-Terapija izoliramo sistolična hipertenzija

VvedenieZa v zadnjih dveh desetletjih v Rusiji otmechaetsyarost umrljivosti zaradi koronarne srčne bolezni (CHD) in insultovmozga, je glavni zaplet arterijske hipertenzije (AH). Glede na zadnje delovne skupine Svetovne zdravstvene organizacije (1997), Rusija posthumno iz koronarne bolezni srca in možganske kapi je eden od dobrih mest v Evropi. Ruski moški 45-74 let CHD in kap prihoditsya87,5% smrti zaradi bolezni srca in ožilja, in dolyaukazannyh bolezni v strukturi skupne umrljivosti sostavlyaet40,8%. Pri ženskah iste starosti delež koronarne srčne bolezni in kapi pri strukturesmertnosti zaradi kardiovaskularne bolezni, je 85%, v struktureobschey umrljivosti -45,4% [1].
V ZDA, starejših (nad 65 let) sostavlyayutvsego 12% prebivalstva, vendar porabijo 1/3 sredstev dodeljenih nazdravoohranenie. To zahteva posebno pozornost problemu hipertenzija uetoy kategorij prebivalstva, saj vodi k povečanju pojavnosti umrljivosti, zmanjšana funkcionalne sposobnosti in uhudsheniyukachestva življenje [2]. Pri starejših ljudeh, hipertenzija je vazhnymfaktorom nevarnost cerebrovaskularno boleznijo, ishemična bolezen srca in zastoynoyserdechnoy napaka [3], kljub temu, da bolezni srca in insultsohranyayut 1. in 3. vodilni vzrok smrti v ZDA. Z uchetomtogo, da je delež starejših v strukturi prebivalstva v razvitih stranneuklonno povečuje, zdravljenje hipertenzije, vključno izolirovannoysistolicheskoy AG (ISAH) v tej skupini bolnikov, zmanjšuje pojavnost umrljivosti pomembno dejavniki, socialna in ekonomska tveganja zadachey.Znachimymi in njeni največji dejavniki so dlyaISAG starost, spol, krvni tlak vse komponente (BP) in poveča indeks telesne mase pri ženskah.

Opredelitev in klassifikatsiyaISAG predstavlja povečanje sistolicheskogoAD (SBP) > 140 mm Hg. Art. ali več pri normalnem snizhennomdiastolicheskom krvnega tlaka (DBP) J 90 mm Hg. Art. ISAGsoprovozhdaetsya povišan srčni utrip tlak (DAP).
Skoraj v celotnem stoletju AH rassmatrivalikak bolezni krvnih žil malih kalibra: uvelicheniemyshechnogo tone v arteriol vodi v povečanje sosudistogosoprotivleniya, in zato - povečanje povprečne arterijski tlak (MAP) .Given, da je MAP bližje DBP kot za SBP, in edini opredelyayuschimdiagnoz in zdravljenje je DBP.
Do zgodnjih 90. letih merilo ISAH pogosto schitaliSAD > 160 mm Hg. Art. na DBP < 90–95 мм рт. ст. В 1993 г.эксперты ВОЗ/МОГ и Объединенного национального комитета США повыявлению, оценке и лечению повышенного АД (ОНК) пересмотреликритерии диагностики АГ. Так, критерием ИСАГ стали считать уровеньСАД более 140 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт. ст. В классификацииВОЗ/МОГ 1993 г. введено понятие "пограничной изолированной систолическойгипертонии", под которой подразумевается повышение САД в пределах140–160 мм рт.ст., а в классификации 1999 г. – в пределах 140–149мм рт.ст.
Razvoj ključnih konceptov odražajo obschuyudinamiku reprezentacije hipertenzije je prikazan v dveh ish klassifikatsiyahVOZ (tabeli. 1) in zadnje tri klasifikacije PMC (tabeli. 2) .Obe klasifikacije temeljijo na obsežnih podatkov epidemiologicheskihi kontroliranih kliničnih študijah. Glavni otlichieposledney PMC različica iz prejšnje sestavljen v izginotje ponyatiyaISAG, ki poudarja, da ni starostne norme za BP.

Tabela 1. Razvoj predstavleniyob AG v WHO razvrščanja-ish

Tabela 2. Razvoj predstavleniyob AG v klasifikaciji ameriškega PMC

Tabela 3. Značilnosti issledovaniySHEP, SYST-EUR, SYST-KITAJSKA

EpidemiologiyaV razvite države s staranjem uvelichivaetsyauroven in SBP in DBP. CAD še naprej povečuje do 70-80 let, medtem ko je diastolični krvni tlak samo do 50-60 let, nato pa lahko raven dazhesnizhatsya. V presečne [3, 4] in potencialnim [3] študijah so opazili Ta gibanja sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka pojasnjuje povečanje razširjenosti PAD in ISAGs rasti starosti. V ZDA so ljudje, stari od 40 do 70 let, VRT povyshaetsyana 5-10 mm Hg. Člen, medtem diastolični krvni tlak -. 5-6 mm Hg PovysheniyaAD vrh opazili v številnih prejšnjih let pri moških, kaj ženske. Osebe z visokim krvnim tlakom v mladosti ima vyrazhennoepovyshenie krvnega tlaka s starostjo. Povišan krvni tlak ni pa zakonomernymsledstviem staranja [3]. Mnogi starejši krvni tlak Normalno ali celo zmanjšala, čeprav je prevalenca hipertenzije in, predvsem, ISAGosobenno povečuje med starejšimi. ISAH voljo v 64,8% lyudeystarshe 60 let. Shep podatki iz študije so pokazali, da 60-69let ISAH odkrili pri 8%, od 70 do 79 - 11% in več kot 80 let je Y 22% [5]. Obstajajo razlike v razširjenosti hipertenzije pri raznyhetnicheskih skupinah. Morda igrajo vlogo pri razvoju hipertenzije take dejavnike, kot so socialni položaj kulturnih tradicij.
Predvidena razširjenost ISAH vpliva na metode za diagnozo ISAH zlasti kratnostizmereny BP in DBP izbranega praga točke - 90 ali 95 mm Hg 3245 ISAH razširjenost pri osebah zmanjšal z 13,9% na do2,7 registriranih merilnih podatkov krvnega tlaka, dobljeni tri vrachebnyhosmotrah [4]. Podoben trend je bilo drugi avtorji [4]. Pri menjavi porogovoytochki z DBP manj kot 95 mm Hg. Art. do manj kot 90 mm Hg. Art. rasprostranennostISAG znižal od 3,2 do 2,3% pri poskusih, izvedenih v Belgiji [4], z 3,9 do 2,4% pri poskusih Detection andFollow navzgor program hipertenzije [3, 6] in s13,4 na 8,4% v študijah Evans držav.
K.Ueda preučiti časovne trende v rasprostranennostiISAG na Japonskem in v treh študijah, v Združenih državah Amerike. Rezultati svidetelstvovalio pogosto majhno in prehodno zmanjšanje razširjenosti ISAGv posameznih starostnih ali rasnih skupin, vendar je bil zaznan skupna očitna tendentsiine. Tako je predpostavka upada rasprostranennostiISAG ni dokazana.
Za opis rasprostranennostiISAG odvisno od starosti regresijski model ustvarjena variacije drugega reda, ki izražajo ne le biološko spremenljivost, vendar v obeh študijah metodologiji irazlichiya in med izuchaemymipopulyatsiyami [3, 4, 7, 8]. Razširjenost ISAH, predskazannayana osnova tega modela temelji na velikosti vzorcev, shranjenih v krivolineynoyzavisimosti starosti pacientov in dosegel 0,028% do 30 letnegovozrasta, 0,1% do 0,8% 40- do 50- 5 do 60-% 12,6% i25,6 do 70% za 80 let. Podobne vrednosti so bile pridobljene v drugi študiji [4, 9]. V povprečju razširjenosti ISAH pri ženskah je bila 43% višja kot pri moških (p < 0,01). Частота ИСАГ повышается приожирении, особенно у женщин [3, 4, 7, 10]. Пограничная изолированнаясистолическая гипертония – самая распространенная форма АГ у нелеченыхмужчин и женщин старше 60 лет [11].

patofiziologije Fizioloških in patoloških staranje izmeneniyapri
Pravzaprav staranju lastnosti AG neyavlyaetsya, vendar ga spremlja sprememb, povezanih s staranjem srčnega sosudistoysistemy. Pred mnogimi leti, rezultate raziskav Starr pokazale, da je zmanjšanje srčnega indeksa (CI) 8,4 ml / min / m2za vsako leto življenja [3]. Brandfonbrener sod. Pokazali smo chtosuschestvuet SI linearno zmanjšanje z naraščajočo starostjo vnaprej za 1% [12]. Če krvni tlak ohrani visoka, padec serdechnogovybrosa vodi do povečanja skupnega perifernega sosudistogosoprotivleniya. Menijo, da ta vzorec suschestvuetv normotenzivnih starejšega prebivalstva. pojavlja tudi snizheniechuvstvitelnosti kardiovaskularni sistem, adrenergicheskoystimulyatsii (npr vadbo, zaradi izoproterenol), ki prizadene pospešitev srčnega utripa in boljšo možganov obemnogokrovotoka [3]. V procesu staranja se pojavi umensheniekolichestva elastičnih vlaken v vezivnem tkivu odlaganja kolagena proportsionalnouvelicheniyu, elastin, glikozaminoglikan kalcija [4], ki povzroča skleroze in fibrozo različnih tkiv, vključno žil mediyu, srčnih zaklopk in tetivo, s čimer se zmanjša elastičnost aorto in drugihartery. Povečanje togost arterij vplivajo dejavniki, kot so starost, prisotnost hipertenzije, ateroskleroze in diabetesa. V času prekata sistoli, pritisk aortne steno raztezanja snizhaetsyai ne more biti "ugasne" aortne stene. Obrazomumenshaetsya enako sposobnost za odganjanje pritisk na diastolični vse etovedet povečati PAD [3]. Prav tako se s starostjo prihaja uvelichenieskorosti pulzni val. Študije Weisfeldt pokazale chtoarterialnye vazodilatatorji kot nitroprusidom lahko snizhatskorost aortne pulzni val, kar kaže, da so spremembe aorte posledica spremembe gladkihmyshts skladnosti, nevrohumoralnega stanje arterijske debelino stene iliih kombinacij, in ni posledica fibroze ali ateroskleroze [13].
humoralna vplivi
Aktivnost renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy (RAAS) z leti zmanjšuje, kar je delno posledica sumensheniem reaktivnost živčni sistem. Plazmyi ravni renin dejavnosti angiotenzina II in aldosterona z leti zmanjšuje, vendar še ni znano, kako to vpliva na patofiziologijo hipertenzije pri starejših [3]. Renin izločanje plazmi in njeno aktivnost, ali v odziv na izgubo soli, diuretikov, ortostaza in stimulyatsiyukateholaminami zatreti pri starejših [3]. otmechaetsyavozrastzavisimoe tudi ledvična skorje redčenje, massypochek zmanjšanje, zmanjšana občutljivost na krožeče kateholaminam.Hotya številko ali gostoto, ali oboje, b-adrenoceptor se ni spremenilo, občutljivost zmanjšuje s starostjo. Starejši so nagnjeni k ortostatske hipotenzije in razvitiyudegidratatsii delno zaradi zamedleniyaaktivatsii nevrohormonske mehanizem kot odziv na zmanjšanje effektivnogoobema krvi [3]. Simpatičnega živčnega sistema izmenyaetsyas tudi starostno raven kateholaminov v rasti krvi in ​​70 godamstanovitsya 2-krat višja od 20 let. To ne pomeni, da sostoyaniyugiperadrenergii kot občutljivosti b-adrenoretseptorovsnizhena kako in reaktivnost -adrenergične receptorje. Miokarda je zmanjšanje kontsentratsiikateholaminov ki se lahko po potrebi v kombinaciji s tem povezane spremembe vozrastomanatomicheskimi se zmanjšajo sokratimostimiokarda levega prekata [3]. Mehanizem povečanja starejši raven noradrenalinau lahko povezana z zmanjševanjem jetrni pred, kot tudi kompenzacijski odziv na zmanjšanje chuvstvitelnostiadrenergicheskih receptor [3].
Če razlikovati primarne in sekundarne oblike ISAG.Vtorichnye lahko pripišemo povečanim obemaserdtsa minuto (npr pri tirotoksikozi ali anemije) ali nalozheniemv sistoli neposredno in odbito tlačnih valov [4, 14] (npr spodnjih okončin arterioskleroticheskoyobliteratsii). Veliko gistologicheskieizmeneniya, ki se pojavljajo s starostjo stenkahsosudov, podobno spremembo zaradi ateroskleroze. Medtem nemenee vlogo v patogenezi ateroskleroze v ISAH pozhilyhostaetsya sporno. V preiskavi obdukcije osebkov bilo chelovecheskoyaorty pokazali, da distensibility njenih sten z leti zmanjšuje, vendar velikosti prispevka s procesom staranja in ateroskleroze neznani [4]. Poleg tega so klinične izkušnje kažejo, da je mnogihbolnyh s hudo napredno ateroskleroze GARDEN ostaetsyav normalno. Nasprotno pa se v nekaterih populyatsiyahs nizka razširjenost ateroskleroze s starostjo povyshaetsyai SBP opazili ISAH [3]. raziskovali tudi genetske aspektyAG. Skupina belgijskih avtorjev [15] raziskali hipotezo soglasnokotoroy haptoglobina polimorfizem je genetski dejavnik povezan s povečanjem SBP pri starejših. Kot rezultat, issledovaniyabylo ugotovili, da starejši bolniki s hipertenzijo fenotipa1-1 prisotnosti haptoglobina korelaciji s povečanjem SBP. Ciecwierzi D. et al. (Poljska) predprinyalipopytku vzpostaviti čim povezava angiotenzinprevraschayuschegofermenta genski polimorfizem (ACE), pri čemer obstaja nevarnost hipertenzije in koronarne bolezni v različnih vozrastnyhgruppah. Raziskovalci so ugotovili, da je DD-genotip gena ACE svyazans miokardni infarkt (MI) v Bolniki, mlajši od 50 let in s prisotnostjo ISAH IBSstarshe pri bolnikih, starejših od 65 let.
ISAH primarna pojavi, ko sistolični krvni tlak pri snormalnym posameznikov brez očitnega razloga naraste nad 160 mm Hg. Art. Vendar pa je verjetno, da ISAGmozhet v nekaterih primerih pojavi pri tistih hipertenzivnih bolnikih, ki so predhodno nablyudalospovyshenie tako SKT in DBP, če SBP ostaja nespremenjena povečanje ilidazhe, medtem ko je diastolični krvni tlak pade.

Diagnoza in klinično znachenieObsledovanie gipertonieyosuschestvlyaetsya starejših bolnikov na tri področja: opredelitev in ocena Ar stepenityazhesti od misheney- organov identifikacije vtorichnyhsostoyany, ki so lahko posledica visokega krvnega tlaka. Sleduetimet v mislih, da lahko širjenje pojava pogostih auskultativnogoprovala pri starejših privede do podcenjevanja sistoličnega in 50 mm Hg. v. [16], da bi se temu izognili, zrak je treba vbrizgati v manšeti nemenee od 250 mm Hg. Art. in odzračevanje počasi. IzmereniyaAD je treba opraviti, ne samo sedi in leži, vendar po 1. in 5. stoji minpolozheniya. Hipertenzija lahko diagnosticiramo le, če srednemurovne AD i 140/90 mm Hg. Art. ko izmereniiAD v treh nadaljnjih obiskov. Sprva naj bi AD izmeryatna obema rokama, da bi zmanjšali merilno napako vsledstvielokalnoy trombotične žilne patologije.
Psevdogipertoniya - napačna povyshenieAD kadar merimo ob uporabi manšete, ker AD izmerennoevnutriarterialno normalno. Verjetno je, da je ta pojav yavlyaetsyasledstviem zgoščevanje in / ali kalcifikacija arterij, ki vedutk stiskanje poslabšanja arterijsko pri merjenju krvnega tlaka z uporabo manzhety.Priem Osler, pri kateri napihne manšeto nad sistolični in etompalpiruetsya brahialne ali radialni smeri, pomaga podtverditdiagnoz psevdogipertonii če vsaj eden od teh je ohranjena arteriypulsatsiya [3]. Prav tako je pomembno, da spremlja ortostaticheskuyugipotoniyu starejših. Ta pogoj je razširjena pri starejših in mnogih dodeljenih antihipertenzivi (npr diuretiki), kot tudi zmanjšanje vnosa soli lahko povzroči ali usilivatee. To je lahko tudi olajša uporabo te droge, antidepresivi kaktritsiklicheskie, -blokatorjev, sedativi in ​​levodope [3]. Ortostatska gipotoniyamozhet imajo katastrofalne posledice, kot so padec ilitravma glavo.
Preizkus bolnikih starejših hipertenzivnih dolzhnovklyuchat serijo laboratorijskih testov, vključno s krvjo in splošno biohimicheskiyanalizy (kreatinin, kalij, sečno kislino, itd), analizymochi EKG streljanje, identifikacijska znamenja zabolevaniypochek parenhima in vaskularnih lezij, povezanih z diabetesom. To issledovaniyaneobhodimy za stratifikacije bolnikov v ogroženih skupin in vyyavleniyasoputstvuyuschih bolezni. Prav tako je potrebno izključiti vtorichnyeformy AG.

Klinični znachenieU posameznik mladi in srednjih let sistolicheskoei diastolični tlak spreminja v istem napravlenii.Pri to običajno povečanje spremlja povečanje SBP DBP. Pridostizhenii 50 let (pri večini ljudi) znachenieDAD "prihaja" na planoti, in celo zmanjšuje, medtem ko se je vrednost SADC starostjo povečuje. Takšna neskladna sprememba znacheniySAD in DBP opazili s starostjo bistveno uvelichivaetPAD in pojavnosti ISAH. Ta koncept je privedlo do gospodstvuyuschemumneniyu, ki se povečuje s starostno SBP je neizogibna celo zaželeno, saj se ohranja pretok krvi v tarčnih organov [17]. Na žalost, ta pogled je obstajala pred do vissledovaniyah EWPHE [18] in Shep [19] ni bilo dokazano, da imate težave oshibochnost.Hotya "diastolična hipertenzija" še naprej nastoyascheevremya [20], povečanje SBP zazna dovolj pogosto, da ugotovi znachitelnoystepeni kardiovaskularne obolevnosti in smrtnosti [21, 22, 23]. Tveganje cerebrovaskularnih zapletov srčne odpovedi, ishemičnih bolezni srca in končno ledvično odpoved [3] in neodvisno vezan na SBP in DBP, zlasti pa uvelichivaetsyas starosti [7].
Bolniki z ISAH imajo večje tveganje za srčni sosudistyhoslozhneny, kljub nizki DBP. Tveganje tlačne nailuchshimobrazom zvišanega krvnega opisano vez, s SBP, DBP saj lahko lažno ponizhennymiz arterijske togosti. Rezultati več nedavnih issledovaniypokazali da pad, še posebej, če je kombinirana s povečanjem SBP, ima najbližjo razmerje med krvni tlak in tveganje za srčni sosudistyhoslozhneny [10].
V velikih epidemioloških študijah, kot je študija več dejavnikov korekcijskih in študijskim riskaMRFIT Framingham (FRAMIngham študija), se izkaže, da ECL - neodvisna, postoyannyyi predmet popravka koli dejavnik tveganja za kardiovaskularno sosudistyhoslozhneny. izkazalo se je, da je smrtnost poveča ISAH otserdechno vaskularni patologiji v 2-5-krat, celotno smrtnost 51%, pogostnost kapi v 2,5-krat v primerjavi s posamezniki z AD in normalnyepokazateli primerljive starosti in spola [24].
Podatki iz HDFP so pokazali, da s povečanjem vneto vsak 1 mm Hg. v., je smrtnost povečala za 1% [3]. Z kazhdympovysheniem SBP ga je 20 mm Hg. Art. verjetnost za razvoj mozgovogoinsulta podvoji. [25] Chicago Študija Kap je pokazala, da je SBP bolj pomemben dejavnik tveganja tserebrovaskulyarnyhoslozhneny starejši od DBP. Bolniki z SAD > 179 mm Hg so bili 3-krat več primerov možganske kapi 3 leta, Chempri GARDEN < 130 мм рт. ст. [3]
Framingham Študija je pokazala, da lahko chemDAD in ISAH biti SBP yavlyaetsyabolee natančen napovedovalec kardiovaskularne umrljivosti dejavnik tveganja za srčno-žilne sosudistoysmertnosti. Več kot 20-letnem spremljanju moških z 55-74let ISAH ugotovil, da je bila smrtnost med njimi 2 razavyshe kot normotenzivnih. Tveganje je 1,8-krat večja pri moških in v4,7 roki pri ženskah z ISAH [26]. 80% bolnikov z mejno ISAGposle 20 let-nadaljnjega razvili stabilno hipertenzije (>160/90 mmHg) v primerjavi z 45% tistih z normalnim krvnim tlakom [27].
Tveganje srčnega popuščanja pri bolnikih s hipertenzijo 6-krat višji kot pri normotenzivnih in SBP boleeznachimym je dejavnik tveganja za zdravljenje srčnega popuščanja, chemDAD moške in ženske [26].
DBP je tesneje povezan z razvojem bolezni srca in ožilja v lyudeymolozhe 45 letih in po 45 letih DBP postane manj pomembna, apostol 60 let, SBP je že velik dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja, kot DADdlya [3]. Tveganje za bolezni srca in ožilja pri bolnikih 65-94 let z SBP vyshe180 mm Hg. Art. 3-4-krat višje kot pri bolnikih s SBP pod 120 mm Hg. Art. [28].

zdravljenjePotreba po antihipertenzivi
Končni cilj zdravljenja starejših bolnyhISAG ne zmanjša krvni tlak in preprečevanje zapleti (chastoletalnyh), ki izhaja iz povečanja SBP in s tem prodleniezhizni in izboljšanje njene kakovosti. Slednja je dosežena glavnymobrazom preprečevanje kardiovaskularnih zapletov ISAH, podderzhaniemudovletvoritelnogo bolnikov fizičnega, mentalnega in psihoemotsionalnogosostoyaniya. Neželeni učinki zdravljenja z drogami dolzhnybyt zanemarljiv.
Korist zdravljenje hipertenzije pri starejših, je jasno pereveshivaetpotentsialny učinki tveganja ali stranska. V mnogih issledovaniyahposlednih letih prikazanih (raziskava veteranov [29] je HDFP [3], študija Evropske delovne skupine za visok krvni tlak pri starejših [3], zavorno [3, 30, 31]) redukcijo kardiovaskularne smrtnosti je incidenca bolezni koronarnih arterij, kongestivnega srčnega odpoved tserebrovaskulyarnyhoslozhneny in v nekaterih od njih, zmanjšanje skupne umrljivosti. Eschedo 1991, ko so bili objavljeni rezultati Shep, je bilo dokazano, da je zdravljenje diastoličnega krvnega tlaka pozitiven učinek na kardio-sosudistuyuzabolevaemost in umrljivosti [19]. Kljub temu, da so epidemiološke študije so pokazale, da je ISAH pomemben dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja, nobeden od njih ni raziskano prednosti ISAH zdravljenja. Rezultati metaanaliza3 večjih študij o zdravljenju starejših ISAH (Shep, SYST-EUR, SYST-Kitajske- Tabela 3.), Kažejo, da aktivnoelechenie ISAH vsekakor koristno, saj zmanjšuje:
- skupna smrtnost 17%;
- kardiovaskularna umrljivost za 25%;
- usodne in brez smrtnega kardiovaskularno sosudistyeoslozhneniya 32%;
- vsi kapi za 37%;
- MI in nenadna smrt za 25%.
Skupna strategija zdravljenja
Koristi zdravljenju hipertenzije je jasno, izbira je terapiidolzhen temelji na razslojevanje tveganja za srčne sosudistyhzabolevany in škodo za ciljne organe.
Pri dodeljevanju drog terapije rekomenduetsyasnizhenie SKT za 140-160 mm Hg. Art. ohranjanje DBP urovne70 mm Hg. Art. in zgoraj [32].
Predpostavlja se, da je čezmeren padec koronarno perfuzijo za DADopasno, zlasti pri starejših bolnikih, od katerih so koronarne arterije pogosto zmanjšal zaradi obstruktivne ateroskleroticheskihpovrezhdeny in hipertrofiranih potrebe levega prekata vpovyshennom s kisikom [4]. V odprtem randomizirovannomissledovanii zalog J.Sorre T.Warrender in [4], so vključena ISAH DADnizhe 90 mm Hg 23% bolnikov. Art. Analiza izvedena pred zaključkom študije so pokazale, da bolniki z diastoličnim krvnim tlakom, določanje vsaj na nivoju 90 mm Hg. v., število smrti na 1000 bolnikih imelotendentsiyu zmanjšati pri bolnikih, ki so prejemali aktivno zdravljenje, v primerjavi z bolniki v kontrolni skupini (16 in 24 smrti sootvetstvennona 1000 bolnikov na leto), medtem ko pri bolnikih z sistoličnega krvnega tlaka (DBP < 90 мм рт. ст.) наблюдалась обратная тенденция (30 и21 смерть соответственно на 1000 больных в год). Несмотря на незначительноеразличие в результатах лечения у больных с систолической и с комбинированнойгипертонией, J.Сооре и Т.Warrender [4] на основании своих данныхпредположили, что пожилым больным с ДАД < 90 мм рт. ст. неследует назначать лечение.
Ta predpostavka ni bila potrjena dvuhrandomizirovannyh, kontrolna preskušanja pri starejših bolnyhs povišani vrt in diastolični krvni tlak [18], vendar se razmere v bolnyhISAG da so pred zdravljenjem z manjšim DBP lahko otlichatsya.Rezultaty Shep, SYST-EUR, SYST-KITAJSKA to je pokazalo, da je zmanjšanje PRIS splošno običajno, da se prepreči ali zmanjša pogostnost kardiovaskularne sosudistyhoslozhneny starejših z ISAH, kljub zmanjševanju diastoličnega krvnega tlaka, ki je bila v teh študijah je gibala od 75 do 85 mm Hg. v. da protivorechitgipoteze J-krivulje Cruickshank et al. [4] nivojev DBP.
Združevanje kontrolirane študije so bili vključeni bolniki z uchetomchisla mogoče določiti srednevzveshennoesnizhenie SKT pri starejših bolnikih s prevladujočo ISAH je sostavilo12 mm Hg. Art. (95% interval zaupanja za povprečje snizheniyaSAD - od 5 do 20 mm Hg ..). V teh istih raziskavah izkazalo ravnym3 sredneesnizhenie DBP mm Hg kot posledica terapije z zdravili za. Art. (95% doveritelnyyinterval 0-6 mm Hg. v.) [4].
Treba je opozoriti, da je treba pri visokem iskhodnomSAD krvnega tlaka v 2 fazah zmanjša kot huda in zlokachestvennoyAG. Potreba po zmanjšanju dvostopenjske krvnega tlaka, ki ga chtov večini primerov povzroča, je treba pri starejših bolnikih z visoko izhodiščno SBP stradayutaterosklerozom karotidnih in koronarnih arterij in strm padec ADmozhet jih vodijo do kršitve cerebralno in koronarno terapijo krovoobrascheniya.Lekarstvennuyu od zmanjšati ali prekiniti, če onaprinosit škode bolniku, vključno z znatnim poslabšanjem kachestvazhizni [32].
Zdravljenje brez drog
Za zdravljenje starejših bolnikov s skupino ISAH Amerikanskayarabochaya na hipertenzije pri starejših priporoča prehrana z ogranicheniemsoli in optimizacijo načina življenja [32], ko se bodo ti ukrepi mogutbyt so učinkoviti pri zniževanju krvnega tlaka. Tudi če taka sposobomne mogoče ustrezno nadzorovati krvnega tlaka, njegova uporaba vsochetanii s farmakološkega zdravljenja dosega umensheniyakolichestva in odmerke zdravil [33]. Vendar vliyaniediety in življenjskega sloga spremembe na krvni tlak pri starejših bolnikih s hipertenzijo Opis posameznih študij [4, 34], ki se pogosto ne vklyuchalikontrolnye skupino. [34] Poleg tega se spreminja s starostjo svyazchastoty kardiovaskularnih komplikacij in dejavnikov tveganja, kot telesno težo [18] in celokupnega holesterola v serumu. [4]
Izbira zdravljenja, ki temelji patofiziologiiISAG
Z vidika patofiziološko ISAH imeetznachenie sposobnost vplivati ​​na zdravljenje aortne togosti in krupnyhartery. Teoretično povečanje raztegljivost arterij umenshenieskorosti neposredno širjenje spreminja pulz valov v sistoli in sistoli časovnih značilnosti odbitih tlačnih valov lahko povzroči nadaljnje raziskovalce za zmanjšanje SKT pri starejših bolnikih ISAH [4, 14].Spreminjanje način življenja (snizheniepotrebleniya sol, povečanje telesne aktivnosti) assotsiiruetsyas povečanje skladnosti aorte. Vazoaktivni droge kotoryesnizhayut gladkega mišičnega tonusa uporabo velikih arterij, učinkovito povyshayutih raztezek [4, 14]. Ta pojav je bil dokazan s antagonistovkaltsiya [4], zaviralce angiotenzinske konvertaze [4, 35, 36], b-z simpatomimeticheskoyaktivnostyu zaviralci kot pindolol [4, 14], in majhnih odmerkov diuretikov [36-38]. V nasprotju s tem, drugi b-blokatorji (propranolol idr.) [39, 40] in pryamyevazodilatatory (hidralazin) [4, 14] ne dvigne raztegljivost arteriy.Bylo tudi pokazale, da kalcijevih kanalčkov in zaviralce APFsnizhayut hitrosti pulznega vala [4].
diuretiki
Največji Izkušnje ISAH pozhilomvozraste zdravljenje nabrali pri uporabi diuretikov, [34, 41] .Diuretiki tudi pri konstantni sprejem tsirkuliruyuscheyplazmy zmanjšanje volumna in volumen kap [4, 14], povečanje rastyazhimostkrupnyh arterije, in lahko ti zaradi njihove effektivnostv redukcijskim SKT pri starejših bolnikih ISAH [41]. Leta 1998 se je uporaba Messerlapodnyal b-adrenoblokatorovkak standardno terapijo prve izbire za zdravljenje hipertenzije pri pozhilyh.On analizirane številne randomiziranih raziskav dlitelnostyubolee 1 starost od 1966 do 1998, z uporabo diuretikovi b-blokatorji ali oboje atrakcija hipertenzije pri starejših. Kot rezultat so odkrili, da diuretikieffektivno preprečuje cerebrovaskularne zaplete, koronarne srčne bolezni, srčni sosudistuyusmertnost in vseh vzrokov umrljivosti [42]. Shep pokazala chtolechenie ISAH temelji na diuretiki, zmanjšuje kardiovaskularne sosudistuyusmertnost. V več nadzorovanih študijah so pokazali, da so starejši moški in ženske diuretiki učinkovita pri 46-88% primerov,ker b-blokatorjev samo 22-48% [42].
b-blokatorji
Do nedavnega, diuretiki, osobennotiazidy in b-blokatorji so naiboleeizuchennymi sredstvo v prizadevanjih za preprečevanje bolezni srca in sosudistoyletalnosti v starejših raziskavah. Messerlavyyavil raziskave je analiza, ki b-adrenoblokatorypredotvraschayut cerebrovaskularnih zapletov, vendar niso sposobni predotvratitIBS, kardiovaskularne obolevnosti in smrtnosti iz vseh prichin.Naprotiv, diuretiki učinkovito preprečujejo vsi [42] .Neobhodimo opozoriti, da starejši pogosto nablyudayutsyanarusheniya v srčnem sistemu prevodnosti. Iz tega razloga, primeneniiu starejših b-blokatorji mora spremljati zmanjšanje EKG in chastotuserdechnyh.
kalcijevih antagonistov
kalcijevih antagonistov izboljšanje elasticheskiesvoystva aorto in njene velike veje, tako da starejši antagonistykaltsiya zmanjšanje SKT več kot diastoličnega krvnega tlaka [43-45]. Antigipertenzivnayaeffektivnost kalcijevimi antagonisti ali neskolkouvelichivaetsya ne spreminja s starostjo.
SYST-Eur SYST-KITAJSKA in so bile še posebej pomembno, omogoča, da z razpoložljivimi kalcijevega polemike glede korotkodeystvuyuschihantagonistov uporabo za zdravljenje hipertenzije. Pred tem momentadiuretiki, predvsem tiazidi, in b-adrenergičnih receptorjev, kot je bilo že omenjeno, so bili najbolj izuchennymisredstvami v preprečevanje bolezni srca in sosudistoyletalnosti v starejših raziskavah. Koristi uporabe teh zdravil nesomnenna.Odnako SYST-Eur in SYST-Kitajska pokazala, da lahko druga zdravila, kot so zaviralci ACE in antagonisti kalcija ispolzovatsyav zdravljenje te skupine bolnikov. Predstavljeni podatki kažejo, da je zdravljenje ISAH pri starejših bolnikih z antagonistovkaltsiya preprečuje razvoj številnih resnih zapletov, uluchshaetkachestvo življenja bolnikov in prognozo bolezni.
Vendar pa se domneva, da je uporaba antagonistovkaltsiya pri bolnikih, starejših od 65 let prispeva k chastotyrazvitiya raka. To vprašanje je bilo posvyaschenoshirokomasshtabnoe študija STEPY II, preživel R.Trenkvalder (Nemčija) [46] med starejšega prebivalstva v Evropi. Po rezultatam3-letnem sledenju, je bilo ugotovljeno, da so zaviralci ob kaltsievyhkanalov bolnike, starejše od 60 let, ne poveča tveganje za tumorjev razvitiyazlokachestvennyh.
inhibitorji ACE in angiotenzina blokatorji II retseptorovk
Napr-EUR, napr-Kitajska pokazala chtoingibitory ACE se lahko uporablja pri zdravljenju starejših ISAH patsientovi njihovo uporabo v kombinaciji z daljšo antagonistamikaltsiya preprečuje razvoj številnih resnih zapletov, uluchshaetkachestvo življenja bolnikov in prognozo bolezni. Ti literaturyob antihipertenzivno učinkovitost inhibitorjev ACE pri bolnikih, starih zavisimostiot protislovni. Čeprav učinek kinapril na kaptoprilai DBP ni odvisna od starosti bolnikov, enalaprila antigipertenzivnayaeffektivnost imenovan kot monoterapija, se nekoliko zniža pri bolnikih, starejših od 65 let [29, 47, 48]. Po soobscheniyuN. Schnapper [48], vliyaniekvinaprila na DBP ni odvisna od starosti bolnika, togdakak učinek na SBP ravni nekoliko oslabi s starostjo. Dobavleniediuretika poveča učinek zaviralca ACE na ravni SBP bolsheystepeni kot njegov učinek na DBP.
Irbesartan in drugieblokatory AT1 angiotenzinskih receptorjev očitno odinakovoeffektivny pri starejših in mlajših bolnikih, poleg tega se zdi, da bolje prenašajo kot drugimi antihipertenzivi [49].
Presnova zdravil
S starostjo se zmanjšanje massytela, predvsem zaradi zmanjšanja mišične mase in soderzhaniyazhidkosti v telesu s povečanjem vsebnosti maščobnega tkiva. K75 podatki označeni 18% zmanjšanje vsebnosti tekočine v organizmepo primerjavi z 30 letih zaradi 40% zmanjšanje volumna zunajcelične tekočine 8% plazme [3]. Pojavlja sintezo albuminapechenyu zmanjšanje in spremeni konfiguracijo molekule albumina, da vedetk zmanjša sintezo beljakovin. Te spremembe, povezane s starostjo so vazhnoeznachenie za presnovo zdravil in vodi do povečanja prostega zdravila soderzhaniyaaktivnogo tkiv povysheniyufarmakodinamicheskoy celični ravni in dejavnosti zdravila. pojavlja tudi postepennoesnizhenie pretok krvi v jetrih in ledvicah in zmanjšujejo njihovo klirensapreparatov. vsi faktorymogut njihovega vpliva na povečanje koncentracije zdravil v krvi in ​​izboljšanje farmakološke aktivnosti lekarstv.Naprotiv hidrofilnega bo lipofilne zdravila imajo daljši farmakologicheskuyuaktivnost kot povečanim obsegom distribucije in nižjih ihklirens [3]. Zmanjšanje skupne količine tekočine v telesu, ko stareniimozhet pri uporabi velike dozdiuretikov za zdravljenje hipertenzije poveča tveganje za dehidracijo. Bolniki nenehno prinimayuschimdiuretiki zahteva posebno EKG. Nachinatterapiyu zlasti pomembno pri nizkih odmerkih zdravil in povečanje njihove počasi pripravke poskolkumetabolizm in njihovo odstranitev lahko zmanjša na pozhilyhlyudey in tarčnih organov predisponira za razvoj zdravil pobochnyheffektov v pozhilyhbolnyh.
terapija ISAH pri bolnikih, starejših od 80 let. Tveganje AGI učinkovitosti antihipertenzivnega zdravljenja pri starejših bolnikih 80 let vozrastamolozhe študiral dovolj dobro. Ob istem času, datum imeyuschiesyana podatki o bolnikih, starih 85 let in starsheogranicheny in protislovne. Številne študije ustanovlenasvyaz med parametri krvnega tlaka in preživetje. Etoysvyazi natančnost po prilagoditvi mnogih drugih dejavnikov vliyayuschihna obolevnosti in umrljivosti, glede na rezultate nekaterih študij, ohranjeno, po drugih študij, se je izgubil. Reševanje krandomizirovannym raziskave, je treba opozoriti, da je effektivnostgipotenzivnoy terapija potrjeno v študiji SHEP- odnakopokazateli učinkovitost zmanjšala s povečanjem starosti patsientov.Po Po podatkih Evropske delovnega odbora arterialnomudavleniyu večja pri starejših EWPHE, pri bolnikih, starejših od 80 let polozhitelnogoeffekta od antihipertenzivnega zdravljenja ni mogoče najti.
V sodobni praksi, problem izbire zdravljenja je mogoče rešiti le na osnovaniiobobscheny zdrava pamet narekuje. Vendar pa dobljeno dannyeob učinkovito zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti oprovergayutvozmozhnost obstoja določene klinične meje, ki otdelyaetsluchai AG, ki ne potrebujejo zdravljenje. [50]

ZaklyucheniePoskolku hipertenzije pri starejših vodi do povrezhdeniyumnogih ciljne organe in ni del običajne protsessastareniya, je potrebno antihipertenzivno zdravljenje, da chtobyumenshit tarčnih organov. terapija z zdravili mozhetprinosit več škode kot koristi, če zdravnik ne upošteva vnimanievzaimosvyaz starosti, visokim krvnim tlakom in srčno-žilne zabolevaniyi zdravili za zdravljenje hipertenzije.
Najnovejše poročilo JNC VI priporoča diuretiki, zlasti tiazidni b-nachalnoyterapii blokatorjev za zdravljenje hipertenzije pri starejši zabolevaniy.Patsienty brez sočasne uporabe drugih bolezni individualnuyuterapiyu naj bi bili, npr bolniki s hipertenzijo in sladkorno boleznijo nefropatieypreparatami prvi vrsti so inhibitorji ACE. Starejši muzhchins hipertenzija in prostatitis lahko koristno z dolgotrajnim delovanjem -blokatorji (doksazosin), v zadnjih bolnikov ostrymIM mora prejeti b-blokatorji za sekundarno preventivo kardiovaskularnih sosudistoysmerti. Pri ženskah po menopavzi z visokim krvnim tlakom in osteoporozo lahko bytpolezny diuretike, ki zmanjšujejo krvni tlak in zmanjšujejo izločanje urina kaltsiyas. Vsak razred antihipertenzivnih zdravil je svoipobochnye učinki, ki so tako hude, da vrachvynuzhden zdravljenje stop in se nanašajo na druge skupine zdravil.b-Blokatorji lahko povzroči motnje spanja, depresijo, nočne more. Centralno delujoča sredstva (-agonisti) lahko povzroči bradikardijo, suha usta, zaspanost. Kratkoročne kalcijevih antagonistov (sublingvalnyynifedipin) je lahko nevarno pri starejših, saj povzročajo nekontroliruemoesnizhenie AD. Pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo in cerebrovaskularno bolezen etosnizhenie SAD lahko zmanjša perfuzijski tlak za kriticheskogourovnya in vzrok miokardnega infarkta in tserebrovaskulyarnyhoslozhneny. Kadar jih uporabljamo za zdravljenje hipertenzije ACE inhibitorjev iliblokatory receptorjev za angiotenzin II, ledvične kontrolirovatfunktsiyu potrebne, ker bolnikih s stenozo ledvične arteriyimeyut visokim tveganjem za razvoj akutna ledvična odpoved priispolzovanii le-teh. V zadnjih letih, novi klassypreparatov študiral ugotoviti njihovo učinkovitost in prenašanje starejših [33].

literatura
1. Preprečevanje, diagnoza in zdravljenje hipertenzije pervichnoyarterialnoy v Ruski federaciji. Najprej dokladekspertov Znanstveno društvo za preučevanje hipertenzije, All-ruski znanstveni kardiološkega združenja in Mezhvedomstvennogosoveta bolezni srca in ožilja (DAG 1).
2. Byyny R. L. Hipertenzija pri starejših. InLaragh JH, Brenner BM (eds). Hipertenzija: patofiziologije, Diagnosisand upravljanje. New York, Raven. 1990- 1869-1887.
3. Hipertenzija: primerjavo s Brenner andRector 's ledvice vodi z B.M. Brenneri 5. ed.c. 1996. 2000 W. B. Sounders Company. P 551-58.
4. Arabidze GG, Fagard R., V. Petrov, StassenYa. Izolirana sistolična hipertenzija pri starejših. Ter. arh.1996- 11: 77-82.
5. Sistolični Hypertension pri starejših programu Cooperative Research Group. Posledice so najbolj sistolični hipertenziji pri starejših programa. Hypertension1993- 21: 335-43.
6. Borhani N.O. Izolirani sistolični hypertensionin starejših. J Hypertens 1988- Vol 6 (Suppl 1): 15-19..
7. Kannel m.v., Wolff P.A., McGee D.L. et al.Systolic krvni tlak arterijske togosti in tveganje študijskega kapi TheFramingham JAMA 1981 245: 1225-9.
8. Rutan G.H., Küller L.H., Neaton J. D. et al. Umrljivost zaradi diastoličnim hypertensina in izolirani sistolični hipertenziji med moškimi, pregledanih za posredovanje sojenja MultipleRisk Factor. Naklada 1988- 77: 504-14.
9. Staessen J. Amery A., Fagard R. Isolatedsystolic hipertenzija pri starejših. J Hipertenzija 1990- 8: 393-405.
10. Sleight P. Izolirana sistolična hipertenzija: študija WISHE. Eur Heart J 1991- Suppl. P: 17-P20.
11. Frishman W.H. Epidemiologijo, patofiziologije in upravljanje izoliranega sistoličnega krvnega tlaka v elderly.Am J Med 1991- 90 (Suppl 4b): 14-20.
12. Brandfonbrener M., Landowne M., šok NW.Changes srčnega izhod s starostjo. Naklada 1955- 12: 557.
13. Weisfeldt M. staranje spremembe v cardiovascularsystem in odzivov na sties. Am J Hypertens 1998- 11: 41s-45S.
14. Simon Alexander, Levenson J.A., Safar M.E. Hemodinamske mehanizmi in therapeuticapproach za sistolični hipertenzijo. J Cardiovasc Pharmacol 1985-7: S22-S27.
15. Delanghe J., Duprez D. De Buyzere M., et al. Haptoglobina polimorfizem in hipertenzija v elderly.Eur Heart J 1998-1919 (Abstr Suppl): 72.
16. Niarchos A.P., Laragh J.H. Hypertensionin starejših. Mod Koncepti Cardiovasc Dis 1980- 49: 49.
17. MESSERLI F. Izolirano sistolicheskayagipertenziya. Mednarodni destinacije v študiji arterialnoygipertenzii. 2000- Težava 11: 4-6.
18. Staessen J., Bulpitt S., Klemen D., et al. Razmerje med umrljivostjo in obdelanega krvnega tlaka v elderlypatients s poročilom hipertenzijo Evropske delovne Partyon visokim krvnim tlakom pri starejših.Br Med J 1989- 298: 1552-6.
19. Shep kooperativno raziskovanje vozila. Preventionof kap z antihipertenzivno zdravljenje odvisnosti od drog pri starejših personswith izolirani sistolični hipertenziji. JAMA 1991- 265: 3255-3264.
20. Dustan H.P. Izolirani sistolični hypertensiona dolgo zanemarjeno vzrok za srčno-žilne zaplete. Am J Med1989- 86: 368-9.
21. Benetos A., Rudnichi Am., Safarju M., GuizeL. Pritisk pulza in kardiovaskularno smrtnost v normotensiveand hipertenzivnih osebah Hypertension- 1998- 32: 560-4.
22.Franklin S.S., Khan S.A., Wong n.d., Larson M.G., Levy D. Je pulsepressure koristno pri napovedovanju tveganja za bolezni srca in ožilja The Framingham Heart Study Kroženje med letoma 1999 in 100: 354-60.
23. Alii S., Avanzmi F., Bettelh G., ColomboF., Raztrgana V., Tognoni G. Dolgo termprognostic pomen ponavljajočih krvnega tlaka measurementsin starejših: SPAA (Studio sulla Pressione Artenosa nellўAnziano) 10. letom spremljanja. Arch Intern Med 1999- 159: 1205-1212.
24. Martinov AI, Ostroumova OD, roler I.L. Hipertenzija pri bolnikih z senilne pozhilogoi vozpacta: etiologijo, klinično sliko, diagnozo, lechenie.Klin. med. 1997- 12: 8-14.
25. Chalmers J., MacMahon S. Anderson S., et al. Krvni tlak in preprečevanje kapi. London: Science Press1996- 56.
26. Kannel W.B., Dawber T. Perspektive systolichypertension: The Frammingham študija. Naklada 1980- 61: 1179-1182.
27. Sagie A., Larson M.G., Levy D. naturalhistory mejne črte izolirani sistolični hipertenziji. Nova EnglJ Med 1993- 329: 1912-1917.
28. Weber M.A., Neutel J.M., Cheung D.G. Hypertensionin ostarele: a patofiziološke podlaga za obravnavo. Am J Cardiol1989- 63: 25H-32H.
29. Freis E.D. za CooperativeStudy skupine veterane na antihipertenzivov. VeteransAffairs Cooperative Študijska skupina antihipertenzivov: Effectsof starost na rezultate zdravljenja. Am J. Med 1991- 90 (Suppl 3A): 20S-23S.
Delovna Party.MRC 30. Medical Research Council Trial za hipertenzijo v starejših odraslih: Glavni results.BMJ 1992- 304: 405-12.
31. MacMahon S., Rodgers A. Vpliv bloodpressure zmanjšanja pri starejših bolnikih: pregled petih randomizedcontrolled preskušanjih pri starejših hipertenzivov. Clin.Exp Hypertens1993- I5: 967-78.
32. Delovna skupina za hipertenzijo v theElderly: Izjava o hipertenzije pri starejših. JAMA 1986-256: 70-4.
33. Neaton J. D. Grimm R.H. Jr. Prineas RJ.et al., Za zdravljenje blagih hipertenzijo študija ResearchGroup. Zdravljenje Mild hipertenzijo Študija: Končni rezultati. JAMA1993- 270: 713-24.
34. Niarchos A.P., Wemstem D.L, Laragh J.H.Comparison učinkov diuretiki in nizko natrija intakein Izolirana sistolična hipertenzija. Amer J. Med 1984- 77: 1061-8.
35. safarju M., Van Bortel L., Struijker-BoudierH. Odpornost in dovodne arterije naslednji pretvorbo enzymeinhibition v hipertenzije. J Mat Res 1997- 34: 67-81.
36. Girerd X., Giannattasio C, Moulin C SafarM., Mancia G., Laurent S. Regresijska radialni arterijske stene hypertrophyand izboljšanje skladnosti karotidne arterije po dolgotrajnem antihypertensivetreatment pri starejših bolnikih. J Am Coll Cardiol 1998- 31: 1064-1073.
37. Ekbom T., Dahlof B., Hansson L., LindholmL., Schersten B., Webster P. Antihipertenzivna učinkovitost in stranske učinke treh beta blokatorji in diuretik pri starejših poročilu hypertensivesa iz študije STOP-hipertenzije. J Hypertens 1992- 10: 1525-1530.
38. Heesen W., Beltman F., Smit A., et al. Effectof kinapril triamteren / hidroklorotiazida na srčne poškodbe andvascular in organskih v izolirani sistolični hipertenziji. JCardiovasc Pharmacol 1998- 31: 187-94.
39. Ting C., Chen C., Chang M., Yin F. Short-in dolgoročne učinke antihipertenzivnih zdravil za arterijsko razmisleki, skladnosti in impedanco. hipertenzija1995- 26: 524-30.
40. De Cesans R., Ranien G Filitti V., AndrianiA. skladnost velike arterije v bistvenih učinkov hipertenzijo ofcalcium antagonizma in beta blokado. Am J Hypertens 1992- 5: 624-8.
41. O 'Malley K., McCormack P., O`Brien ET.Isolated sistolični hipertenziji: datafrom evropsko delovno skupino na visoki krvni Pressere v theElderly. J Hypertens- 1988- 6 (Suppl 1): S105-S108.
42. MESSERLI F.H., Grossman E Goldhourt U.Are blokatorji beta učinkovita kot prvi liniji zdravljenja za hypertensionin starejših? JAMA 1998- 279: 1903-7.
43. Materson BJ, Reda D.J., Cushman W.S., s sod. Ministrstvo za veterane terapijo z eno zdravilo hypertensionstudy. Am J Hipertenzija 1995- 8: 189-92.
44. ben-Ishay D Leibel V, Stessman J. Kalcijevblokatorjev kanala v upravljanju hipertenzije v elderly.Am J Med 1986 81 (Suppl 6A): 30-4.
45. Hansson L. Zdravljenje starejših hypertensivepatients s kalcijevimi antagonisti. Raziskave in klinične forums1994- 16: 61-6.
46. ​​Trenkwalder P. Zdravljenje s kalcijevim channelblocker ne incriase tveganje za smrt in brez smrtnega izida cancerin starejšega evropskega prebivalstva: rezultati STEPY II. EurHeart J 1997-1918 (Abstr Suppl.): 363.
47. Canter D., zaviralci Frack G. ACE v thetreatment Ofhypertension v starejši bolnik. Eur Heart J 1990- 11 (SupplD): 33-43.
48. Schnaper H.W. Upravljanje hypertensionin starejših bolnikih. J Cardiovasc Pharmacol 1990- IS Suppl 2: S56-S61.
49. Gillis JC, Markham A. Irbesartan reviewof farmamacodynamic in farmakokinetične lastnosti in terapevtsko uporabo v themanagement hipertenzije. Droge 1997- 54: 85-92.
50. Forett F. Kako je uporaba gipotenzivnoyterapii pri starejših bolnikih, ki odtehtajo tveganje? 18 yKongress Mednarodno združenje za arterijsko gipertenzii.Chikago, Združene države 20.24.08.2000