Onkologiya-

H. Mikić

Nizozemska

vir RosOncoWeb.Ru

Tumorji račun ledvic za približno 2-3% vseh odraslih zlokachestvennyhnovoobrazovany. V 85% primerov tumor razvije izepiteliya proksimalnem tubulih in ima strukturo pochechnokletochnogoraka. V svetu obstaja težnja, da povečanje zabolevaemostietoy patologijo. Medtem Petletno preživetje vseh ledvice bolnyhrakom povprečju 60%, 2-letno preživetje za ledvični karcinom patsientovdisseminirovannym različnih podatkov kolebletsyaot 0% do 20% (1).

Pri 20% bolnikov z rakom ledvic so diagnosticirali že disseminirovannoystadii, in 25% neoplastične procesa ima lokalno rasprostranennyyharakter. Ker tretjina bolnikov z oddaljenih metastaz razvivayutsyav različnih časih po radikalni nefrektomijo je disseminirovannyyprotsess sčasoma pojavlja v 50% primerov, in v teh sluchayahlechebny pristopu mora biti zapletena. Radikalna nefrektomiyapo je še vedno glavna metoda zdravljenja v odsotnosti upatsientov manifestacij oddaljenih bolezni. Ob istem času, je še vedno kraj hirurgicheskogopodhoda bolniki v fazi razširjanja je treba pojasniti.

teoretično ozadje

Znano je, da je izvajanje paliativne nefrektomija na rasprostranennyhformah RKC ne privede do ozdravitve, in prichinoysmerti bolniki na splošno ni na voljo in pervichnoyopuholi rast in postopno metastatskega protsessa.Poetomu za primernosti nefrektomiji v koraku disseminatsiimozhet gledano samo z vidika izboljšanja možnosti za razširitev kakovost življenja bolnikov.

Obstaja več argumentov, da se na eni strani, opravdyvayutprovedenie paliativno opravljena nefrektomija v metastatskega ledvic kletochnomrake, in na drugi strani - kaže na njene morebitne pomanjkljivosti.

Predpostavlja se, da nefrektomija zmanjšuje opuholevoymassy, ​​ki je potencialni vir metastazirovaniya.V dodatek po odstranitvi glavni poudarek ni isklyuchaetsyavozmozhnost spontano regresijo oddaljenih zasevkov. To fenomenmozhet opazili pri približno 0,7% bolnikov (2-3). Z drugoystorony, operacija vključuje opredelennymriskom pooperativne zaplete in umrljivost (1-5%). Poleg tega se lahko spontana progresija metastaz nablyudatsyai bolnikov brez odstranitvi primarnega tumorja.

Nekateri raziskovalci so navedli tudi možnost sistemske učinkovitosti zdravljenja povysheniyaneposredstvennoy in pridobili protivoopuholevogoimmunnogo paliativno odziv po nefrektomiji (4), v enem od .tak retrospektivne študije immunoterapiibolnym, v katerem je bila prva faza nefrektomija izvedli chastotazaregistrirovannyh objektivnega odziva dosegla 32%. Ta zhepokazatel smo uporabili skupino, v kateri podobno zdravljenje, vendar je ostal primarni tumor in situ sovpadala vsego4,7% (5). Hkrati menijo višjo aktivnostimmunoterapii kot posledico "biološki učinek"Zaradi odstranitvi primarnega tumorja, bi bilo narobe, ker je. bolnikov v slabem somatsko stanje palliativnayanefrektomiya redkeje izvajana in so bili sprva soboyneblagopriyatnuyu prognostični skupina.

Drugi predmet nefrektomija metastatskega raka ledvičnih celic - uluchsheniekachestva življenja bolnikov zaradi zmanjšanja in / ali preprečevanje simptomov, povezanih s prisotnostjo primarnega postavitev (bolečine, hematurija, arterijska gepertenziya) (7). Vendar pa v teh primerih uspeshnoispolzovatsya in manj invazivne postopke, kot so zdravljenje sevanja embolizatsiyai. Poleg tega se lahko bolečina obuslovlenvrastaniem tumor, ki znachitelnouslozhnyaet operacijo, in včasih zaradi česar je nesmiselna in okoliško maščobno tkivo.

Opozoriti je treba, da je za več let nismo raspolagalidannymi prospektivni randomizirani poskuse kotoryemogli bi potrditi ali zanikati smotrnost nefrektomiiu razširijo bolnikov. Trenutno napovedal itogiedinstvennogo multicentrični študiji EORTC 30947, posvyaschennogoetoy problem.

Možnosti zdravljenja

Ko metastatski karcinom ledvičnih celic lahko bytispolzovany naslednje pristope:

1) Samo nefrektomija in / ali metastasectomy;
2) citoreduktivni kirurgija čemur imunoterapije;
3) imunoterapije in, če je učinek, - paliativno nefrektomija;
4) samo imunoterapijo.

Kirurški pristop brez sistemskih zdravljenj žal mozhnoispolzovat v zelo redkih primerih, saj je večina prihoditsyanablyudat plural metastaz tkaney.Odnako organov in v prisotnosti samotnih metastaz, lahko kirurški udalenieposlednih izboljša stopnjo preživetja. Tako je 5-letnyayavyzhivaemost v skupini 141 bolnikih, ki so vypolnenametastazektomiya 44% (6). V drugih skupinah, če ni ostanek ali hirurgicheskoevmeshatelstvo ni bilo izvedenih sploh, 5-letnyayavyzhivaemost bila 14% in 11% oz. Mnogofaktornyyanaliz je pokazala, da so ugodni napovedni faktoramina čas prvi diagnozi oddaljenih metastaz:

a) telo omejen proces razširjenosti;
b) b) trajanje intervala brez bolezni po radikalnoynefrektomii (>12 mesecev) .;
c) radikalnosti operacije,
d) metachronous metastaze.
Omejeno število bolnikov in retrospektivna analiza rezultatovyavlyayutsya glavna pomanjkljivost raziskave. Temnejši manj, posamezni bolniki, ki se lahko izvajajo metastasectomy imajo dobre možnosti v smislu preživetja.

Malo verjetno je, da nefrektomija z razširjajo protsessebez zaporednih povečanjih zdravljenja prodolzhitelnostizhizni bolnikov. Naslednji teoretična operacija obosnovaniyadlya pred začetkom zdravljenja:

zmanjšanje tumorske massy-
možna preventiva za poznejšo obdelavo sistemskih zapletov;
Uporaba obdelanega materiala za polucheniyaimmunokompetentnyh tumorskih celic za uporabo v procesu zdravljenja;
splošno stanje bolnogo- izboljšanje
odprava možnih virov krvavitve in nelagodje metastaz;
upornost primarnega tumorja na zdravljenje.
Pomanjkljivost tega pristopa je, da se najprej prisotnost verjetnosti p in napredovanja metastaz pri posleoperatsionnomperiode pred zdravljenja odvisnosti od drog in vozmozhnostrazvitiya zapleti kirurške vmeshatelstva.Dannye velikega števila nerandomizirani študije kažejo, da opytnyhrukah stopnja zapletov in nizka smrtnost (7, 8). Hkrati je od 38% do 77% bolnikov, ki niso mogli prejemati sistemnuyuimmunoterapiyu zaradi hitrega napredovanja bolezni (7,9). Seveda, merila za izbor bolnikov v teh primerih imelireshayuschee vrednost. Pri uporabi strogih meril opredelyayuschihpokazaniya za izvajanje paliativne opravljena nefrektomija, 87,3% -93% bolnyhimeyut priložnost v prihodnosti, da dobimo ustrezen immunoterapiyu.Konechno enaki bolnikov s hitro napredujoči potek postopka, več visceralne lezije (jetra, kosti in kontralateralnayapochka) in hude soobolenj Oni komaj rassmatrivatsyav kot kandidati za nefrektomiji.

Trenutno imamo podatke iz randomiziranih kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 in SWOG8949), ki dokazujejo, preimuschestvohirurgicheskogo obravnavo na prvi stopnji in kasnejše immunoterapieyinterferonom-? (10-12). V študiji EORTC vključene vse 85patsientov brez odstranitvi primarnega tumorja. V prvi skupini immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 odmerek v U / m2 trikrat na teden vtechenie začela 4 tedne po citoreduktivno operaciji, v drugem - vtechenie dni po naključnih brez hirurgicheskogolecheniya. Skupine so dobro uravnotežene glede :. splošnega stanja Merilo ECOG (0,1), starost, itd obektivnyhotvetov stopnji (popolna + delna regresijske) v obeh skupinah razlikoval dostovernone (19% in 12%). Vendar pa kazalniki obscheyvyzhivaemosti brez bolezni in govorijo v prid kombiniranim pristopom. Medianavyzhivaemosti v prvi skupini (nefrektomiji + imunoterapije) dostigla17 mesecev, v drugi (brez nefrektomiji) - samo 7 mesecev.

Drugo pomembno vprašanje, ki ga je treba rešiti, zadeva zaporedje in immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov v kombinirano zdravljenje razširjenih raziskovalcev raka pochki.Nekotorye so mnenja, da je prvi etapeneobhodimo začne imunoterapije in paliativno nefrektomiyusleduet izvaja le v primeru učinkovitosti sistemsko zdravljenje, ki je v bistvu osnovna Postopek za dostichremissy nekaterih bolnikih z metastatskim rakom ledvic (13). Odnakorandomizirovannyh študije o tem vprašanju, pokane opravili.

In čeprav danes imunoterapija zdi opravdannymmetodom zdravljenje metastatskega raka ledvic, kot privoditv 2% -39% časa za dokončanje in delne remisije, še vedetsyadiskussiya o vplivu tega zdravljenja na prodolzhitelnostzhizni bolnikov (14). Večina študij dannyeob učinkovitosti imunoterapije pri bolnikih s ponovljeno ali bolezniposle predhodno izvedemo ostanek opravljena nefrektomija ali po že tumorja udaleniyapervichnoy med razširjanjem. Razen patsientovs stanje uspešnost (10), imunoterapijo vlogo v prisotnosti primarnih postavitev lecheniibolnyh situ (brez nefrektomijo) zahteva specifikacijo in pri bodočih randomiziranih študijah (15).

Tako lahko le hirurgicheskiypodhody imunoterapije ali uporabi v omejenem številu bolnyh.V trenutka za zdravljenje diseminirane pochechnokletochnogoraka ustreznejšega modela kombiniranega zdravljenja samega vklyuchayuschayav kot zdravil in kirurških metod.

Reference:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Upravljanje metastatskega raka renalcell: Vloga nefrektomiji, imunoterapije, neuspeh ofchemotherapy in odpornosti na zdravilo. Eur Urol Update Series 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. et al. Metastatski karcinom ledvičnih celic: spontaneousregression, dolgoročno preživetje in pozno ponovitev. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTR. Nadzor kot možnost za managementof metastatskega raka ledvičnih celic. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR sod. karcinom ledvic: osnovna biologija andclinical vedenje. Semin Urol Oncol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK sod. Študija faze II interferona-alfa, interlevkin-2and 5-FU v naprednih ledvični karcinom: klinični podatki in laboratoryevidence aktivacije proteaze. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP sod. Resekcija metastatskega ledvičnih celic carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM sod. Citoreduktivno kirurgija pred visokim odmerkom interlevkina-2Na terapijo pri bolnikih z metastatskim ledvičnih celic carcinoma.J Urol 1997- 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Potencialna vloga nefrektomiji v treatmentof metastatskega raka ledvic celic: retrospektiva analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT sod. Citoreduktivno operacija za stopnjo IV renalcell karcinoma. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. s sod. Vrednost tumorenephrectomyin skupaj z imunoterapijo metastatskega raka ledvičnih celic: rezultati randomiziranem preskušanju faze III (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (Suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. s sod. Tumornephrectomy plus interferon alphais boljše samim interferonom alfa metastatskega ledvic cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (Supp): 176.

12. Flanigan RC in sod. Citoreduktivno tumorsko nefrektomija pri raku metastaticrenal: rezultati Southwest Oncology Group preskušanje 8949.J Urol 2000- 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R sod. Vpliv adjuvantno nefrektomiji na multimodalitytreatment metastatskega karcinoma ledvičnih celic. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG sod. Vpliv citokinov zdravljenja na preživetje od forpatients z napredovalim karcinomom ledvičnih celic. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR sod. Interlevkin-2, ki temelji imunoterapije za metastaticrenal karcinomom s ledvic pri plase. J Urol 1999- 162: 43-45.