sedimentacije eritrocitov).

Akutna revmatična CNS pojavlja vrsta plazmi entsefalitailifibrinogena nad 4 g / l alfa-globulina nad 10% gama globulin nad 20% nad 1.25 gm heksoz,ceruloplazmin nad 9,25 gm, 0.16 gm seromucoid zgoraj, videz C-reaktivnega proteina v krvi. V večini primerov, dejavnost vzporednih biohimicheskiepokazateli vrednot ESR.

Razvrstitev revmatizem in funkcije, in njenega toka. V skladu s sodobno klasifikacijo EU je treba dodeliti pred neaktivnuyuili aktivni fazi bolezni. Aktivnost lahko minimalen (Istepeni), srednje (II stopnja) in najvišjo (III stopnja). Dlyasuzhdeniya nje se uporabljajo kot resnost klinične manifestacije in spremembe v laboratorijskih parametrov. Razvrstitev provodyattakzhe lokalizacija aktivna revmatična postopek (karditisa, artritis, horeain t. d.), naravo ostanka pojavov (myocardiosclerosis et al.), in tok cirkulatornih bolezni. Če ostroetechenie revmatizem, subakutni, stalno podaljšanim retsidiviruyuscheei latentno (klinično asimptomatska). dodelitev "latentnogotecheniya" To je upravičena samo za retrospektivnih značilnosti revmatična vročica: nastanek latentne bolezni srca in tako naprej ..

diagnoza. obstajajo Revmatizmane posebne diagnostične metode. Hkrati se je razširil sliko bolezni diagnozsravnitelno preprosta. pojavijo težave, kot pravilo, vnachaleu tiste bolnike, pri katerih je bolezen manifestirajo z odnimyarkim, klinične znake (kardio ali poliartritis). Naiboleeprinyatoy mednarodna diagnostika revmatizem yavlyayutsyakriterii Jones. Dodeli več diagnostičnih meril revmatizma- karditisa, poliartritis, bolezen, kolobarjasto eritem, revmaticheskieuzelki in majhen - vročina (vendar ne pod 38`S), artralgija, perenesennyyv mimo revmatsko obolenje ali prisotnosti revmatične bolezni srca, povišan ESR ali pozitiven odziv na C-reaktivnega proteina, podolgovato interval P - Q na EKG. Diagnoza je veljavno, če ima bolnik dve veliki in eno majhno merilo liboodin velika in dva majhna, vendar le, če eden od naslednjih odnovremennosuschestvuet dokazih predhodnega streptokokkovoyinfektsii: v zadnjem času se je preselilškrlatinko (Ki je neizpodbitno streptokokkovoezabolevanie) - skupine A streptokokov Setev z mukozne obolochkiglotki- titrom povečuje antistreptolysin O ali druge streptokokkovyhantitel. Ta merila se zdi, da je zelo težko, vendar pa sluzhatsereznoy zagotoviti objektivno veljavno diagnozo in neobhodimymprepyatstviem za izredno skupno giperdiagnostikirevmatizma.

Med merili za diagnozo karditisa velika kot je ta v svojem ocheredtrebuet obstajajo objektivni dokazi. Ti vključujejo težko dihanje, širi meje srca, pojav jasno mehko sistolicheskogoshuma na vrhu ali na

projekcija mitralne zaklopke, nežen mezodiastolicheskogo hrup na istem območju ali protodiastolic hrupa aorta shumtreniya osrčnika, dinamična in navadno zmerno spremembe LIM, zlasti atrioventrikularni blok! stopnja. Znachitelnoepriglushenie srčne tone, izrazite napačne angino in aritmije (npr paroksizmalna tahikardija) niso značilne. Subektivnyerasstroystva in medicinske informacije zgodovini, ki ni dokumentirana, ne more služiti kot osnova za diagnozo revmatične vročine. Sochetaniepovyshennoy temperatura normalni ESR praktično isklyuchaetdiagnoz aktivno revmatizma. Treba je opozoriti tudi chtobolnym revmatizem precej nenavaden "skrb bolezni>, nevroticizem in podrobnost želje in slikovito opisal svoje občutke.

srčni utrip z alergijskim (infekcijska antialergijsko) miokarditisa, ki je skupna značilnost disociacije med otchetlivymiserdechnymi sprememb in nizko (pogosto normalna) laboratornymipriznakami (SR, globulina,fibrinogen itd) - bolezen srca nikoli HB oblikovana. Bolnymfunktsionalnoy kardiomiopatija značilna čustveno okrashennostzhalob, s svojo pestrostjo in odsotnosti neustreznost obektivnoyserdechnoy patologije. Najbolj pogoste očitke konstantno bolv srca, ni značilno za revmatizem, nikogdane videl pomembni znaki organske bolezni srca, laboratorijski parametri so normalni.

obeti. Neposredna nevarnost dejansko revmatizmavoznikaet zelo redki in skoraj izključno v otroštvu zaradi razpršeno miokarditis. Pri odraslih se pojavljajo predvsem sustavnyei oblike kožne najpogosteje blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas manjšo spremembo v srcu. V bistvu, prognoza srca revmatizmeopredelyaetsya stanja (prisotnosti in resnosti poškodbe, stepenmiokardioskleroza). Eden od glavnih prognostično kriterievyavlyaetsya stopnjo reverzibilnosti simptomov revmatičnih bolezni srca. Nepreryvnoretsidiviruyuschie revmatična bolezen srca najbolj neugodna. Ko je pozdnonachatom zdravljenje verjetnosti okvar uvelichivaetsya.U revmatizma otrok bolj huda in pogosto vodi do stoykimklapannym meritve. V primarnem bolezni v starosti starshe25 letih so se tok proces pozitiven in bolezni srca tvorjen ochenredko. Če primarni revmatizem potekala brez očitnih znakov revmokarditaili mimo bili popolnoma reverzibilni, je mogoče domnevati, da prihodnje recidivi in ​​ne bo vodila k nastanku klapannogoporoka. Če v času diagnoze določenega porokaserdtsa bilo več kot 3 leta, je verjetnost za nastanek novogoporoka nizka, kljub stalni dejavnosti revmatizma.

zdravljenje. Prvih 7 - 10 dni, ko je treba bolnika opazujemo način polupostelny pljuč techeniibolezni, in če vyrazhennoytyazhesti prvega obdobja zdravljenja - strogo ležišče (15 - 20 dni). dejavnost Motor širitev merilo so tempynastupleniya klinično izboljšanje in normaliziranje ESR in takzhedrugih laboratorijske parametre. Do takrat, ko odvajanja (običajno cherez40 - 50 dni po sprejemu), bolnik je treba prenesti nasvobodny način blizu sanatoriju. prehrana rekomenduetsyaogranichit miza sol.

Do nedavnega je temelj zdravljenja pri bolnikih z aktivnimi zgodnje revmatizmomschitalos kombinirano uporaboprednizolon (manjtriamcinolon) V postopoma zmanjšuje odmerkih in atsetilsalitsilovoykisloty konstantno minimalno odmerku 3 $ g na dan. Nachalnayasutochnaya odmerek Bilo obychno20 prednizolon - 25 mg, triamcinolon- 16-0 mg, odmerek tečaj prednizolon - približno 500 -600 mg, triamcinolon- 400 - 500 mg. V zadnjih letih pa so bila ugotovljena dejstva, dvom v koristnost kombinacije prednizolon z atsetilsalitsilovoykislotoy. Torej, medtem ko je seštevanja otritsatelnogovliyaniya na želodčne sluznice. Ugotovljeno je bilo tudi, da je koncentracija prednizolon atsetilsalitsilovoykisloty nasprotno, lahko poveča za strupene. Tako je kombinacija ne šteje za upravičeno in eeeffekt, očitno, doseženi na račun prednizolontselesoobrazno pridom dajemo v enotnem antirevmaticheskogopreparata kakovosti, ki se začne z dnevnim odmerkom približno 30 mg. To je še toliko boleeratsionalno zaradi objektivne klinične dokazatelstvkakih vse prednosti kombiniranega terapije obstaja.

Terapevtski učinek glukokortikoidov revmatizmu večja, večja je aktivnost procesa. Zato je še posebej ballgown bolezen vysokoyaktivnostyu (pancarditis, poliserozitisa, itd) Nachalnuyudozu poveča na 40 - 50 mg prednizona.

V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da je izolirano ali naznachenievoltarenaindometacin pri polnih odmerkih (150 mg / dan) za posledico izrazito stolzhe takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja pri odraslih ostrogorevmatizma kot je uporaba prednizolon. Hitro polozhitelnuyudinamiku tako našla vseh znakov bolezni, tudi revmatične bolezni srca. Hkrati je bilo prenašanje teh sredstev (osobennovoltarena) veliko bolje. Vendar pa je še vedno otkrytymvopros učinkovitosti in Voltarenindometacin z najhujših oblik karditisa (sam -i odyshkoyv, kardiomegalija, eksudativnimiNa manifestacij majhne horea antirvvmaticheskiepreparaty neposredno ne vpliva. V takih primerih, v teku terapiirekomenduetsya pritrjena luminalnega ali psihotropnih sredstvatipa klorpromazinali zlasti seduksena. Za obravnavo bolnikov z horea osoboeznachenie je miren, prijazen otnoshenieokruzhayuschih, predlog zaupanje bolnika v celoti vyzdorovlenii.V, kjer so potrebni ustrezni ukrepi, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie bolnikov z nasilnimi gibanja.

Ko so prvi ali ponavljajoče se napade akutne revmatične bolshinstvoavtorov priporočajo zdravljenje s penicilinom za 7 - 10 dni (najbolj verjetno, da se uniči patogen za - beta gemoliticheskogostreptokokka skupina A). Hkrati pa na dejanski revmaticheskiyprotsess penicilina nima terapevtskega učinka. Zato dlitelnoei ni nujno smiselna uporaba penicilina ali drugih antibiotikovpri revmatizem nespametno.

Bolniki z dolgo in neprekinjeno zdravljenje recidivno rassmotrennyemetody ponavadi veliko manj učinkovit. terapija Luchshimmetodom v takih primerih je dolgoročna (eno leto ali več), ki sprejema kinolinskih droge: Klorokin (delagila) na 0,25 g / d ali Plaquenil 0,2 g / dan v okviru rednih zdravniških kontrolem.Effekt ob uporabi teh sredstev je prikazana šele cherez3 - 6 tednov, dosegle vrhunec po 6 mesecih kontinuirne priema.S preko kvinolinsko pripravkov aktivnostrevmaticheskogo postopek ponavlja v 70 - 75% bolnikov z najbolj torpidnymii oblik rezistsentnymi bolezni. V posebno dolgo naznacheniidannyh zdravila (več kot eno leto) odmerka se lahko zmanjša za 50%, v poletnih mesecih pa lahko pride do zamud pri zdravljenju. Delagil in plakvenilmozhno dajemo v kombinaciji z vsemi antirevmatiki zdravil.

Cirkulacijske insuficience pri revmatskih serdtsalechitsya splošnimi načeli (srčni glikozidi, diuretiki um. P.). Če srčna dekompenzacija razvita v povezavi s aktivnymrevmokarditom mora medicinska kompleks vključuje antirevmaticheskiesredstva (vključno steroidni hormoni ne povzročajo suschestvennoyzaderzhki tekočine - triamcinolon srčno bolezen - rezultat postopnega srčne zaradi srčno-okvara deleža revmatično boleznijo srca, če egobesspornye klinična in instrumentalne in laboratorijski znaki so odsotni, kar je zanemarljivo. Zato mnogi bolniki s hudo napak serdtsai korakih nezadostnih žilni natančnost lahko poluchitvpolne zadovoljiv učinek samo z glikozidovi srčne diuretike. Odstop živahno antirevmaticheskoyterapii (predvsem kortikosteroidi) nobenih očitnih znakov aktivnogorevmatizma lahko v takih primerih poslabša distrofija miokarda.Dlya zmanjšati priporočeno undevit, Riboxinum, aortne zaklopke, ko otsutstviidekompensatsii priporočljivo poslati ali Kislovodsk v Krim Yuzhnyybereg in bolnikih z obtočil nezadostne stopnje I, vključno Nere viskozna mitralno stenozo, - le za zdravljenje spa za Kislovodsk.Protivopokazano izražene znake aktivnostirevmatizma (stopnjo II in III), huda kombinirana ali sochetannyhporokah srca, obtočil napak, II ali faza III.

preprečevanje Obsega revmatizma aktivno infekcijo sanacija ochagovhronicheskoy in intenzivno zdravljenje akutnih bolezni, ki jih povzroča Streptococcus povzročajo. Zlasti je priporočljivo zdravljenje vsehbolnyh angina injekcije penicilina 500 000 enot vsutki 4-krat na 10 dni. Te dejavnosti so najpomembnejši v uzherazvivshemsya revmatizmu. Če je bolnik v prvih znakov neaktivnem faze se boleznipoyavilis domnevno streptokokni okužba, poleg obveznega 10-dnevnem ciklu penicilina, mora v istem roku na eno od protivorevmaticheskihsredstv: acetilsalicilno kislino nadomestimo 2 - 3 g,indometacin 75 mg in m. P.

V skladu s smernicami iz ZSSR Ministrstvo za zdravje bolnikih z osnovno karditisa brez poškodb znaki ventila kaže odstop bitsillina-1 1 200 000 U ali bitsillina 5po-1 500 000 U 1 vsake 4 tedne za tri leta. Po pervichnogorevmokardita pri nastanku bolezni srca in po vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika priporočljivo do 5 let.