Porodništva in ginekologije lokalizirane oblike raka na prsih: kombiniran-ohranjanja terapija

To je bilo mogoče zaradi aktivne uvedba zdravljenja kombinirovannyhmetodov te bolezni. Pred sto leti Halsted verjeli, da je kirurški pristop edina možna variantomlecheniya pri raku dojke.

Zahtevana Veronesi kvadrantektomiya izkoristil sohranitmolochnuyu žlezo, čemur sledi radioterapijo eden od: v prvem pomembnih kombinirani terapevtski pristopi.

Holland temelji na konceptu, da je verjetnost obnaruzheniyaopuholevyh celic, ki obdaja tumorsko tkivo neposredno zavisitot razdaljo od primarnega tumorja kvadrantektomii sleduetschitat da bi dosegli učinkovito lokalno kontrolo bolezni, ietot kirurški pristop razlikuje od lumpectomy ali lumpectomy, ki je glavni predmet opuholevoymassy zmanjšanje glasnosti.

Leta 1973 Milano je začela randomizirano študijo učinkovitosti organov pristopa issledovaniepo v patsientoks majhna primarnega tumorja: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + radioterapiji (QUART) v primerjavi z standartnoymastektomiey na Halsted. Raziskava, ki je bila vklyuchena701 bolnikov, ki so izvedli na začetku 80.: 352 bolnikov vypolnenakvadrantektomiya (QUART) in 349 - mastektomiji (1). Po 20 letnablyudeniya analizo krivulj preživetja dokazati identichnyeotdalennye teh terapevtskih pristopov glede otrazmera primarni lezije, tumorjev lokalizacijo in starost bolnikov (2). Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je ravnanje mastektomiji sluchaevozniknoveniya lokalno ponovitev ni vplivala na prognozo.

Trenutno kvadrantektomiya pri zdravljenju raka na dojki zhelezys maksimalne velikosti tumorja ne več kot 2,0-2,5 cm rassmatrivaetsyav alternativni pristop, ki je nujno dopolnjen dolzhenbyt radioterapijo in aksilarno limfodissektsiey.Vse treh komponent tega kombinirane metode pristop predpolagaliradikalnost uporabljenega v splošnem: predmet hirurgicheskogolecheniya skupaj z odpravo radioterapijo in popolno aksilarnimi limfodissektsieyyavlyalas tumorskih celic iz dojke zhelezyi regionarnyh je dejal. Rezultati študije Milan pokazala, da (3) so bili cilji doseženi.

Druga pobuda Veronesi je širitev indikacij za operacije provedeniyaorganosohranyayuschih na večje velikosti molochnoyzhelezy tumor. Ideja je, da s pomočjo neoadyuvantnoyhimioterapii ali preoperativno obsevanje + himioterapiimaksimalno zmanjša velikost primarnega tumorja, da pozvoliloby izvesti operacijo-nefron varčujejo. Na voljo informatsiyapokazyvaet da lokalizirana oblike raka dojk horoshopoddayutsya kemoterapijo, in v teh primerih je verjetno smyslsohranit telo. Zadnji podatki kažejo, poslovanje z možnostjo vypolneniyatakih bolnikov z rakom dojke z velikimi tumorji po razmeramipervichnoy njih pa več tečajev himioterapii.V VERONESI in Bonadonna študija, ki je vključevala 226 (4) bolnikov, predoperativno kemoterapijo organosohranyayuscheehirurgicheskoe dovoljeno izvajati obdelavo v 90% primerov ne ispolzuemyhhimioterapevticheskih načini. Vendar pa je ta pristop zahteva vnimaniyak ločenih delov, vključno s stopnjo tumorja regresije, ocenili morfologijo in predoperativno identifikacijsko vsehmikrokaltsinatov ki ga je treba kirurško odstraniti putem.Bolee dodatek, je treba posebej paziti, da esteticheskimaspektam ki povzročajo kemoterapijo. Vredkih primerih, kemoterapija ni mogoče doseči effekta.Eto je treba pokazala v času svoevremennovypolnit mastektomiji.

Nedavne študije imajo, da je uporaba neadjuvantno terapije način sevanja v kombinaciji s sredstvi himioterapieymozhet koristno za tumorje majhnosti in pozvolyaetne samo omejujejo količino kirurški poseg, vendar iuvelichit učinkovitost kemoterapije. Ta pristop predstavlyaetsyaperspektivnym za nadaljnji študij, vendar v tej fazi pokane priporočamo pri rutinskem praktike.Predoperatsionnaya onkološke kemoterapije, na eni strani zmanjšuje razmerypervichnoy tumorskih indikacije za širitev konservativnyhhirurgicheskih pristope, na drugi strani, da pomaga izbrati naiboleeeffektivny režim adjuvantno kemoterapijo in lahko prekrasnoymodelyu je preizkusiti nove in drugačne citostatikov himioterapevticheskihkombinatsy.

Drugi kombinirani pristopi pri zdravljenju te zabolevaniyamogut zahtevajo vključitev plastičnih kirurgov v operatsionnuyubrigadu. Kljub temu, da smo izkoristili kvadrantektomiyu prilokalizatsii tumor v vsakem kvadrantu dojke, mnogiehirurgi raje izvedbe mastektomiji ko opuholyahtsentralnoy lokalizacija zaradi dejstva, da je ravnanje "tsentralnoykvadrantektomii" To ne zagotavlja dober estetski rezultatovoperatsii. Da bi odpravili to pomanjkljivost, smo razvili tehniko sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. To vključuje odstranitev bradavice-areolyarnogokompleksa temo s prsi parenhima stožec vnizdo prsne fascie. Zavihek je izrezan iz žleznega tkiva vnizhne-zunanji kvadrant dojke je tudi navzdol do armaturne plošče, vendar z ohranjanjem kože na vrhu kroga. Rotiruetsyavverh loputa za zaprtje defekta z osrednjim kolesom, peremeschaemoydlya zaprtem položaju areola (5).

Potreba po dobrih estetskih rezultatov, ki jih je treba prepoznati, saj je bil za daje to prednost razlog za ispolzovaniyukonservativnyh kirurške pristope, namesto mastektomiji. Chastopatsientki manj navdušena zaradi prisotnosti bolezni, kotoroeoni šteje ozdravljivo in bolj zaskrbljeni svoetelo in zahtevajo takojšnjo obnovo obliki ne le porazhennoymolochnoy žleze, ampak tudi na nasprotni. Veronesi klinika chastopredlagaetsya dvostranskega operacijo ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Ki na eni strani izboljšuje esteticheskierezultaty in zagotavlja simetrijo mlečnih žlez in na drugi strani zagotavlja informacije o stanju kontralateralni molochnoyzhelezy. Histološki pregled tkiva kontralateralni molochnoyzhelezy pomaga pri odkrivanju bolezenskih markerjev assotsiirovannyes visoko tveganje za razvoj raka. Druga prednost yavlyaetsyato, da je odstranitev tudi nasprotno "ogledalo" kvadrantamozhet zmanjša tveganje za nastanek raka v drugih molochnoyzheleze, ker v 50% primerov raka tako mleka in mlečnih izdelkov zhelezkartsinoma razvija v istem kvadrantu kot prvi opuhol.Bezuslovno, najpomembnejši rezultat dvostranskega kvadrantektomiiyavlyaetsya doseže bolnikovo psihološko udobje.

Tesno sodelovanje kirurgov, sevanja terapevtov in spetsialistovv radioizotopsko diagnozo je možno vnedrenieprintsipialno pomemben nov pristop pri kirurškem zdravljenju rakamolochnoy prostate - biopsija "čuvaj" bezgavka. Potem, če je bezgavko negativna, da je pokazatelemtogo da drugi aksilarnimi bezgavke so negativni, predlagana metoda omogoča, da bi se izognili aksilarno limfodissektsii.Nesmotrya da je aksilarno bezgavka seciranju šteje vazhnymetapom v organizacijski fazi bolezni, zdaj umnogih bolniki z majhno velikostjo tumorja na dojki zhelezyposle Lymphadenectomy pokazala le nedotaknjene bezgavke.

Smo proučevali varnost tega pristopa, tj kapaciteta "čuvaj"bezgavka dati popolne informacije o stanju drugih aksillyarnyhlimfouzlov in s tem možnost, da zavrnejo provedeniyalimfodissektsii z nedotaknjeno "Sentry" limfouzle.S ta namen 376 bolnikov v peritumoral vvodili99Ts območja povezana z albumin. Naslednji dan "stražar"bezgavk identificirati s pomočjo g-komoro in odstrani iz posleduyuschimprovedeniem popolne aksilarno seciranje. Morfologicheskoesostoyanie varovalne bezgavke v primerjavi s stanjem vsehostalnyh pazduhe bezgavk. V 371 (98,7%) so bili sposobni prepoznati patsientkinam straže bezgavko in 359 (96,8%) bolnikov napovedati status drugih aksilarna bezgavk. Vrezultate samo 12 so odkrili (6,7%) lažno negativni sluchaevv skupino 203 bolnikov z negativnim varovalne bezgavke (6).

Pred kratkim končana randomizirane raziskave izucheniyubezopasnosti in učinkovitosti varovalne bezgavk biopsije je, in informacije, ki se analizira.

Skupaj je študijo je bilo vključenih 500 bolnikov, whichwere razdeljenih v 2 skupini. V prvi skupini vsi patsientkamprovodilas popoln aksilarno bezgavk raztelesbe, drugi - pervymetapom kontrolne bezgavk biopsija izvedemo, in v svojem sluchaevovlecheniya v neoplastične postopku, v naslednjem koraku udalyalisaksillyarnye bezgavk. Preliminarni rezultati svidetelstvuyuto da, v svoji vsebini informacij, to metodikane slabše standardni aksilarno bezgavka razseka. Skupaj (vsota) čas opazovanja 281 bolnikov z nepoškodovanim straže limofuzlami, ki je v celoti aksilarno bezgavka seciranju ne izvaja, sostavilo343 leto (v povprečju več kot 1 leto), in še ni bil en sam primer recidivno zaregistrirovanoni od regionalne bezgavke zony.My verjamejo, da biopsija varovalna bezgavka je neslozhnoyprotseduroy, ki ne potrebuje posebne kirurške spretnosti in assotsiirovannoys nizko tveganje za lažno negativnih rezultatov. Vnedreniedannogo pristop v klinično prakso bo zmanjšala obschuyustoimost zdravljenje z zmanjšanjem čas hospitalizacije bolnoyi zmanjšanje posredne ekonomske stroške, ki nastanejo kot posledica razvitiemoslozhneny polno aksilarno bezgavk seciranje - limfostazai omejitev mobilnosti uda.

Intraoperativno obsevanja (IORT) odnoyvazhnoy lahko druga komponenta kompleksa zdravljenje bolnikov z zgodnjo stadiyamiraka dojke. Teoretično ozadje možnost izpostavljenosti IORTyavlyaetsya vysokimidozami omejen del telesa. Verjetnost ponovitve je znano, da lota vysheimenno v primarni resekciji tumorja kot v drugih kvadrantemolochnoy žleze. Po drugi strani pa, IORT omogoča sokratitkurs pooperativno obsevanje. V Evropski InstituteOnkologii trenutno pod klinični študiji, v kateri preučuje vlogo IORT kot alternativni pristop zamenjati standardni zdravili z obsevanjem pri ženskah, starejših od 50 let Omogoča začetnih fazah bolezni. Takoj po hirurgicheskogoudaleniya prizadeti dojki kvadrant operativni poleobluchaetsya enkratnem odmerku 10 Gy. Glavni cilj tega študijskega issledovaniyayavlyaetsya zgodnje in pozne strupenosti IORT in vozmozhnostiposleduyuschey odmerka stopnjevanju do 20-22 Gy. da bi v celoti zamescheniyastandartnogo potek pooperativne radioterapije. Možno je, da bo med operacijo radioterapija zasedajo vreden kraj atrakcija raka na dojki.

Reference:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Primerjava radicalmastectomy z quadrantectomy, aksilarno seciranje in radiotherapyin bolnikov z majhnimi raki dojke. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadorijem B Luini A sod. Prsi conservationis varno metodo pri bolnikih z majhno rakom na breast.Long dolgoročnih rezultatov treh randomiziranih preskušanj 1.973 bolnikov. EurJ Rak 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa, Luini A sod. Veronesi quadrantectomy: uveljavljen postopek za raka earlybreast konzervativno treatmentof. Intl J Surg Invest: v tisku.

4. Veronesi U, Bonadonna G Zurrida S, et al. Ohranjanje surgeryafter primarni kemoterapijo v velikih karcinomov breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V. et al. A. Central smallsize rak dojke: kako premostiti bradavico andareola sodelovanje. Eur J Rak 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel limfna nodebiopsy in aksilarno seciranju pri raku dojke: rezultati v alarge seriji. J Nat Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.