Onkologiya-

DV Kudryavtsev, Yu Gumenetskaya

MRRC RAMS, Obninsk

vir RosOncoWeb.Ru

Podlaga za uporabo ionizirajočega sevanja za onkologicheskihzabolevany zdravljenja je njegova sposobnost, da povzroči škodo himicheskoystrukture molekule. Najpomembnejša ciljna v tej zvezi yavlyaetsyadezoksiribonukleinovaya kislino (DNA). poškodba Ioniziruyuschimizlucheniem DNK vodi do izgube sposobnosti celic za njeno dalneyshemuzhizneobespecheniyu ali reprodukcijo uspešne potomstva.Naibolee občutljiva za radioterapijo hitro proliferiruyuschietkani, ki vključujejo tumor. To se zgodi zaradi jim nalichiyav veliko količino prisotne v mitoticheskogotsikla fazi celicah. V tej fazi celice so najbolj občutljivi na sevanje.

Počasi ločujejo tkiv, ki vključujejo bolshinstvotkaney človeškega telesa, velika količina nahodyatsyav medfaznih celice (počiva faze), ter škoda povzročena ioniziruyuschimizlucheniem, upravljanje s podatki ali obnoviti kaže v otdalennyesroki. Zaradi tega imamo terapevtski interval obuslavlivayuschiyprimenenie zdravili z obsevanjem za zdravljenje bolnikov onkologicheskimizabolevaniyami.

Morda nobena od strani, z rakom, ni mogoče šteti za izbor stolslozhnoy racionalno in ustrezno zdravljenje, kakimyavlyaetsya raka na dojki. To je zaradi izrednih klinične manifestacije mnogoobraziemvariantov in potek bolezni in je zato treba upoštevati pri načrtovanju zdravljenja številnih dejavnikov, od katerih so lahko odločilni pri prognozo bolnika zabolevaniyai oziroma usoda.

Radioterapija je eden izmed glavnih sestavin kompleksnogolecheniya bolnikov z rakom dojke. Njegova uporaba odvisna od parametrov otneskolkih

I. Klinični.

1. Pagetova bolezen, pri kateri je izguba bradavice iliareoly, dolgo velja nerakave bolezni, odnakouzhe približno 30 let, je pogoj besedilu onkopatologii.Prognoz prisotnost regionalne ali oddaljenih metastaz določi (če ni operacija brez dodatnih vplivov) .Zabolevanie označen razmeroma ugoden tečaj.

2. nodularne: tumor je opredeljena z jasnimi mejami, ki niso povezani s kožo. V mamografija dimenzije tumorske sovpadajo srazmerami palpacijo, saj ne infiltracijsko komponenta.

3. infiltracijsko oblike: definirana tumor brez jasnih meja, v večini primerov, povezanih s kožo ali bradavice, areoloyili fascijo na Velika prsna mišica. Komunikacija je določena na polozheniilezha napete prsne mišice. Mere na mamografiji manj kot otipavanje (zaradi prisotnosti infiltracijski komponente) .Ta oblike raka na dojki je indikacija za provedeniyuluchevoy terapijo.

4. Oblika ulceracija: začetek optimalno luchevoyterapii zdravljenje, v katerem je ulkus ali dolgotrajno (približno 70%) ali očiščen. Če začnete s sanitarno operacijo, vysokrisk prisotnost okužbe v rani in s tem celjenje vtorichnymnatyazheniem.

5.-infiltracijsko otekle oblika: 70% bolnikov so subklinicheskiemetastazy. Zdravljenje običajno začne z neoadjuvantno kemoterapijo (kemoterapija), nato dodeljena obsevanjem z kurativni intent programi naslednjo kemoterapijo. Prognoza je zelo neugodna.

6. Vnetni oblika: se pojavlja pri mladih ženskah posledniemesyatsy nosečnosti se zgodi s povišano telesno temperaturo, in se pogosto omenja kot oblika poetomuetu "rozhepodobny" ali "mastitopodobny"rak. Zdravljenje: kemoterapija in obsevanje. Napoved je tudi zelo neugodna.

II. Histološka in biološke lastnosti.

1. Vrsta neinvazivno.

situ, ne presega bazalni membranu-
lobularni, v 50% primerov je multicentrične rast sektoralnayarezektsiya ni ostanek. 10-15% vseh rakovmolochnoy zhelezy-
duktalni, 70% primerov je nepredvidljiva rasprostraneniepo vodov.
2. vrsta invazivna.

infiltracijsko lobularni karcinom (5-10%), ki jo pogosto spremlja multitsentrichnymrostom-
infiltracijsko duktalni karcinom (75-80% primerov), lokalno sklonenk retsidivam-
medularni karcinom (5-7%) -
koloidni rak (3%). To je bolj redka, vendar relativno blagopriyatnoyformoy-
cevasti karcinom (2%).
III. Dimenzije primarnega tumorja, razširjenosti regionarnymlimfaticheskim vozlišč.

T1 - tumor manj kot 2 cm v 10% primerov pa je izguba regionarnyhlimfouzlov, več kot 5 let, 86% v živo patsientov-.
T2 - tumor od 2 do 5 cm regionalne bezgavke porazhayutsyav 16% primerov, več kot 5 let, 70% jih živi bolnyh-
T3 - 5-10 cm velikost tumorja, lezija frekvenca l / y - 20%, pyatlet živi približno 62% bolnikov.
T4 - 10 cm, poljubne velikosti, povezano s prsnega koša (rebrom medrebrna mišic), s satelitsko vnutrikozhnymimetastazami tumorja, edem klinični tkivu dojke, kože v obliki "pomarančne lupine". velikost tumorja, sootvetstvuyuschiyT2-T4 je neposreden pokazatelj radioterapijo.
N0 - ni zasevkov v pazdušnih bezgavkah so. Petletno preživetje, ne glede na osnovno velikost lezij je 70-75%.
N1 - poraz posameznih aksilarna bezgavk, ne kot svyazannyhmezhdu in okoliških tkiv.
N2 - pazduśnega pogojene konglomerat limfouzlovili operativno pripravo zasevkov v bezgavkah, ki ležijo med majhnimi in velikimi mišic prsne (limfaticheskieuzly Rotter).
N3 - metastaze subklaviji ali parasternal bezgavke. Prinalichii metastatskega lezija regionalnih bezgavk pyatiletnyayavyzhivaemost zmanjša na 25-30%. Poraz regionalno limfouzlovyavlyaetsya neposredno indikacije za radioterapijo.
M1 - prisotnost oddaljenih zasevkov, vključno nadklyuchichnyhlimfouzlah.
IV. Stopnja diferenciacije.

G1 - zelo razlikuje tumorjev. Povprečna petletna vyzhivaemostsostavlyaet 56%.
G2 - zmerno diferencirane tumorje.
G3 - anaplastični rak. Petletno preživetje okoli 33% .chem nižja stopnja diferenciacije tumorja, večja je malignost.
V. Obseg kirurški poseg.

Z zmanjšanjem obsega kirurškega posega (organosohranyayuschieoperatsii), vlogi dodatnega (adjuvantno) metodovlecheniya, vključno z obsevanjem.

Kot je navedeno zgoraj, se uporablja celovit pristop, to je za zdravljenje raka dojke prakticheskivsegda kombinacije radioterapijo vrazlichnyh se lahko kombinira s kirurško tehniko, kemoterapija, hormonsko terapijo.

V obsevanjem, bolnik, ki se prenesejo raka molochnoyzhelezy, odvisno od naloge, lahko obsevanje bytpodvergnuty naslednja področja:

mlečna žleza (pri zdravljenju gama-terapevtski apparatahs nasprotnima tangentno polja pospeševalnike elektronovs sprednji eno polje). Elektron energija 15-20 MeV) -
aksilarnimi bezgavke. Obsevanje, ne glede na naprave, ki se izvaja iz enega spredaj polariton
sub in supraklavikularnih bezgavke z zajem kivatelnoymyshtsy krakov. Obsevanje se izvaja tudi s sprednje neposrednem vidnem polju. Dlyaprofilaktiki ray pnevmonitis v vrha tselesoobraznoprovodit elektronov obsevanje žarek energije iz leta 12-15 MeV.
Obsevanje aksilarno bezgavk in subklaviji nadklyuchichnyhoblastey se lahko izvajajo tudi med polji.

parasternal bezgavke najdemo pri 1-6 mezhreberyahpo parasteralnym linij. Za preprečevanje sevanja ezofagitatselesoobrazno da obsevajo elektron žarek energieydo 15 MeV.
Čas in cilji obsevalnega zdravljenja je razdeljen sleduyuschievidy.

1. Predoperativno. a) poteka intenzivni tečaj krupnymifraktsiyami v ROD 12 Gy enkratnem odmerku na mlečne žleze in 10 Gy, ali v regiji napodmyshechnuyu ROD 6 Gy na dan pred namolochnuyu ODS 24 Gy in 18 Gy žleza v aksilarno regiji ali srednimifraktsiyami ROD 4-5 Gy na dan do SOD 20 Gy istih kratkih ciklusov oblasti.Tsel - uničenje ali poškodba večini zlokachestvennyhkletok na obodu tumorja in so prichinoymestnyh ponovitve zaradi njihove disperzije v delovnem ranei oddaljenih metastaz zaradi stalne novotvorbe škode med delovanjem. Z drugimi besedami predoperativno radioterapijo pogoje terapiyauluchshaet amputacijo med kirurško zdravljenje. b) otsrochennyykurs običajno izvaja na tradicionalen način 2 Gy do SOD40-46 Gy. Kirurško zdravljenje se izvaja po zmanjšanje luchevyhreaktsy, ponavadi tri tedne, vendar ne kasneje kot štiri, tako da kakvnov nadaljevala rast tumorja. Ima dva cilja: uluchshenieuslovy ablacijo in prevod neuporabni, oblik operabilnosti, kot so T4 T3-2.
2. Pooperativno izvedemo v dveh ali treh, v skrajnem primeru, štiri tedne po operaciji, značilno v traditsionnomrezhime v 2 Gy na SOD 46-50 Gy ali 3 Gy ROD 36-42Gr SOD. Namen tega tečaja radioterapijo od - uničenje zlokachestvennyhkletok ostane v obratovanju, vpliv na regionarnyelimfaticheskie vozliščih, ki niso odstranjeni med operacijo (npr parasternal) in profilaktično obsevanje supraklavikularnih limfaticheskihuzlov. Indikacije za to med radioterapijo moguttakzhe vodil radikalno dvoma hirurgicheskogolecheniya.
3. Intraoperativno uporablja v mlečne žleze operatsiyahna organov pri T1-2N0-1M0. Postelja obsevanega žarek v oddaljenem opuholielektronnym ROD 15-20 Gy z namenom devitalization ostavshihsyav njej malignih celic. Intraoperativno sevanje terapiyamozhet izvaja na postelji priN1-2 aksilarno bezgavke z istim namenom.
4. Samo potekala z neoperabilni tumorji (T4N3Mx), ki so na voljo medicinske kontraindicirana kirurgijo, atakzhe okvare bolnika z operacijo.
5. intersticijski izvedena v povezavi z zdravljenjem samo distantsionnoyluchevoy, običajno v drugi stopnji. Cilj - seštevek kopuholi visoke skupne kontaktne odmerkov 80-90 Gy z minimalnympovrezhdeniem okoliškega zdravega tkiva. Lahko se uporablja tolkopri vozlišč oblik raka dojke.
Kot je navedeno zgoraj, je izbira zdravljenja doloći rasprostranennostyuopuholevogo proces histološko zgradbo tumorja, harakteromee rasti.

V prvi fazi bolezni (tumorja 2 cm v premeru, bezuvelichennyh bezgavkah), obliko vozlišča tumorja in v zunanjih kvadrantih prilokalizatsii dojke traditsionnoprimenyaetsya kirurško zdravljenje (ostanek mastektomiyapo HALSTEAD). Kljub visoki stopnji zdraviti (85-90%), je taka operacija spremlja znaten znesek oslozhneniyposleoperatsionnogo obdobju, in prav tako vodi do znatnega zmanjšanja invalidnosti bolnyhvsledstvie strani oteka.V mobilnosti in njenem zvezi s tem v zgodnjih fazah bolezni trenutno vremyaprimenyayut poceni obratovanje z ohranjanje prsnih mišic (operatsiyapo Patey et al.). Na gospodarskih poslov, ki jih fazi povoduetoy bolezni, prikazanih imajo predoperatsionnyhkursov radioterapijo.

Trenutno, zaradi očitne težnje za opravljanje organosohranyayuschihoperatsy (razširjen sektorski resekcijo, tumor enokulyatsiya) prikazano imajo pooperativno radioterapijo naostavshuyusya tkiva dojk.

Ko tumorji T1-2N0M0, nimajo jasne meje in najhitreje rastoča po mastektomiji, se lokalnih ponovitev videti v 13-15% primerov, in jih najdemo pri 10-20% od morfološke študije o kirurških osebkov v limfaticheskihuzlah pazduhe metastaze sluchaev.Uchityvaya it v kot razmere bo potrebno predoperatsionnogokursa DLT, in s porazom regionalnih bezgavk - posleoperatsionnogokursa vse cone regionalnega metastaz.

Na višji širjenje procesa (T2N1, T3N0, T3N1) predoperatsionnoeobluchenie prikazana v vseh primerih je priporočljivo, da se osvetli, razen prsi, vse cone regionalnega metastazirovaniya.Ranee predoperativno obsevanje na teh stopnjah rekomendovalosprovodit zamudo stopnje, ki ima pomembne pomanjkljivosti, kot so operacije zamudo, slabših razmer posleoperatsionnoyrany celjenje. Trenutno je ta pristop praktično ispolzuetsya.Primenyayut koncentrirana predoperativno obsevanje terapiis sledi pooperativne obsevanje cone regionalnega metastaz.

Ko tumorjev razvrščena kot T4 zdravljeni, vovsyakom primer, v prvem koraku, ki niso prikazani, kot operatsiyasposobstvuet kasnejše razširjanje tumorja. Provoditsyasamostoyatelnaya ostanek obsevanjem v RODU zaslonu 2 Grdo SOD 60-66 Gy v regijo dojke in regionarnogometastazirovaniya cono. Vprašanje delovanja je doseženo po 5-6 nedelposle konec radioterapijo. V primeru dobre polozhitelnogoeffekta radikalno operacijo posleduyuscheyhimio-hormonski terapiji je mogoče izvesti.

Kombinirana metoda zdravljenja rezultatov raka dojke pri kizlecheniyu fazi bolezni sem za 80-93% primerov, stadii- II pri 70-78% in stopnjo III - pri 40-55%.

Pri izvajanju ostanek obsevanje pri bolnikih z opuholyuT4 petletnega preživetja je manjša od 30%, z rasprostranennostiprotsessa limfnih vozlov ustrezajo N3, - približno 20%.

Najpogostejša akutna reakcija sevanje pri zdravljenju poškodb kože patologiiyavlyaetsya ker oblucheniyanahodyatsya odmerek dovoda do meje tolerance zdravega tkiva in goriščno zachastuyuprevyshayut. Tako je pri obsevanju z doza gama terapevticheskihapparatah na kožo, je lahko do 75 GDV prsne regije in nadpodklyuchichnogo področjih in do 66 Gy podmyshechnoyoblasti ker osrednja odmerek izračuna glubinu80% in 90% Isodose oz.

Čas nastanka sevanja kožne reakcije in njihovo resnost odvisna otindividualnyh lastnosti organizma. Običajno koža eritem pokrovovproyavlyaetsya do konca tretjega - začetek tradicionalnega načina četrti teden oblucheniyav. V prihodnosti lahko eritem gredo v suhoyepidermit- mokrih povrhnjice - slednji reverzibilno reakcijo Kozhin izpostavljenost. Uvedba v praksi gama pospeševalniki radioterapijo terapevticheskihapparatov odziv kože elektrone obychnoogranichivayutsya teh faz.

Za preprečevanje in zdravljenje kožnih reakcij dovolj pogosto:

osebna higiena, vendar brez uporabe orodja povrezhdayuschihkozhnye prevleke (gobe, ščetke) -
Uporaba sredstev za ublažitev kožo in izboljšuje hrano (zmes na osnovi olja Rakitovec olje, sintazonovaya mazs aktoveginom itd) -
čista oblačila nositi na podlagi bombažne tkanine brez grubyhshvov.
Običajno, kožne reakcije, odvisno od resnosti svoje mesto v techenie1-1,5 mesecev po izpostavljenosti.