Terapija, zdravljenje kronične ishemične bolezni srca pri starejših

Koronarne srčne bolezni (CHD), pri starejših osebah je povezano izključno srazvitiem ateroskleroze in njegove klinične manifestacije odvisna otstepeni lezij koronarnih arterij. V mladosti ateroskleroticheskiyprotsess je pogosto omejena lokalizacije in proiskhozhdeniiishemii infarkt proizvodi prevladujejo funkcionalni sistem narusheniyav koronarno promet, medtem ko je oseba pozhilogovozrasta ateroskleroza razširjena in nedostatochnostkrovosnabzheniya infarkt definirana organskih izmeneniyamivenechnyh arterije. Tako naj bi koronarne arterijske bolezni šteje kakproyavlenie sistemsko aterosklerotičnega procesa. To opredelyaetvazhnost množične zdravstvene preglede s holding kompleksnogoobsledovaniya da bo diagnozo ne le CHD rannihetapah na njen razvoj, pa tudi za identifikacijo osebe s kardiovaskularnimi dejavniki tveganja, ki so znani, da sovpada z dejavniki tveganja za aterosklerozo. V rezultatepoyavitsya priložnost, da izvede potrebne preventivne ukrepe, in v primeru odkritja koronarnih arterij bolezni kompleksno zdravljenje, kar pomeni, osuschestvitkak primarno in sekundarno preventivo. Poleg tega klinicheskienablyudeniya kažejo, da je odpravljanje ali umenshenievliyaniya dejavniki tveganja za obstoječo koronarno boleznijo polozhitelnoevliyanie v poteku bolezni tudi pri starejših bolnikih.

Glede na visoke frekvence atipichnyhi neboleče oblike angine pektoris pri bolnikih, starejših dlyadiagnostiki bolezni vodilnega pomena študija EKGv mirovanju pogojih in v nagruzochnyhtestah.

Pri uporabi merila tehtanje testovrukovodstvuyutsya ishemijo srčne mišice, nekateri VOZ.Naibolee zanesljivo med njimi je depresija ali dvižnih segmentaST 1 mm ali več od izhodiščne vrednosti.

Video: zdravljenje z vodikovim peroksidom, kisika koktajli, Oxygen voda pomaga zdraviti IRR, koronarna bolezen, HNK?

Obstajajo velike težave pri diagnostikeprogressiruyuschey CCHD bolnikih, starejših in senilnih povečuje zaradi atipičnih angine. Zato je treba pozornost nameniti take klinične znake, kot so povišan srčni napadi težkega dihanja, retrosternalna neugodja, motnje srčnega ritma al. Veliko pomoč pri diagnozi te bolezni zagotavlja EKG, zlasti Holter monitoring uvelicheniechastoty in trajanje epizod miokardno ishemijo priča razvoj nestabilne angine.

Splošna načela za zdravljenje koronarne sohranyayutsyai bolezni srca in ostarelih praksi. Zdravljenje mora biti zapletena in hkrati različen, odvisno od prisotnosti odru zabolevaniyai nekaterih zapletov. Treba je poudariti ukrepe, ki se uporabljajo v obdobju poslabšanja in odpust. V kompleksprovodimyh pomembni dogodki vključujejo prepoznavanje in odstranitev dejavnikov tveganja maksimalnovozmozhnoe (normalizacija trudai režim počitek, prehrano, način življenja, dviganje duševne in čustvene napryazheniyai al.), Zdravljenje bolezni, ki prispevajo k razvoju in progressirovaniyukoronaroskleroza (hipertenzija, sladkorna bolezen, debelost, itd).

FarmakoterapiiHIBS glavni cilji so: preprečevanje stabilne angine tranzicije vnestabilnuyu, odstranitev bolečine napad, opozorilo povtornyhpristupov izboljšanje koronarni obtok, normalizacije ritmaserdtsa, napredovanje ateroskleroze in opozorila Cardiosclerosis, kot tudi razvoj srčnega popuščanja.

Angina pektoris pri bolnikih pozhilogoi starejših, kot tudi v srednji starostni antianginalnyepreparaty, ki se uporablja za Cupping in kot kursovogolecheniya. Tiho oblika bolezni, pogosto najdemo v bolnyhstarshih starosti, prav tako zahtevajo predvidena imenovanja antianginalnoyterapii. Pomembno zaradi visoke frekvence oslozhneniyso usodna pri teh bolnikih.

Pri menjavi stabilna angina nestabilna (progresivno), ki ima usilivayuschimsyapo pogostost, jakost in trajanje bolečine pri zdravljenju sootvetstvuyuschimiizmeneniyami EKG (antikoagulanti, antitrombotikih, antianginalnyesredstva) je treba nemudoma začne in izvaja v usloviyahstatsionara. Če je mogoče, da hospitalizirati bolniku mu neobhodimosozdat bolnišnico doma, ker V akutnih zabolevaniyau starejši ljudje pogosto akutni miokardni infarkt, aritmije, nenadna smrt.

Za izbiro Antianginozno preparatai svoj optimalni odmerek v geriatrije, kot tudi pri zdravljenju bolnyhsrednego starost, uporaba Postopek parov povtornyhveloergometry, ki se zdaj šteje naiboleeobektivnym. Veloergometry opraviti ne prej kot dvachasa po lahkem zajtrku v položaj bolnika, ki leži navzdol. Postopek parnyhveloergometry je, kot sledi. Izvede začetno veloergometry (veloergometry dve uri po prejetju placebo kontrolnayaveloergometriya) in veloergometry dve uri po priemaizuchaemyh pripravkov in njihovih različnih odmerkih (v ozadju predpolagaemogomaksimalnogo učinek zdravila). V zvezi s funktsionalnyhvozmozhnostey zmanjšanja v starosti, omejitev funkcionalne rezervamiokarda tehnike vaje testiranje v geriatriiimeet njenih značilnosti. Prvi korak je mogoče naložiti sostavlyat25KVt za 5 minut, nato fizično obremenitvijo neobhodimouvelichivat 15 W vsakih 5 minut. Zdravilo se šteje za učinkovito, če veloergometry v času vrha pojavljanja tožbi identichnoydepressii ST segment in / ali čas pred razvojem napad stenokardiiuvelichivaetsya 2 m ali več, v primerjavi s kazalniki poluchennymipri nadzorni veloergometry je. Najbolj učinkovit schitaetsyapreparat povzročajo največjo rast (najmanj odnuminutu več) vrednost obremenitve praga primerjavi etimpokazatelem na vrh delovanja drugih zdravil.

Pri ocenjevanju učinkovitosti kursovogolecheniya sprejeti kot podlago za povečanje obremenitve praga.

Bolniki, stari CCHD starshe60 let imajo pogosto druge bolezni, pri katerih provedenieveloergometrii težko ali kontraindicirana: gipertonicheskayabolezn, različne bolezni mišično-skeletnega sistema, izražene krčne žile, obliteriruyuschiyateroskleroz žile spodnjih okončin, itd V takem izbire sluchayahdlya Antianginozno zdravila in njegovo efektivno dozo, kot tudi za oceno terapijo se lahko uporablja chrespischevodnuyuelektricheskuyu atrijska pacing ali kurantilovuyu vzorec.

Posebnega pomena je zapis topoelektrokardiogrammy(Precordial kartiranje). Optimalna na to yavlyaetsyaispolzovanie 40 vodi. Na podlagi rezultatov topoelektrokardiogrammypri teste obremenitve (izposoja ergometry, kurantilovaya vzorec chrespischevodnayaelektricheskaya stimulacije) na lokalizacijo in obseg pasu ishemiimozhno posredno oceniti ogromno škodo levo in desno koronarnoyarterii.

Velike možnosti pri izbiri antianginalnoyterapii in ocenjevanja učinkovitosti daje Holter monitoring.Lahko se uporablja za nastavitev frekvence, resnost in prodolzhitelnostepizodov ishemijo srčne mišice, njihovo skupno trajanje dnevno in čas dneva pogoji prepoznajo naravo miokardno ishemijo (bolečin, bolečin) odkrivanje aritmije epizod in tako obrazomobektivno oceniti resnost bolezni. Pogosto ishemiimiokarda epizode imajo določeno pravilnost pridobiti tsirkadnyyritm. Torej, z uporabo Holter udaetsyaosuschestvit ne le izbor najbolj učinkovit antianginalnogopreparata ampak kronobiološke pristop do recepcije poslednegov odvisno od obdobja največje ishemične dejavnosti. Kriteriyamiantiishemicheskogo učinek terapije so umensheniesummarnoy trajanje in število ishemijo, snizheniesredney vrednost ST premični odsek amplitudo najmanj na50%.

Pri imenovanju Antianginozno preparatovbolnym starejši mora upoštevati naslednje printsipylekarstvennoy terapijo: individualno izbiro minimizatsiyalekarstvennoy drog breme za bolnika, strogega utemeljitev sochetannogoispolzovaniya zdravil, nadzor posameznih in dnevnih odmerkov, preprečevanje razvoja tolerance do drog, kot tudi fenomenaotmeny. Takšne zahteve so zaradi naslednjega obstoyatelstvami.Vo Prvič, upad s starostjo možnosti prilagajanja sistemykrovoobrascheniya je bolj ranljiva, povečuje vozmozhnostpobochnogo učinke zdravil. Drugič, v zvezi absorpcija szamedleniem drog in zmanjšanje hitrosti krovotokadeystvie zdravil pride kasneje kot pri bolnikih v srednjih letih, upočasni in zmanjša njihovo izločanje poveča veroyatnostkumulyatsii, nestrpnosti in zastrupitve.

Iskanju imenovanja antianginalnyhpreparatov v geriatrije, kot tudi pri zdravljenju bolnikov srednegovozrasta je doseči ustreznost med potrebnostyuv kisika krčenjem infarkt in njenem uresničevanju. Dlyaetogo dva načina za povečanje pretoka krvi v srčni mišici ali zmanjšajo rabotyserdtsa.

Potem ko je izrazil starost iateroskleroticheskih spremeni koronarne žile v koronarnih bolnikov starshihvozrastov povzroča boґlshuyu pomen in široko vozmozhnostispolzovaniya geriatrije v teh pripravah, je glavni mehanizmomdeystviya, ki je zmanjšanje srca (potrebnostimiokarda kisika), b-blokatorji, nitrati, blokatorjev kalcijevih kanalčkov. Pripravki glavni mehanizem delovanja, od katerih je povečati dostavkikisloroda na srčni mišici (Curantylum, intensain, nonahlazin, oxyfedrine al.), So prikazani v geriatriji manj.

Tako zdravljenje HIBSv srednji in starost imeti tri osnovne gruppyantianginalnyh priprave:

1. Nitrati.
2. Kalcijevih antagonistov.
3. b-blokatorji.

nitrati To je glavno sredstvo za lajšanje angine preprečevanje napada. Glavni Mehanizem delovanja zdravil etoygruppy je zmanjšati dela srca zaradi perifericheskoyvazodilatatsii, kri na obodu depozita in zmanjšanje venoznogovozvrata, tj zmanjšanje obsega nalaganja (preload). Odnovremennosnizhaetsya sistoličnega odpornost krvi iztisni v aorti (afterload) .V Dobljeno zmanjšano napetost infarkt in njegove potrebo vkislorode. Poleg tega, nitrati tudi neposreden koronarodilatiruyuschimeffektom.

nitroglicerin To je preparatomvybora angina in ostarelih praksi. Njena sleduetnaznachat v majhnih odmerkih (od 0,20,3 mg, ponavadi 1/2 tabela.) Podjezično, ki običajno vodi k reliefom anginoznoyboli. Vendar pa včasih uvlek lahko potrebovatsyapriem Tabela 12. 15 minut. Nitroglicerin je lahko imenovana kot 1% raztopini alkohola (24 kapljic raztopine uporabljajo nakusochek sladkor, ki potekajo pod neposredstvennona jezika ali jezika).

Vsak bolnik mora biti tschatelnoobuchit pravila, ki veljajo nitroglicerin. Če bi o tem obvesti nitro;
Glicerin lahko povzroči občutek sitosti, pritisk v glavi, golovnuyubol, omotica, zardel obraz, ki je povezana z rasshireniemsosudov. Vendar pa ti občutki med dolgoročne nitroglitserinaobychno zdravljenja oslabljen. Bolnik mora tudi zavedati, da je sprejem nitroglitserinayavlyaetsya najbolj učinkovita na začetku napada. Sprejem dolshebolnoy odložil nitroglicerina, manj veroyatnostdostatochnoy učinkovitost njegovega delovanja ter večji preparataon odmerka bodo morali, da bi dobili olajšave. Če priem2 tabeli. za 510 minut ne prinese olajšanje, morate vypolnitEKG-študija, saj Ta pogoj je lahko povezana s razvitiemostrogo miokardni infarkt.

Bolnikom je treba svetovati profilaktično jutro prinimatnitroglitserin tudi ko pokidayutdom, še posebej v hladnem vetrovnem vremenu, po težki hrani pred spolnim odnosom pred prihajajočo fizično ali psihoemotsionalnoynagruzkoy.

Ne smemo pozabiti, da ob nitroglitserinamozhet vzrok pri starejših ljudeh omotica, rezkoepadenie krvni tlak, omedlevica, in celo propad, zaradi večje občutljivosti za karotidne sinusov preparatuv starosti je.

Cupping aplikacij stenokardiivozmozhno amil nitrit: nekaj kapljic zdravila iz lomljenega ampuli uporablja nakusochek volne ali gazo in inhalira.

Angina mozhnokupirovat tudi prejemanje mol-sidomin. Poleg tega je veliko bolnikov z uspehomispolzuyut gorčice na srcu. Pri dolgotrajnem očitno ne vpliva na uporabo zgoraj navedenih pripravkov tselesoobraznonaznachat narkotičnih analgetikov (morfin, promedol) v sochetaniis analgin in antihistaminiki (difenhidramina, Suprastinum, Pipolphenum et al.), Ki okrepijo njihov učinek. V kompleksnoyterapii angine očitno lahko uporabimo parenteralno vvedeniepapaverina, shpy, verapamil in vdihavanje dušikovega oksida.

V huda nekupiruyuschihsya pristupahstenokardii uspešno uporablja intravenozno nitroglicerin, izosorbid dinitrat (izoketa). vodna raztopina Nitroglitserinavvodyat s hitrostjo 510 g / min. Vendar pa je zaradi vyrazhennymgipotenzivnym učinek in nevarnost kolapsa takega načina lecheniyane našli široko uporabo v ostarelih praksi. Neobhodimovsegda ne pozabite, da vsak s podaljšanim angina, osobennou starejše ljudi, je lahko odraz miokardni miokardai nadaljnje taktike izhaja iz te predpostavke.

V geriatrične prejeto praksa naibolsheerasprostranenie glicerol droge prolongirovannogodeystviya: sustak-MIETHE in trdnjava, Sustonit-forte, nitrong,nitromak, nitroderm (Nakozhnyyplastyr) Trinitrolong (Applikatsiina Polimerni plošča z oralno sluznico), mazilo nitroglicerin.Poleg tega, se pogosto uporablja izosorbiddinitrat (Nitrosorbid, izoket et al.), izosorbid mononitrat, nitranol (Methamine, nitralit) s sod. Ustvarjen dokler delujoča oblika Nitrosorbid dinitrosorbilong (nanašanje na dlesni sluznici, ki vsebuje 40 mg Depojska Nitrosorbid).

Treba je opozoriti, da je dolgotrajna primeneniinitropreparatov Antianginozno učinek zmanjša in bolnomuprihoditsya znatno poveča odmerek. Klinicheskuyutolerantnost lahko to rešili s pomočjo načina občasno sprejema.

Če uporabljate nitratov mogutnablyudatsya neželeni učinki: glavobol, hipotenzija, tahikardija, kot tudi poslabšanje obdobja na EKG repolarizacijo fenomen "ukradel" v zvezi s pogosto uporabljenih izrazov organicheskimivozrastnymi in aterosklerotične spremembe na koronarnih arteriyu starejših bolnikih.

ne sme dodeliti intrakranialni tlak nitratov pripovyshennom, akutna reševanje mozgovogokrovoobrascheniya, izražena krčne žile na spodnjem konechnostey.Pri začetni krvni tlak 105/60 mm Hg in spodnji ChSSbolee 80 1 min nitrati redko učinkovita. Poleg tega, ko arterialnoygipotonii poveča verjetnost stranskega yavleniy.Odnako če pacient ni mogoče dodeliti druge antianginalnyepreparaty, na primer v zvezi s soobolenj nitratymogut uporabljajo v kombinaciji z zdravili niveliruyuschimiih stranskih učinkov, zlasti b-blokatorji, verapamil, amiodaron, srčni glikozidi. Odmerek vsake podbiraetsyaindividualno drog.

lastnosti Release nitratovobespechivat razsutem stanju razkladanje levega prekata pa predpochtitelnymih imenovanje bolnikov z krvnega obtoka neuspeh. Sleduetpodcherknut, da z uporabo dolgodelujoči nitrati, v bolshinstvesluchaev ne reši problema pri zdravljenju bolnikov bolezen koronarnih arterij. Vendar neredkobyvaet ustrezno kombinacijo z drugimi antianginalnymipreparatami, pogosto b-blokatorji.

kalcijevih antagonistov (AK) .Preparaty blokira vstop kalcijevih ionov v celico, so neskolkonazvany blokatorji počasno kalcijevih blokatorjev kanala vhodakaltsiya, kalcijevih antagonistov. Ta izraz je po ekspertovVOZ prednostni zaradi zgodovinske in prakticheskihprichin. Trenutno za zdravljenje koronarne bolezni z uporabo kalcijevega klassaantagonistov 3: 1) 1,4-dihidro derivati ​​(nifedipin, nikardipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin, Valium, itd) - 2) phenylalkylamine derivati ​​(verapamila) - 3) benzotiazema derivati ​​(diltiazem. ).

Antianginozno AK na bolnyhIBS zaradi dilatacije tako velika in mala venechnyhartery (vključno zavarovanja), preprečevanje ali ustraneniemih krči, poveča pretok krvi v ishemično območju, zmanjša postnagruzkilevogo prekat, zmanjšati porabo kisika v miokardu. Krometogo, AK diastologicheskoe izboljšati sprostitev levega prekata, ki je funkcija je oslabljena v zgodnjih fazah bolezni, še posebej v obdobju ishemije miokarda. Vazodilatacijskim svoystvaAK pojavijo na ravni majhnih arterij in arteriol. Blagodaryaetomu izboljšuje mikrocirkulacijo v različnih vaskularno basseynah.Krome AK zmanjša viskoznost krvi, zavirajo agregacijo trombocitov, tromboksana proizvodnjo, povečano nastajanje prostaciklina endoteliotsitamiarteriol, povečano fibrinolitično aktivnost krvi, blagopriyatnovliyayut peroksidacijo lipidov. Vse to je dopolneniemk njihovih pozitivnih hemodinamskih učinkov, predvsem v lyudeypozhilogo in starosti, saj Te spremembe nablyudayutsyauzhe med fiziološkim staranjem, in so se povečala z razvojem CCHD.

AK pozitivno vplivajo na delovanje ledvic, zmanjšuje renalno vaskularno odpornost, uvelichivayutklubochkovuyu filtracijo, pretok krvi skozi ledvice in učinkovito pochechnyyplazmotok. Pod njihovim vplivom se povečuje prekrvavitev možganov, chtopreduprezhdaet razvoj ishemične možganske poškodbe. To mehanizmtakzhe zasluži posebno pozornost pri ostarelih praksi.

V zadnjih letih, poleg antianginalna, anti-aterosklerotične učinek je nastavljena AK, ki ima nemalovazhnoeznachenie za bolnike z CCHD. Njegova mehanizma je povezan s perifericheskimigemodinamicheskimi učinkov, zaviranje prenosa lipidov cherezendotely, vpliv na vsebnost kalcija v endotelijskih celic, inhibiranje migracije in proliferacije celic gladkega mišičja, kemotakso nevtrofilcev in presnovo lipidov makrofagov vliyaniemna. Tukaj indukcijsko lipoproteidamnizkoy gostota receptorjev in aktiviranje lizosomski katabolizmom efirovholesterina brez hkratnega spreminjanja lipidemia. V posledneevremya bili ti eksperimentalni podatki so potrdili v kliniki.

AK razlichnyekaltsievye sposobnost, da blokira kanale spreminja. Tako dejanje digidropiridinovyhproizvodnyh predvsem koronarno in periferno vazodilatacijo, ker negativnega tujim, Chrono, dromotropnim dejanje vyrazhenoslabo. Cardiodepressivny učinek te skupine ne morejo AK proyavlyatsyav povečanje tonom simpatičnega živčnega sistema v rezultateperifericheskoy vazodilatacije. Poleg tega je več kontraktilnosti miokardamozhet celo povečal. V nasprotju otritsatelnyyino-, kronotropičen in dromotropnim učinke verapamila in v manjši stepenidiltiazema prevladujejo nad njihovo vazodilatacijskega delovanja. Poetomuverapamil uspešno uporablja za ponovno serdechnogoritma tahikardija, aritmije.

Analiza literature in sobstvennyeissledovaniya omogočajo priporočajo bolnikom starejši vozrastovsleduyuschie učinkovit režim dnevni odmerek za monoterapijo:nifedipin (Corinfar, kordafen, fenigidin, Adalat, cordipin) 3040 mg / dan, Valium (Foridon) 3040 mg / dan, verapamil(Izoptin, finoptinum) 120.240 mg / dan diltiazem (Kardio dilzem, kardizem, dilakor) 120.240 mg / dan fendiline (Senzit) 150.200 mg / dan. Pri bolnikih, mlajših učinkovito sutochnayadoza pogosto dvakrat. Da bi ohranili effektivnoyterapevticheskoy koncentracijo zdravila v krvi mora biti prinimat3 krat na dan.

Vazodilatator ukrep nifedipinaposle zaužitju začne nekaj minut po 1530 min diltiazem, verapamil po 2040 min.

sleduetrekomendovat monoterapija AK pri bolnikih s kronično ishemično boleznijo srca v naslednjih primerih: 1) če obstajajo kontraindikacije za imenovanje b-adrenoblokatorov- 2) visok krvni tlak (pogosto uporabljajo nifedipina, diltiazem), 3) zlorabe serdechnogoritma (verapamil), 4) izbris ateroskleroza nizhnihkonechnostey (senzit).

Zdravljenje bolnikov CCHD antagonistamikaltsiya lahko stalno, dolgoročno (več let) .Hkrati poudariti, da dolgotrajna (2 meseca ali več) priemenifedipina in druge derivate dihidropiridina (nitrendipin, nimodipin, et al.) Je zaznal zmanjšanje njihove anti-ishemično učinkom. v nasprotju s tem, kronična uporaba verapamila ilidiltiazema Antianginozno učinek ne samo, da ne oslabi, celo noneredko poveča. To je posledica dejstva, da diltiazem in farmakokinetikaverapamila Propafenon bistveno spreminja: njihovo zmanjšanim očistkom in povečujejo biološko ustreznem nasyscheniyai inaktivacijo encimov, ki jih razgradijo v prvem prohozhdeniicherez jetrih. Ob upoštevanju, da spreminjajo glede na starost farmakokinetikai farmakodinamike, je treba to dejstvo, da je treba nameniti posebno pozornost, po nepotrebnem. vzporedno z dobiček Antianginozno učinkom lahko narastati neželene učinke.

Če se ugotovi, ischeznovenieili zmanjšanje antianginozni učinek uporablja politične možnosti za zdravljenje odvisnosti, so ga nadomestili z drugim preparatomili imenovanju kombinirane terapije. Glede stremleniyak povečanje odmerkov, v takih primerih pogosto obnaruzhivayutsyapobochnye brez angine pektoris učinkov. Ko neobhodimostiotmeny AK priporočljivo postopno ukinitev, ker je vsluchae oster njihov umik (predvsem verapamil, diltiazem) mozhetnablyudatsya večjo pogostost napadov angine pektoris, miokardnega epizodovishemii. To je zaradi aktiviranja simpatičnega vliyaniyana koronarne arterije in srčne mišice, ki izhajajo iz sprostitev kateholaminoviz nadledvične simpatičnih živčnih končičev, ki so byliingibirovany sprejem AK.

Po nakopičenih kliničnih opazovanj za posledniegody nifedipin ne rekomenduetsyapri akutni koronarni insuficienco, kot tudi pri bolnikih z levega snizhennoysokratimostyu prekata.

Glavni stranski učinki AK razdelyayutna tri skupine: 1) v zvezi z vazodilatacijo (glavobol, vrtoglavica, rdečica kože, srca, periferni edem, prehodyaschayagipotoniya) - 2) negativni tujo, kronotropičen in dromotropnim učinke, zaradi česar AK (prva obrniti, verapamil in diltiazem) protivopokazanypri hudo leva ventrikularna disfunkcija, sindrom oslabelosti sinusovogouzla, AV-blokade IIIII razred-3) gastrointestinalne učinke (zaprtje, slabost, itd).

Ko sočasna uporaba diltiazem nifedipinai izboljšanje učinka opazili. Za verapamila in nifedipina, nasprotno, značilna antagonističnega interakcije. Sovmestnoeprimenenie AA in antianginozni droge druge skupine privoditk povečano ekspresijo Antianginozno učinka. Zasluzhivaetvnimaniya kombinacija AK (nifedipin ali njegovi analogi) in b-blokatorji. To obuslovlenotem, da je prvo povečanje dostava ishemično miokardukisloroda, drugi pa zmanjšuje potrebo po njem. Vendar neobhodimovsegda menijo, da b-blokatorji in AK potentsiruyutgipotenzivnoe ukrepe drug drugega. Prav tako se lahko tudi dopolnjena in otritsatelnoeino- chronotropism b-blokatorji. To osobennovazhno s kombinacijo le-teh s verapamila. Nekontroliruemoesovmestnoe Uporaba nitratov in nifedipina pri bolnikih s senilne pozhilogoi lahko povzroči resne stranske učinke (velik padec krvnega tlaka, kolaps).

Beta blokatorji naryadus nitrati, je pokazala največjo klinično uporabo za lecheniyaIBS. Zmanjšujejo miokardni po kisiku zaradi otritsatelnogohrono- in inotropnih učinkov, ki se izvaja s pomočjo blokade b-adrenergične receptorje srca. Tako je pri bolnikih s koronarno vyravnivaetsyabalans bolezni arterij med dostavo kisika in potrebe po njej. To mehanizmosobenno pomembno za bolnike starejše in senilne starosti z nalichiemskleroticheskih spremembami koronarnih arterij (konstriktivnim škode), ki je ni mogoče nadomestiti uluchsheniemvenechnogo krvnega pretoka z vazodilatatorji. Polozhitelnyyeffekt b-blokatorjev pri teh bolnikih je povezano tudi z umensheniemdisbalansa vegetativno regulacijo kardiovaskularnega sosudistoysistemy dejavnostih, z zmanjšanjem napetosti hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy.

Z uporabo b-blokatorji, mnogi bolniki znebiti angine, pomemben delež bolnikov je število napadov bistveno zmanjšala, povečala strpnost vadbe, psihoemotsionalnyhstressov.

B-blokatorji v geriatricheskoypraktike pogosteje kot pri bolnikih srednjih let, se lahko uporabijo okazyvayutsyapreparatami izbira tudi zato, ker se ne tolkokak antianginozni sredstva, ampak za korekcijo serdechnogoritma katerih pogostost povečuje s starostjo. Treba je poudariti, da je imenovanje te skupine neobhodimootnositsya droge z določeno mero previdnosti zaradi svoje otritsatelnogoinotropnogo delovanja. To velja še posebej za ljudi pozhilogoi starejših, ki tudi pri fizioloških stareniiimeetsya, povezanih s starostjo upada kontraktilnost miokarda, nedvomno poslabšajo koronarno insuficienco. zatob-blokatorji lahko obuslovitu starejšim resnično grožnjo za prehodno latentno serdechnoynedostatochnosti klinično očitnega.

Uporaba b-pozhilyhi blokatorji pri starejših ljudeh omejuje tudi pogosto prisotnost soputstvuyuschihzabolevany (diabetes, kronične obstruktivne zabolevaniyalegkih, hipotenzija, šibkost sinusno predserdnogouzla, motnje prevodnosti, srčnega popuščanja).

Študije, ki se izvajajo v Institutegerontologii, kažejo na potrebo po diferenciran pristop, ustreznost destinacijo v srednji in starosti malih srednjih odmerkih b-blokatorji pri izbiri odmerka strogoindividualnom, ki lahko primenyatsyaostrye stresne teste za študij inotropic in kronotropičen funktsiimiokarda, je avtonomno ureditev tolerance fizicheskoynagruzke.

Do danes, ustvarili bolshayagruppa b-blokatorji. Po urovnyui narava adrenergičnih receptorjev blokade so razdeljeni sleduyuschimobrazom: ne-Kardioselektivni brez notranjega simpatomimeticheskoyaktivnosti (ICA), propranolol (Inderal, obzidan, Inderal), chloropropanol (tobanum), timolol, sotalol (gilukor, darob) - nekardioselektivnyes BCA pindolol (viski), oksprenolol (trazikor) , alprenolol (aptin) - Kardioselektivni brez BSA metoprolola (spesikor, lopresor, betalok), atenolol (Tenormin, blokotenol, unilok) - kardioselektivnyes BCA acebutolol (sektral) talinolol (kordanum).

propranolol Ostaja etalonnympreparatom b-blokatorji. Optimalnoydlya zdravljenju starejših bolnikov odmerek je 20 mg trikrat na dan. V tem neustreznost odmerek lahko uvelichenaili je treba zmanjšati. Kriteriji pomanjkljivo (overdose) yavlyayutsyapoyavlenie znake srčnega popuščanja, hipotenzija (ADnizhe 105/60 mm Hg), bradikardija (srčni utrip manj kot 1 minuto 55B). To je treba vedno upoštevati, da pri bolnikih, starejših vozrastovveroyatnost srčnega popuščanja pri lecheniipropranololom več kot bolniki srednjih let. Yavlyaetsyanedostatochnoy odmerek, če se po 710 dneh zdravljenja ni označena dolzhnogootritsatelnogo kronotropičen delovanje zdravila in bolnikovega stanja klinicheskogouluchsheniya. Propranolol daje izrazit antiaritmicheskiyeffekt, zato ga lahko uspešno uporabimo za zdravljenje angine pektoris, povezano z motnjami srčnega ritma.

chloropropanol (Tobanum) naznachayutpo 2,5 mg 3-krat na dan, je odmerek zmanjšati iliuvelichivayut če je potrebno. Merila za ustreznost zdravljenja podoben takovympri zdravljenje s propranololom.

oksprenolol (Trazikor) naznachayutpo 2040 mg 2-krat na dan.

pindolol (Whisky). Optimalnayadoza bolnikov starejših 2,5 mg 3-krat na dan. V nekaterih primerih je treba prisotnost predoziranja simptomov (arterialnayagipotenziya, tremor, idr.) Zmanjša odmerek 2,5 mg 2-krat na dan. Treba je opozoriti, da je viski, v primerjavi z propranolol, imajo ICA zagotavlja bolj izrazit učinek in hipotenzivni meneevyrazhenny negativen kronotropičen učinek. Zato viski izbira stanovitsyapreparatom v primerih, ko pri bolnikih s kronično ishemično bolezenskega stanja srca tam viskhodnom bradikardijo ali povečano arterialnoedavlenie (prikazano pri angini pektoris in arterijska hipertenzija) .chto obravnavajo antiaritmik učinek viski, da znachitelnoustupaet da od propranolol.

metoprolol (Betalok) naznachayutpo 50 mg 3-krat dnevno z največjega dnevnega odmerka 250 mg.

talinolol (Kordanum) primenyaetsyav dražejev 50 ali 100Kmg. Povprečni dnevni odmerek 200300 mg največja 400600Kmg. Pri izbiri odmerka pri starejših bolnikih, ki so začeli pol. Talinolol je uspešnost promezhutochnoepolozhenie med propranolol in viskenom. Ima antiaritmicheskoyaktivnostyu in se lahko uporabljajo za normalizacijo razlichnyhnarusheny srca (atrijsko in ventrikularne ekstrasistole, atrijska tahiaritmija, paroksizmalna tahikardija).

acebutolol (Sektral) naznachayutpo 200 mg 2-krat na dan. Indikacije in referenčni pripravki ukrepi analogichnytakovym. To je dokaj izrazit gipotenzivnymeffektom.

pri uporabi b-adrenoblokatorovvozmozhny različni stranski učinki: reaktivna depresija, nespečnost, motnje funkcij prebavil (perepolneniyazheludka občutek, zmanjšan apetit, driska).

imenovanje b-blokatorji pri starejših bolnikih z narusheniyamiobmena lipidov je treba svetovati, Kardioselektivni preparaty.Tselesoobrazno zato jih kombinira z lipidih znižanje sredstvami.Odnako izražena v nasprotju s presnovo lipidov dolgotrajni uporabib-blokatorji nezaželene.

Kontraindikacije za imenovanje b-blokatorjev: žilni odpovedjo IIBIIIstadii- atrioventrikularni blokada IIIII razred-sindromslabosti sinusni uzla- astma izražena obstruktivnyybronhit- endarteritis obliterans, arterioskleroze ali spodnjih okončin, Reyno- sindrom, želodčni ulkus ali diabetesa obostreniya- insulinu dvenadtsatiperstnoykishki fazne odvisnih diabet- depressivnyesostoyaniya- simptomatsko oblike alergijskih stanj.

odpoved b-blokatorji v dlitelnomih sprejem je treba izvajati postopoma. To je posledica dejstva, da lahko nenadna odpoved poslabša bolezni, angine vozniknuttyazhelaya do razvoja srčnega infarkta, razlichnyearitmii v povezavi z aktivacijo adrenergičnega sistema.

Dobri rezultati pri zdravljenju starejših bolnikov z CCHD zagotavlja amiodaron (Cordarone) Mehanizem njenega delovanja ni povsem pojasnjen, vendar je znano, da zmanjšuje adrenergične učinke na srčni mišici, povyshaetobemnuyu koronarno pretoka krvi in ​​ima antiaritmik periferno dejanje vazodilatacijsko. Izraženo terapevticheskiyeffekt se pojavi, ko zadostna akumulacija pa v srčni mišici proyavleniemchego zmanjšanje srčne frekvence, zmanjšanje amplitude in razširitev zubtsaT na EKG. Čas začetka delovanja se lahko razlikuje glede na posameznika, kot kordaron obseg dozy.Tak vpliva sinusnega vozla in atrioventrikularni zheludochkovuyuprovodimost, v času zdravljenja zahteva EKG. Na bolnyhIBS starejših obychnodostigaetsya terapevtski učinek pri dodeljevanju kordarona 200 mg 2-krat na den.V Poleg tega je po 12 tednih zdravljenja v klinični učinek zavisimostiot preide 100200mg na vzdrževalni odmerek na dan. Najpogosteje kordaron predpisati bolnikom z ishemično boleznijo srca narusheniyamiritma ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, mertsatelnoyaritmiey.

Pozitivni Antianginozno učinekb-adrenostimulyatorovpovezano s povečanjem koronarnega pretoka krvi vsledstvievazodilatatsii koronarnih arterij. Vendar pa, kot je razvidno iz naše raziskave, mehanizem delovanja ni optimalna za bolnike hronicheskoyIBS starejše, ki so jih opazili spremembe vyrazhennyeskleroticheskie koronarne žile. zato b-adrenostimulyatorov ne uporablja pogosto v geriatricheskoypraktike.

Tudi neprimerna primeneniedlya zdravljenje bolnikov z ishemično srčno boleznijo v srednjem in starostnih purinovyhsoedineny (teofilin, aminofilin, aminofilin, diafillin, sintofillin), derivate kinolin (Nospanum, papaverin) deystviyakotoryh mehanizem osnovi je povečanje koronarnega pretoka krvi zaradi vazodilatatsiipri ob pospeševanju absorpcijski miokardni kisik .

Pogosto imenovanje eufillina tudidrugih zdravila v tej skupini starejših ljudi, ne le nablyudaetsyapolozhitelnoy klinični dinamike, vendar pa lahko tudi označite uhudsheniepokazateley EKG. To je posledica dejstva, da se v zvezi s vozrosshimipotrebnostyami miokardnega kisika v okviru spremenjenega koronarno sosudahne lahko ustrezno zagotovi njeno prekrvavitev. Sleduettakzhe nakazujejo možnost antagonističnega akcijskega purinovyhsoedineny glede angine pektoris agentov (lidoflazina, dipiridamol), ki ima mehanizem srčnega adenozin vliyaniyana koronarno obtoku.

Najpogosteje, purinskih drogepri ostarelih praksi se predpisuje bolnikom z ishemično kardialnoyastme bolezni srca, ki ga spremlja bronhospazem, kronične obstruktivnombronhite, kardiopulmonalne odpoved, odpoved mozgovogokrovoobrascheniya. V zadnjih letih, z uporabo drog teofilinpodaljšanim delovanjem (teopek, retafil, teodur et al.). Uporabne in tudi kombinirani pripravki teofilina z nikotinovoykislotoy ksantinola nikotinat (Komplamin, ksavin et al.), Ki so pogosto predpisati bolnikom angine, ki ima kombinirano lezije ateroskleroze drugega sosudistyhoblastey spodnjih okončin, možganih, kakor tudi diabetična angiopatija.

Bilančni klinični analiza material objavljenih podatkov kaže, da samostoyatelnoeprimenenie vazodilatorski zdravila pri zdravljenju bolnikov IBSpozhilogo predvsem starejših, je manj učinkovit kot pri zdravljenju mlajših bolnikih. Poleg tega imenovanja silnyhkoronarorasshiryayuschih drog skupaj z izboljšano perfuzije miokarda zdorovyhuchastkov lahko imajo poslabšanje prekrvavitve vzone ishemije, ki je na voljo s krvjo z zavarovanja. Voznikaettak imenovani sindrom "kradejo" klinično proyavlyayuschiysyauhudsheniem stanju in manifestacija sprememb ishemicheskogoharaktera EKG. Takšno reakcijo pri jemanju nitroglicerin, s hitro uvedbo domačih zvončki in drugih preparatov.V zvezi s tem velike skupine zdravil, mehanizma deystviyakotoryh prisoten koronarorasshiryayuschee del naj bytesche posebej proučevali, da bi optimizirali indikacije za njihovo primeneniyuu bolnikih starejših in senilne starosti pogosto opazili. Med njimi so dipiridamol (persantin, zvončki) Carbochromen (intensain, intenkordin) ustimon (ditrimin) in difril (korontin, falikor).

Pri zdravljenju bolnikov z KBS starejših vozrastazasluzhivaet pozornosti molsidomin (Sydnopharm, korvaton) se .Ego Klinični učinek v glavnem povezan z zmanjšanjem kisika potrebnostimiokarda zaradi zmanjšanja pred in postnagruzki.Molsidomin povečuje tudi kolateralne cirkulacije, tormozitagregatsiyu trombocitov ima analgetični učinek in povyshaettolerantnost za fizični stres. Dodeljevanje znotraj 12 mg (1/21 tabeli.) Po jedi 23-krat na dan. Docking se lahko opravi mol-sidomin pristupastenokardii namen podjezično (1/21 tabelo.). Začenši s tem antianginalna učinek priemenastupaet preko 2610 trajanje minut do 7 ur.

Posebno pozornost geriatricheskoypraktike zaslužijo zdravila, ki povečujejo sposobnost miokardaperenosit hipoksije je. V ta namen se predlaga piridoksin glioksilat(Glio-C6-glio PPE), toda njena učinkovitost še dokazana.Chasche je vse to pripravek dajemo v povezavi z drugimi antianginalnymisredstvami nitropreparatov podaljšano delovanje, b-blokatorji. Glioksilatpozhilym splošno imenuje 100 mg (1 kapsula.) 3-krat dnevno ilivnutrimyshechno 200 mg 2-krat na dan. Parenteralna vvedeniene ima prednosti pred zaužitjem.

Vdihu normalizirajo obmennyeprotsessy v srčni mišici pod pogoji kronično hipoksijo ima tselyuv koncu preprečuje anoksijskih izmeneniyi tako do neke mere preprečuje progressirovaniyukardioskleroza. Za ta namen, anabolični steroid(Metandrostenolol, dianabol, Nerobolum, retabolil). Tselesoobraznonaznachat kompleks vitaminski pripravki, osobennosoderzhaschie B vitamini (B1, B2, 6,15) E, in inozin (Inozitol-F) riboksin,kalijev orotat, Panangin.Zlasti pomembno je kompleksni pripravki Essentiale, lipostabil, rikavit, dekamevit, undevit in drugi obladayuschiegeroprotektornym ukrepa (placente izločati timalin, splenin, Epithalamin et al.).

Primeneniepreparatov je obljubil, da poveča intenzivnost presnove vmiokarde energije, ki delujejo na svojih maloizmenennye povezave. V etomplane privlači pozornost raziskovalcev drog jantarne kisline, ki je vključena v procesih proizvodnje energije med hipoksijo.

O izvedljivosti uporabe antikoagulantiza zdravljenje kroničnih oblik bolezni koronarnih arterij na datum vremenivedutsya razpravo. Smo pridobili klinične izkušnje priča pozitiven vpliv dolgoročnega antikoagulantni terapiji z pod nadzorom stanja odmerka zdravila. Najpogosteje se uporablja v ambulatornyhusloviyah Antikoagulanti posrednega ukrepa (Fenilin, sinkumar, neodikumarin pelentan et al.). Ko obstojne pristupahstenokardii smotrno v kompleksnem terapevtskega meropriyatiyvklyuchat heparin 5 tisoč enot intramuskularno kazhdye6 ur za 710 dni, sledi prevoz do antikoagulyantynepryamogo delovanja. Namesto heparina je mogoče uporabiti dolgodelujoči pryamyhantikoagulyantov kaltsiparina tudidrugih.

Ponovno je treba poudariti, chtoprimenenie antikoagulantno zahteva spremljanje njihovega odmerka v izbezhanievozmozhnyh zapletov, ki se pogosto pojavljajo v pozhilyhi predvsem starejših bolnikov.

Da bi preprečili nastanek tromboze ubolnyh CCHD je treba uporabiti za dolgo časa zdravili s antitrombotični učinek aspirina, klofibrat, prodektina, pentoksifilin (Agapurin) tiklidin drugi.

Glede na naše raziskave, ishemične bolezni srca je pomembna aktivacija renin-aldosteronovoysistemy. Zato je imenovanje upravičena antagonistovaldosterona (Veroshpiron, aldactone). V zadnjih godys ta namen pri zdravljenju bolnikov z uporabo CCHD ingibitoryangiotenzinprevraschayuschego encim (ACE) kaptopril(Capoten), enalapril, lizinopril in drugi. osobennostioni za bolnike s hipertenzijo.

Ne izgubijo vrednost pri zdravljenju starejših oseb bolnyhIBS pomirjevala, pomirjeval, psihoterapije.

Različna pristop naznacheniiantianginalnoy terapija vključuje korak vodenje, resnosti bolezni, prisotnost zapletov, spremljajočih bolezni, dejavnike tveganja, ki preprečuje polypharmacy neugodnega effektov.Tak, bolnikih z zmanjšanim miokardnim funkcijo krčenja, bradikardije (ki je pogosto manifestacija disfunkcijo sinusnega vozla) obliteriruyuschimizabolevaniyami spodnjih okončin arterije, metabolizem ogljikovih hidratov lipidnogoi oslabljena, kronične obstruktivne zabolevaniyamilegkih protivop topljene neselektivna b-blokatorjev brez BSA in nezhelatelnytakzhe Kardioselektivni b-blokatorji. V takih primerih je bolje ispolzovatnitraty podaljšanim delovanjem ali kalcijevih antagonistov. Antianginalnyesredstva iz skupine, perifernih vazodilatatorjev pokazanypozhilym zlasti pri bolnikih z znaki kardialne dekompenzacije, poskolkuoni zmanjšanje pred- in afterload in izboljšanje delovnih pogojev srca.

Bolniki s sočasno narusheniyamiserdechnogo ritmom (aritmija, tahikardija paroksizmalna itahiaritmiya) so najbolj učinkoviti b-blokatorji brez BSA (propranolol, timolol) antagonistykaltsiya (verapamil) in amiodaron (Cordarone).

V prisotnosti bolnikov arterijskih gipertenziiu s kronično CAD antagonistovkaltsiya priporočeno sprejem, b-blokatorji z BCA (viski).

Na motenj lipidnega metabolizma, visokega holesterola v krvi iz skupine, ki jo b-blokatorji mora takzhepredpochest drog z ICA, kot b-blokatorjev brez BSA pri daljši uporabi povyshayuturoven aterogene frakcij lipoproteinov v krvi. Whisky okazyvaetzametnogo brez vpliva na presnovo ogljikovih hidratov, tako da se lahko dodeli za bolnike s sladkorno boleznijo.

Opredelenieindividualnyh je bistvene značilnosti avtonomne regulacije srca deyatelnosti.V zadnjih letih njegove uporabe matematične ocene metodyanaliza srčnega ritma. Naše ugotovitve kažejo, da je smotrno, da imenuje prisimpatikotonii b-blokatorjev brez BSA, prinormotonicheskoy predpis ali prevlado parasimpatično učinki kalcijevih antagonistov ali nitrati. B-blokatorji z BCA (viski) se lahko uporabljajo glede na začetno avtonomno tonu.

Vprašanje trajanja farmakoterapiireshaetsya individualno glede na potek bolezni koronarnih arterij in veliko drugihfaktorov, tako da nekateri bolniki zdravljenje lishv obdobji poslabšanja, medtem ko je drugi stalno.

Odprava dejavnikov tveganja in lechenieateroskleroza je treba vključiti v program zdravljenja za osebe CCHD pozhilogoi starejših skupaj z zdravljenje drugih bolezni (hipertenzijo) in zapletov (kongestivno srčno popuščanje, motnje srčnega ritma).

ob odločanju o sanatorijzdravljenje bolniki s kronično ishemično srčno boleznijo morajoprevidno oceniti splošno stanje bolnika. Glede na upad funkcionalne sposobnosti staranja telesa, težave v procesu prilagajanja in prekvalifikacijo,bolan starejši v več vsajZdravljenje je prikazano v lokalna srčnasanatoriji. Vendar, indikacije za sanatorijzdravljenje določi v vsak specifičneprimer posebej.

Nadіyshla 7 zhovtnya1966 str.

Priporočena literatura

1. Gasilin VS Sidorenko B.A.Stenokardiya Moskva .: Medicina, 1987. 240 str.
2. Zdravljenje bolnikov s kronično ishemicheskoyboleznyu starejšega srca Metodicheskierekomendatsii / Korkushko OV, Kolko DN, Yaroshenko YT, MorozG.Z. Kijev, 1991. 27 str.
3. Korkushko OV Chebotarev DF, EG Kalynovska Geriatrija v medicinski terapiji K:.. Zdravstveno varstvo, 1993. 840 str.
4. Suchasnі Metodi dіagnostiki іshemіchnoїhvorobi sericite ljudje Pokhil i starechogo vіku :. Metodichnі rekomendatsії / KorkushkoKO.V, Kolko DN, Yaroshenko YU.T da іnsh Kijev, 1994. 24 str ..
5. 6. Mazur NA Osnove klinicheskoyfarmakologii in farmakoterapiji v kardiologiji Moskva .: Medicine, 1988 304 S ..
6. 7. Metelitza VI Antianginalnyelekarstvennye sredstva // kardiologijo. 1994, №1. S. 6477.
7. 8. Snežno neurje VI, farmakologije Oganov R.G.Profilakticheskaya v kardiologiji Moskva. Medicina 1988 384 ..