Ginekologija in ginekologiya-

Epidemiologicheskie dokazi kažejo, da je bolezen, ki jo ateroskleroze povzroča, in koronarne srčne bolezni na prvem mestu v določeni starosti, pri ženskah voznikayutrezhe kot moški. Z nastopom menopavze, pogostosti teh bolezni, kot tudi incidence smrti od njih, so ženske in moški primerjavi [1,2] .Ta dejstvo dovoljeno prevzeti "zaščitna"V zvezi z razvojem koronarne učinka bolezni srca ženskih spolnih hormonov. Dannyemnogoletnih stališča žensk, ki prejemajo zamestitelnuyugormonoterapiyu (HRT) na klimakterične sindromom v periodperimenopauzy, nakazujejo ugoden vozdeystviipodobnoy terapijo na srčno-žilni sistem. Imeyutsyaepidemiologicheskie dokaza možnega snizheniis uporabljajo HRT CHD obolevnosti, smrtnosti zaradi bolezni srca, kakor tudi klinične podatke o Antianginozno (antiishemično in) delovanjem estrogena.
J. Sullivan et al. [3] 10 let, opazovala zhenschinso angine ali sum. Ženske z angiograficheskipodtverzhdennymi aterosklerotičnih sprememb v arterijah serdtsai sprejel estrogensko nadomestno zdravljenje (ERT) smertnostbyla 2,5-krat nižja kot pri ženskah s podobnimi spremembami v sosudahserdtsa niso prejele pripravkov estrogena deystviya.Etoy ista skupina raziskovalcev je pokazala, da izboljša ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya preživetja po operaciji pri ženskah po menopavzi [4]. Obstajajo dokazi, da ERT bistveno zmanjšuje umrljivost in ponovnem sprejemu po koronarno angioplastiko infarktovmiokarda pri ženskah po menopavzi. [5] Skozi ponavljajoče se preskusi izvajati bylopokazano da ženske z angino in estradiola ima dazheantianginalnoe antiishemski ukrepov [6]. Ženske z zmogljivostjo IBSpokazana 17b-estradiola prejeli sublingvalno hitro rasshiryatkoronarnye arterije in poveča koronarna prekrvavitev [7].
Eksperimentalni in kliničnih dokazov o ugodnih vliyaniiestrogenov v krvnem obtoku, vključno s koronarno, daje dopolnitelnyeosnovaniya za uporabo HNZ pri ženskah ogroženih izpostavljenost estestvennogoestrogennogo in ishemična bolezen srca.
Trenutno je ureditev žilnega tonu, da narusheniyapri aterosklerotične lezije arterij in vloga spola gormonovv ti procesi so preučevali dovolj dobro. Prikazano je, da mnogievazoaktivnye snovi vpliva na gladke mišice krvnih žil, vzaimodeystvuyas ustrezne receptorje endotelnih celic sosudov.Sosudorasshiryayuschie snovi preko receptorjev spodbudili vyrabotkuendotelialnogo sproščujoč faktor - dušikov oksid (NO), kotorayadeystvuet neposredno vaskularnih gladkih mišičnih celicah. Priateroskleroticheskom lezija endotelialnoyvystilki kršene celovitosti plovila se poveča sproščanje endotelinskih. Posledniypomimo zmanjšanje receptorja občutljivost vazodilatatoramnarushaet razmerje med vazo- tromboaktivnymi prostanoidov in povečanje vsebnosti tromboksana A₂, kar prispeva k večji agregacije trombocitov. Svoystvennyezhenschinam starejše in ženske, ki so šli skozi ooforektomija zvišanje nivojev plazemskega krvi lipoprotein z nizko gostoto (LDL) in zmanjšan lipoproteinov visoke gostote (HDL) prav tako prispeva k vaskularnega tonusa. Posledica povysheniyaagregatsii trombocitov in žilni tonus so zamedlenietoka krvi, povečana strjevanje krvi in ​​tromboza kot posledica koronarnoyarterii ali njenih vej. Pridobljene motnje koronarnogokrovoobrascheniya ishemije in miokardnega nekroza narusheniemokislitelnyh obdeluje spremlja z aktivacijo lipidne peroksidacije sprošča strupene ostanke. Hkrati nablyudaetsyasnizhenie antioksidativno aktivnost.
Tabela 1. Značilnosti bolnikov (n = 18)

    Številne eksperimentalni (in vivo, in vitro) in klinicheskiedannye kažejo na morebitno ugoden učinek estrogenovna ureditev Večina enot iz vaskularnega tonusa, vključno z boleznimi, povezane z njo aterosklerotičnih porazheniem.Okazalos da estrogeni sprožijo vazodilatacijo kakoposredovanno (z delovanjem na dušikovega oksida endotelij) ter neposredno vplivajo na ATP-občutljiv kalijev kaltsievyekanaly in gladke mišične celice za žilne stene. In vitro estrogena pokazanasposobnost (17b-estradiol), da inhibira migracijo gladkomyshechnyhkletok proliferacijo in sintezo kolagena in elastina. V kliničnem rabotahpokazana sposobnosti, da zmanjšuje nastajanje estrogenov adgezivnyhmolekul (E-selektina, molekul-1 celic vaskularnega oprijema - VCAM-1 - in medcelične adhezijske molekule-1 - ICAM-1) in citokinov (tkiva faktorav monocite, faktor tumorske nekroze), tromboksan A2, endotelina.V endotelijske celice kultura pokazale zmožnost estrogena tormozittak imenovane programirana smrt (apoptoza) teh kletok.V vitro in in klinika je pokazala antioksidantnyesvoystva estrogenov. Poleg podatkov o vplivu na žilnem informacij tonuspolucheny na zmanjšanje ravni fibrinogena (FG) - nezavisimogofaktora nevarnost bolezni srca in ožilja in njenih zapletov, tkanevogoaktivatora inhibitorja plazminogena (PAI) - ključni obsežno regulyatorav fibrinolizo sistema. Vse zgoraj dejstva razložiti privlekayutsyadlya "brez lipidov" ukrepanje ERT. Govoryazhe dolgo, ščiti pred koronarne srčne bolezni in njenih zapletov, delovanje estrogena, večina strokovnjaki menijo, da je približno 50% zaschitnogoeffekta povezano z ugodnimi spremembami v lipidno spektrakrovi: zmanjšanje skupnega holesterola in LDL holesterola, povečanje HDL holesterola. Tako estrogenysposobny imajo pozitiven učinek pri ženskah z bolezni srca in ožilja.Izmed različnih formulacij estrogena zdi uporaba boleepredpochtitelnym konjugiranih konjskega estrogenovv 0,625 mg / dan (registrirana v Rusiji "PREMARIN"."Estrofeminal". "Gormopleks"). Dejstvo, da so bile skoraj vse klinične in epidemiološke študije, ki so pokazali pozitiven vpliv estrogena na bolezni srca in ožilja in za eeiskhody glavno estrogena droge konjugiranih estrogenov (CE). To je deloma posledica dejstva, da so absolutne študije bolshinstvoetih izvedli v Združenih državah Amerike, kjer je ES velik estrogennoysostavlyayuschey HRT. Poleg tega je samo vidno vremenizavershennoe to randomizirano, s placebom kontrolirovannoeissledovanie Vrednotenje presnovne učinke HRT - issledovaniePEPI [8], je zadovoljen s KME. Še ena najbolj raziskali pri IHD formoyestrogenov priprave 17b-estradiol (ozemlje Rosiii - "estrofem"). Takrat ispolzovanii17b-estradiol dobljen številne podatke protivoishemicheskomdeystvii vazodilator in estrogene. Menijo, da 17b-estradiol za razliko od klopnega meningoencefalitisa ne bo negativno vliyaniyana trigliceridov, ampak kot KME polozhitelnodeystvuet na profil lipidov. podatki o "lipidov" effektekasayutsya oralne pripravke (TBE in 17b-estradiol). Čeprav je dokazano, da je kožne obliki 17b-estradiola (v Rosiii "Estroderm TTC",) Mi vazodilator (gipotenzivnyyi Antianginozni) učinek, ki je skoraj popolnoma brez slehernega"lipidov" in najbolj "koagulacijo"lastnosti zaradi pomanjkanja jetrnih učinkov "pervogoprohozhdeniya". Najmanj proučevali učinek na KBS estradiolavalerata ("proginova 21" in je del naslednjega bolshinstvaiz kombinirane (estrogena gestagannyh) pomeni) .Most epidemiološke podatke o pozitivni vliyaniiZGT dobljenega v 70 - 80 let in se nanašajo ERT, t.j. bolshinstvesluchaev v teh študijah estrogensko terapijo "To ni uravnoteženo"prejemanje progestini, namenjene odpravi ali zmanjša proliferatsiyuendometriya odziv na estrogen. Na žalost, v ta namen prisoedinyaemyes progestini pogosto zmanjšati ali odpraviti polozhitelnoevliyanie estrogena na srčno-žilni sistem. Torej, mnogimprogestinam ponavadi nevtralizira pozitivne spremembe urovnyaholesterina nastanejo pod vplivom estrogena. Obstajajo dokazi, da je število zdravil, ki so sposobna odpraviti vozdeystvieestrogenov na plovilih, vključno z anti-ishemična in antianginalnoe.Dlitelnoe estrogen terapija pri ženskah po menopavzi, je nemogoče bezprisoedineniya progestina. Zato je vključitev progestini v HRT skhemudlitelnoy potrebno in pri ženskah z bolezni srca in ožilja, vendar ob upoštevanju tselogoryada funkcije. Prvič, je priporočljivo uporabiti pripravke, ki so v kemijski strukturi, C-21 steroidi (npr medroksiprogesteron acetat, didrogesteron) namesto C-19 steroide (levonorgestrel). Drugič, za zmanjšanje negativnih deystviyaprogestinov priporočeno, da se jim dodeli manj kot takrat, ko obychnoyZGT, odmerkih. Tretjič, v primeru uporabe ciklično HRT neobhodimostremitsya na roki visoke cikla, to je bolj redke kot v večini običajnih shemah, namembni kraj progestinov.V večini primerov, služi za priključitev končnih progestini ne 21- 28-dnevno obdobje zdravljenja, estrogeni, in na koncu 2 - 3 mesece (ali celo 6 mesecev) estrogena. Slednja možnost je možno vsluchae uporabiti manjši ("pol") Odmerki estrogena, ki je glede na nekatere, omogoča, da se vzdržuje pozitiven vpliv presnovo lipidov in hemostazo parametre.
Tabela 2. serumskih lipidov (mg / dl) med lecheniyaKE (n = 14)

Primer h e n g. Tu in v tabeli. 3: ND - razlike niso -p¹ in p³ - Pomembnost razlik med indeksi pred začetkom zdravljenja in sootvetstvennocherez 4 in 12 tednih zdravljenja.

   Iz navedenega izhaja, da so obstoječi segodnyashniyden v Rusiji kombiniranih pripravkov HRT malo dlyazhenschin s koronarno boleznijo. Nekateri od njih ("Divina") Vsebujejo uporabo podhodyaschiydlya v CHD medroksiprogesteron-acetata, ampak nepriemlemovysokoy odmerek (10 mg / dan). Drugi očitno zaradi sestave vključitev vrtincev progestini na z negativnim učinkom na lipide narusheniyalipidnogo (maščob) metabolizma iz kontraindikacij za uporabo ("Klimov" in "Tsikloproginova"). v delu "klimonorma"kot progestina vsebujejo levonorgestrel, C-19 steroidnih derivatov, ki otritsatelnoevliyanie na metabolizem lipidov najbolj vyrazheno.K to skupino sodi in noretisteronacetat spada pripravke vsostav "Kliogest" in "Trisikvens"Teoretično je mogoče negativen vpliv C-19-steroidov na lipidnyyobmen v zadnjih treh in pripravki za pripravo "Divina"To je mogoče zmanjšati za več kot redko vključitev v shemo progestina, vendar v vseh teh kombiniranih orodij, ki ezhemesyachnoeprisoedinenie progestini in progestin v vseh primerih obedinens estrogen v eni tableti. Zaradi pomanjkanja Rossiipodhodyaschih za ženske z koronarne kombiniranih bolezni srca sredstva za HRT je izdal, ko je njegov namen, da izberejo med razpoložljivo progestinami.Naibolee študiral medroksiprogesteronacetata, ki je precej nedavnopoyavilsya v Rusiji ("Provera"). Njena odmerek (5 mg tablete) je dovolj nizka, da se uporabi v CAD. Imennomedroksiprogesterona acetata smo uporabili v zgoraj issledovaniiPEPI in bo ovrednotena v velikem randomiziranem kontrolirovannyhissledovaniyah. Druga zdravila, za katere ni svedeniyo negativne presnovne učinke, je didrogesteron ("Duphaston") .Naznachaya HRT pri ženskah z obolenjem koronarnih arterij, smo našli veljavno minimalno uporabo noretisteronav odmerke prikazovalnik (0,5 mg / d) ob koncu dolgoročno (2-3 mesecev) stopnja nenehno prejemajo estrogene.
Pri ženskah s koronarno srčno boleznijo je včasih treba hitro dostizheniyaantianginalnogo učinek, aktivacijo fibrinolizo, učinki trombocitov naagregatsiyu. Nekateri od teh učinkov, kot je na primer za zdravljenje angine pektoris, oslabljen ali popolnoma izgine, kadar so vezani lecheniyuprogestinov zasnovan odpraviti negativne (proliferacije) učinek estrogenov na endometrij. Zato je pri ženskah, ki imajo kratkoročno imajo IBSdopustimo "neuravnotežen"Zdravljenje s progestini večja kot pri obychnoyzamestitelnoy zdravljenja, odmerkov estrogena.
Tabela 3. estradiol in hemostazo med lecheniyaKE (n = 14)

Primer h E N p2 -. Zanesljivost mezhdupokazatelyami razlike pred obdelavo in po 8 tednih lecheniya- S₁ in S₂ - Obseg agregacije trombocitov, V₁ in V.₂ - Trombocitov stopnje agregacije vsakokrat razmeraagregatov srednji krivulje in prepustnost svetlobe krivulje.

   Pri svojem delu v začetnih fazah vseh žensk, ne da bi HRT za yavnyhprotivopokazany smo uporabili ES ("PREMARIN") Pri odmerku 1,25 mg / dan. Glavni cilji raziskave o tem etapebyli oceniti vpliv HRT in varnost pri ženskah s koronarno boleznijo srca in profilu lipidov izuchenieizmeneny krvi in ​​nekateri kazalniki gemostazapri kratkoročno (12 tednov) aplikacije KE v odmerku 1,25 mg / dan. Vdalneyshem nadaljevanje zdravljenja pri uporabljenem cikličnega skhemuZGT (1 cikel - 84 dni) - TBE pri odmerku 0,3 - 0625 mg / dan v techenie73 dni v kombinaciji z Noretisteronacetat, 0,5 mg / dan - 11dney. Do danes, zdravljenje 27 bolnikov prejelo zabolevaniyamiserdtsa, vključno z 24 z ishemično boleznijo srca. Najdaljše trajanje lecheniya- več kot 3 leta. V nadaljevanju so podrobno opisni del in rezultati prve faze dela pri 18 ženskah z boleznijo koronarnih arterij.
Material in metode. Značilnosti študijske skupine iz18 žensk, starih od 46 do 65 let (povprečna starost 57,1 ± 4,9goda) je prikazano v tabeli. 1. Povprečno trajanje je bila 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 mesecev, na 5 žensk je nastupleniemenopauzy z operacijo povzročila. V 13 najboljših 18k Študija ugotavlja različno težo simptomyklimaksa (navalov vročine, znojenje, motnje spanja).
Vse preučila CHD utrpela: 9 žensk je imel prejšnji infarktmiokarda, in 5 so epizode nestabilne angine pektoris z ishemicheskimiizmeneniyami na EKG-ju je bolečina napad na 4 ishemije testu dokumentirovanarezultatami stres. syvorotkiprevyshal skupni holesterol 240 mg / dl pri 12 od 18 bolnikov. 15 žensk utrpela arterialnoygipertenziey od 5 predhodno opaženih srčnih aritmij. 16iz 18 bolnikov prejelo aspirin. Sočasno antianginalnoelechenie vključeni v večini bolnikov §-zaviralci in / ali nitraty.Minimalny obdobju miokardnega infarkta pred lecheniyasostavil 2 meseca. Stanje vseh žensk v zgornjem raziskave rastsenivaloskak stabilna v tem obdobju ni bilo srčne aritmije iserdechnoy odpoved, ki zahteva posebno obravnavo.
ES, v tej fazi je bilo uporabljeno na ambulantno v obliki zdravila "PREMARIN"peroralno v odmerku 1,25 mg / dan za 12 tednov. Bolniki obiskal kardiologacherez 4, 8 in 12 tednov od začetne ocene in začeti Lechenia.v teh obiskov, EKG, ehokardiogram, krvni tlak, so bili sprejeti krovdlya laboratorijske študije. Vse ženske so ginekologicheskoeobsledovanie, da se pred začetkom jemanja zdravila vključujejo: pregled, ultrazvočni pregled mlečnih žlez, medenici, kadar je to (n = 5) - ločeni diagnostični vyskablivaniematki s histološko preiskavo ostru, Histeroskopija, mamografijo. Po 5-14 dni po 12 tednih intervencije za prejemanje foneprodolzhayuschegosya KME ponovi ginekološki pregled za vse ženske, ki imajo maternico shranjeni, zaključili študij (n = 11) izdelan ločeno diagnostično vyskablivaniematki s histološko preiskavo ostru in Histeroskopija.
Laboratorijski parametri. Kri za študij braliutrom in ne prej kot 12 ur po zadnjem odmerku estradiola pischi.Uroven pred in po 4, 8 in 12 tednov lecheniyaopredelyali v serumu z ELISA z pomoschyunabora "Astrokard". Vsebnost celokupnega holesterola, HDL holesterola triglitseridovi pred, po 4 do 12 tednov lecheniyaopredelyali encimsko metodo avtoanalizerju "Centrifichem-600"Vsebina LDL holesterola smo izračunali po formuli Fridvalda.Do začetku zdravljenja in po 12 tednov, koncentracija apoproteini AI in B (Apo B in apoAI) immunonefelometricheskimmetodom.
Za študij Vzorce krvi hemostazo proizvodilis minimalno vensko okluzijo v silikoniziran vakuteyners 3,8% natrijev citrat razmerju 9: 1. Funtsionalnost aktivnost PAI smo merili z metodo [9], soderzhanieFG - metoda reptilaznym [10]. Koncentracija plazminogena ₂-antiplazminom, antitrombina III (AT) opredelyalina analizator FP-910 podjetja "Labsystems" (Finska) z uporabo standardnih reagentov kompletov. ADP sprožene agregatsiyutrombotsitov vrednotili dvokanalni analizatorjem (SPF "Biola") Z istočasnim evidentiranje sprememb svetlobne prepustnosti [11] irazmerov sklopov [12] v trombociti bogate plazme. Otsenilistepen in združevanja stopnja izračuna ločeno za agregate velikosti krivulje in krivoysvetopropuskaniya.
Med vsakim serumskega obisku določene značilnih parametrov stanja metabolizma ogljikovih hidratov (glukoza) gepatobiliarnoysistemy (celokupnega proteina, bilirubina, AST in ALT, alkalno fosfatazo), sečilih (sečnina, kreatinin, kalij, natrij) in povrezhdeniemyshechnoy tkiva (kreatin) .
Predčasno prenehali jemati zdravilo pri 4 bolnikih, vse v techenie1 prvem mesecu zdravljenja. Te laboratorijske študije bolnyhne te so bile upoštevane pri ocenjevanju sprememb v času zdravljenja.
Statistična obdelava je bila izvedena s pomočjo SPSS / PC + .Sravnenie paket spremembe v času zdravljenja je bila izvedena s pomočjo testa parnyyt. Glede na majhno število opazovanj in distribucijo visoko veroyatnostnepravilnogo podaljšane spremenljivk v nekotoryhsluchayah uporablja metode neparametrični statistike (parnyytest Wilcoxonov). Razlike so bile upoštevane statistično značilna pri p < 0,05.
Rezultati
Sprejem KE privedlo do statistično pomembnega povečanja serumu urovnyaestradiola po 4 tednih zdravljenja in sohraneniyupovyshennogo vsebine it do konca zdravljenja. Med lecheniyane bilo nobenih smrti, miokardnega infarkta, paroksizmalnoyaritmii epizode in srčno popuščanje. To ni potrebna hospitalizacija zaradi poslabšanja bolezni srca in ožilja. Razlogi za zgodnje prekrascheniyapriema TBE je bilo povečanje telesne teže (n = 1), strah vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), šibkost in dispneja (n = 1) in akutne bolečine v trebuhu (n = 1). V slednjem primeru, po katerem ultrazvukovogoissledovaniya suma tromboze medenične vene in provodiloslechenie antikoagulanti. V 1 pacient ponovi epizodyboley v desnem zgornjem kvadrantu, šteti manifestacije holecistitis (brez kamnov, ni bilo priloženo povišane ravni bilirubina, alkalne fosfataze in aktivnostitransaminaz, prekajenega konzervativno). V 2bolnyh trpi zaradi kroničnega gastritisa prej, označena epigastrične Bolivijo, zaradi katere so bolniki v lasti prekratilipriem aspirin. Potreba po odpravi CE registrirana v teh primerih bylo.Drugih poslabšanj kroničnih bolezni.
Učinek na lipide v krvi (tabela. 2). Po 12 tednih uprava KME Y14 žensk, ki so zaključili zdravljenje, statistično znachimoesnizhenie vsebino (na srednjih vrednosti) skupnega holesterola, LDL holesterola in Apo, so bili, oziroma, 14,6, 25,7i 21%. Zmanjšanje skupnega holesterola in LDL holesterola uzhev prvih 4 tednih je bilo pomembno. Pri ocenjevanju sprememb soderzhaniyatriglitseridov opazili jasno tendenco naraščanja srednegoznacheniya da v vseh fazah zdravljenja imeli statisticheskoyznachimosti in povprečno raven trigliceridov do konca lecheniyane presegla 200 mg / dl. Kljub temu se je število bolnikov, ki so med intervencijo presegajo 200mg soderzhanietriglitseridov% potrojil (zgodnje zdravljenje - 2 tedna 12 - 6). Vmesni holesterinaLPVP v prvih 4 tednih zdravljenja je bilo skoraj nespremenjen, in 12-ynedele absolutno povečanje povprečje je 4,6 mg / dl (tj. Okoli 10,5%) in večja je bila blizu statisticheskiznachimomu (p = 0.052 ).
Spremembe v hemostazo (tabela. 3). Srednji urovenFG bila sprva večja od običajne (4 g / l). Pozneje tendentsiyak znatno zmanjšanje povprečne vsebnosti FG, ki je dosegla minimalne cherez12 tedna - 1,3 ± 4,15 g / l. To znižanje ni bila statistično pomembna (p = 0,35). Ne opazimo snizheniyasoderzhaniya FG naprodaj 2 g / l na ravni posamezne vrednosti in najnižja vrednost je 2,63g / l (registrirano po 12 tednih zdravljenja). Največja sredneeznachenie AT je opredeljena v prvem pregledu. Trend tega parametra kumensheniyu, začeto po 4 tednih zdravljenja (prvotno 130% 4 tedne - 124% - p = 0,28), Naslednje definicije na ravni povzročila znatno zmanjšanje srednegoznacheniya do 118% do 8. tednu zdravljenja (p = 0,035) in 115% K12 tednov (p = 0,034). Registrirani vrednosti pokazatelyanizhe pogojnih pravil (80%). Povprečna stopnja plazminogena otchetlivopovysilsya do 4. tednu zdravljenja in še naprej naraščala in dosegla najvišjo vrednost v 12-tedenskem spremljanju. Razlichiyamezhdu prvotna vsebina plazminogena in vsebino na zdravljenje vsehetapah so bile statistično značilne. Druga raven pokazatelsistemy fibrinoliza ₂-antiplazminom, na intervencijsko obdobje nekoliko spreminja (gl. tabelo. 3) aktivnost PAI pri začetnem vrednotenju v 3 od 14 žensk ravnyalasnulyu, po 4 tednih se je število žensk povečalo za 8. Sredneeznachenie ta indeks znižal za več kot trikrat (od 7,0 W2 4 U / l). Vendar, ker se od velikega razpršitve (0-10,8 U / l iskhodnoi od 0 do 16,9 IU / L po 4 tednih) in visoke frekvence od nič opozoriti individualnyhpokazateley PAI statistično pomembne spremembe v srednihznacheny ravni (p = 0,06 ). Pozneje (8. in 12. nedelilecheniya) povprečna aktivnost PAI nekoliko povečal (gl. Tabelo. 3), čeprav ne na začetku dosegla zaregistrirovannogourovnya. Po 8 do 12 tednih zdravljenja v številu posameznih nulevyhznacheny je sicer 8. in 5. Nobena etapovlecheniya registriranih aktivnostiITAP statistično pomembnih sprememb, vključno z izračunom z uporabo neparametricheskoystatistiki metod. Med zdravljenjem zmanjšalo znacheniystepeni hitrost srednje in ADP sproženo agregacijo trombocitov. Statisticheskiznachimo spremenilo samo stopnjo agregacije trombocitov: zaregistrirovanypochti dvojni razliko v tem indikatorja (40 RLU iskhodnoi 22.4 relativnih enot in 12. tednu lecheniya- p = 0,01), merjeno pri krivulja srednegorazmera enotah in manj opazen, ampak tudi pomembno agregacijo snizheniestepeni (od 66,7% do 49% na začetku do 12 minut nedele- p = 0,03) kot je bilo ocenjeno s svetlobno prepustnost krivuljo. Spodnja Povprečna znacheniyskorosti agregacija med zdravljenjem (od 18,8 RLU 1 minuta do 12 - 13 v RLU 1 minute do srednje velikih agregatovi krivulje od 42,8% pri 1 min do 31,8% po 1 min za svetlobno prepustnost krivuljo) ni bila pomembna.
reproduktivne organe. V primarnem ginekološkega obsledovaniiu našel 3 ženske prsi. Ko so bile ugotovljene v medenici ultrazvočne otkloneniyaot standardi 6 18 pacientov (brez otsutstviyamatki v 5 ženskah "kirurgija" menopavza): y 4vyyavleno endometrija odebelitev (več kot 4 mm), y 1 - maternični fibroidi (6 tednov) in 1 - kombinacijo maternični fibroidi (6 - 7 tednov) s utolscheniemendometriya. Vse 5 žensk z modificiranim M-odmev na razdelnoediagnosticheskoe maternice odvzem brisa s Histeroskopija in histološko issledovaniemsoskobov. Histološko soskobovvyyavleny: cistična žleznega hiperplazija endometrija (n = 2), fragmente endometrija žlez (n = 1) in endometrijsko atrofijo (n = 2) .Za zdravljenja obdobju krvi iz genitalnega trakta žensk otmechalisu 7. Vsi bolniki so poročali različne stopnje uvelicheniemolochnyh žlez, 8 - neprijetne občutke v spodnji tretjini želodca, predvsem v 2. - 3. teden zdravljenja.
Pri ponovni preizkus po 12 tednih TBE zdravljenja (n = 14) v 3 bolnikih s spremembami histerektomijo pojavila pri 11 ssohranennoy maternici endometrija zadebelitev opazili 0,4-1,9 sm.Ne izrazito povečanje stopnje mastitis in materničnega rasti prvotno vyyavlennyhmiom in novih primerov mastitisa in maternični fibroidi. Rezultatygistologicheskogo študij na ponavljajoče pregledu ostru (n = 11): cistične žleznega hiperplazije (n = 7), polipi endometrija (n = 2) in fragmente endometrija žlez (n = 2). Noben sluchaegiperplazii endometrija ni pokazala znakov atipičnosti.
razprava
Uporaba CE 1,25 mg / dan 4 tedne povzročilo kstatisticheski pri bolnikih z visoko in visoko povprečno vstrechaemostyugiperlipidemii celotne holesterinai vsebine znatno zvišana raven estradiola sohraneniemdostignutogo povprečni vsebnosti do 8. in 12. tednih lecheniya.Izmenenie ravni estradiola LDL holesterol spremljajo spremembe krvnih lipidov, podoben (v smeri in intenzivnosti) z primeneniiestrogenov opisano [13, 14]. Ena od možnosti resnih pomanjkljivosti estrogenov- bi povečali raven trigliceridov - v našem issledovaniiotmechen le kot trend, ki ni imela statistično znachimosti.Sredi možne vzroke "rahla" urovnyatriglitseridov povečanje - kratkoročna uporaba ES. Rezultati naiboleekrupnogo randomizirani študiji učinkov HRT kažejo, da znatno povečanje trigliceridov (20 - 25% glede na osnovno linijo) pri nanašanje TBE zaostaja v času od druge izmeneniylipidnogo profilu in kri ni jasno kaže v 6 - 12months obravnava (kot je običajno opazili spremembe soderzhaniyaholesterina), in po 2 letih [8]. Pri ocenjevanju vpliva na krvni lipidnogoprofilya v tej študiji, je treba poudariti, da je za 12-nedelnyyperiod uporabe znaka za 1,25 mg ni uspelo doseči statistično značilno povečanje HDL holesterola in verodostojno snizheniisoderzhaniya skupni holesterol in aterogene (holesterinLPNP, apoB) ni izključena vlogo ne le intervencijsko, ampak tudi soblyudeniyadieticheskih priporočila, brez katere postopek izbire bolnikov vissledovanie in pridobitev soglasja za sodelovanje v njej (vključno nalichieu vse bolnikih z boleznijo koronarnih arterij in večini bolnikov s hiperholesterolemijo) bi bilo neetično. Nekateri rezultati raziskave, vypolnennyhu ženske po menopavzi, nam omogočajo, da se nanašajo ugotovljena izmeneniyaaterogennyh lipidov ne samo dieto, ampak tudi z učinkom QE. Blizkiepo sprememba resnost LDL holesterola (na28% zmanjšanje po 3 mesecih zdravljenja) so pri 14 ženskah, zdravljenih tsiprofibrat- hipolipidemično učinkovine z dokazano učinkovitostjo [15] opazili. Skladnost z dieto za 16 tednov v drugi issledovaniiu perimenopavzalne ženske obdobju povzročilo znatno vendar zelo majhne spremembe ravni LDL holesterola - 5,4% [16].
Pomanjkanje skupine primerjava ne omogoča resne analizirovatklinicheskoe potek bolezni. Pomembno je, da so opazili navidezni sostoyaniyabolnyh poslabšanje in CHD v času zdravljenja. Vse odnomiz štirje primeri odpovedi KE ni bila povezana z KBS uhudsheniemtecheniya.
V preteklih letih, pri ženskih spolovil gormonovsvyazyvayut neugodne spremembe v sistemu strjevanja krvi, povečanje verjetnosti venske tromboze, zaradi katerih naznacheniegormonov bolnikov s koronarno boleznijo srca in drugimi boleznimi srca schitalosnetselesoobraznym. Menijo, da so ti pomisleki nanašajo na uporabo hormonov v osnovnomsluchaev kontracepcijske namene, ko dozyestrogenov nekajkrat višja kot se uporablja za zamestitelnoyterapii. Izkazalo se je, da pri takšnih estrogenov (substitucija) dozahprakticheski ne vpliva na sistem strjevanja krvi lahko izboljša svojo fibrinolitično aktivnost [17].
V največji randomiziranem preskušanju za oceno vliyaniyaZGT ni potrdil, je razvidno iz prejšnjih issledovaniyahsposobnost estrogen zmanjša FG ravni [8]. V tem dokumentu, glede na analiziranih kazalnikov so opazili očiten "prokoagulacijski"spremembe v strjevanja sistemu, vključno pri ocenjevanju izmeneniyurovnya FG. Vendar pa je mogoče, da je statistično značilno snizhenieAT na 8. in 12. tednu zdravljenja odraža "slabitev antikoagulyantnogopotentsiala" Kri pod vplivom CE. To je posredno ukazyvaetepizod globoka venska tromboza v medenici enem od bolnikov ne študirajo, se je razvila nekaj dni po nachalapriema ES. Spremembe fibrinolize, in sicer izrecno povysheniesrednego vrednosti plazminogena, jasen trend aktivnostiITAP in odsotnost pomembnih sprememb v vsebini enega odinhibitorji fibrinolize ₂-antiplazminom, lahko opišemo kot "pro-fibrinolitično". Suschestvuetneskolko predpostavke, pojasnjujejo takšne spremembe. Vozmozhnopryamoe vpliv estrogena na endotelij, ki je dano "ključ"vlogo pri regulaciji fibrinolize. Druga verjetno mehanizem aktivatsiifibrinoliza - spreminjanje sintezo nekaterih njenih dejavnikov v pechenipod estrogenov. Poleg tega se lahko spremembe v fibrinolize in gemostazav celoti povezana z izboljšano lipidnogoobmena uspešnosti. Slednje je najbolj primerno, da se pojasni spremembe kazalnikov agregacijo trombocitov vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna zmanjšale združevanje zmogljivosti. Issledovanies izvajajo takšnega načrta, je bilo nemogoče izogniti oceno onkologicheskoybezopasnosti visokih odmerkov QE. Obstaja povezava med uporabo"neuravnotežen" progestini in estrogeni riskomrazvitiya raka endometrija. V naši raziskavi, ob koncu obveznega pervogoetapa histologije bil preparatovendometriya. Zdravljenje je bila opravljena pri bolnikih z začetno visoko incidenco proliferativnyhprotsessov reproduktivnih organov. Povečanje ravni estradiola zakonomernoprivodilo na rast endometrija, v velikem številu primerov egozhelezistoy hiperplazijo. bistveno Pomembno je, da tudi v stalno uporabo na dovolj visoki dozi koli odnomsluchae nobenih dokazov o hiperplazija atipičnosti. Visoka chastotazhelezistoy hiperplazija endometrija, označene tudi po kratkosrochnogoprimeneniya ES, kažejo na potrebo po temeljitem ginekologicheskogoobsledovaniya in spremljanje bolnikov z boleznimi srca na vključitev kompleksa terapevtskih in preventivnih ukrepov ERT. Pri preliminarni analizi rezultatov dannoyrabote nadalje nablyudeniyaza ženski HRT nadaljuje na zgoraj ciklični vzorec pokazala možnost zagotavljanja zadostne (merjeno v skladu z US tolschinyendometriya) antiproliferativno delovanje na endometriys uporabljajo majhno količino (0,5 mg / dan za 11 dni) noretisteron imenuje Na koncu relativno dolgo (72 - 150dney) kontinuirno nanašanje TBE v odmerku 0,3 - 0625 mg / dan.
   zaključek
Pri ženskah po menopavzi z koronarna bolezen prejemanje CE v odmerku 1,25mg 12 tednov, nato pa ugodno izmeneniyamilipidnogo profil (zmanjšanje vrednosti celokupnega holesterola, holesterinaLPNP), kot tudi izboljšano zmogljivost in fibrinolizo agregatsiitrombotsitov. V tem primeru obstaja povečano razvitiyaproliferativnyh tveganje procesi v maternično sluznico. Ne moremo reči, chtovse obstoječih dokazov, da je treba HRT iliZTE z IBS ter za primarno preventivo se ne šteje ubeditelnymii nedvoumna, saj so se vsi dobimo v epidemiologicheskihili nerandomizirana, nenadzorovanih študijah. Nesmotryana njo v uradnem dokumentu - priročnika ameriške zmanjšanje assotsiatsiiserdtsa tveganja pri bolnikih s koronarno boleznijo serdtsai drugih vaskularnih bolezni (1995) - je dejal: "Rassmotritevozmozhnost zamenjavo uporaba estrogena v menopavzi vsak. Prilagodite priporočila temeljijo otriska drugih zdravstvenih težav" [18]. 1998 mozhetstat odločilno za dokončno določitev kraja HRT lecheniiIBS v avgustu letos v pričakovanju rezultatov velikega-randomizirovannogoplatsebo nadzorovanem preskušanju HERS (srca in Estrogen / ProgestinReplacement študija), ki ocenjuje vpliv na 5-letno ZGTna "trde končne točke" (Smrtnost, razvoj infarktamiokarda). Rezultati študije so bili pozitivni, še negativen, se lahko pripiše samo nemforme uporablja v hormonsko nadomestno zdravljenje, kar pomeni, kombinacija TBE 0,625 mg / dan do medroksiprogesteronaatsetatom 2,5 mg / dan.

Reference:

   1. Eaker ED, Chesebro JH, Vreče FM. Cardiovasculardisease pri ženskah. Naklada 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Vpliv menopavzi o dejavnikih epidemiologyand tveganja koronarnih arterij bolezni srca pri ženskah. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP et al. Estrogen replacementand koronarno bolezen srca: vpliv na preživetje v postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. terapija Estrogenreplacement po operaciji obvoda koronarne arterije: effecton preživetje (izvleček). JACC 1994-posebna izdaja: 7A.
5. Abu-Halawa S Stokes MJ, Lynn P Jones L, Ketha S KirkeeideR Anderson V. estrogensko nadomestno zdravljenje zmanjšuje recurrentclinical dogodke po koronarni angioplastiki pri ženskah po menopavzi (Povzetek). Kroženje 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosano GMC, Sarrel PM, Poole-Wilson PA, Collins P. Beneficialeffect estrogena na vadbo povzročeno ishemijo srčne mišice inwomen z boleznijo koronarnih arterij. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W Schurz AR, Drexel H. Vpliv sublingualoestrogen dajanje na koronarnega pretoka krvi v post-menopausalwomen z obolenjem koronarnih arterij (Povzetek). Eur Heart J 1995-1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. Skupina Pisanje za Pepi sojenja. Učinki estrogenor estrogena / progestina režimov o dejavnikih tveganja za bolezni srca inpostmenopausal ženske. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Loo SC, Nguen SV, s sod. Standartization ofmethods za merjenje inhibitor aktivator plazminogena activityin človeške plazme. Clin Chem 1989-1935: 787-93.
10. Becker U, Bortl K Wahlefeld. Funkcionalni photometricassay plazemskega fibrinogena. Tromb RES 1984-35: 475-84.
11. Born GVR. Količinskih preiskava v aggregationof krvnih ploščic. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ZA, Popov EG, Gavrilov IY, Posin EY. Plateletaggregation: uporaba nihanja optične gostote za študij microaggregateformation v suspenziji trombocitov. Tromb RES 1989-54 (3): 215-23.
13. Knopp RH Zhu XD, Bonet B. Vpliv estrogenov na lipoproteinmetabolism in kardiovaskularne bolezni pri ženskah. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA Crawford MH. Estrogen in kardiovaskularni functionafter menopavza. JACC 1995-1926 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Titov VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ciprofibrat pri zdravljenju hiperlipidemije 2Atipa pri ženskah po menopavzi. Kardiologija. - 1997 - 11. Cb. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA, MA Kovalev, Izmailov OV Mironov, OP, Kalinin AM možnostipopravek zmerno hiperholesterolemije pri ženskah perimenopauzalnogoperioda dieto za zniževanje lipidov in zelenjave sorbenta holesterina.V knjigo "Težave endokrinologija v porodništvu in ginekologii.Materialy II kongresu ruskega združenja porodničarjev in ginekologov."M., 1997. - P. 262-263.
17. Winkler UH. Mena, hormonsko nadomestno zdravljenje andcardiovascular bolezen - pregled hemostaseological findings.Fibrinolysis 1992-6: 5-10.
18. American Heart Association. Vodnik za celovito riskreizvodnjo pri bolnikih s koronarno tudidrugih vaskularne bolezni. JACC 1995-1926: 293.