Težave kirurgija optimizacije antibakterijski vnutribolnichnogosepsisa terapijo

Sepsa yavlyaetsyaodnoy izmed najbolj resnih okužb v bolnišnici. Kljub napoyavlenie v zadnjih letih veliko število vysokoeffektivnyhantibiotikov, smrtnost pri sepsi ostaja na svojih najhujših oblik visoke dostigaya80-90%, in septični šok. Etosvyazano s spremembami v kakovostne sestave sepse patogenov, večje izolacije večkratno odporne bolnišnici shtammovmikroorganizmov, kot tudi hujše skupini bolnikov vstatsionare zaradi znatnega napredka pri zdravljenju raneefatalnyh bolezni (Optimizacija kirurška in reanimatsionnoytehniki Napredek pri presajanju, moderno himioterapevticheskiemetody terapija v hematologiji in onkologije, bolniki z AIDS-om) . Etoobuslovlivaet potrebujejo za optimalno zdravljenje sepse, ki je v prvi vrsti je standardizacija mikrobiološko diagnozo antibiotike programov zdravljenje. Izpostavili smo naslednje faktoryuspeshnoy protibakterijsko zdravljenje sepse:
- ustrezna mikrobiološka diagnoza;
- ustrezna izbira antibakterijsko preparatana prva faza;
- Zdravljenje z resnostjo sepse in lokalizatsiipervichnogo ognjišča;
- Ustrezna patogeni in simptomaticheskayaterapiya.

Diagnoza Diagnoza sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa je odločilna pri izbiri ustreznega načini antibakterialnoyterapii. Vzročna zdravljenje sepse kot rezultat empiričnega znachitelnoprevoskhodit ko izbira antibiotika osuschestvlyayutpri neobjavljenih dajalcem impulzov. Zato je treba ustrezno mikrobiologicheskoydiagnostike sepsa treba ne manj pozornosti kot voprosamvybora režimu.
V skladu s strogimi zahtevami za pravilnomuzaboru materiala in uporabo sodobne mikrobiologicheskihmetodik pozitivne kulture krvi v sepso je opaziti v 80-90% primerov. Izolacija mikroorganizmov iz krvi (normalnih sterilnoyzhidkosti) običajno zadostuje za določanje etiološke dodeljevanje diagnoza.Pri tipične patogenov, kot so Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,gobe, dovolj za diagnozo ene polozhitelnoygemokultury. Vendar pa se lahko razporeditev mikroorganizmov, ki yavlyayutsyakozhnymi saprofitov kontaminira vzorec (Staphylococcusepidermidis, drugi koagulaza negativni stafilokoki, diphtheroids), dva polozhitelnyegemokultury potrebne za potrditev prave bakteriemija. Sodobne raziskovalne metode avtomatiziranega kultura krvi (na primer, Sistem Bactec / Alert) Dovoljujejo, da se določi rast mikroorganizmov 6-8 h inkubacije (24 ur), ki omogoča še 24-48 ur, da dobimo natančno identifikatsiyuvozbuditelya.
Za izvedbo ustreznega mikrobiologicheskoydiagnostiki sepso je treba dosledno spoštovati naslednja pravila.
1. Kri za študij potrebne zabiratdo antibiotiki. Če je bolnik že dobiva antibakterialnuyuterapiyu, potem, če je mogoče, antibiotiki treba prekiniti kakminimum 24 ur, nakar nosijo odvzemom krvi. V primerih, ko je mogoče preklicati antibiotike, je treba kri zabiratneposredstvenno pred naslednjo uprave.
2. potrebno minimalno dveproby vzorčenje so vzete iz različnih strani vsakih 30 minut. Optimalna yavlyaetsyazabor tri vzorce krvi, kar bistveno izboljša odkrivanje študij vozbuditelya.V so pokazale, da je večje število vzorcev neimeet dajatev pred trojno ograjo v smislu stopnje odkrivanja povzročiteljev bolezni.
3. Kri potrebni za raziskovalne zabiratiz periferno veno. Niso pokazale prednosti izarterii vzorčenja krvi.
Ni dovoljeno vzorčenje krvi iz katetra!Izjema je sum-katetra povezana sepsis.V ta primer kvantitativna bakteriologicheskoeissledovanie kri iz perifernih ven skozi intaktno kateter sumljivi. Če je vydelyaetsyaodin od obeh vzorcih in iste mikroorganizma, in delež obsemenennostiobraztsov in venske katetra enaka ali večja od 5, kateter povsemu zdijo vir sepse. Chuvstvitelnostdannogo diagnostična metoda je več kot 80% in 100% spetsifichnostdostigaet.
4. Boljše poslovanje je ispolzovaniestandartnyh vial pripravljene kulture namesto vial s hranilno gojišče, zapečatena bombaža marlevymiprobkami pripravljen v laboratoriju. Prvič, srednje laboratornogoprigotovleniya nezadostna vydeleniyamikroorganizmov standardizirana in pogostost krvi, če se uporablja v bistvu nizhe.Vo Drugič, odprtju viale in dovajanje vzorca krvi izshpritsa obstaja nevarnost kontaminacije hranilni medij mikrofloroyvozduha. Poleg tega je pri komercialnih vialah otritsatelnoedavlenie povzročajo, da omogoča kolichestvakrovi dobro opredeljeno dostave brez stika z okoljem pri uporabi perehodnoysistemy igel na nasprotnih koncih katetra.
5. Kri je bila vzeta iz periferno veno sleduetprovodit s natančna aseptični. Koža na mestu venepunktsiiobrabatyvayut joda ali povidon jod kontsentricheskimidvizheniyami iz središča proti obodu vsaj 1 minuto. Neposredstvennopered ograja kože obdelamo z 70% alkoholom. Pri izvajanju venepunktsiiispolzuyut sterilne rokavice. Pokrijte vialo s obrabatyvayutspirtom okolje. Za vsak vzorec delo 10 ml krvi.
Previdno zdravljenje kože, vialo kapica običajih komercialne sisteme za vzorčenje krvi iz perehodnikompozvolyaet zmanjšajo stopnjo kontaminacije vzorcev do 3% ali manj (S.Smith-Elekes sod Infect Dis Clin North Am 1993- 7 :. 221).

Tabela 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepsa, odvisno od lokacije glavni poudarek

Tabela 2. Značilnosti PONpri hude sepse

Tabela 3. Program sepsa empiricheskoyterapii

Tabela 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Program terapiiAdekvatnaya antibakterijsko antibiotično terapijo suschestvennouluchshaet prognozo pri sepsi in zmanjša tveganje za septicheskogoshoka. B.Kreger sod. (Amer J. Med 1980- 68: 344) 20 letnazad ugotovljeno, da ustrezno antibiotično terapijo sepsisana prva faza zmanjša tveganje za smrt za približno 50% .Če pilotnega načinu izberete možnost empirično antibiotično terapiisepsisa mora usmeriti pozornost na spekter možnega vozbuditeleyv glede na lokacijo glavni poudarek ( Tabela. 1).
Na žalost, empirični pristop smo vynuzhdenyrekomendovat že v prvi fazi zdravljenja z antibiotiki dostatochnoshirokim spekter aktivnosti, včasih v kombinaciji, če upoštevamo dostatochnoobshirny seznam potencialnih patogenov z različnimi lokalizacije chuvstvitelnostyu.Pri glavni poudarek v trebušno votlino in rotoglotkesleduet tudi pomeni sodelovanje v nalezljive procesu anaerobnyhmikroorganizmov. Več dokončno sodbo o etiologije sepsisavozmozhno v primerih bakteriemijo po mišk in katetra assotsiirovannoybakteriemii.
Drug pomemben parameter določanje programmustartovoy empirična zdravljenje sepse je sepsa resnost zabolevaniya.Tyazhely označena s prisotnostjo multipla odpoved organov (Mods), ima višji odstotek smrtnosti in razvoj bolj privoditk terminalske septični šok (tabela. 2). Rezultatyantibakterialnoy zdravljenje hude sepse z mods bistveno slabšikot sepso brez Pon, tako maksimalnogorezhima uporaba antibiotičnem zdravljenju pri bolnikih s hudo sepsisomsleduet uresničitvijo v zgodnji fazi zdravljenja (J.Coheni W.Lynn sepsa 1998- 2 :. 101).
Program empirična antibiotik terapiisepsisa in pristope k zdravljenju okužb lokaliziranih v kraj pervichnogoochaga generalizirano okužbo z ne razlikuje bistveno (tabela 3). Ob istem času, s hudo sepso z mods pod ustreznim antibakterialnoyterapiey razumemo uporabo najbolj učinkovit antibiotikiuzhe prvi fazi empiričnega zdravljenja, glede na izredno plohoyprognoz in možnost hitrega napredovanja postopka za septicheskogoshoka.
Pri izbiri ustreznega režim sleduetplanirovat ne le pokrivanje vseh potencialnih patogenov, temveč tudi možnost nalezljive procesov participativne in večkratno odporne bolnišnici shtammovmikroorganizmov. Zaenkrat moramo priznati chtonaibolee optimalen način empiričnega zdravila za zdravljenje hude sepsisas PON so karbapenemi (imipenema, meropenema), obe zdravili z najširšim spektrom delovanja, na katero otmechaetsyanaimenshy težavnost gramotritsatelnyhbaktery bolnišnične sevi. V nekaterih primerih, realna alternativa karbapenemamyavlyayutsya cefepima in ciprofloksacin v ustreznih odmerkih.
Pri angiogensko (katetra) sepse, S etiologije stafilokoki prevladujejo najbolj nadezhnymrezhimom terapijo so glikopeptide (vankomicin). V posledniegody droge je bil na voljo nov razred oksazolidinona (linezolid) ni slabša od vankomicin aktivnosti proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov in imajo podobno klinično učinkovitost.
Ko dodeljevanje krvnega etiološko znachimogomikroorganizma postane možno vzročno terapiis občutljivosti na račun, ki bistveno poveča odstotek uspehalecheniya (tab. 4).
Trenutno prevladujejo etiološki strukturevnutribolnichnogo sepso Grampozitivni mikroorganizmi, z najbolj pomembno vlogo stafilokoki. Kdaj naj planirovaniiantibiotikoterapii stafilokokne sepse uchityvatshirokoe distribucijo v bolnišnicah meticilin odporni stafilokoki, zlasti S.epidermidis.
V primeru sepse povzroča metitsillinchuvstvitelnymS.aureus, preparatomvybora je oksacilinom, kjer dnevne doze zdravila dolzhnysostavlyat ne manj kot 12, z metitsillinrezistentnyhshtammov dodelitve Staphylococcus aureus in koagulazonegativnyhstafilokokkov (označen z manjšo občutljivost na oksacilinom) najzanesljivejši način zdravljenja je vankomicina. Alternativoyvankomitsinu je rifampin, ki je shranjena v nastoyascheevremya dobri dovolj občutljivosti metitsillinrezistentnyhstafilokokkov (80-95%), vendar pa je treba upoštevati možnost bystrogoformirovaniya odpornost proti njej, ko drogo v rezhimemonoterapii. V zvezi s tem, da je optimalno kombinacijo rifampitsinas kotrimoksazol ali ciprofloksacin (z občutljivostjo upošteva). Še en drog kotoromusohranyaetsya lep občutljivosti na meticilin odporen Staphylococcus, ki fusidinske kisline, vendar klinični podatki omejeni primeneniyuetogo zdravilo v sepso.
Pri zdravljenju stafilokoknih sepse sleduetimet pomeni zadostno trajanje zdravljenja z antibiotiki: tudi če bi bilo hitre Klinični učinek dlitelnostterapii je približno 3 tedne, saj visoke frekvence retsidivovzabolevaniya EU. Izjema je katetrom povezane sepse, ki jo je mogoče doseči na zdravljenje po odstranitvi infitsirovannogokatetera, včasih celo brez uporabe antibiotikov. Ko kateternomsepsise s koagulaza negativni stafilokoki povzročil, lahko antibakterialnuyuterapiyu izvesti brez odstranitve katetra, razporeditev zolotistogostafilokokka menjava katetra ni obvezna.
Ko je treba pnevmokokno sepso kot terapijo preparatovnachalnoy šteje cefalosporine IIIpokoleniya, glede na večjo pogostost sevov S. pneumoniaez zmanjšano chuvstvitelnostyuk benzilpenicilina. V zadnjih letih so registrirani tudi seveS. pneumoniae, ustoychivyek III generacija cefalosporinov, tako pri načrtovanju antibiotikoterapiisleduet cefalosporine IV generacije (cefepima) in karabapeneme, na katerega odpornost ni opaziti.
Med gram-negativne bakterije v sepso etiologiivnutribolnichnogo prevladuje enterobakterije (enterobakterije) .Naibolshie pojavijo problemi pri dodeljevanju sevov enterobakterij, označen z multiplo odpornostjo, kjer chastotatakih v bolnišničnih sevov v zadnjih letih znatno povečala.
Glavni mehanizem odpornosti Klebsiellapneumoniae (manj pogosto kot druge enterobakterije) za beta-laktami yavlyaetsyaproduktsiya betalaktamaze razširjenega spektra (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye penicilinov, cefalosporinov generacij I-III in generacij chastichnoIV. Klinično pomembno faktsnizheniya dokumentirane klinično učinkovitost fluorokinolonov in aminoglikozidovpri dodeljevanje ESBL-pozitivni sevi. Po S.V.Sidorenko (1999), v nekaterih intenzivni terapiistatsionarov Moskva ESBL stopnja proizvodnje v Klebsiella spp. dostigaet50% in zgoraj. Večina nadezhnymrezhimom terapija za sepso s Klebsiella spp., V nastoyascheevremya je treba pripoznati v zgodnji imenovanje karbapeneme etapelecheniya.
Drug pomemben mehanizem odpornosti je gramotritsatelnyhbaktery inducirana kromosomski beta prekomerna laktamazklassa C hidroliziranje zaščitene penicilini in nastajanje tsefalosporinyI-III. Ta mehanizem je označen z odpornostjo protiEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. V otnosheniietih mikroorganizmov ohranijo zanesljive generacije tsefalosporinyIV aktivnost bakterijskih infekcij, amikacin delno - fluorokinolonov.
Velike težave se pojavljajo v antibakterialnoyterapii sepso, ki niso fermentacijo mikroorganizmami- povzročajo Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Oba sta označena z več mehanizmi rezistentnostik antibiotiki različnih razredov in hitro formirovaniemustoychivosti med zdravljenjem. Najbolj zanesljiv dodelitev preparatamiv primer Acinetobacter spp. so bakterijskih infekcij. Občutljivost tega mikroorganizmak cefepima in ciprofloksacin slabo predvidljivo za druge beta-laktamnymantibiotikam pogosto opaziti odpornost.
Skupna Pilot Način zdravljenja je psevdomonadnoyinfektsii ceftazidim v kombinaciji z amikacina. Dannyerekomendatsii temelji na ohranjanju zadostne ravni, da ceftazidim chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) v večini meditsinskihuchrezhdeny. Najvišjo stopnjo občutljivosti P.aeruginosav bolnišnic v različnih regijah v naši državi, se shranijo na karbapeneme, ki jih je treba obravnavati kot alternativnih načinov in hudo sepso z mods - kot zastopniki v 1. vrsti.Hkrati zaskrbljujoče nezanesljivi poročila o povečanju v zadnjih 2-3 letih P.aeruginosa odpornih na karbapeneme.
Glivična sepsa najbolj tyazhelymformam nanaša na bolezni in visoko stopnjo smrtnosti (50% in več) .K Žal so naše možnosti omejene gribkovogosepsisa ustrezno terapijo trenutno dva preparatami- amfotericin B in flukonazol.