Sodobne komponente splošne anestezije pri otrocih

AU Lekmanov, AI Saltanov

URL

Sodoben koncept splošne anestezije, ki temelji predvsem obrazomna pojme, kot so ustreznost in komponentnostanestezii. Pod ustreznosti anestezije, imamo v mislih ne le sootvetstvieee raven narava, resnost in trajanje operatsionnoytravmy ampak ohranjanje zahteve s tem v skladu z vozrastompatsienta, sočasno patologijo, začetno stanje resnosti, ima nevrovegetativni status in tako naprej. D. Tako adekvatnostanestezii, ki jih različno nadzor komponentamianesteziologicheskogo koristi. Glavne komponente sovremennoyobschey anestezijo izvaja naslednje učinke: 1) inhibicije psihicheskogovospriyatiya (hipnoza, globoka sedacija) - 2) blokado bolečine (aferenta) impulzi (analgetiki) - 3) inhibicijo avtonomnih odgovorov (hyporeflexia) -4) zunaj gibalne aktivnosti (sprostitev mišic ilimioplegiya).

Da bi ohranili ustrezno anestezijo in opravlja printsipmnogokomponentnosti v sodobni anesteziologije ispolzuyutsyarazlichnye farmakološke snovi, ki ustrezajo glavnih sestavnih delov anesteziji iliinym - hipnotiki, analgetiki, mišični relaksanti. Uporaba teh sredstev v anesteziologicheskomposobii predstavlja glavno zahtevo za droge - vozmozhnoblizkaya do 100% učinkovitost, saj lahko pomanjkanje ilinedostatochnost učinek privede do resnih zapletov.

Poleg tega, moderna farmakologija omogoča dopolnitelnyevazhnye lastnosti zdravil za splošno anestezijo. Njihova farmakokineticheskiesvoystva mora vsebovati: linearno porazdelitev, kratko razpolovno dobo zdravila neodvisno od odprave funktsiyorganizma potrditvi organonezavisimaya zdravila, otsutstviekumulyatsii drog v telesu, neaktivnih presnovkov. Ko etomfarmakokineticheskie parametrov ne sme biti odvisno od starosti, teže in spola bolnika.

Možno je tudi, da izoliramo želene lastnosti farmakodinamikinovyh anestetiki: pred- zozavisimaya trajanje učinka, možnost dajanje z infuzijo (ki omogoča pripravke ispolzovatsovremennye v načinu neprekinjenega titracijo) bystroevosstanovlenie, pomanjkanje interakcije z drugimi zdravili.

V zvezi s tem, je pred kratkim predstavila koncept tako imenovane"idealen" farmakološki drog. Verjetno nevozmozhnosozdat pripravek izpolnjuje vse farmakokinetični in farmakodinamicheskimpozhelaniyam, vendar ta pristop kaže napravleniyai osnovne trende farmakologije.

Pediatri so dobro znane značilnosti otrokovega telesa, kot je na primer zmanjšanje kapaciteto vezave beljakovin, povečano obemraspredeleniya, zmanjšanje deleža maščobe in mišične mase, ki suschestvennoizmenyaet farmakokinetiko in farmakodinamiko najbolj sredstvdlya anestezije. V zvezi s tem, začetnega odmerjanja in intervalymezhdu pogosto bistveno Ponovna otroke otlichayutsyaot tistimi pri odraslih bolnikih. Treba je tudi opozoriti, chtov pediatrični anesteziologije absolutno večino kirurških posegov (vključno z najbolj "majhen") in diagnostične študije provoditsyav pod splošno anestezijo.

Sredstva za inhalacijsko anestezijo

Vdihavanje (v angleščini literature - "volatile" (Hlapljive) iz anestetik Izparilec v anestetika stroju med ventilyatsiipostupaet v alveole, ki je splošno ploskev bolee90m². Postopoma parcialni tlak (stres) poveča anestetik, in iz pljuč s krvjo je postupaetvo vsa tkiva. Hkrati je v organih, kot so možgani, jetra, ledvice, srce anestetik napetost je hitro rastoči, vzporedno uvelicheniyuego stres v pljučih. V nasprotju s tem v mišicah, še posebej maščobno napetost tkiva anestetika raste zelo počasi iznachitelno za vzpon v pljučih.

Nekateri vlogo pri razvoju anestezije ima ingalyatsionnogosredstva presnovo v telesu. Tabela 1 prikazuje fizikalno-himicheskihsvoystvah sodobne inhalacijske sredstvi. Ker metabolicheskayatransformatsiya ali nizka (20% v halotanom) ali zelo nizko (v drugih sodobnih drog), obstaja določena količina vzaimosvyazmezhdu vdihuje koncentracija in doseganje koncentracij tkiv. Otnositsyatolko neposredno sorazmeren dušikovega oksida, ki se ne presnavlja. Za ostalnyhanestetikov se ta učinek kaže le na zelo visoki vdyhaemyhkontsentratsiyah.

Pri mehanizmu distribucije in kasnejše absorpcije razlichayut2 fazi. V prvi fazi napetosti pljučno inhalacijo anestetikapostepenno narašča od dihalnih poti v alveole in pljučnih kapilarah daleek. Po prenehanju anestetika oskrbe protsessidet nazaj. Optimalno delovanje zunanjega dyhaniyasposobstvuyut pospešeno nasičenost organizma, in njihovo kršitev prepyatstvuyutemu. Krvožilni faza nastopi anestetikakrovyu absorpcijo in njegov prenos v tkivih.

Medtem, globina anestezije je v veliki meri odvisna od njene napryazheniyav možganih. Po drugi strani pa je povezana z napetostjo vkrovi anestetika je. Napetost v krvi do neke mere anestetika svyazanos fiziološki parametri, kot so obseg alveolyarnoyventilyatsii (pljučna fazo) in srčnega izhod bolnika, tako chtosnizhenie alveolarne prezračevanja ali povečanje srčnega vybrosaudlinyaet indukcijske dobe. Na hrbtni spremembe teh kazalcev, na primer, močno zmanjšanje minutnega volumna v šoku soprovozhdaetsyaochen hitro poglabljanje anestezije, kar lahko vodi do opasnymposledstviyam v povezavi s prevelikega odmerka anestetika. Ob izhodu iznarkoza poseben pomen, je nizek znesek alveolarne ventilacije, kar vodi do znatnega podaljšanja obdobja.

Bolj pomembno vpliva anestetika krovi- topnost v tako imenovanem Ostwald topnosti koeficientom. Kot vidnoiz predstavljeni podatki (tabela 1), topnosti ali nizke ingalyatsionnoyanestezii sredstvo (dezflyuran, sevoflurana, didušikov oksid), ilivysokaya (halotan, izofluran, enfluran). Nasprotno pa malo uporabljajo danes dietil eter, metoksifluranom, kloroform, trikloretilen imajo zelo visoko topnost.

Tabela 1 Fizikalno-kemijske lastnosti hlapnih anestetikov

Tabela 2 Značilnosti inhalacijskimi agentov

Čim višja je topnost anestetika v krvi, bolj vremenitrebuetsya, da dosežejo ravnotežje. Zato, ko ispolzovaniivysokorastvorimyh anestetiki, če je uporabljen pri anesteziji ispolzuyutkontsentratsii očitno večje od zahtevanega za razvoj sostoyaniyaanestezii, in ko doseže želeno globino zmanjša vdyhaemuyukontsentratsiyu. To ni potrebno za nizke topnosti anestetikov.

Visoka topnost anestetika z izrazito delovanja inertsieyego povezane na možganih, tako, da je sprememba vdihanega kontsentratsiisoprovozhdaetsya svojo zapoznelo napetosti glede na časovni zamik anestetikav možgane, za razliko od nizko topnost zdravil spremljati spremembe v koncentraciji, ki so praktično mgnovennymsdvigom stres v možganih. Zato uporaba nizkorastvorimyhanestetikov omogoča anesteziolog je lažje nadzorovati in hitro spreminja globino anestezije. V skladu s tem, ko se je zgodil izhod iznarkoza ta proces hitrejši pri uporabi malorastvorimyhanestetikov.

Anestetika potenca postavil otsenivatvelichinoy inhalacijsko anestezijo minimalno alveolarno koncentracijo (MAC), tj toyminimalnoy izdihani anestezijo koncentracije, kar je 50% bolnikov povsem inhibira standartnyybolevoy odziv motorja na dražljaje. V sodobnih anestetikov, predvsem ispolzuyutgalogensoderzhaschie anestetiki, da se sila njihove anesteticheskogopotentsiala lahko razvrstijo glede na MAC (tabela 1) DESC: halotan, izofluran, enfluran / dezflyuran.S sevofluran in dušikov oksid ne more doseči MAC, tako da ispolzuetsyalish kot sestavina anestezije.

V pediatrično anesteziologije bolj uporabljajo nereversivnyykontur, ki ima številne pomanjkljivosti v primerjavi s reverzibilna, zlasti izguba bolnega toplote, ki deluje onesnaževanje zraka, visoka poraba anestetika plinov. V zadnjih letih je zaradi generacije poyavleniemnovogo anestezijo in vsebolee spremljanje respiratorjem pogosto uporabljajo Postopek se začne vzvratno konturapo anestezijo sistem nizko toka (nizko anestezija toka). Obschiygazotok torej znaša manj kot 1 l / min.

Tabela 2 prikazuje podatke o učinku halogena anestetikov danes uporabljajo v Rusije nekaterih parametrov kot gomeostaza.Otmetim njihova skupna kakovost kot cardiodepressivny učinek, povečanje jakosti Nedepolarizirajoči mišice relaksantovi zvišan intrakranialni tlak. Ne smemo pozabiti, takompotentsialno nevarna, čeprav zelo redko, kot galogensoderzhaschihingalyatsionnyh anestetiki povzročijo zlokachestvennoygipertermii. Pri otrocih, je bolj verjetno, da razvijejo (1 primer na 15,000-50,000) kot pri odraslih (1 primera na 50,000-100,000 bolnikov). Nevarno simptomamzlokachestvennoy hipertermija nanaša moštvu rigidnost skeletnoymuskulatury vzporedno s postopnim povečanjem temperaturytela vdihavanju hlapnih anestetikov.

Končno, zelo pomembna pomanjkljivost vdihavanju anestetikovyavlyaetsya svojo dokazano negativen vpliv na strežnega osebja, predvsem zdravnikov in Anesthesiologists-anectezistok sestre.

V strukturi splošne anestezije pri otrocih inhalantov ispolzuyutsyaznachitelno pogosteje kot pri odraslih. To je posledica prezhdevsego s široko uporabo maske anestezije pri otrocih. V Ruski Naiboleepopulyarnym anestetika je halotan (halotan) kotoryyobychno uporabimo v kombinaciji s dušikovega oksida. Precej manj pogosto, žal - enfluran in izofluran. Novi inhalacijski anestetikidezflyuran in sevofluran v Rusiji se ne uporablja.

Opozoriti je treba, da vdihavanje anestetik moč anestetikovv v veliki meri odvisna od starosti (verjel MAKsnizhaetsya z naraščajočo starostjo). Pri otrocih, predvsem dojenčkov, MAC z inhalacijskimi anestetiki, je znatno višja od vzroslyhpatsientov. Da bi ohranili enako globino anestezije pri grudnyhdetey zahteva približno 30% več kontsentratsiianestetika, v primerjavi s odraslih. Razlogi etogodo datum ostaja nejasna.

Značilnosti otroštvu so tudi bolj bystroepotreblenie in distribucija hlapnih anestetikov v otroških sravneniiso odraslih. To je lahko zaradi hitrega povečanja alveolyarnoykontsentratsii anestetik pri otrocih zaradi visoke otnosheniyamezhdu alveolarne prezračevanje in funkcionalno preostale emkostyu.Takzhe stoji visok srčni indeks in relativni delež vysokayaego v cerebralne pretok krvi. To vodi k dejstvu, da Udet uvod v anestezijo in iz nje, vse ostale stvari pa je enaka usloviyahproiskhodit hitreje kot pri odraslih. Ob istem času, po možnosti ochenbystroe razvoj kardiodepres-intenzivnost učinki, predvsem pri dojenčkih.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - za rasprostranennyyna danes anestetik v Rusiji. Seboy prozrachnuyuzhidkost je sladek vonj ("vonj po gnilih jabolk") Hranitsyav temne viale. Njegovi hlapi ne vžgejo in eksplodirajo.

Halotan pri otrocih povzroča postopno izgubo zavesti (v techenie1-2 minutah), ne draži sluznico respiratornega putey.Pri nadaljnje povečanje izpostavljenosti vdihuje kontsentratsiido približno 2,4-4% v 3-4 minutah od začetka inhalacijo pojavi polnayapoterya zavest. Halotan analgeticheskimisvoystvami ima razmeroma nizka, tako da se običajno v kombinaciji z dušikovimi oksidi ilinarkoticheskimi analgetiki. Halotan ima svojo bronholitichesimdeystviem ki je lahko povezana z beta-adrenergične stimulacije učinkov na cAMP in zato z relaksacijo gladkega myshtsbronhiol. V zvezi s tem je lahko še posebej koristno pri deteys astmo. Vendar pa učinek na halotanom dyhanie- zmanjšuje dihalno prostornino in poveča hitrost dihal, vyzyvaetzaderzhku ogljikov dioksid. Otroci, razen otrok, meneechuvstvitelny k zmanjšanju učinka zdravila na dihanje.

Halotan se razlikuje od drugih halogeniranih anestetikov s tem, da znatno poveča občutljivost na zunanje kateholaminov, vendar pa je njihova uvedba v halotanom protivopokazano.Takzhe ima cardiodepressivny dejanje (zavira inotropnuyusposobnost infarkt), predvsem v visokih koncentracijah, snizhaetperifericheskoe vaskularni upor in krvni davlenie.Galotan izrazito poveča prekrvavitev možganov in ne more bytrekomendovan pri otrocih s povečano intrakranialnega tlaka.

Halotan presnova se pojavi v jetrih, kar obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid in hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Ti presnovki v treh tednih v povprečju vyvodyatsyaiz telesa. Znano je, da lahko halotan povzroči razvoj taknazyvaemogo halotan hepatitis je, čeprav so testi za hepatitis identifitsirovatvoznikshy natančno halotanom do suschestvuet.Ego stopnja pri odraslih je približno 1:30 000. deteysoobscheniya od halotanom razvojne hepatitisa redki.Tem vsaj, uporaba halotan ne more biti rekomendovanou otrok z boleznijo jeter.

Enfluran (Ätran) - od njegove topnosti v krvi / gaznemnogo nižja od halotanom indukcije in iz anestezije proiskhodyatchut hitreje. To ima analgetične lastnosti. Depressivnoedeystvie dihanje izražena. Cardiodepressivny Etranavyrazhen učinek je še večja od halotanom, vendar je 3-krat manj poveča občutljivost na kateholaminov in eksogeno se poetomumozhet uporabljati pri otrocih, ki so prejemali adrenalin (adrenalin) z izpostavljanjem .Tahikardiya Ethran reflekse zaradi cerebralne baroretseptorov.Etran povečuje posteljice in intrakranialnega tlaka , učinek delovanja Nedepolarizirajoči mišični relaksanti nad kakšnim halotanom

Podatki o hepatotoksičnost Etra malo razlikujejo od takovyhpri halotanom. Poročali so o nefrotoksičnost metabolitovEtrana pri odraslih bolnikih, ki zaradi povečane koncentracije ionov neorganicheskihfluoridnyh po dolgotrajni izpostavljenosti zdravila, poetomuon ni priporočljivo za dolgotrajno anestezijo pri otrocih z ledvično narusheniemfunktsii.

Ko Ethran koncentracija več kot 2,5% v EEG Zaznali spaykiepileptiformnoy aktivnost, ki povečuje z zmanjšanjem hypocapnia s hiperkapnijo, čeprav klinično pri nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) je dalo antiepileptiformnaya aktivnost.V zato epilepsije pri otrocih z visoko koncentracijo Etranadolzhny uporabljati previdno.

Izofluran - veliko manj topen kot etran- metabolizes okolo0,2% zdravila, zato izofluran anestezija je bolj obvladljivi in ​​indukcija in okrevanje hitrejše kot pri halotanom. Obladaetanalgeticheskim dejanje. Za razliko od halotan in izofluran Ethran bistveno vpliva na srčni mišici, pa če visoke odmerke kardiodepressiya lahko opazili. Izofluran snizhaetarterialnoe tlak zaradi vazodilatacije in rahlo uvelichivaetchastotu srčnega utripa zaradi baroretseptorovv odgovor refleks vazodilatacije. Ne senzibilizirati miokarda na kateholaminam.Menshe kot halotanom in ETRAN, to vpliva na možgansko perfuzijo in vnutricherepnoedavlenie. Slabosti Izofluran uvelicheniepri produktivne indukcijo izločanja respiratornega trakta mora vključevati kašelj zelo pogosto (20%) primerov laringospazem v detey.Poetomu so priporočila za izvedbo indukcija pri otrocih s pomoschyugalotana nato s prehodom izoflurana.

Dezflyuran in sevofluran - vdihavanje anestetiki poslednegopokoleniya.

Presnova dezflyurana minimalno, učinkovitosti ni visoka (IRC - 6-7,2%) pri zelo nizkim razmerjem krvi / plin. Uporaba je v deteypokazalo da na indukcijo, je skoraj 100% otrok daje vzbujanje pogoste primere laringospazem. Operacija poteka vdihavanje dezflyuranaochen gladko v izjemno stabilen gemodinamiki.Preparat zelo hitro izloči, tako da okrevanje zanimaetokolo 9 minut (med anestezijo s halotanom - 19 minut).

Sevofluran praktično ne draži zgornji putii prijeten inhalacijo dihanja. Indukcijska čas je bil bistveno krajši od priispolzovanii enfluran in 1,5-2 krat kot halotanom. Eliminiruetsyasevoflyuran halotan hitreje, vendar počasneje dezflyurana. Sevoflyuranslegka zmanjšuje sistemskega arterijskega tlaka in praktično nevliyaet na srčno frekvenco. Učinek sevoflurana, kaki dezflyurana za posteljice in cerebralna analogichnoizoflyuranu intrakranialni tlak. Vendar pa je plazemska koncentracija fluorida ionovzametno sevoflyuranovoy poveča po anestezijo, kot je mogoče v svyazis nefrotoksičnega učinka. Kachestvompreparata Druga slaba stran je, da ni stabilna v natronnoyizvesti prisotnosti, kar oteži aplikacij za vzvratno vezje.

Tako danes govorimo o "Idealno bi bilo," sredstvedlya inhalacijska anestezija pri otrocih, lahko rečemo, da je za zaprtje takovomunaibolee sevofluran za anestezijo in dezflyurandlya njeno vzdrževanje in obnovo.

Dušikov oksid - brezbarven plin težji od zraka s tipičnim zapahomi sladkega okusa ne eksploziva, vendar podpira gorenie.Postavlyaetsya v tekoči obliki v cilindrih, da 1 kg tekoče oblike zakisiazota 500 litrov plina. Telo ne prebavi. Obladaetneplohimi analgetične lastnosti, vendar zelo šibko anestetik se zato uporablja kot komponenta ilivmeste inhalacijski anesteziji z intravenskimi zdravili. Kontsentratsiyahne uporablja v razmerju 3: 1 v zvezi s kisikom (višja razvoj kontsentratsiichrevaty od hipoksemijo). Srčna in respiratorna depresija učinek na cerebralnih posteljice minimalne. Slabosti vključujejo potrebo zakisiazota zmanjšanju respirabilne fraktsiikisloroda (FiO2). Poleg tega je veliko bolj topen od dušika, ki je osnovna zgradba komnponentom vozduhav zaprti prostori telesa. Zato, ko se indukcija zakisazota povzroči zelo hiter premik dušika, in v tem svyazis povzroča izrazito črevesno napihnjenost, oster uvelichenievrozhdennoy pljučni emfizem ali pnevmotoraksa rasti. Poetomupri prvega indukcijskega proizvajajo denitrogenizaatsiyus z vdihavanjem 100% kisika preko maske v techenie4-5 minut in nato začeli vdihavanje dušikovega oksida. Nasprotno pa na koncu anestezije po prenehanju inhalacijo onaprodolzhaet dušikovega oksida v skladu z zakoni difuzije vremyapostupat določi iz krvi v pljuča. V zvezi s tem se takoj perehoditna dihanje zraka, in v 4-5 minutah davatbolnomu kisika.

Poleg tega lahko daljši ekspoziciji dušikovega oksida privestik razvojno mielodepression in agranulocitozo. Ugotovljeno je bilo, da je celo sledovih dušikovega oksida oksidiran vitaminV12, katerega pomanjkanje zmanjšuje aktivnost metionina potreben za sintezo DNA. US Public Health Service in bolshinstvastran Europe je predstavil pragov dovoljeno kontsentratsiizakisi dušik v zaprtih prostorih (25-100 ppm), ki presega kotoryhvredny zdravstvenih delavcev.

Kisik - je sestavni del vsake vdihavanja anestezii.Vmeste istem času, danes pa je znano, da giperoksigenatsiyamozhet vodi do patoloških učinkov. V centralnem živčnem sistemu, vodi do narusheniyutermoregulyatsii in mentalne funkcije, konvulzij motnje. Vlegkuyu hyperoxia povzroča vnetje sluznic in uničevanje dyhatelnyhputey surfaktanta. Posebej nevarno uporabljati 100% kisika pri nedonošenčkih, ki so povezani z etimvoznikaet retrolentalne fibroplazije, ki vodi do slepote. Menijo, da so ti otroci povezana z Retina sosudovnezreloy ostrim vazokonstrikcija v visokih koncentracijah kisika. Samo posle44 tedna nosečnosti hyperoxia ne vodijo v krču plovil setchatki.Poetomu teh otrok je kontraindicirana uporaba visoke kontsentratsiykisloroda! Če je potrebno, je treba nadzorovati s koncentracijo podacheykisloroda spremlja napetost kislorodaarterialnoy krvi (PaO2) manjši od 80-85 mm Hg. Ubolee starejši otrok v resni nevarnosti hipoksije, ki so potrebni za vozmozhnostiizbegat 100% koncentracije kisika, čeprav v skrajnem sluchayahmozhno zateči k svoji vdihavanju ni več kot en dan. Koncentracija kislorodavo vdihniti mešanice do 40% se lahko uporabi za neskolkihsutok.