Možnost uporabe nekaterih tehnik regionalne anestezije pri operaciji kile iz medvretenčnih ploščic

postopek odstranitve kile iz medvretenčnih ploščic - eden od načrtovanih rutinnyhv nevrokirurgiji. Najpogostejše lokalizacije poslednih- ledvene hrbtenice. Tradicionalno različne tehnike, operatsiyahprimenyayutsya splošno anestezijo, z inhalacijskimi ispolzovaniemkak in intravensko uporabo anestetikov [3].

Glede na to, da se takšne operacije izvajajo v strogoysegmentarnoy inervacijskega območju, je povsem logično in razumno izbezhatobschey anestezijo, z uporabo regionalni kot bolj preprost in otnositelnobezopasnuyu.

Na številnih regionalne statistike anesteziyasostavlyaet od 15 do 45% celotne anestetika [2]. V naši bolnišnici je delež Področna anestezija sostavlyaet20-23%.

Poročila o uporabi regionalnih tehnik anestezije v hirurgiipozvonochnika nekaj, vendar na voljo kažejo aplikacije visoko učinkovitost.

Epiduralna anestezija med operacijo na hrbtenici je zelo hrbtnega postopek kabel obespechivayuscheyantistressovuyu zaščito telesa z minimalno farmakologicheskoynagruzke, ki ga spremlja veliko manj pobochnyheffektov in zapletov, kot tradicionalne splošno anestezijo [3]. Operatsiina ledvene hrbtenice pod epiduralno anesteziibupivakainom spremlja manjši krvavitve, kot če ispolzovaniiobschey anestezije, zaradi znižanja tlaka v krvi odvajanje venah venah epiduralnogoprostranstva v nogah, kompenzacijski vazokonstriktsieyv ledvenih vretenc teles z omejeno Intraosalna tlakom [6]. Manjši obseg izgube krvi v ledvenem discectomy uporabo oblastiotmechen in spinalna anestezija comparisonwith splošna anestezija [5]. Pri bolnikih s hipertenzijo, bolezni koronarnih arterij hrbtnega operacija poteka pod epiduralno skupaj pokazatelyamigemodinamiki POGOJI spinalnoyili bolj stabilna, manj variabilnosti srčne frekvence, svidetelstvuyuscheyob anestetik ustreznost varstva [11, 12].

V obdobju epizode postoperativne slabosti in bruhanja po uporabi vstrechayutsyachasche splošno anestezijo primerjavi s spinalno epiduralnoyi, potreba po prireditve prvega analgetikov posleoperatsionnyesutki bistveno višja po uporabi splošno anestezijo [5, 8] .Silnye bolečine v pooperativnem obdobju po laminektomijo povyshayutposleoperatsionnuyu smrtnosti in zapletov. Vvedenie3 mg morfina v epiduralni prostor 60 minut pred začetkom operatsiisozdaet učinkovit za postoperativno analgezijo 19-24ch, ker dajanju enakega odmerka morfina po nachalaoperatsii ustvarjenih epiduralno analgezijo operaciji srokporyadka do 8 ur pri večjemu sedacije [7].

Anestetik izbire vsi avtorji menijo Bupivakain. Primerjava effektivnostiizobaricheskogo in 0,5% hiperbarična bupivakaina prodemonstrirovalopreimuschestvo izobarična s pomočjo katere otmechenluchshy sensorimotor enoto [10]. Informacije o resnih oslozhneniyahepiduralnoy in spinalne anestezije za laminektomiji v dostupnoyliterature ne vsebuje, medtem ko pride do okvare, čeprav redko in običajno pri bolnikih operirovannyhpovtorno v istem območju. Napake zaradi težav pri predrtju epiduralnogoprostranstva in distribucijo motnje pripravo [9] povzročajo. Cilj je prikazati možnosti nasheyraboty široka uporaba spinalnoyi spinalno-epiduralno anestezijo v perioperativnem obdobju ubolnyh z kil od medvretenčne ploščice v ledvenem delu hrbtenice.

Material in metode

odstranitev operacijo hernija diska pod spinalnoyi spinalno-epiduralno anestezijo smo izvedli pri 62 bolnikih, od koder vi 42 žensk in 20 moških. Starost bolnikov je od 20 do 60 let. Soobolenj (ishemična srčna bolezen, hipertenzija, hronicheskiybronhit, poliallergii) so odkrili pri 20 bolnikih. Lokalizacija gryzh- S1-L5-3. Večkratne operacije so bile izvedene v 5 bolnikov.

Spinalna anestezija je bila uporabljena pri 40 bolnikih s spinalno-epiduralnaya- na 22. Vse anestezije, opravljenih v položaju bolnikovo na strani, ki vam omogoča ustvariti zadostno stopnjo sedacije brez opaseniyarazvitiya ortostatsko hemodinamskih sprememb. Izvajanje anesteziypredshestvuet hitro (v 20-30 min) infuzijo podgotovkakristalloidami. Spinalni anesteziji igle tvori №250 "svinčnik točka"PORTEX podjetje, raven subarahnoidna punkcija prostranstvaL2-L3. Pri uporabi kot anestetik Markain hrbtnega izobaricheskiy0,5% - 20 mg trdno ASTRA-Zeneka.

Subarahnoidno epiduralna anestezija izvedemo firmyPORTEX orodja.

Komponente, določene za spinalno-epiduralno anestezijo iglaTuohy № 18G ali 16G, preboda iglo za subarahnoidno prostranstvatipa "svinčnik točka" № 27G, ujema v dolžini tako, da, ko je predstavil v Tuohy iglo, sega čez rob svoje klyuvana 10 mm. Zahtevana brizga tudi nizko odpornost na verifikatsiiepiduralnogo prostora katetra napajalnik in filter. Imeetsyavariant celoten paket v enem nizu.

Načini spinalno-epiduralno anestezijo:

Stopnja 1. Preboja igla Tuohyne epiduralni prostor nad nivojem L2-L1.

Faza 2. Vrtenje kljun Tuohy igla kavdalno.

3. korak. Uvod spinalno epiduralno iglo v lumen na oschuscheniyalegkogo potopite sledi počasno črpanje alkoholnih mandrena.Poyavlenie pregleden paviljon spinalno iglo prič pravem mestu njenega konca. Počasno okrevanje mandrenaiz tankih igel ustvari vakuum v lumen igle in sposobstvuetbolee hitro videz CSF v paviljonu. V nasprotnem primeru lahko sluchaeotsutstvie liker paviljon lozhnootritsatelnomuvyvodu privede do nepravilnega lokaciji na koncu igle in ponavljajočih predrtja, travmatični notranja plast dura mater in povyshayuschimveroyatnost postdural vboda cephalalgia.

Faza 4. Uvod subarahnoidne lokalni anestetik. Mi ispolzuemspinalny izobarična marcaine 0,5% v odmerku 20 mg. Na tej etapesleduet bodite pozorni na nekatere nianse. V hrbtenjači igla se nahaja v lumnu epiduralno, pri čemer je zelo tanka, prosto premika v spredaj-zadaj smeri in v procesno pritirkishpritsa z lokalnim anestetikom do paviljona lahko distopirovanav prednjega ali zadnjega epiduralni prostor, kjer in budetvveden anestetak. Seveda, spinalna anestezija v tem sluchaene prišel. Določen odstotek napak pri opravljanju spinalnoyanestezii s tem mehanizmom pogojene. Podjetje PORTEX predlozhenusovershenstvovanny možnost nastavljena za spinalno-epiduralnoyanestezii, ki so na voljo v posebnem držalu zhestkostabiliziruyuschego spinalno iglo v lumnu epiduralno in spinalnih igle predotvraschayuschegosmeschenie tovrstno shpritsa.Iz pristopnica tvorjena 22 spinalno-epiduralno anestezijo standartnyminstrumentariem 12, in v enem primeru je bilo Stopnja 4 ponoviti. 10anestezy je izboljšan videz, ni bilo napak.

5. korak. Odstranitev spinalne epiduralno iglo in iglyklyuvom rotacije cranially čemur sledi uvajanje katetra v cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipulacija kljun iglo Tuohyprizvany razdeliti punkcijo subarahnoidne spacec mesto, namenjeno stiku z notranjo kateter listkomdura mater in s tem preprečuje hipotetično proniknovenieepiduralnogo subarahnoidno kateter. Namestitev epiduralnogokatetera dokončanje uvod skozenj v epiduralni prostranstvo4-5 mg morfina na podaljšanem pooperacijske bolečine gladko med anestezijo med operacijo.

Prisotnost kateter v epiduralni prostor omogoča prolongirovatanesteziyu s povečanjem čas delovanja presega limitspinalnoy anestezijo, pa tudi ustvariti učinkovito posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

V našem spremljanju transakcij ne presega 2 uri, in dodatno injekcijo lokalnega anestetika v epiduralnoeprostranstvo ni potrebna. Vsi bolniki, ki delujejo na pogojih spinalne-epiduralne anestezije, smo kateter v epiduralnomprostranstve levo v obdobju 1,5 do 2 dni. V kachestvesredstva postoperativno analgezijo uporabljena marcaine 0,25% v odmerku 10-15 mg. Intervali dajanja 4-5 ur. Ponavljajoče vvedeniemorfina v epiduralni prostor v dozi 4-5 mg smo izvedli kakpravilo po 18 -20 ur po predoperativnega analgezija primeneniya.Posleoperatsionnuyu svoj cilj za izvedbo predupreditelnomrezhime, brez povzročanja pritožb bolnikov bolečine.

Obvezna sestavina je regionalna anestezija sedatsiya.Na naš pogled, lahko metoda izbire je dormicum - benzodiazepins kratko razpolovno dobo, ki je predvideno dozozavisimymanksioliticheskim, pomirjevala, in hipnotični učinki, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amnezija. Premedikacija opravljati v hiši za 30 Mindo hranjenje bolnika v operacijski sobi. Dormicum odmerek 0,1 mg / kg / m.Posle bolniku polaganje na operacijski mizi začeti infuzionnoevvedenie priprava brizge črpalko s hitrostjo 0,07-0,1 mg / kg / h.

Opazovanje stanja bolnikov v perioperativnem obdobju zaklyuchaetsyav EKG, srčni utrip, DT, ADD, SBP neinvazivna, Sp02, izločanje seča, KHS. Pomemben pokazatelj uspešnosti anestezii- ustno oceno kakovosti s strani pacienta.

Rezultati opazovanj

Kljub temu, da je spinalna anestezija znano že več kot sto let, določen predsodek do njegove uporabe v razlichnyhhirurgicheskih območja so v trojke, je delovanje del. Bolniki so prestrašeni miti o hudih posledicah "punktsiispinnogo možgani". Kirurgi so pozorna na spremembe stereotipov.Nelzya pravijo, da Anesthesiologists, ki so študirali predvsem na posebnih 70s - 80 let, ko je država v celoti gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, navdušeno uvedbo regionarnoyanestezii tehnik v prakso. Kljub temu pa v naši kliniki danes 20% vsehanestezy - regionalna, in 90% odstranitev operacije kile mezhpozvonkovyhdiskov v zadnjih dveh letih, izvedene v skladu s spinalno-epiduralno anestezijo ispinalno.

Uporaba te tehnike anestezije, menijo Req dimym vozdeystvovatna štirih ravneh izobraževanja, vodenje in analiza notsitseptivnogoimpulsa - transdukcijo, prenos modulacije in zaznavanje [1], to pomeni, da procesi nukleacije impulz, njegovo lastništvo nervnymvoloknam nevroni posterior hrbtenjače roga obdelavo informacij Zadnji , prenos podatkov v thalamo-skorje območju nastajanja duševnega in čustvenega odziva na nociceptivnega dražljaje.

Problem učinkov na transdukcije bolnikov z kila diskovreshaetsya konstantno nesteroidnega protivovospalitelnyhpreparatov vplivajo na biokemijski mehanizem pojavljanja boli.Naibolee sprejemljivih agenti so diklofenak in ketorolak [4]. Uporabljamo pripravo Ketanov v dozi 30 mg / m 30-40 Myndo operacijo.

Prepričani smo, da sedacija z midazolama (dormicum) nachatayav oddelek in nadaljeval med anestezijo in operacijo, yavlyaetsyavpolne ustreznega vpliva na procese percepcije. V 73% bolnyhbyla označena anterogradno amnezijo, ostalo pa je ostalo komfortnoepsihicheskoe stanje. Neprijetne sanje, vzbujanje besede ni en primer. Ni bilo pritožb in neugodje privypolnenii lumbalno punkcijo ali spinalna anestezija punktsiiepiduralnogo prostor s kasnejšo uvedbo spinalnoyigly pri izvajanju spinalno-epiduralno anestezijo. Sleduetotmetit da izvedba punkcija pod sedacije edini možni položaj na svoji strani, da bi se izognili ortostatsko arterialnogodavleniya nihanja, ki je v nekaterih primerih težje kot v polozheniisidya.

Pravzaprav spinalna anestezija ne da drugi, kot je vpliv prenosa nociceptivnega impulza. Bistveno igle tipa pomembno schitaemispolzovanie "svinčnik točka" 25G v premeru in tanjši vkombinatsii z intradyuserom. Prehod z iglo tipa subarahnoidalnomenee travmatično. Uporaba art uporaba spinalne iglycherez intradyuser preprečuje njegov stik s kožo antiseptična sledovih, katerih vnos v cerebrospinalni tekočini lahko eden od razlogov postpunktsionnyhtsefalgy. Poročali so te ugotovitve glavoboli, čeprav je letna izkušnje naših pisarnah (več kot 2000 spinalne anestezije), kaže, da je 2% primerov, glavobol voznikaet.Latentny obdobje senzomotorične bloka v spinalni ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% marcaine povprečju 13min . Število blokiranih segmentov 15-16 od S5 th 7-8. Kachestvoanestezii ni odvisna od tega, ali je bolnik ostal na bok ali nazaj ukladyvalsyana po vbrizganju lokalnega anestetika.

Subarahnoidno epiduralna anestezija - tehnika je bolj zapleten in drag od spinalne anestezije, pa je v bistvu rasshiryaetvozmozhnosti Anestetičar ker združuje zanesljivost in effektivnostspinalnoy anestezijo načelo nadzora v časovnih tehnik blagodaryaispolzovaniyu kateterizacijo perinevralni struktur. Mi nimajo hrbtenice-epiduralno anestezijo v epiduralni prostor predusmatrivaetvvedenie morfija vzaimodeystvuyuschegos opiatne receptorje posteriorne rogove hrbtenjače, da je vpliv modulacije nociceptivnih impulzov. Pri uporabi standartnyhnaborov za spinalno-epiduralne anestezije, v dveh primerih vvedeniemestnogo subarahnoidne anestetik ni vodilo k razvoju anestezije, vzrok, ki je po našem mnenju, je bil premik izsubarahnoidalnogo prostor konec igle pri spajanju eepavilonu brizgo. Ponavljajoče prebosti z uvedbo anestetik bylaeffektivna. Uporaba modificiranih sklopov z fiksatoramispinalnoy igel lumnu epiduralno neudachami.Golovnyh ne spremlja bolečina po spinalno-epiduralno prijava je bila anesteziine.

Pod bila anestezija Pri vseh bolnikih inhalacijo kislorodas Fi02 0,4, je dihanje 10-14 na minuto, Sp02 - 98-100% .Po konec operacije in prenehanje inhalacijske kisika Sp02 besed ima manj kot 95%. Pomožni ali umetno prezračevanje legkihne potrebno v vsakem primeru.

Vazopresorne podpora efedrin bolnyh.Doza je 60% zdravila ni presegla 35 mg. Indikacija za uvedbo vazopressoraschitaem zmanjšanja DT in SBP za več kot 30% pri bolnikih brez soputstvuyuscheypatologii kardiovaskularni sistem, in več kot 20% v bolnyhs koronarne srčne bolezni in hipertenzijo. V naših stališčih inotropnayapodderzhka potrebna pri vseh bolnikih s sočasno patologieyserdechno-žilni sistem, kar pomeni, da je najhujše kompensatornyhvozmozhnostyah nedotaknjenega žilne oddelkov v tem kategoriibolnyh. Zadnji odmerek efedrina aplicirati v 2 urah nachalarazvitiya Sensori motorno enoto. Pri 5 bolnikih je sinusovayabradikardiya ni povezana z visoko spinalno bloka. Mi se štejejo kot manifestacijo lokalne toksičnosti anestetika. Atropin Postopek terapija iefedrinom "klinični titracije" zelo učinkovit.

Razpršilec infuzijo terapija za delovanje sestavi 2000-2400ml kristaloidi in dektranov (ne več kot 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo vseh primerih je bil zanemarljiv. Temperatura diureza bil 1,4ml / kg / h, kar kaže, da ustrezno perfuzije ledvic značilno učinkovito zaščito anestetik.

Vsi bolniki so delovala v skladu s spinalno-epiduralnoyanestezii, ob koncu operacije so gospitalizirovanyv Nicu za podaljšano epiduralnoyanalgezii za 1,5-2 dni. Stalno spremljanje reanimatologaza anesteziolog-bolnik z kateter v epiduralni prostor se šteje varne tehnike obyazatelnymusloviem.

Pooperativno analgezijo izvesti kombinacijo morfina in markainav 0,25% raztopino. anestezija način - preduprezhdayuschiy.Doza morfin, ko se daje pred začetkom predhodnega operatsiisostavila 4-5 mg enkrat na dan. Marcaine uvesti bolus po5,0-6,0 (12,5-15 mg) v razmiku 4-5 ur, tako, da sutochnayadoza ne presega 100 mg.

Kakovost analgezije, vsi pacienti obravnavajo kot odlično. Bolevyeoschuscheniya praktično ni. naepiduralnoe uvod Odziv hemodinamični 0,25% marcaine bili vsi pacienti ne potrebujejo popravkov neznachitelnayai vazopresorje in infuzijo terapiey.Analgeziya 0,25% marcaine ne spremlja motorno enoto, ki omogoča pacientu, da aktivno premakne. Nismo srečali stolgroznogo zapletov, povezanih z epiduralno analgezijo z morfijem kot otsrochennoebradipnoe ali apneje, vendar menimo, da je impulz oksimetrija in nablyudeniekvalifitsirovannogo pripravljen za potrebne ukrepe, personalasovershenno potrebnih. En bolnik obtožbo kozhnyyzud, končajo po uporabi morfina in odnog v prvem pooperativnem noč imel evakuirovatmochu kateter.

Vsi bolniki v pred- in pooperativnem obdobju so osmotrenynevropatologom, poglabljanje nevrološki primanjkljaj ne otmecheno.Verifikatsiya avtorja (kirurga ali anesteziologa) mogoče nevrologicheskihoslozhneny lahko predstavljajo pomembne metodološke težave, vendar je ta problem zahteva posebno razpravo.

zaključek

Hrbtenice in spinalno-epiduralna anestezija - tehnike imeyuschiepolnoe primerni za uporabo pri odstranjevanju kilo operacij mezhpozvonkovyhdiskov ledvene hrbtenice. Spinal-epiduralnayaanesteziya omogoča preoblikovanje najbližje posleoperatsionnyyperiod v zelo udobno zabavo. Ključ do učinkovitosti varnosti teh anestezijskih postopkov so poleg kvalifikatsiianesteziologa, ki imajo dober anestetik in sodobnih orodij.

literatura

1. ES Gorobets. Trenutno stanje posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgezije v kirurgijo in intenzivno terapijo: upad potreb drog. Ali je to mogoče? Satellitnyysimpozium v ​​Yii ruskega nacionalnega kongresa "medicine Man". Moskva. -2000 leto. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Strašljivo. Epiduralna in spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Peterburg, 1997. -52 str.
3. AV Solenkova. Epiduralna anestezija kirurški vmeshatelstvahna hrbtenice in hrbtenjače. Disertacije avtorja kandidatameditsinskih vede. Moskva, 2000. -24 sekund.
4. G. Hobbs. Parenteralna nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Dejanski problemi anesteziologije in reanimatologii.Osvezhayuschy predavanj. Arkhangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. karitejevo. Prospectiverandomized študija za primerjavo kratko- in intermediateterm spremenljivke perioperativeoutcome po spinalni ali splošni anesteziji za lumbardisk in laminektomijo operacijo. // Anesth. Analg, 1996 sep :. 83 (3): str. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Znižanje izgube krvi med spinalno surgeryby epiduralno blokado pod normotenzivnih splošno anestezijo. // hrbtenice-1997 april: 15- 22 (8): str. 889-894
7. P. Kundra. Prednostna epiduralna morfij za pooperativno painrelief po ledvenega laminektomiji. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): str. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C. J. Michael. Tkivo originof bolečine v križu in išias: poročilo o odzivu bolečine na tissuestimulation med operacijami na ledvenem delu hrbtenice z uporabo localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 april - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. bolniki Extradural anesthesiain s prejšnjim ledvene hrbtenice operacijo. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): str. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity o izidu spinalni anesteziji z bupivacainefor ledvene hrbtenice operacijo. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): str. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J. F. O`Hara, H.J. Yoon, A. Shubert. Srce ratevariability in nagnjeni položaj pod splošno v primerjavi spinalanesthesia. // J Clin Anesth - Dec- 1998 10 (8): str. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. Al Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinalni anesteziji za izbirni ledvene hrbtenice surgery.// Clin Anesth -1998 Dec- 10 (8): str. 666-669