Na vprašanje o uporabi kombinirane spinalno-epiduralnoyanestezii

V zadnjih letih je uporabljena kombinirana spinalno-epiduralna anestezija (CSEA) bolj [1-3] .Vpervye metode, opisane v 1981. Brownridge. Poskušal je združiti pozitivno kachestvai hkrati premagovanje slabosti te vrste anestezije. Postopek Sleduyuschimetapom razvoj je bil CSEA v odnosegmentarnom izvedbi t.j. uporabo epidemioloških-TRAL vodnikom kot iglo za spinalno [5], in kasneje razvila ta toolkit obespechivshiyprostoe, zanesljivo in z manj zapleti vypolnenieKSEA.

V prispevku so predstavljeni rezultati uporabo odnosegmentarnomvariante CSEA.

Materiali in metode

CSEA izvaja v 111 bolnikih, starih od 34 do 82 letpri operacij na organe trebušne votline spodnji polovici in nizhnihkonechnostyah. anestetično tveganje ocenjen I-III stopnja klassifikatsiiASA imela 2 bolnika polivalentno alergijo (vključno UODN - intoleranco drog 21), in enega bile predmet patsientkaranee 13 laparotomies.

Premedikacija: opiati preko noči in vbrizgavanje 30 Myndo operacija narkotični analgetik (promedol 0,3-0,5 mg / kg), pomirjevalo (seduksen 0.1-015 mg / kg), antiholinergični (atropindo 1 mg). CSEA smo izvedli kot sledi: po infuziji premedikatsiiprovodili 1200 ml (10-15 ml / kg telesne teže) kristalloidnyhi koloidne raztopine v razmerju 2: 1. V bolnogolezha položaju na strani izbranega interspinous reže (L3-L4 ali L2-L3) predrte gradbena dvuhprosvetnoyigloy epiduralni prostor (18g) tip Tuohy (z nizom izdeluje "B / Braun", Nemčija), zatemv njegove svetilni injicirali nežnejšo in globoko spinalno iglo (26g), Stippling subarahnoidno prostor. Po prejemu likvoravvodili lidokaina raztopino 2% (80 mg) in fentanil (do 100mcg) marcaine ali 0,5% raztopina (10-20 mg) in fentanil (do 100 ug). Epiduralni prostor po odstranitvi spinalnoyigly kateterizovali v kranialno smeri (navadno 3-5 cm) .further taktike uporaba lokalnih anestetikov določi harakteromoperativnogo intervencijo. Zaustavitev zavest splošno provodiliu bolnike, ki sodelujejo v trebuhu upravo diazepamav odmerka 0,1-0,2 mg / kg / h. Operacija 102 bolnikov izvedemo v usloviyahsamostoyatelnogo dihanjem 9 - s pomočjo ventilatorja.

CSEA Učinkovitost so ocenili v primerjavi z epiduralne anestezije, opravljene pri 12 bolnikih na aortodvubedrennom obvoda in ekonomske ocene - v primerjavi s skupinami bolnikov endotrahealni narkozom.Vse bili podobni starosti, sočasno patologija. Vrednotenje centralnih hemodinamskih izvedenih metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Intraoperativno monitor nablyudenie- uporabo Virida aparat ("Hewlett Packard", ZDA), glubinamotornogo blok ocenili na lestvici Bromazhe. Rezultati obrabotanymetodom variacijskega statistične podatke z uporabo Studentov t test.

Rezultati in razprava

Anestezije po dajanju v subarahnoidno prostranstvolidokaina (80 mg) in fentanil (100 ug) pomikanje cherez6,7 +/- 0,5 minut, in po dajanju marcaine (20 mg) in fentanilado (100 g) - prek 8,4 +/- 1,0 min, nato damo only2% raztopino lidokaina v dozi od 60 do 100 mg, prvo vvedeniyai pogostost dajanja sta odvisna od želenega volumna operativnogovmeshatelstva, blokade in raven vrednosti krvnega davleniya.Tak v medenici operacij in spodnja polovica bryushnoypolosti je 60-100 mg lidokaina injicirali 15-20 minut po Ven izheniyaanestezii in nato, tipično vsakih 30 minut. Take metodikaobespechivala anestetiziramo na raven 7 prsni segmenta. Ko provedeniioperativnogo poseg na spodnji okončini lidokainijevim vvodiliv odmerku 60-80 mg vsako uro analgezija na ravni 12 prsni segmenta.

Operacija 102 bolnikov smo izvedli pod pogoji samostoyatelnogodyhaniya s kisikom insuflacijo (4 litre / min). V enem primeru, ker je izguba krvi je tyazheloyintraoperatsionnoy nujno posleduyuschimprovedeniem intubacijo s endotrahealni anesteziji. V zvezi s tem, ko operatsiyahs visoko tveganje za znatno izgubo krvi (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA izvedli na prezračevanje ozadju. V 3 primerih, ne bylopriznakov hrbtenice anestezijo, in so izvedbo operacije pod epiduralno anestezijo. Razlogi za neuspešno predrtja subarahnoidalnogoprostranstva, verjetno povezani z paramedian kartico raspolozheniemdistalnogo igle v epiduralni prostor.

Tabela 1. Kazalniki TG pri bolnikih z aorto-dvubedrennomshuntirovanii pod CSEA (N = 16)

16 bolnikov deluje na za Leriche sindromu usloviyahKSEA, nadzorovani centralne hemodinamika (CH) ipokazateley nasičenja s kisikom.

Razvoj CSEA spremlja znatno zmanjšanje celotnega perifericheskogosoprotivleniya plovila (OPSS) s 27% in 20% povečanje v obtoku minutnogoobema (IOC) zaradi povečanja volumna srca (SV) 15%. Te spremembe - znaki nadomestni prilagajanja reaktsiiserdechno-žilni sistem. To potrjuje zmanjšanje miokardnega kisika indeksapotrebleniya (IPKM) in odsotnosti priznakovgipoksii miokarda med spremljanjem EKG. Takšna reakcija je običajno sohranyaetsyana vseh faz. Upoštevajte, da če ne pride do CSEA naetape prekrivni posnetek aorto in hipertenzija izmeneniyaTsG izražena v zmanjšanje pretoka krvi v spodnjih okončinah. Posledneechasto skupaj z masivno izgubo krvi in ​​spremembe emkostisosudistogo posteljo. Na tej stopnji delovanja zmanjšal minutnyyobem obtok (MOK) in utripni volumen (SV) in obscheeperifericheskoe je povečal žilni upor (SVR), v primerjavi s prejšnjim fazi intervencije, vendar je obseg teh pokazateleydostoverno ne razlikuje od originala.

Po operaciji UO znatno poveča za 13% do fonesnizheniya SVR 23% in indeks poraba kisika infarkt (IPKM) za 17% zaradi zmanjšanja povprečne arterialnogodavleniya, doseže normalno območje. Spremembe TF pri bolnikih, ki delujejo v okviru CSEA in epiduralni anesteziji so enosmerne parametri magnituda ni bila bistveno drugačna. Ko CSEA velichinyAD in srčni utrip bolj stabilen. Na pozitivni strani provedeniyaKSEA vključujejo zagotavljanje bolj izrazit učinek mioplegicheskogo: Globina blok motorja v skladu Bromazhe 1,5-krat večja kot pri provedeniitolko epiduralno. To ugodno usloviyadlya kirurgija in veliko udobja patsientam.Velichina nasičenost s kisikom v različnih fazah aortodvubedrennogoshuntirovaniya znatno izmenenyat (zlasti v skupini s kombinirovannoymetodikoy), vendar je absolutna vrednost ostala v normalnem območju (tabela. 2).

Gibanje nasičenja s kisikom kaže opredelennyeogranicheniya CSEA za uporabo pri operacijah na zgornjem otdelahbryushnoy votlino pod spontanim dihanjem. Hkrati vremyapri CSEA označena hemodinamično stabilnost, zlasti pri nižjih operacijah okončinah (če BCC adekvatnovospolnyaetsya) (tabela. 3).

Ekonomsko vrednotenje anestezije je pokazala, da so stroški endotrahealni anesteziji 3,4 razavyshe kot CSEA (s histerektomija) in 2,4-krat višji za stegensko-podkolennomshuntirovanii.

zapleti CSEA

Pri 1 bolniku je bila huda hipotenzija, ki zahteva primeneniyavazopressorov. Ni bilo enega primera sindroma pojav postpunktsionnogobolevogo. To je posledica delovanja z opornim epiduralnogokatetera, povečanje pozitivnega tlaka v epiduralni prostranstveza z uvedbo in uporabo lokalnih anestetikov spinalnyhigl majhnim premerom.

Tabela 2. Obseg zasičenosti na aortodvubedrennom obvoznice,%

Tabela 3. Osrednji hemodinamika v patsientovpri rekonstrukcijski operacijah na femoralnem-kolenskih segmentearterialnogo posteljo z CSEA (N = 17)

Tako so prednosti te metode so: hiter nastuplenieanestezii, visoko zanesljivost, dobra za sprostitev mišic, vozmozhnostrasshireniya področja anestezije in epiduralno uporabo kateteradlya lajšanje pooperativne bolečine, nizka nevarnost vozniknoveniyapostpunktsionnogo sindrom, nizka postopek stroškov.

Slabosti metode (izvedbenem odnosegmentarny) so: omejeno področje uporabe (delovanje pri nizkih konechnostyahi medenične organov), da je treba za uporabo v sili IVLpri tehničnih zapletov med operacijo.

literatura

1. Gallanger EH, MN Seleznev, Babaljan GW. s sod. Kombinirovannayaspinalno-epiduralna in epiduralna anestezija med operatsiyahna plovila spodnjih okončin. Anesti in reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Sticky AB Sox IJ, Baskakov PM. Kombinirana spinalno-epiduralnayaanesteziya kot metodo za daljše operativno vmeshatelstvahna medeničnih organov in sečil. Zbornik IX Vserosnauchn conf "Aktualne teme za anesteziologijo in intenzivno terapijo".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. Kombinirana spinalna epiduralna anestezija: nova viseča padec. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. Epiduralna in subarahnoidna analgezija za obstetricalsurgical anestezijo. British Journal anestezije 1990, 225-33.
5. Coates MB. Kombinirani suliarachnoid in epiduralni techniaues.Anaesthesia, 1982, 37: 89-90.