Sodobne komponente splošne anestezije pri otrocih

intravensko anestezijo Komponente

Uporaba splošno anestezijo pri otrocih sredstev anesteziologiineingalyatsionnyh, ki je mogoče v zadnjih dveh desyatiletiyav zaradi pojava nove generacije intravensko analgetikov anestetikovi. Uporabljajo se tako za indukcijo in podderzhaniyaanestezii.

Ta sredstva mora imeti naslednje lastnosti: 1) bystrotanastupleniya učinek (v nekaj minutah ali celo manj) - 2) legkostvvedeniya (to je nizko viskoznostjo) in neboleč inektsii- 3) Minimalna kardiorespiratorno depressiya- 4) pobochnyhyavleny odsotnost pojava spontanih gibov in drugi. za periodapodderzhaniya so sodobna sredstva intravenski anesteziji ochenvazhnymi pogoji mogoče uporabiti v rezhimetitrovaniya, bo hitro in popolno okrevanje bolnika po anestezii.Imenno teh lastnosti omogočajo tj intravenske anestezija svoeyupravlyaemosti bližje inhalacijo.

Ta sredstva se uporabljajo v kombinaciji z vdihavanju tako in brez njih - ta metoda se imenuje totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). To je mogoče ta način anestezije polnostyuizbezhat negativnega anestetika na obratovalnega osebja.

Hipnotiki prodati zavest patsienta- mehanizem etogoeffekta v večini hipnotikov še vedno niso v celoti razumeli. Vseeti zdravila so zlahka topen v lipide in tako hitro pronikayutcherez krvno-možgansko pregrado. Do danes je pediatricheskoyanesteziologii uporablja barbiturati, ketamin, propofola benzodiazepinyi. Vsa ta orodja vpliva na dihanje, vnutricherepnoedavlenie in hemodinamskih.

Barbiturati se uporabljajo za splošno anestezijo za dolgo časa (escheshekspirovskaya Julija je bila pod anestezijo s veronalnem inducirane) .The najbolj uporabljen v naši državi, da Obložite anestezija barbituratamiyavlyayutsya natrijev tiopental in hexenal, ki večinoma primenyayutsyadlya indukcija pri odraslih in pri otrocih so redki.

Tiopentalom natrijev pri otrocih se v glavnem uporablja za indukcijo / v dozi 5-6 mg / kg, starih 5-8 let mg / kg, pri novorozhdennyh3-4 mg / kg. Izguba zavesti pojavi v 20-30 sekundah in prodolzhaetsya3-5 minut. Če potrebujete vzdrževalne odmerke, ki jih predstavljajo 0,5-2mg / kg. Pri otrocih in 2 z uporabo 1% raztopina. Kot najbolj drugihgipnotikov, tiopental natrij nima analgetične lastnosti, čeprav znižuje prag občutljivosti bolečine.

Farmakokinetika. Tiopentalom je značilna hitra raspredeleniemi počasno izločanje. To je topen v lipidov. polnostyumetaboliziruetsya v jetrih, s hitrostjo približno 20% uporabljenega dozyv uro. Pomembno je poudariti, da otroci tiopental metaboliziruetsyav 2-krat hitreje kot pri odraslih. Najvišje koncentracije pojavijo posleodnogo krvni obtok. Hitro obdobje dodelitve (T1 / 2alpha) traja le 2-4 minut in počasi obdobje distribucije (T1 / 2beta) je 40-60 min. Hitra distribucija faza harakterizueturavnoveshivanie osrednji sektor Ob bogate vaskulyarizatsieys počasnejšo vzpostavitev ravnotežja sektor (mišic). V tem fazenastupaet prebujanja po enkratnem odmerku. Faza počasno raspredeleniyadlitsya 2-4 ur, dokler nastopu izločanja.

Razpolovni - 10-124 (za odmerke manjše od 2 g pri odraslih) .Klirens celoti odvisna od presnove v jetrih in kolebletsyaot 1,6 do 4,3 ml / kg / min. Urin nespremenjena vydelyaetsyaochen majhna količina. Kot posledica presnove obrazuyutsyaneaktivny metabolita (ogljikovega tiopentalom) in zelo nebolshoekolichestvo etaminal. narkoticheskogoeffekta enkratni odmerek prenehanje predvsem zaradi prerazporeditev mozgav mišice in maščobe, in ne s presnovno transformacijo. Intensivnoeraspredelenie zaradi svoje visoke topnosti lipidov. tako chtoobem porazdelitev 1,3-3,3 l / kg. Ima umerennoysposobnostyu vezavo z beljakovinami, zlasti albumin (svobodnayafraktsiya je 15-25%). Povečana prosta frakcija z albuminov snizheniiurovnya poudarja MgO gemodinamicheskieeffekty narkotika in čeprav, po drugi strani, pa se širi pereraspredelenieiz možganov do drugih tkiv in skrajšanem anesteziji.

Neželeni učinki. Toksična drog subkutani ali vnutriarterialnomvvedenii. Ima učinek histamina. To povzroča depresijo dihanja, in lahko pride do apneja pri otrocih. Ima šibko vazodilyatiruyuschimeffektom in povzroča depresijo miokarda. Aktivira vagalne reaktsiyu.Otritsatelnye hemodinamične učinke so še posebej izrazita in. Zato je nevarno za otroke s hipovolemijo. Tiopental Izboljša reflekse grla lahko povzroči kašljanje, kolcanje, laringo in bronhospazem. V nekotoryhbolnyh ima toleranco do tiopental. in otroci onabyvaet manj pogosto kot pri odraslih.

Premedikatsnya promedolom otroci omogoča približno 1 / 3umenshit uvodnem odmerku.

Geksenal svoje lastnosti malo razlikuje od tiopental. Preparatlegko topen v vodi, pri čemer se taka rešitev lahko shranjene Neboli ur. Pri otrocih se daje intravensko v raztopini 1% (2-5% pri odraslih) v odmerkih, podobnih tiopentalom.

Razpolovni čas okoli 5 ur hexenal, Laurence-Kli 3,5 ml / kg / min, volumen porazdelitve - 1-1,25 l / kg.

Vpliv na dihanje in hemodinamskih geksenala podobnih tiopentala, čeprav je vagalne učinek manj izrazit. Tudi manj fiksiruyutsyai primeri larnngo- bronhospazma in, torej, da je bolj pogosto ispolzuyutdlya indukcija.

Ketamin (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - derivat inhalante. Obladaetnarkoticheskimi in analgetik lastnosti. Ko vvedeniisohranyayutsya laringealnih, žrela in kašelj reflekse. V deteyispolzuetsya meri za indukcijo in za vzdrževalno anestezii.Ochen primerno za indukcijo z intramuskularno injekcijo: do enega leta odmerki dlyadetey so 10-13 mg / kg, do šest let - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. Po / m učinka pride cherez4-5 minutami in traja 15-20 min. Doze za na / v do 2 mg / kg-efekta čez 30-40 sekund, in traja približno 5 minut. Za vzdrževanje anestezije se uporablja predvsem v videpostoyannoy infuzija s hitrostjo 0,5-3,0 mg / kg / h. Predstavitev ketaminasoprovozhdaetsya stimulacija ponovne termodinamike - dvig arterialnogodavleniya in srčni utrip za 20-30% - ketamin obladaetbronhodilyatiruyuschim učinkom, ki je v glavnem posledica delovanja egobeta-adrenergični.

Farmakokinetika. Ketamin skoraj popolnoma presnovi v telesu, da majhna količina (2%) mochoyv izloči v nespremenjeni obliki. Ima visoko topnost v maščobah. Indeks prevyshayaetot v tiopentalom 5-10 roki, ki določa egobystroe prodiranje v centralnem živčnem sistemu. To je omogočeno z stimulacijo možganov krovoobrascheniya.Udalenie zgodi hitro. Glavni razlog za ukrepanje prekrascheniyatsentralnogo je hitro prerazporeditev mozgav drugih tkiv. Volumen porazdelitve 3 l / kg. Po vnutrivennogovvedeniya hitro porazdeli v tkiva in njegova koncentracija vplazme hitro pade (t1 / 2alpha 10-15 min). V dalneyshemkontsentratsiya pade počasi (t1 / 2beta = 150-170 minut) in zavisitot presnovo. Potrditev ketamina je 18 ml / kg / min.

Neželeni učinki. Občasno, predvsem s hitrim bolusu, lahko povzročijo depresijo dihanja. Uvedba ketamin mozhetsoprovozhdatsya spontanih gibanj. Mišični tonus na vvedeniiketamina ni zmanjšala, temveč se lahko poveča. Ketamin tlak uvelichivaetvnutricherepnoe in intracerebralno pretok krvi, ter zaradi setim - cerebralna hitrosti presnove. Poveča vnutriglaznoedavlenie. Uvedba zdravila pri starejših otrocih soprovozhdaetsyanepriyatnymi sanjami in halucinacije, ki lahko bytumensheny preko sočasni uporabi benzodiazepinov ali vvedeniempiratsetama. Približno ena tretjina otrok v pooperativnem periodnablyudaetsya bruhanja.

Video: Anestezija v Pediatrics del 1.flv

Indikacije za uporabo ketamin v pediatrični anesteziologiidostatochno široko. Kot monoterapija se lahko uporablja priprovedenii boleče manipulacije kateterizacijo tsentralnoyveny in prelivi, manjše kirurške posege. Kot je razvidno komponentanestezii med indukcijo in vzdrževanje s drugimisredstvami.

Kontraindikacije za dajanje ketamin so CŽS patologijo povezana z intrakranialno hipertenzijo. Arterijska gipertenziya.epilepsiya, duševne bolezni, hipertiroidizem.

Natrijev hidroksibutirat (GHB) - natrijeva sol gama-oksimaslyanoykisloty. To je oksikarbonil ing maščobne kisline. Obladaetanalgeticheskim in hipnotičen učinek elementi DOE-tropnoyaktivnosti, povečuje odpornost na hipoksijo. Otroška ispolzuetsyadlya indukcijo in vzdrževanje anestezije. Za indukcijo lahko naznachatv / v dozi približno 100 mg / kg (ta učinek razvije cherez10-15 min) - znotraj 5% raztopino D-glukoze v dozi 150 mg / kg ali / m (120-130 mg / kg ) - v teh primerih, se učinek prikazana skozi 30 mini traja približno 1,5-2 uri, da induciramo Zato hidroksibutirat obychnoispolzuyut skupaj z drugimi zdravili, zlasti, deteys benzodiazepini promedolom ali barbie-Turati ter podderzhaniyaanestezii -. z inhalacijskimi anestetiki. Kardiodepressivnoedeystvie praktično ni.

Hidroksibutirat v svoji strukturi podobna oksimaslyannoy gama kisline torej zlahka vključeni v presnovi, in po razpadu vyvoditsyaiz telo v obliki ogljikovega dioksida. Majhne količine (3-5%) se izloči z urinom. Po intravenski aplikaciji maksimalnayakontsentratsiya krvi doseže po 15 minutah, kadar ga dajemo cherezrot tem času je razširjen na skoraj 1,5 ure. Ostanki koncentracija v krvi določimo do 24 ur.

Neželeni učinki hidroksibutirat - pojav spontanih gibov, znatno povečanje perifernih vaskularnih soprotivleniyai rahlo povišanje krvnega tlaka. Tam so lahko depresija dihanja, bruhanje (še posebej, če se jemlje oralno), motor in govor vozbuzhdeniepri končni ukrepi, z dolgotrajno uporabo - hipokaliemija.

Benzodiazepini (DB) ugotavljajo večjo vlogo v anesteziologii.Ih učinek, povezan s povečanjem zaviralnega učinka gama-aminomaslyanoykisloty na nevronski prenosa. Presnova proiskhoditv jetra, s svojo stopnjo potrditve in je odvisna največ preparatovetogo številko, katerih število presega dve desetletji. Razpolovna doba zavisimostiot vseh zbirk podatkov, so razdeljeni v tri skupine. Z preparatamdlitelnogo delovanja z odpravo dolge razpolovne (T1 / 2betabolee dni) vključuje diazepam, medazepam, nitrazepam. Srednyuyudlitelnost izločanja (T1 / 2beta = 5-24 ur) imajo nozepam flunitrazepam.Korotkim in razpolovni čas (t1 / 2beta vsaj 5 ur) obladaetpreparat zadnje generacije razreda - midazolam. V nastoyascheevremya v naši državi najbolj uporabljena in znana yavlyaetsyadiazepam baze podatkov.

Diazepam (Seduxen, J, Sibazon) pomirja, sedativno, hipnotik, antikonvulzivno in mišično relaksiruyuscheedeystvie. Povečuje učinek mamila, analgetikov, neyrolepticheskihsredstv. Pri otrocih, za razliko od odraslih, ne povzročajo psihicheskuyudepressiyu. Uporablja se v pediatrični anesteziji za premedikatsinobychno / m pri dozi 0,2-0,4 mg / kg) in na / med indukcijo komponento anesteziidlya (0,2-0,3 mg / kg) in vzdržuje anestezijo kot bolyusovili nnfuzii konstantna.

Farmakokinetika. Ko peroralno se dobro absorbira izkishechnika, tako da se doseže v plazmi po 60 min. Diazepamimeet dovolj majhno pred (20-47 ml / min) pri prostornini raspredeleniya1,2 l / kg v povprečju. Na plazemske beljakovine se veže približno 98%. Otnositsyak število sprošča počasi zdravil iz telesa, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta je od 21 do 37 ur. Zato onploho obvladljive.

Stranski učinek. V hudo hipovolemijo ne more isklyuchitrisk hipotenzijo, čeprav znižanje krvnega tlaka pri otrocih nablyudaetsyaredko. Oslabitve dihanja je lahko povezana z gipotonieydyhatelnyh mišice centralnega izvora, še posebej, če sochetaniemvvedenii z opioidi. Intravensko, lahko nablyudatsyaboli vzdolž vene, ki so odstranjeni predhodno vvedeniemlidokaina.

Midazolam (dormicum) je najti večjo uporabo vpediatricheskoy anesteziologije. Veliko bolj obvladljiv, chemdiazepam. Poleg uspavala, pomirjevala. protivosudorozhnogoi sproščujoče ukrepe, povzroča anterogradno amnezijo. Primenyaetsyadlya sedacije pri otrocih. pogosto kot edino sredstvo: 1) skozi usta (v našem država uporabljena ampula oblike, čeprav vypuskayutsyaspetsialnye sladek sirup) v odmerku 0,75 mg / kg za otroke od 1 D6 let in 0,4 mg / kg 6-12 let - svoj učinek prikazano s 10-15min: 2) / m pri dozi 0,2-0,3 mg / kg lahko, 3) uporabi vvedenieper danke v odmerku 0,5-0,7 mg / kg (učinek nastopi v 7-8 m) 4) intranazalno kapljicah za otroke, mlajše od 5 let v dozi 0,2 mg / kg (etomsluchae učinek pojavi v 5 minutah, približuje intravensko) .Po midazolam premedikacijo otrok lahko iz legkootsoedinen medveda smrek. Pogosto uporablja kot indukcijska komponenta anesteziidlya (v / v 0,15-0,3 mg / kg) in vzdrževanje anestezije s kontinuirano infuzijo v načinu titracija 0,1do je s hitrostjo 0,6 mg / kg / uro in prenehanja 15 minut pred koncem operacije.

Farmakokinetika. Če je volumen porazdelitve E dazolama malo otlichaetsyaot diazepam (1,1-1,7 l / kg). izbito zgoraj in sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, in zato začetno obdobje raspredeleniyaT1 / 2alpha je 7,2 min, razpolovni čas (t1 / 2beta) v 20-krat krajša kot v diazetsama (1,5 -4.0 ur). Metaboliti midazolamaimeyut rahlo hipnotičen učinek. Ko delo ust okolo50% midazolam lahko izpostavimo metabolizmu.hotya primarni jeter in zunaj jeter presnova poteka. Opozoriti je treba, da je za intranazalno dajanje se odmerek zmanjša in približa intravensko bystrotaeffekta zaradi dejstva, da prehaja etomsluchae jeter obtoku (vrh plazemske koncentracije, kot z intravenskim dajanjem približno cherez10 min opazili).

Neželeni učinki, včasih je lahko povezan z nekaterimi snizheniemarterialnogo pritiskom in respiratorno depresijo. Alergijski reaktsiikrayne redki. V zadnjih letih, lahko tuje literature vstretitukazaniya za kolcanje po dajanju midazolama.

Midazolam tudi mešanice z različnimi drog (droperidol.opioidy, ketamin) Njen specifičen antagonist flumageish (Aneksat) damo odraslih v uvajalni odmerek 0,2 mg / kg, in nato vsako minuto do 0,1 mg do klica.

Propofol (Diprivan) - 2,6 diisopropylphenol, korotkodeystvuyuschiygipnotik z zelo hitrim deystanem. Datum in 1% rastvorav 10% emulzija sojino olje (Intralipid). Pediatrični primenyaetsyas 1985 g. Propofol povzroča hitro (v 30-40 sekundah) poteryusoznaniya (odraslih v odmerkih 2 mg / kg s trajanjem okoli 4min), čemur sledi hitro okrevanje. Ko je njegova indukcija odmerek anesteziiu otrok bistveno višja kot pri odraslih: Adult rekomenduemayadoza je 2-2,5 mg / kg za dojenčke vozrasta- 4-5 mg / kg. Proizvajalec ne priporočamo propofola v deteydo 3 leta, čeprav obstaja veliko izkušenj z njeno uporabo v deteyrannego starosti. Za vzdrževanje anestezije postoyannayapnfuziya priporoča za odrasle z začetno hitrostjo 10-12 mg / kg / uro, pri otrocih s približno 15 mg / kg / uro. Obstajajo različni nosilni infuzijo nyerezhimy: fiksni tečaj - pri odraslih nad 15 min skorostsnizhaetsya na 8-9 mg / kg / uro in nadaljnjih 10-15 minut do 6 mg / kg / h pri infuziji spremenljivo mero z ročnim upravljalnikom (koraka -down) in računalnik (ciljno kontrolirani), ki omogoča fleksibilno izmenyatkontsentratsiyu propofola med benzokain. Prepoznavni chertoypropofola je zelo hitro okrevanje po okonchaniyaego upravi hitro aktivacijo motoričnih funkcij.

Propofol zavira laringo-žrela refleksov, ki uporabljajo pozvolyaetuspeshno dajanje larpngealnoy maske, zmanjšuje vnutricherepnoedavlenie tlak in cerebrospinalno tekočino, ima protivorvotnymdeystviem praktično nima učinka histamina.

Farmakokinetika. In pri otrocih in odraslih, farmakokinetika propofolamozhno opisane v odprtem tip tri-komorne bystrymnachalnym porazdelitve (t1 / 2alpha 2-4 minut) in hiter metabolicheskoyeliminatsiey (T1 / 2beta 30-60 minut). To se presnavlja v jetrih posredstvomkonyugatsii- 0,3% nespremenjena izloči z urinom. Glavnyymetabolit - konjugat glukuronska kislina. Kri v beljakovinsko vezanega stanju propofolanahoditsya 98%. Farmakokinetika propofolau otroke od 1 do 3 let, je bistveno drugačen od več starshihdetey in odrasle. Tako, propofol razdalja, ki je zelo zavisimot jeter pretok krvi pri otrocih, starih 1-3 let, do 20-55% višja. in izdelavo starejših odraslih (oziroma 0,048-0,049 in 0,030-0,034l / kg / min). To je lahko posledica višjih jetrnih otrok pretoka krvi v tej skupini. Volumen porazdelitve pri otrocih 1-3 leta na 30-80% večja kot pri starejših (0,95-1,03 in 0,52-0,72 l / kg, v tem zaporedju) in odrasle (0,35 l / kg ). Zato je pri otrocih 1-3 let plazmennayakontsentratsiya propofol nižje po enkratnem odmerku pri izračunu mase in torej. indukcijo odmerek in hitrost infuziidolzhny biti višja od starejših otrok, in so - predvsem kaj odrasli.

Neželeni učinki. Bolečine med injiciranjem, ki je lahko kupirovannyodnovremennym dajanje lignokain (1 mg propofola na 1 ml). Večina otrok propofol povzroča dihalno depresijo (epizode apnoebolee 30 sekund pri 50% otrok). Kadar dajemo hipotenzija opazili dozozavisimayaarterialnaya - bolus sledi snizheniemsistolicheskogo, diastoles ichsskogo in srednji arterijski tlak pri otrocih 5-25% pri odraslih so zaradi zmanjšanja žilni upor 35%, je bilo povečanje vagalne tonom in bradikardijo. Ko je opaziti induktsiipropofolom 14% vzbujanja. medtem ko ohranjamo - U20% spontanih motorične reakcije. Kašelj pojavlja v 3%.

Na splošno velja, propofol je najbolj sprejemljiva hipnotikov dlyaprovedeniya TBA. saj vam omogoča, da nenehno povečevali urovenanestezin in popolnoma v kombinaciji z opioidi, ketamin. midazolamomi druge droge.

To je treba omeniti droperidol - nevroleptikov butirofenonovogoryada. ki ima značilen sedativni učinek ("mineralizacija"s P. Janssen). To je precej močne antipsihotične učinek droperidolpotentsiruet sredstts hipnotiki in analgetiki, antiemetiki obladaetvyrazhennym ukrep je alfa adrenoliticheskiyeffekt preprečevanje krč v mikrocirkulacijo sistema, obladaetantistressovym in antishock učinkom, lokalni anestetik, antiaritmik in protivorvotiym dejanje. Uporablja se v deteydlya premednkatsii / m 30-40 minut pred kirurškim posegom v dozi 5,1 mg / kg do inducirajo uporabljajo na / v dozi 0,2-0,5 mg / kg fentanila tipično vmestes (npr neyroleptoanalgeziya NLA): učinek proyavlyaetsyacherez 2-3 minute. Če je potrebno, ponovno uvedena v odmerkih za podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmakokinetika. Najvišja koncentracija v droperidol plazmedostigaetsya 15 min. Plazemska proteinska vezava sostavlyaetokolo 90%. Razpolovni čas je približno 130 min.Depressivny učinek lahko prisotni pri nekaterih bolnikih do24 ur tudi pri običajni odmerek. ki so lahko povezane z distribucijo vyrazhennymobemom in akumulacijo zdravila, po tsuyuschim vyhodompreparata in vpliva na možgane. Presnova se pojavi v jetrih, ki je okoli 75% sprosti v obliki metabolitov preko ledvic in okoli 10% nedotaknjena v urinu.

Neželeni učinki - ekstrapiramidne motnje, vyrazhennayagipotenziya pri bolnikih s hipovolemijo.