Pediatrics, skupaj intravenska anestezija propofola (Diprivan) v pediatrični anesteziologije

Otroci propofol je bil prvič uporabljen leta 1985 [1], odnakostatey in monografije o uporabi tega anestetika pri otrocih naschityvaetsyane več kot 400. V Rusiji, uporaba Diprivan otrok posvyaschenyedinichnye delo.

Pri uporabi intravenske anestetika v pediatricheskoyanesteziologii tako kot bolus in konstantna infuziinado nujno upoštevati farmakokinetiko detskogoorganizma lastnosti [5]. Večja količina osrednje komore in bystryyklirens več, v primerjavi s odraslih. Metabolicheskievozmozhnosti celo pri otrocih, mlajših od enega leta, so zelo visoki zaradi otnositelnovysokoy delček minutnega volumna, prežetega jetrih. Vmestes tiste pri novorojenčkih, zlasti prezgodaj, je potrebno uchityvatvozmozhnost nezrelosti jetrnih encimov in sposobnost narusheniyaklirensa intravenoznih agentov.

Farmakokinetika propofola pri otrocih, zlasti pri otrocih, mlajših od 3y.o. bistveno razlikuje od starejših otrocih in vzroslyh.Tak klnrens propofola pri otrocih 1-3 leta na 20-55% višja, kot je boleestarshih in odraslih [6]. Po I. Murata [7] klirenspropofola sistema pri dojenčkih od 1 do 3 let je 0,048-0,049 l / kg / min, pri starejših otrocih 0,031-0,034 l / kg / min in 0,03 l / kg / min pri vzroslyh.Eto lahko povezana z večjim jetrnim pretokom krvi Udet tej skupini. Volumen porazdelitve pri otrocih 1-3 leta na 30-80% večja kot pri otrocih starejših starostnih skupinah (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg) in skoraj trikrat več od tistega odrasli (0,35 l / kg). V zvezi s tem, za otroke 1-3 let plazmennayakontsentratsiya propofol nižje po zaužitju enkratnega odmerka izračun mase in s tem, indukcijsko odmerek in nnfuziidolzhny mera višja kot pri starejših otrocih in imajo -, nad katerim odrasli [6].

Pri uporabi propofola pri otrocih in povzroča hitro gladkuyuinduktsiyu in v odvisnosti od odmerka, ki je prisotna v iliinoy stopinj učinkov kardio-respiratornega v obliki spodnjega respiratornega arterialnogodavleniya in zaviranje včasih - apneje. Vendar dozydlya indukcija anestezije in jo vzdrževati razlikuje zavisimostiot starost in induktivno metodo (TE2 indukcija doza je 5 mg / kg) [8].

Zato v začetni fazi (1994) ispolzovaniyapropofola (Diprivan) v moji ambulanti, smo povečevali nachalnyei vzdrževalne odmerke Diprivan uporabo elektro-encephalography (EEG). Na podlagi EEG mogoče natančno oceniti gipnoticheskiyuroven anestezijo in preprečiti možnost prevelikega hipnotična sestavnega površina narkozaili. Upoštevajte, da raven slishkompoverhnostny anestezije, po našem mnenju, prav tako škodljivo kot prevelikega odmerka droge!

Ko je treba poudariti spremljanje EEG več osobennostey.Prezhde vse, verjamemo fiksiranja elektrode za EEG "tema-izrez"osnova za preučevanje hipnotik komponente anestezijo pediatrične anestezije. Poleg tega je naše izkušnje kažejo, da sochetanievoln frekvenco 1-3 Hz (amplituda večja od 60 mV) in veretenoobraznyhvoln frekvenco 7-14 Hz (amplituda 15-50 mV) - to je urovensna ki ustreza tako imenovane "faza optimalnogoritma". Ta korak zagotavlja ustrezne hipnotične urovendlya ohranijo anestezije med kirurškimi posegi.

Do sedaj smo imeli izkušnje pri uporabi Diprivan Kdaj razlichnyhmanipulyatsiyah in kirurški posegi v več kot 400 deteyv starih od 3 mesecev do 15 let.

V našem delu smo uporabili Diprivan anestetik pri provedeniitakih manipulacije kot bronhoskopijo, bronhografii, punktsionnyebiopsii jeter in splenoportography v starosti od 3 do 15 let.Suschestvenno ki so ispolzovanymyshechnye relaksanti, ko so vse te študije (ali listenon Mivakron) Pomembno je, da se podatki chtopri študije inhaliranje anesteziine upravičeno zaradi okoliščin, ki med odklopno manipulyatsiyproiskhodit ventilator (za bronhoskopskih prilagajanja med bronhoskopijo in SEQ dajanje sesalna različna pribronhografii kontrastno sredstvo) in s tem prekine dobavo ingalyatsionnogoanestetika. Poleg tega še vedno na teh manipulacijah neobohodimoproizvodit vensko punkcijo za upravljanje mišični relaksant in udobnoispolzovat TBA.

Za večino otrok premedikacijo 30 minut preden je bila atropin injicirali issledovaniyavnutrimyshechno 0.01- 0.02 mg / kg in 0,1 ml 1% difenhidramin / leto življenja.

Optimalna kliničnih podatkov, ter na podlagi EEG (stadiyaoptimalnogo ritma) odmerek indukcijo Diprivan 3,2 +/- 0,3mg / kg za otroke starejše od 6 let in 3,7 +/- 0,3 mg / kg pri otrocih, mlajših od 6 let . Po približno 15-30 sekund po začetku preparatau imajo vsi bolniki težave z dihanjem, ki se nato prenese v ubolshinstva apneje, skoraj takoj izginila soznanie.U 80% otrok je bilo spontano gibanje. Myshechnyyrelaksant nato predstavil in sapnik intubacije. Noben bolnik v momentintubatsii ni označena pomikov kašelj zaprtje glasilk spontanih premikov okončine.

Med vzdrževanjem anestezijo odmerku obychnodostatochno za študijo, temveč približno 20% otrok v povezavi z razširjeno študijo, pri 5 min osnovaniiEEG bolus vbrizga dodaten odmerek Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) in pol indukcijsko odmerka z dne sukcinilholina.

Od začetka pojava spontanim dihanjem (običajno v 6. minuteot last intravensko) bolnikov extubated iprovodili pomožno dihalno vrečo anestezijski aparat dovosstanovleniya samostojno ustreznega dihanja. Od momentaedinichnyh membransko gibanja do popolnega okrevanja z samostoyatelnogodyhaniya refleksom kašlja (približno 5 minut), v stanju mirovanja patsientynahodilis mogel izreči nechlenorazdelnyezvuki, smo opazili neprostovoljno gibanje mišic.

Začetek v 10. minuti zadnjega bolusnem Diprivan več kot 50% otrok lahko zaženete ukaz "odprite oči". "kašelj". "splyunutslyunu". Označena sline. Po 15 minutah, 90% otrok mo-gliotvechat preprostih vprašanj in so bile usmerjene v iprostranstve času. Od tega je ena tretjina bolnikov pravilno izvedena paltsenosovuyuprobu. Po 20 minutah, 100% otrok, v skladu z lestvico ocenjevanja Stevorda imeli 6 točk (polno obnovitev postnarkoticheskoe).

Na 25 th minute zadnjega bolusnem Diprivan vsi bolniki mogliotvechat kompleksnih (sorazmerno s starostjo) vprašanja so orientirovanyvo čas in prostor in bi lahko celo delite svoje paciente vpechatleniyami.Nekotorye izrazil željo, da bi dobili največ, premakniti same, vendar se počutijo šibkost mišic. Niti bolnik ne čuti sebyavo posredovanja (intubacija - odstranitvi tubusa). 40-60 minposle počiva v oddelku bolnik pustimo hoditi čeprav mnogieotmechali sposobnost prosto in udobno znachitelnoranshe gibanja.

Ker so stranski učinki označeni zhalobyu obdobju okrevanja 20% bolnikov, ki so šibkost mišic, ki so izginili po neskolkochasov. Skoraj vsi otroci po bronhoskopskih študij otmechalipershenie grlo in slabo kašelj, ki je povezan z bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Glavobol v prvi dan pozhalovalos5%, slabost in bruhanje so opazili redko (manj kot 3%).

V parametrov hemodinamično študijo po indukciji 2minuty o sistoličnega krvnega tlaka (ADC) in diastoličnega (ADD), je bila na začetne vrednosti, izhajajoč iz 3. minutah etipokazateli povečala. Čim Td je bila 28% izhodiščne vrednosti in ADD - 34% od originala.

Omeniti je treba, da, ko smo zaznali bronhoskopicheskihissledovany izražena tahikardijo - pogostost serdechnyhsokrascheny (srčni utrip) se je povečala za povprečno 53% začetnega velichin.V zato smo spremenili vezje premedikacijo: v vypolneniibronhoskopy: atropin in dimedrol dodamo vnutrimyshechnoevvedenie fentanila v odmerku 1 ug / kg.

V študiji te skupine otrok anesteziibyli indukcijo in vzdrževanje isto. je ugotovil, ni bistvenih razlik (psiho-čustveno, hemodinamske in EEG), po premedikacijo. Diprivanatakzhe odmerka ni spremenilo.

Začetna snemanje EEG in snemanje poteka prek 25-30min po premedikacija v skupinah ni bistveno razlikujejo.

Hemodinamičnih parametrov po vklopu v premedikacijo fentanilasuschestvenno razlikovale v tej skupini otrok: bylitsifry znatno nižje BP (10%) in ADC (17%), v povprečju za 5 minut, indikatorji posleinduktsii in HR med študijskim vsegobronhologicheskogo ostalo nespremenjeno.

Upoštevajte tudi, da v naših raziskavah, kadar jih dajemo v periferno veno Diprivanav skupine, brez premedikacijo Fentanyl 31,7% otrok opozoriti blage bolečine vzdolž vene v gruppes fentanila - 10% otrok. Po nekaterih avtorjev je boleznennostpri dajemo Diprivan bistveno zmanjša po dodatku Diprivan 1% lignokain kombiniranega 20: 1. Uporaba fentanilapered Diprirvana uvedbo zmanjšuje tudi inektsionnoyboli frekvenco.

Zato lahko priporočeni kontakt Diprivan (na podlagi EEG) bolusnih odmerkih 3-4 mg / kg se uporablja za anestezijo pritakih manipulacije kot bronhoskopijo in bronchography. Mensherebenok mora bolus doza večja od, vendar ne več kot 4 mg / kg.Dlya dolgoročne študije (več kot 4 min) neobhodimopovtorit bolus Diprivan. To je pomenilo veliko hipnotično effektDiprivana, dobro vodljivost anestezijo, ne gipotenziiposle bolus, hitro prebujanje in vosstanovlenieposle anestezijo, odsotnost zapletov, pritožb nizki obrestni natoshnotu, glavoboli na prvi dan, ne vospominaniyo nelagodje v času študija (bolečine gallyutsinatsiyi itd) hitra izginotje postanesthetic ataksija, sonlivosti.Pri uporaba fentanila v odmerku 1 ug / kg sedacijo, se kvaliteta anestezija Diprivan ne poslabša. Tako umenshaetsyaboleznennost vzdolž vene, kadar ga dajemo Diprivan in otmechaetsyaotsutstvie hude hemodinamični odzivne (tahikardija in hipertenzija) kot odgovor na diagnostiko in zdravljenje v sapnika in manipulacijo bronhahu otroke.

Ko trebušne kirurški posegi in urološki (povprečno trajanje operacije je bilo 135 +/- 26 min) myispolzovali Diprivan pri otrocih, starih od 3 mesecev do 12 let (ASA I-III)

Na začetni stopnji Diprivan so bili uporabljeni kot obscheyanestezii komponenta pri otrocih, starih od 3 do 12 let, ki deluje v usloviyahTVA (Diprivan in fentanil).

Premedikacijo - atropin 0,01 mg / kg diazepama 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii v tej skupini otrok in hemodinamskih parametrov EEGne razlikuje od norm. Po 30-40 minutah po premedikacija detivyglyadeli miru, se je seznanila z željo, da bi spali. aktivacijo EEG nablyudalososlablenie alfa ritem elementi (nizkoamplitudnayaaktivnost, frekvenca >14 Hz), kar kaže na bolj vyrazhennomsedativnom učinek po premedikacijo primerjavi z predyduscheygruppoy.

Indukcija je bila izvedena z intravenskim dajanjem bolyu-pasu Diprivanai 10 ug / kg fentanila. Po bolusni atracurija (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu trahejo. Zmes kisik-zrak Ventilator (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin preko konstantna infuzijske in bolus vvedeniyafentanila Diprivan.

Odmerek Diprivan med indukcijo in vzdrževanje anestezije v obeihgruppah je bil prej izračunan s programom "IVA-SIM"za odrasle in titriramo na podlagi Elektroencefalografija (EEG) v fazi mirovanja. Diprivan med korakom indukcijske in vzdrževalni odmerki anesteziivvodili ohraniti optimalno stopnjo kartineEEG.

Bolus Diprivan periferno veno pacienti avdio odiniz očita bolečine vzdolž vene da dodajanje lidokain svyazanos Diprivan emulzijo. Približno cherez15-30 sekund po začetku Diprivan pri vseh bolnikih ischezalosoznanie, tahipneja opazili, da v 80% primerov perehodilov apneje in zahteva prezračevalni vrečko anestezije stroja. Označeno spontannyedvizheniya okončin pri večini bolnikov, vendar ne vyzyvalitrudnostey in neodvisno končala s 10-50 sekund. Optimalnayadoza Diprivan temelji EEG (stopnja 1-3 počasno vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) je bil 3,3 +/- 0,3 mg / kg pri otrocih starejših od 6 let in 3,7 +/- 0,3mg / kg pri otrocih, mlajših od 6 let. sapnika intubacijo ni povzročila nobenih težav.

V študiji hemodinamičnih parametrov pokazala pomembno snizhenieADs po indukciji in dodamo največ 4 minute in 70% bolnikov TD od 3 do 5 minut zmanjšala za 10 do 23% prvotne, ki je lahko nevarna pri bolnikih s hipotenzijo gipovolemieyi. srčnega utripa nekoliko zmanjšala po indukciji, noostavalas nad normalnimi vrednostmi. Endotrahealno intubacijo suschestvennone učinek na hemodinamičnih parametrov, ki spremljali ustrezen nivo anestezije.

Med vzdrževanjem anestezije podlagi EEG je opredelenaoptimalnaya Diprivan sistem za infuzijo, ki določa vzorec stabilnuyuEEG vala (kombinacija frekvenc valovnih 1-3 Hz in 7-14 Hz frekvenčnega veretenoobraznyhvoln). Infuzijski odmerek Diprivan suschestvennyhvozrastnyh imela nobenih razlik in je bila naslednja: v prvih 10 minutah - 12 mg / kg / h, v naslednjem 10 min - 10 mg / kg / h, nato - 8 mg / kg / h končnemu operatsii.Bolyusnoe fentanila na osnovi hemodinamične podatki pa poskrbljeno učinka na EEG aktivnost v možganih. Med vzdrževanjem anesteziiADs ADD in bistveno ne razlikuje od prvotnih podatkov. VP vtechenie prva ura anestezije je v povprečju 10-15% višjo in iskhodnyhpokazateley bistveno ne razlikuje od izhodiščne vrednosti.

izhodna obdobje anestezije označen s vosstanovitelnymperiodom kratka. Pri 80% bolnikov, ki so spontano dihanje pojavil uzhevo čas nanesemo na kožo sklepov, ostalo v prvih 5 minutah poslenalozheniya zadnjega šiva. Vsi bolniki so extubated v techeniepervyh 10 minut po prekinitvi infuzijski Diprivan. 10 minutetret otroci izvajanje ukazov odpreti oči. Po 20 minutah, 80% in 30 minut, so vsi bolniki zavesti. Po 40-90 min nastupalopolnoe (pridržkom kirurške travme) psiho-emocionalno in motorja sanacije. Vse posleoperatsionnyyperiod mirno. Nobeden od otrok ni imel slabost, bruhanje, glavobol v prvi dan po operaciji.

Tako je skupaj z nedvomne prednosti v osnoveDiprivana TBA in fentanil smo opazili številne pomanjkljivosti (arterialnayagipotenziya v prvih 10 minutah po indukciji, zadostuje vysokiyraskhod Diprivan). S tem v mislih, je bilo odločeno, da se uporabi ketaminpri TBA Diprivan in fentanil. Ta skupina otrok v vozrasteot 3 mesece do 6 let premedikacijo sestavljalo atropina 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketamina in 6,8 mg / kg / m. V povprečju 5 minut po intramuskularno atropin, diazepam in ketaminau otrocih pojavila nezavesti ali stuporous stanje. NaEEG po dajanju ketamina v obeh skupinah v veliki nameščen bolshinstvesluchaev ritma pomešamo s prevlado valovi chastotoy4-7 Hz.

Ko indukcijo (kot pri bolnikih s predhodnim filter ispolzovalivmeste Diprivan / m fentanila 10 ug / kg) dozo na osnovi EEG Diprivanapodbiralas in 2,1 +/- 0,1 mg / kg v deteystarshe 5 let 2,3+ / 0,2 mg / kg pri otrocih od 3 do 5 let in 2,4 +/- 0,1 mg / kg pri otrocih, mlajših od 3 let (bistveno nižje od otrok brez ispolzovaniyaketamina). sapnika intubacijo ni težko. Niti odnogopatsienta ob intubacijo so opazili kašelj gibanj smykaniyagolosovyh vezi in spontanih gibov udov.

Po hemodinamika času 10 minut po indukcijski ADSI DODAJ povprečju znižal na izhodiščne vrednosti. HR po induktsiineznachitelno zmanjšala, vendar je ostala nad izvirniku. Zato, če primerjamo hemodinamično gruppahbez po indukciji z ketamin in ugotovili, da je v skupini s ispolzovaniemketamina pojavi izrazit znižanje krvnega tlaka v prvem indukcijo 10 minposle.

Ohranjanje anestezijo izvedemo z infuzijo Diprivan (svojemu nachinaliv povprečje 4 minute po indukciji in je bila izvedena pod nadzorom EEGdo prekritje kožne šivanje), infuzijo ketamin s hitrostjo 1 mg / kg / h, ki se je začel 20 minut po indukciji in zaključi za30 minut pred operacijo in ovule fentanila. je bil dosežen Adekvatnyygipnotichesky raven, ko je stopnja infuzije Diprivan: prva 10 min - 10 mg / kg / h, po 10 minut - 8 mg / kg / h, in further- 6 mg / kg / h. Če je trajanje anestezije nad 3 h infuziiDiprivana hitrosti temelji na EEG znižali na 4 mg / kg / h. Odmerek Diprivanadlya vzdrževanje anestezije ni imela velike starostne razlike.

Glede na EEG, med vzdrževanjem anestezije je bil posnet stadiyuoptimalnogo ritem. Bolyucnoe dajanjem fentanila in infuzijo ketaminane pomembnega učinka na EEG aktivnost možganov.

Vse obdobje razlikuje stabilno vzdrževanje anestezije med gemodinamikoyv bistveno ne razlikujejo od začetnega vzdrževalnega podatkov anestezije. Treba je opozoriti, da je dodatek za ketamin skheiuobschey anestezije pri otrocih bistveno nižja poraba fentanilai Diprivan za vzdrževanje anestezije.

Pri 70% bolnikov, ki so spontano dihanje pojavil že v vremyanalozheniya šivov na koži, drugih otrok v prvih 5 minutah poslenalozheniya zadnjega šiva. Vsi bolniki so extubated v techeniepervyh 10 minut po prekinitvi infuzijski Diprivan. Do 30. minute70%, in 60 minut po prekinitvi infuzije Diprivan vse patsientybyli zavestno in imel 6 točk na lestvici Steward. Vse posleoperatsionnyyperiod mirno. Prvi dan po operaciji 20% deteyotmechalas bruhanja pri pooperativnem črevesja pareza (cavitary travmatska kirurgijo). Besede ni še en primer pooperativne bruhanja po uroloških operaciji.

Tako pri uporabi kombinacije Diprivan-fentanilv omenjeno indukcijsko doseči na odmerki adekvatity urovenanestezii, vendar v prvih 6 minutah je označena prehodno hipotenzijo, ki je lahko nevarno v ustreznem populaciji otrok sneustoychivoy hemodinamskih. Vzdrževanje anestezija infuzijo Diprivanai bolusne fentanila zagotavlja ustrezno urovenanestezii na vse faze hururgicheskogo intervencijsko otlichaetsyahoroshey upravljanja in varnosti. Periodharakterizuetsya okrevanje hitro in udobno prebujenje, ko otsutstviidlitelnyh pojavi postmedikatsii in minimalna verjetnost pobochnyhproyavleny.

Uporaba ketamin pred indukcijo in Diprivan fentanilomumenshaet postinduktsionnoy tveganje za hipotenzijo. Pri uporabi sochetaniyaDiprivan-fentanil ketamin s to tehniko bistveno sokraschaetsyaraskhod Diprivan in fentanil med anestezijo, vendar nekoliko udlinyaetsyaperiod okrevanje zavesti v pooperativnem obdobju.

Opozoriti je treba, da je uporaba dušika anestezije vezje ingalyatsiyzakisi skupaj s kisikom, kot tudi dodajanje količin ketamina za zmanjšanje potrebnega odmerka za Diprivan podderzhaniyaanestezii pri otrocih.

Na koncu je treba poudariti, da je uporaba Diprivan, kot sestavni del TBA v pediatrični anesteziologije, ravnanje pozvolyaetpriblizit takega inhalacijskega anestetika za imeetbolshie in možnosti za nadaljnjo uporabo.

literatura

1. Pl-JG., James i.c. Značilnosti ofpropofol (Diprivan) za indukcijo splošne anestezije za otroško kirurgijo // podiplomska Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov sod. Propofol vnutrivennoyanestezii kot sestavina pri otrocih. Mater, 5. All-Rusija. Kongres anesti. in reanim.Moskva, 1996.- t.1.- p.67.
3. VA Michelsonov sod. Diprivan (propofol): klinična in farmakologicheskayaharakteristika uporabili pri boljši angiografskih issledovaniyahi endovaskularni posegi v otroškem // otroško kirurgijo, 1998. -N3. - s. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan (propofl): farmakokinetika, farmakodinamika, z uporabo // vestn. Int. TER. Diprivan, dodatek k reviji, 1995.
5. MORION N.S. Popolno intravenozno anestezijo (TIVA) v pediatriji: prednosti in pomanjkljivosti // Pediatrična anestezijo, 1998,8: 189-194.
6. Mural I. "Diprivan " na otroka, mlajšega od treh let og starosti // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Zdravila in drugi agenti vpleteni im ansphylacticshock nastajajo med anestezijo // Ann. Franc. d * anesth. etde reanim. 1993. 12 (2) .- str. 91-96.
8. Saint-Maurice C e.a. Farmakokinetika ofpropofol v youngchildren po enkratnem odmerku // BJA. 1989, 63: 667-670.