Kirurgija zdravljenje z antibiotiki v kompleksu zdravljenju bolnikov s sindromom diabetične noge.

inzvestna da sprememba končati diabetike z več kot 20 letnimstazhem poveča do 80%. Ti bolniki so 22-krat bolj verjetno, da stradayutgnoynymi lezije ali gangrene spodnjih okončin. stopala Gangrenoznoeporazhenie več kot 30 - 50% primerov zaključili vysokoyamputatsiey ude. Po podatkih ruskega ministrstva za zdravje, v letu 1993 vypolnenookolo 12 tisoč. Visoke amputacije. Po srednji amputacijo naslednjih 5 let, da preživi več kot 25% bolnikov. Svoevremennonachatoe ustrezno konzervativno in operativno zdravljenje pozvolyaetu 86,8% prevesti mokro gangreno suhe in prepreči amputatsiynizhnih ude v 40 - 60% bolnikov. Vendar pa je najbolj slozhnyhzadach kirurg pri zdravljenju bolnikov s kirurško diabetesom okužba nafone je izvesti ustrezno antimikrobnoyterapii. Glavni problem zdravljenja z antibiotiki so vyborpreparata, njegova dozirna, način in pot dajanja.
  Oddelka za rane in okužbe ran Inštitut hirurgiiim. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe preučil in obdelamo 93 bolnikov z nekrotične sladkorno porazheniemstopy mellitusom. Od teh, diabetes pervogotipa navijali 20,4%, drugi tip - 79,6%. Diabetombolee z diabetesom 10 let, 85,5% bolnikov. Vsi bolniki so imeli tyazhelayaforma sladkorno bolezen.
Konzervativno zdravljenje morajo biti usmerjene k: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) chuvstvitelnostimikroflory- temelji protibakterijsko terapijo 3) Cupping kritičnih ishemije pojavov stopy- 4) simptomatsko terapijo, upoštevajoč priloženo zabolevanij 5) lokalno zdravljenje diabetičnega stopala lezij z ispolzovaniemsovremennyh prelivi.
Kirurški poseg za nekrotičnemu stopala protsessahna trenutno ne le oder podgotovkik amputacija na stegno ali tele. Imajo samostoyatelnoeznachenie in je usmerjena k ohranjanju nosilno funkcijo spodnje okončine.

Operacije v nekrotskih procesov na zavorno naiboleeeffektivny izražena v odsotnosti uda edema v vznožju usloviyahlikvidatsii ishemije stabilizirajo bolnikovo splošno zdravstveno stanje, popravljanje metabolizma ogljikovih hidratov in ustreznega zdravljenja z antibiotiki.

Do pred kratkim, se je štelo glavni povzročitelji gnojni nekroticheskihporazheny noge pri bolnikih s sladkorno boleznijo Staphylococcus aureus, Streptococcus spr. s sod., ki je v veliki meri določena s pomočjo na tehnikami laboratornyhissledovaniyah cilj je izbirni aerobne mikroorganizmov.S uvedbe v preiskavah anaerobna mikrobiološka tehnologiibyli prejete podatke v združenjem izvajalce anaerobnyhmikroorganizmov. Kot je izboljšanje tehnologije ograja materialadlya mikrobiološkega pregleda, metode za izolacijo in identifikatsiivozbuditeley uporabo novih medijev in pogoji gojenja konvencionalnih nastoyaschemuvremeni postal položaj polimikrobnih narave gnoynogoochaga, lokalizirana na noge pri bolnikih s sladkorno boleznijo, z udeležbo aerobnih in anaerobnih bakterij.
Pri izvajanju mikrobiološke raziskave smo ispolzovalibioptaty globokih tkiv nekrotične lezije kotoryeyavlyayutsya bolj informativno gradivo v primerjavi z mazkamii praskami.
Analiza rezultatov bakterioloških raziskav so pokazali, da nekrotične žarišča peš pri bolnikih saharnymdiabetom mešani aerobno-anaerobno okužbe je bila najdena v 83,3% primerov le aerobno - pri 11,7%. Pri 5% bolnikov z rastjo mikrofloryne bilo ugotovljeno, da je lahko povezan s podaljšanim zdravljenjem v prejšnjih provedeniemantibakterialnoy bolnišnicah.
Association mikroorganizmi v gnojni ognjišča sestavljen iz 2 do 14 vrste aerobne, fakultativno anaerobna in obligate anaerobnyhnesporoobrazuyuschih bakterije.
Najpogostejši aerobnih mikroorganizmov v združenjih vstrechalasPseudomonas aeruginosa, za fakultativno anaerobne - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus SPR., od obvezuje anaerobnih - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Poleg združenja izpolnjeni: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spr., Citrobacter spr., Klebsiella SPR.
Omeniti je treba, visoko mikrobno kontaminacijo gnoynogoochaga tkivo (nad 105 bakterij v 1 g tkiva), ki korelaciji z vnetjem vyrazhennostyuyavleny obdaja mehkega tkiva ter splošno Reakcijsko organizmana vir zastrupitve.
Večkratna dinamično gnoynogoochaga mikrobiološke študija je pokazala, da je nujen usklajen anaerobna asporogenous mikroorganizmyperestayut definirano v nativne snovi s povprečno 10 -14 dni po začetku ciljnega antibiotika terapiipri predvideno ustrezno kirurško zdravljenje. Klinično ta bolnik pa soprovozhdalosuluchsheniem, stabilizacija ravni glikemije, normalizacija klinične in laboratorijske parametre. Na 2. - 3. ynedele opozoriti pridružil združenja Pseudomonas aeruginosa pri 47% bolnikov.
Set pogled mikroorganizmov, značilna ishemije-gangrenous, nevropatskih okuženega diabeticheskoystopy in mešanega tipa, ni mogoče. Ob istem času, ne glede na to tipaporazheniya najpogostejših niso klostridijskega anaerobnyemikroorganizmy ki določa klinično sliko in prognozzabolevaniya. Za uspešno spekter zdravljenja naj bi primenyaemogoantibakterialnogo ukrep zdravilo vsebuje patogene, naiboleechasto izdane v mikrobioloških študij gnojni nekroticheskihochagov noge bolnikov s sladkorno boleznijo.
Nonclostridial prisotnost anaerobov v gnojni osredotočiti trebuetnemedlennogo, od ustanovitve klinične diagnoze, zdravljenje nachalaantibakterialnoy. Pred dobivanju rezultatov mikrobiologicheskihissledovany cilj je izbor patogenov ochagavospaleniya in določajo njihova občutljivost na antibakterialnympreparatam empirično predpisanih zdravil širok deystviya.V spektra kot zdravila izbrala fluorokinolonov ali i-laktamyi klindamicin. Pripravki iz teh skupin so nizke toksičnosti, ki jih bolniki (vključno z bolniki s otyagoschennymobschesomaticheskim stanju skupine za dobro prenaša ki vključujejo sladkornih bolnikih z gnojnim nekrotičnemu porazheniyamistopy, še posebej v naprednih primerov bolezni), dlitelnymsohraneniem visoke koncentracije v krvi in ​​tkiv gnojnim center, ki pomaga preprečiti razvoj odpornosti ga vozbuditeleyk.
Raziskave občutljivosti izoliranih iz gnojni ochagovvozbuditeley pokazala, da empirično dodeljena bili antibakterialnympreparatam najobčutljivejši mikroorganizmov.Posle pridobitev mikrobiološko podatkov testiranja, če je potrebno, popravi antibiotično zdravljenje, ki temelji na izbranem mikrofloryi občutljivost na antibiotike. Menjava antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) bolnikov. Kot vtorogoryada drog Rabljeni tsefotetan - II generacije cefalosporin z anti-anaerobno aktivnosti, ki so dovzetne mikroorganizmi izolirane iz gnoynogoochaga.
Pri zdravljenju 94% bolnikov, ki so uporabljeni antibakterialnuyuterapiyu kombinacijo, ki obsega (skupaj z ciprofloksacin ali tsefotetanom) zdravilno učinkovino proti anaerobnih mikroorganizmov - klindamitsin.Uchityvaya visoko občutljivostjo obligately anaerobna mikroorganizmovk klindamicin, njegova uporaba v zdravljenju kombinirovannoyantibakterialnoy še toliko bolj upravičena.
To zahteva ločeno obravnavo vprašanja racionalno vvedeniyaantibakterialnogo zdravila v bolnikovo telo, ki pozvolyaetsozdat potrebno koncentracijo v tkivih gnojnim pozornost.
Preiskovanje farmakokinetiko protibakterijskih zdravil nadzorovanih prikursovom (ciprofloksacin 200 mg 2-krat na dan, tsefotetanapo 2 g 2-krat na dan, klindamicin s 600 mg 3-krat na dan) je pokazala, da so koncentracije tkiva zdravil ni odvisna od načina dajanja.
Izvajajo mikrobiološke in farmakokinetike issledovaniyapokazali da koncentracije preučujemo protimikrobna sredstva, doseže rane tkiva preseči najmanjše vrednosti podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) za izoliramo iz gnojni fokusnih fakultativnoanaerobnyh mikroorganizmov.
Iz izkušenj vemo, da je intramuskularna lekarstvennyhpreparatov pogosto zapletena zaradi nastajanja postinektsionnyhabstsessov. Glede na nagnjenost bolnikov s sladkorno boleznijo diabetomk okužbo z razvojem izloča gnojen izcedek, zlasti med dolgotrajno vvedeniipreparatov smo se izognili intramuskularno lekarstvennyhpreparatov, vključno z antibiotiki.
Kar intraarterijsko dajanje je neobhodimostkateterizatsii epigastriju arterije zahteva dodatno operativnogovmeshatelstva ki lahko povzroči tudi pri bolnikih z diabetesom diabetomnagnoenie na področju kirurške rane. Tudi majhno operatsiyau taki bolniki v ozadju njihove skupne hudih sopryazhenas stanju izjemno visokim tveganjem za življenje.
V zvezi s tem, ker ni razlike v kontsentratsiipreparatov za različne načine dajanja, smo uporabili vnutrivennyyput upravo.
Za oceno učinkovitosti antibakterijski terapiibyli uporablja citoloških ugotovitve otpechatkoviz mikrobiološke kontaminacije ran in tkiv gnojnega pozornost.
Tako je ob vstopu v 27% bolnikov citologije navita otpechatkovsootvetstvovala degenerativne vnetne tipa, 34% - od Pyo-nekrotične, 37% - Pyo protivnetno. V 13 - terapiji dan provedeniyaantibakterialnoy 14 (če je primerno izvedemo hirurgicheskoyobrabotke in odsotnost nekroze na rane sekundarno) ranevyhotpechatkov citologiji spreminja: pri 37% bolnikov z vnetno tipa in 39% za vnetne regeneratorja. Nadaljevanje uprava antibakterialnyhpreparatov na 23 - 24 th dan spremeni tip cytogram regeneratornyyu do 73% bolnikov.
V tem času, lahko doseže zmanjšanje mikrobnoyobsemenennosti tkiva gnojnimi fokus lg4 - lg5 mikrobnega telv 1 g tkiva pri 84% bolnikov. Kompleks citološki, mikrobiologicheskihpokazateley in klinična slika granulacijo ran pozvolyaliproizvodit njeno zaprtje.
Glede na zahtevano trajanje sladkornih bolnikih antibakterialnoyterapii v sodobni literaturi nenaydeno nedvoumno priporočil. Številni publikacij predlozhenodlitelnoe dajanje protibakterijskih zdravil za protyazhenii3 - 4 mesecev do popolnega kliničnem okrevanju od recidivov namen predotvrascheniyarazvitiya nekrotične lezije stopala (L.Gentry, 1990- J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Na podlagi naših izkušenj, odpravi antibiotično terapijo (z normalizacijo telesne temperature, ločljivostjo pojavi vospaleniyaokruzhayuschih gnile leglo tkiva, pozitivna dinamika v laboratornyhanalizah in negativni rezultati pridelka) pri bolnikih saharnymdiabetom do popolne ozdravitve rane privedla do ponovitve okužbe kmalu po prenehanju zdravljenja. Ta določena neobhodimostprimeneniya protibakterijskih zdravil pri zdravljenju omenjene gruppybolnyh do popolne celjenje ran. V teh primerih prakticheskiisklyuchalis ponovitve.
Prenašanje dolgotrajno antibiotično terapijo udovletvoritelnoy.Umerennaya slabost med zdravljenjem opazili pri 3 (3,2%) bolnikov, in sploh opazili izražene hypoalbuminemia (23 g / l) Znano je, da povečanje toksičnosti drog lahko svyazanos večji delež ne- proteini (free) antibiotikovv krvi, ki se pojavi na hypoalbuminemia.
Če smo ga dali v velikih dozah antibiotikov zvečuje veroyatnostproyavleniya toksičen učinek zdravila v telesu. Normalizatsiyabiohimicheskih kazalniki infuzijske terapije (plazma, albumin in beljakovinske raztopine) iz zmanjšuje verjetnost proyavleniyatoksicheskih lastnosti antibiotikov.
Antibiotiki so prikazani izvesti s katero koli tipa porazheniyastopy. Zdravljenje nekrotskih ran z antibiotiki brez hirurgicheskoyobrabotki ter izvajanje kirurških posegov bezparallelnogo imenovanje protibakterijskih zdravil, lahko ne obosnovanno.Nailuchshih rezultati zdravljenja lahko doseže le, če parallelnomprovedenii kirurgija in antibiotično terapijo.
Poleg opredelitev vloge kirurgijo privlačnost bolnikov z gnojnim nekrotične lezije na diabetes stopala fonesaharnogo pravočasno začela antibakterijsko terapiyapozvolyaet zmanjšati pojavnost amputacije za 6,1%, smrtnosti - do8,7%. Vendar pa je treba poudariti, da tudi tselenapravlennoeprovedenie pravočasno antibiotično zdravljenje z uporabo zdravil naiboleesovremennyh proti nonclostridial anaerobovne vodijo do uspeha v primeru slabo izvedeno hirurgicheskogovmeshatelstva.