Terapija, gastroezofagealna refluksna bolezen: klinična slika, diagnoza, zdravljenje

Najbolj resni problemi so problemi GERB kot sledi: namig etiologija bolezni, mehanizmi za dekodiranje prehodyaschihrasslableny nižje esophageal mišice zapiralke - patogenezaGERB glavno komponento, sestavo epidemiološkem vzorcu GERB, zgodnje diagnostikapischevoda Barrett prevlada effektivnostilecheniya klinično oceno in napoved njene ponovitve.

epidemiologija

Po mnenju več avtorjev, rasprostranennostGERB doseže odraslega prebivalstva 50%. V državah ZapadnoyEvropy in ZDA široke epidemiološke študije svidetelstvuyuto da so 40-50% ljudi, ki stalno (na različnih stopnjah) ispytyvayutizzhogu - glavni simptom GERB. Med tistimi, ki so bili provedenoendoskopicheskoe študijo o najboljših oddelki pischevaritelnogotrakta v 12-16% primerov odkrijejo ezofagitisom drugačno stepenivyrazhennosti. Razvoj požiralnika strikturami opazili pri 7-23% krovotecheniya- 2% od erozivnega ezofagitisa. Med temi starshe80 let z krvavitve erozije in razjede pischevodabyli svoj vzrok v 21% primerov med bolniki vej intensivnoyterapii potekajo operacije - v 25% primerov. Barretarazvivaetsya požiralnika pri 15-20% bolnikov z ezofagitisom. Adenokarcinom - u0,5% bolnikov z požiralnika Barrett na leto na nizki stopinj displaziiepiteliya, 6% na leto - z visoko stopnjo displazije.

Ruski študije, opravljene v okviru programa VOZMONICA ( "spremljanje obolevnosti in smrtnosti zaradi srčno-žilnih ravni sosudistyhzabolevany in njihovih dejavniki tveganja«) v Novosibirsku, pokazalisopostavimuyu z zgoraj navedenimi podatki pogostosti GERB. Zgaga ispytyvayut61,7% moških in 63,6% žensk in 10,3% in 15,1% - pogosto ilipostoyanno. Velika razširjenost GERB simptomov pozvolyaetpredpolagat temu primerno je visoka frekvenca ezofagitisom in pischevodaBarreta, vendar do sedaj v državi ne izvajajo sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye epidemioloških študij.

Glavni dejavniki patogenezo

GERD trenutno velja za eno izmed bolezni, povezanih s kislino kot so klorovodikova kislotavystupaet prometne patogeno dejavnika v razvoju in osnovnogosimptoma - zgage in ezofagitis. Vendar pa vemo, da je vsak neuspeh posledica epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera nižje proti nizki bazalno tlaka ali uvelicheniyachisla spontanih sprostitev epizod (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty čas z požiralnika sluznice določi požiralnika potrditve, in da je mehanizem požiralnika peristaltiko igra ključno rol.GERB razvija zaradi:

• zmanjšanje funkcijo antireflux pregrade, kotoroemozhet pojavljajo na tri načine: primarno zmanjšanje tlaka vnizhnem požiralnika sfinktere- povečanje števila epizod njegovega spontannyhrasslableniy- celoti ali delno destrukturiranje, kot hiatal kile.

• zmanjša očistek požiralnika: Kemijsko - vsledstvieumensheniya nevtralizirajočih delovanje sline in bikarbonati pischevodnoyslizi- volumen - zaradi zatiranje sekundarne peristaltiko in prsni steni snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata škodljive lastnosti (klorovodikova kislina, pepsin, žolčne kisline) - nezmožnost, da zdrži poškoduje požiralnik slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- poveča intraabdominalne tlak.

Znano je, da PRNPS služi kot glavni mehanizem gastroezofagealnogoreflyuksa tako zdrava, kot tudi pri bolnikih z GERB. Odnakou bolnikov z refluksno bolezen, ti spontane epizode relaksatsiiNPS veliko pogosteje kot pri zdravih, spremlja reflyuksom.Prichina ta razlika ni znan.

Drugi vzroki okvare spodnjega ezofagealnega sfinkteravklyuchayut skleroderma, nosečnosti, kajenje, zloraba drog, ki zmanjšujejo gladek mišični tonus (nitrate, Ca antagonisti, B-blokatorji, teofilin), operacijo ali pnevmokardiodilatatsiya.

Tako je od patofizioloških vidika, GERB yavlyaetsyakislotozavisimym bolezen razvija na ozadju pervichnogonarusheniya motorike zgornje dele pischevaritelnogotrakta. Absolutni interes je problem vpliva razvoja N.rylorina BIRR. Iz predstavljenih podatkov je razvidno, da se podatki v nastoyascheevremya prejel, kar kaže na vpliv na razvoj eradikatsiiH.pylori GERB (tabela. 1, 1a in 2).

Tipični simptomi gastroezofagealnoyreflyuksnoy bolezni - zgaga, spahovanje, bruhanje, oteženo boleznennoei prehod hrane - so boleče za bolnike, znatno poslabša kakovost življenja, zmanjšuje učinkovitost rabotosposobnost.Osobenno močno zmanjša kvaliteto življenja bolnikov z GERB nochnoysimptomatikoy (slika 1). zgaga je naiboleeharakternym simptom pojavi pri 83% pacientov in podaljšani stik poyavlyaetsyavsledstvie kislem (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Sl. 1. Chastotapravilnoy diagnozo GERB, ki ga glavnih kliničnih znakov

disfagija opazili pri 19% bolnikov z GERB. Harakternoyosobennostyu glede na njen simptom prekinitvami harakter.Osnovoy kot disfagija je gipermotornaya diskinezija požiralnik, krši njegovo peristaltiko funkcijo. Pojav več stoykoydisfagii in hkratno zmanjšanje zgaga lahko svidetelstvovato požiralnika nastanek zožitve, ki običajno yavlyaetsyasledstviem odsotnost ustreznega zdravljenja GERB o. Zožitve pischevodatrebuyut dragih kirurških posegov načrt.

Ena od najbolj značilnih simptom GERB je bolv žlički, pojavljajo v projekcij mechevidnogootrostka kmalu po obroku in še huje, ko upogibanje gibanja.

GERB je lahko glavni vzrok za sindromav bolečine v prsih Pri bolnikih z nespremenjeno koronarnymiarteriyami. Podcenjevanje tega dejstva vodi giperdiagnostikeishemicheskoy bolezni srca v dovolj velikem številu bolnikov.

GERB lahko igrajo pomembno vlogo pri oblikovanju vzorec bronhialne astmykak z neposrednim aspiracijo želodčne vsebine in pomehanizmu refleksnih povezav. Pristop gastroezofagealnogoreflyuksa poslabša astmo, po nekotoryhavtorov v 25% primerov. Tako lahko GERD Znamka vkladv patogenezo kronične obstruktivne pljučne bolezni - odnoyiz glavnih vzrokov obolevnosti in smrtnosti v državi.

Obstaja spekter bronhopulmonalnih in ENT manifestacij GERB: kronični kašelj, pljučnica, bronhialno astmo, sinusitis, hripavost, vnetje grla, bronhialnih, kontaktne granuloma, faringitis, zlokachestvennoeporazhenie žrela, grla, glasilk. Drugi simptomamGERB vključujejo odynophagia, Občutek cmokom v gorlepri požiranju, bolečine v spodnji čeljusti.

Zapleti GERB je požiralnika striktura, požiralnika razjede krovotechenieiz. Najpomembnejši zaplet GERD - Barrett požiralnika, ki vključuje videz metaplazirovannogoepiteliya enteralno sluznico požiralnika. Barrett je požiralnik - predrakovoesostoyanie.

Hitro progresivno disfagija in hujšanje lahko ukazatna razvoj adenokarcinom (sl. 2), vendar ti simptomi voznikayutlish v kasnejših fazah bolezni, tako klinično diagnostikaraka požiralnik je navadno pozno. Zato, preprečevanje osnovnymputem in zgodnje odkrivanje raka in zdravljenja požiralnika yavlyaetsyadiagnostika Barrettovega požiralnika.

Sl. 2. Adenokartsinomapischevoda

Odkrivanje bolezni v zgodnji stadiyahosnovano primarni prenosljivosti in analizo kliničnih kartinyzabolevaniya. Zato je prvi korak pri odkrivanju bolnikov z GERB in preprečevanje zapletov, je za obveščanje pacientov na različnih informatsionnymkanalam medijev, izobraževanja in samoizobraževanja zdravnikov na podlagi kompleksnoyprogrammy "Identifikacija in vodenje bolnikov z GERB."

Dodatne metode raziskovanja

endoskopija. Bolniki predyavlyayuschihzhaloby zgaga na endoskopijo pogosto vyyavlyayutsyapriznaki ezofagitisom refluksa (endoskopsko pozitiven GERD): giperemiyai krušljivost sluznico (endoesophagitis) iyazvy erozijo (erozivnega ezofagitisa različno težo - 1 do 4stadii, odvisno od zadevnega območja) . V številnih simptomov sluchayahklinicheskaya in morfoloških sprememb na kletochnomurovne ne spremlja prisotnost ezofagitisa (endoskopijo negativnayaGERB).

mikroskopska preiskava. Pri analizi gistologicheskoykartiny ezofagealna sluznici biopsije lahko vyyavlenyvyrazhennye v različni meri epitelijske spremembe. Epitelialnyyplast redko ohrani svojo normalno debelino, to je samo takrat, ko kataralnomezofagite in bolezni traja od nekaj mesecev do1-2 let. Pogosto razkriva epitelijskih atrofijo, redčenje epitelialnogosloya, ampak včasih lahko, skupaj z atrofijo treba odkriti uchastkigipertrofii epitelne plasti. Mestaminarushena stratifikacija epitelija, epitelne celice (epitelne celice) nahodyatsyav lahko distrofija, izraženo v različni meri (slika 3). V nekaterih primerih distrofija končana nekrozo keratinocitov, še posebej svetel, izražena v površinskih slojih epitela. Bazalnayamembrana epitela v večini primerov ohranja tipične dimenzije, nekateri bolniki pa se lahko zgosti in Sklerotičan.

Sl. 3. Morfologicheskayakartina ezofagitisa pri GERB

V majhnem odstotku primerov, aktualnih dogodkov aktivno vospaleniyagistologicheski ne zazna. V sluznice obolochkepischevoda označeno širjenju ohlapne in tesnih mestih voloknistoysoedinitelnoy tkiva (skleroza). Na področju multiple skleroze pogosto vstrechayutsyafibroblasty in uničenih makrofagov. Gladke mišične celice sobstvennoyplastinki sluznica prikazujejo fenomen vyrazhennoydistrofii ali atrofija, in v redkih primerih, pogoj koagulyatsionnogonekroza.

V nekaterih primerih, spodnja tretjina epitelijskih celic plastaokazyvayutsya polimorfna, z zmerno hyperchromatic jedra v edinichnyhkletkah opazili mitotićnih številke. Takšne spremembe harakternydlya blage epitelne displazije.

Histološka preiskava je mogoče odkriti metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy požiralnika epitelija (sl. 4), kotorayaprivodit naraste do nosilnega epitel z fundic žlez (odkrite parietalnih, glavni in dodatni celicah žlez in epitelija tvori prevleka tipične zvitki obloženih pokrova yamochnymepiteliem). Ko so to žleze malo "stisnil" razrastaniyamisoedinitelnoy tkivo in razpršeno Hodgkinova vtihotapiti.

Sl. 4. PischevodBarreta. Prikazuje prehod plastnim skvamoznega epitelija v cilindrični

Sl. 5. PischevodBarreta. Intestinalno metaplazijo iz požiralnika epitela

pH-meritev študija požiralnika. Osnovnymmetodom diagnozo GERB je pH metry. Preiskava mozhetprovoditsya tako ambulantno in bolnišnično. Dlyadiagnostiki GERD pH-metry po številu čas, v katerem je pH vrednost v manj kot 4 enote, obschemuchislu refluktiramo sutki- število preučenih refluxes trajanje bolee5 minutes- trajanja najdaljšo refluks.

24-urno spremljanje pH je najvišja občutljivost (88-95%) in odkrivanje GERD točno posameznega izbirnega lekarstvennyhpreparatov.

Rentgenski pregled požiralnika mozhetukazat prisotnosti hiatal kile, strikturypischevoda, razpršenega požiralnika krči, refluks razkriva, kako takovoy.Eto študiji je bila uporabljena za presejalne diagnozo GERB.

V diagnozo tehnik GERB, kot se lahko uporabljajobilimetriya, scintigrafija, omeprazol preskus. Bilimetriyapozvolyaet preveri alkalno (žolča) refluksa stsintigrafiyavyyavlyaet kršenja motornih evakuacijo funkcijo požiralnika. Etimetodiki uporabljajo v visoko specializiranih ustanovah.

Identifikacija genov p53 patologijo in simptomov požiralnika epitelnih celic motnje stroeniyaDNK v prihodnosti Barrett bo metodomgeneticheskogo presejanje za požiralnika adenokarcinom.

metoda fluorescentno cytometry mogoče budetvyyavlyat populacij anevploidija celic metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, kot tudi razmerje diploidnih in tetraploidnih celic.

Razširjena uvedba chromoendoscopy (Postopek Otnositelnonedorogogo) se prepoznajo in displasticheskieizmeneniya metaplastic epitelija požiralnika s prevleko mukozno obolochkuveschestv različno obarvajo z zdravo in obolelo tkivo.

Endoskopska Ultrazvok požiralnika,Zagotovo bo glavna metoda, ki razkrivajo endofitnorastuschie tumor. Fluorescence endoskopijo lahko prepoznajo uchastkidisplasticheskih spremembe v požiralniku sluznice in otsenitstepen displazije.

zdravljenje

Zdravljenje usmerjena v umensheniereflyuksa, zmanjševanju škodljivih lastnosti reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo pred in zaščito požiralnika sluznice.

Trenutno osnovna načela zdravljenja GERB yavlyayutsyasleduyuschie. Pri zdravljenju GERB potrebujejo večje preparatovili kombinacij odmerkov. Če je bolnik dodeljena podpornim zdravljenjem, verjetnosti ponovitve erozivnim ezofagitisa med letom sostavlyaet90%. Iz je to nujno potrebno podderzhivayuschegolecheniya. Pogoji učinkovito zdravljenje erozivni ezofagitis sostavlyayut8-12 tednov. To je osnovni tečaj zdravljenja ne sme biti meneeodnogo mesecev, nato pa še za 6-12 mesecev, mora bolnik poluchatpodderzhivayuschee zdravljenje.

Spreminjanje življenjskega sloga je temelj effektivnogoantireflyuksnogo zdravljenje pri večini bolnikov. Najprej, kar potrebujete za odpravo kajenja in normalizirati telesno težo. Nuzhnoizbegat pitje kislih sadnih sokov, izdelki usilivayuschihgazoobrazovanie in maščobe, čokolada, kava, česen, čebula, paprika. Treba je odpraviti uporabo alkohola, zelo začinjene, vroče ali hladne hrane in gaziranih pijač.

Bolniki se morajo izogibati jedo preveč in ne sme jesti neskolkochasov za spanje. Dvig del posteljo glave z podstavokznachitelno zmanjša intenzivnost refluksu. Bolnikov dolzhnybyt bankovec sprejel neprimernosti takih pripravkov, ki zmanjša tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra (teofilina, progesteron, antidepresivi, nitrati, zaviralci kalcijevih kanalčkov), atakzhe sami lahko povzroči vnetje (steroidnih protivovospalitelnyesredstva, doksiciklin, kinidin).

Stres se je treba izogniti za trebušne mišice, rabotyvnaklon, nošenje ozkih pasov, itd

Zdravljenje odvisnosti od drog vsebuje znane skupine zdravil.

Antacidi (Almagel) alginati in učinkovito lecheniisrednevyrazhennyh in neredne simptomi. Antacidi mora prinimatchasto običajno 1,5-2 uri po jedi in ponoči v zavisimostiot simptom. alginati, gustuyupenu ustvarja na površini vsebine želodca, z vsako epizodo reflyuksavozvraschayutsya v požiralnik, ki zagotavlja terapevtski učinek.

prokinetikov pritiska spodnji pischevodnomsfinktere izboljšati požiralnika pred in praznjenje zheludka.Osnovnoy prokinetično zdravilo domperidon (Motilium) je sredstvo patogeni zdravljenje GERD, ki antidofaminergicheskimdeystviem in normalizacijo motiliteto pischevaritelnogotrakta zgornjih odsekih. Motilium pri zdravljenju 10 mg 4-krat dnevno endoskopicheskinegativnoy kataralni ezofagitisa ali GERB v večini patsientovnablyudaetsya znatno zmanjšanje simptomov.

Po 6 mesecih zdravljenja, ti bolniki motilium polovinnoydoze pri 80% bolnikov se vzdržuje endoskopskega remisijo. Etotpreparat se lahko uporablja kot monoterapija za GERB v srednevyrazhennyhstadiyah in mora biti del kompleksnega zdravljenja tyazhelomerozivnom refluksnega ezofagitisa dne.

V treba prisotnost erozivnega ezofagitisa je ingibitorovprotonnoy črpalka imenovanje, je treba zdravljenje (sl. 6) 8 tednov.

Sl. 6. Sravnitelnayaeffektivnost zaviralci protonske črpalke in H2-blokatorji prilechenii GERD

Nekateri bolniki z refluksno bolezen razvija na zhelchnogoreflyuksa ozadju. V tem primeru prokinetikov so učinkovite, kot tudi inhibitorji protonske črpalke. Morda ga obyasnyaetsyatem, da ne le zmanjša kislost, ampak tudi obseg zheludochnogosoderzhimogo, da je v zameno, zmanjšuje prebavil pischevodnyyreflyuks tudi takrat, ko je neuspeh spodnjega požiralnika mišice zapiralke.

V prisotnosti alkalijske (gall) do refluksa ingibitorovprotonnoy kombiniran črpalko in propulzivi potrebno dodati večje pripravke dozyobvolakivayuschih.

Antireflux kirurgija schitaetsyapokazannym v zapletenih bolezni (ponavljajoče krvavitve, želodčne striktura požiralnika, sindrom razvoj Barrett z visoko stopnjo displazieyepiteliya), kot tudi z neučinkovitostjo medikamentoznoyterapii. Kirurško zdravljenje nezapletene GERD izvedemo redko.Rassmatrivat vprašanje kirurškega zdravljenja potrebi skupaj sopytnym na področju kirurgije, če so dolge konservativnoelechenie GERD, ki je aktiven, ni bila uspešna, vsi ukrepi za normalizacijo način življenja in dokazali (s pH metrom), prisotnost eksprimirani gastrointestinalne pischevodnogoreflyuksa.

Vodenje bolnikov z požiralnika Barrett

Razlog aktivnega dispanzerju nablyudeniyabolnyh Barrett je požiralnik je možnost preduprezhdeniyaadenokartsinomy s zgodnje odkrivanje požiralnika epitelijskega displazije, predrakavih stanju potencialno ozdravljivega. požiralnik sluznica Gistologicheskoeissledovanie Barrett bi morala biti provedenodlya preveriti diagnozo in določitev stopnje displazije. Eslivyyavlyaetsya nizko stopnjo displazije, ni treba dodeliti menee20 mg rabeprazol ponavljanje histološko issledovaniyacherez 3 mesece. Ob ohranjanju nizkostopenjsko displazijo prodolzhitpostoyanny sprejemno 20 mg rabeprazol in imajo gistologicheskoeissledovanie po 3 do 6 mesecih. Gistologicheskoeissledovanie nato pa vsako leto. Ko visoke stopnje displazije neobhodimonaznachit vsaj 20 mg rabeprazola gistologicheskogoissledovaniya rezultate vrednotenja in naknadno rešitev problema endoskopicheskomili kirurškega zdravljenja požiralnika Barrett.