GuruHealthInfo.com

Oskrbovanje v aspiracijsko pljučnico, plevralni empiem in pljučni absces

Aspiracijska pljučnica je vnetje pljučnega parenhima zaradi vdorom tujega materiala v tracheobronchial drevesa. Klinične posledice pljučne aspiracije želodčne vsebine so opisane v 1946 Mendelssohn poprsnice, opazili ta zaplet pri bolnikih porodniška oddelek, ki smo dali anestezijo. Drugi okoliščin in pogojev, ki povečajo nagnjenost k aspiracije, so navedene v tabeli. 1. skupni imenovalec za vse te pogoje visokim tveganjem so depresija kašelj ali refleks bruhanja, spreminjanje fizioloških promocije tajnosti ali vsebine želodca in strukturne spremembe na običajen zaščitni mehanizem, da se prepreči aspiracijo.

Tabela 1. stanj in bolezni, ki povečajo nagnjenost za sesanje

1. komo ali depresija zavesti

  • zdravila
  • anestezija
  • alkohol
  • krči
  • cerebrovaskularne
  • Metabolična ali nalezljiva koma

2. Motnje gibanju

  • požiralnik
  • Nesposobni mehanizem požiranju
  • kronična slabotnost
  • Refluksne bolezni (funkcionalna ali operativni)

3. Iatrogenska

  • Požiralnika Zaptivač dihalnih poti
  • izpiranje želodca
  • Tube krmljenja
  • Endotrahealni cevi (majhna prostornina - visokotlačna)

4. Strukturna




  • traheostomije
  • požiralnika striktura
  • požiralnika karcinom
  • obstrukcija tankega črevesa

Video: pri vdihavanju pljučnica pri mačkah (aspiracija bronhopnevmonija v mačka)

5. Poškodbe

6. Kot otrok,

  • Prisilno hranjenje
  • Run Igre z tujka v ustih

patofiziologije

Klinične in patološke ugotovitve pljučne aspiracije odvisna od pH pridihnjen volumna materiala prečrpamo prisotnosti njej določenih snovi (npr delce hrane) in na svoji bakterijske okužbe.
Vdihu velikih prehrambenih delcev ali drugih materialov (ali predmetov), ​​ki lahko povzročijo obstrukcije zgornjih dihalnih poti, je pomembno, vendar zlahka izogniti vzrok smrti. Tak zaplet je treba hitro odkrijejo in popravijo.

Vdihu tekočin z nevtralno reakcijo 

Menijo, da resni zapleti se pojavijo aspiraciji pri pH 2,5 ali manj. Vendar pa mnogi od zgodnjih bolezenskih sprememb so nespecifične in niso odvisni od pH aspirat. Ti vključujejo propad in raztezanja posameznih alveole refleksno zapiranje dihalnih poti in intersticijske pljučnega edema. Te spremembe se pojavijo v nekaj sekundah, povzroči znatno ventilacijsko perfuzija in strižne izgovarja hipoksijo.
Če se material aspirira s pH več kot 2,5, stopnja škode je odvisna tudi od kemične sestave in obsega sesanje. Vdihu maščobnih snovi vodi v kronično granulomatozni reakcijo, povzroči razvoj Lipoid pljučnico. Posledice pri vdihavanju nevtralne čiste tekočine se lažje izločajo z vzdrževalno zdravljenje, pa sesanje velikih količin tekočine, ki je povezana z visoko stopnjo umrljivosti in znatno obolevnost.

Vdihu nevtralne tekočine z delci živila 

Vdihu nevtralne tekočine z delci živila povzroči trajno vnetni odziv, ki vodi do hemoragične pljučnice v 6 urah po dogodku. Kot napredovanje kronične granulomatozni pljučnice razvija reakcijo spominja pljučne tuberkuloze, kar je razvidno na radiografijo.

Vdihu tekočin s kislo reakcijo 

Vdihu tekočin, ki imajo pH pod 2,5 povzroči hude pljučne poškodbe, ki so podobni tistim pri kemičnih opeklin. Aspiracija celo majhno količino tekočine (1 ml / kg) povzroči patološke spremembe v celotnem pljučnega parenhima v nekaj sekundah. Te spremembe vključujejo refleksno zaprtje dihalnih poti, alveole uničenje, proizvodnjo surfaktant, alveolarni propad in uničenje pljučnih kapilar.
V prvih nekaj urah po aspiracije pojavi intrapulmonarno krvavitve sluznico, bronhialne epitelijske degeneracija in pljučni edem. Obvoda krvi lahko masiven, pljučne elastičnosti zmanjšuje. Prizadeti celovitost alveolarne kapilarne postelje povzroča velike izgube tekočine, ki se lahko zahtevajo dopolnjevanje krožečega volumna. Posledica tega je sekundarna bakterijska infekcija. Pri normalnem (CAP) aspiracijo najpogosteje izoliranih bakterij anaerobi. Pri bolnikih z aspiracijo pojavljajo po hospitalizaciji, poleg anaerobov, pogosto posejane po Gramu negativne aerobne, vključno z Pseudomonas, Proteus in E.coli.

Aspiracija tujkov 

Aspiracija tujkov lahko predstavlja neposredno nevarnost za življenje, je odgovoren za okoli 3.000 smrti vsako leto. V 80% takih primerov zadušitve pri otrocih, običajno mlajših od 6 let. dejavniki tveganja v zvezi s tem so begane otroci s hrano ali druge predmete v ustih, prisilno hranjenje, in epileptične napade. Pri odraslih, lahko aspiracija posledica kirurških posegov v ustih ali nosu, nezavest, slabo žvečenje.
Šestdeset odstotkov tujkov na pravem bronhijev, 19% - na levi in ​​21% - v grlu ali v regiji glasilk. V tistih primerih, ko je popolna obstrukcija aspiracije, smrti zaradi zadušitve se zgodi v nekaj minutah, če se dihalne poti ne sprosti. V takih primerih je žrtev običajno Afonichev, cianotični, pogosto prekriva grlo orožje. Da bi odpravili potrebo po oblikovanju ovira hiter sprejem izvedbenega Heymliha. Pri bolnikih z obstrukcijo delno dihalnih poti opazili spazmodične kašelj, dispnejo in sopenje.
Cilj študija lahko pokažejo fervescence, sopenje na prizadeti strani, slabitev hrupa dihal gibanje pomnožili resonanca tolkala in asimetrično prsnega koša. Radiografija je sposoben zaznati tujka rentgenske žarke. Pogosteje na plućni (pridobljena v inhalator) opazili atelektaza, blokiranje vstopa zraka ali mediastinalni premik.
Zdravljenje je sestavljena iz hitre odstranitve bronhoskopskih tujega telesa. V nekaterih primerih, za pridobivanje objekta zahteval traheotomija ali odprto torakotomije in bronhotomiya. Bolniki sesanje velikih količin določenega materiala (kot so umazanija ali pesek), imajo povečano tveganje za zapore zaradi težkih odstranljivost podobnih materialov. V hujših primerih pa kaže bronhoskopiya- in posturalno drenažo s tolkali, se je pokazalo, da bo dovolj učinkovita, če se uporablja v kontrolirani situaciji.
Dolgoročni zapleti aspiracije tujkov vključujejo bronhiektazija, hemoptiza, spontano perforacijo prsnega koša, pljuč absces, emfizem in pljučnica.

aspiracije mekonija 

Aspiracije mekonija privede do hude kemične pljučnice in predstavlja veliko grožnjo za 20% dojenčkov ob rojstvu, ki je označena kontaminacija mekonija plodovnico. Ustreznost dajatev v takih primerih je čiščenje nosu in žrela z brizgo gume žarnice po rojstvu dojenčka glavi (do ramen).
Po zaključku dostavo vsebin proizvaja sesanje sapnik za dokončanje čiščenje s pomočjo endotrahealni tubus. To se naredi pred začetkom vdih truda otroka in pred uporabo in ima pozitiven tlak prezračevanje. Zapleti sindroma vključujejo akutno hipoksijo, pljučne hipertenzije, bronhialne obstrukcije in pnevmotoraksa.

klinične manifestacije

Aspiracija žrela tekočine in bakterije lahko WHO niknut zdrava oseba med spanjem. Patološka aspiracija lahko "tiho"In za to, da ugotovijo zdravnikov Share-žene, da ohrani visoko stopnjo suma. Znaki hipoksemijo kot tahipneja, cianoza, tahikardija, in se lahko pojavijo takoj ali v nekaj urah po dogodku. Avskultacija lahko opredelimo jasno sopenje in hripy- bolnik lahko izločajo velike količine Penina, krvavega izmečka.
V študiji arterijske krvi plinov je določena hudo hipoksijo z respiratorno alkalozo. Huda vdihavanju lahko povzroči respiratorno odpovedjo kombinaciji s dihal in metabolične acidoze.
Morda je hiter razvoj hipotenzije in hipovolemični šok zaradi izliv tekočine v alveolarni prostor. Čeprav se lahko klinična slika podobna pljučni edem, funkcija levega prekata je še vedno normalno, in hemodinamski nadzor običajno postavlja visok srčni indeks pri normalnem ali znižanem tlaku v desni polovici srca.
Na rentgensko slikanje prsnega koša pokazala difuzno alveolarno in intersticijska infiltracija ali Lobar ali segmentih infiltrirajo. Najpogosteje prizadene spodnji reženj na desni pljuč, kot pravi glavni bronhijev vodi neposredno na desnem spodnjem režnju. Če je bolnik v položaju trendelenburg, vnetne infiltrate pogosto zajame aksilarno segment desnem zgornjem režnju in apical segmenta desnega spodnjega režnja.
Posamezniki ponavljajoči izbruhi pljučnice lahko pojavijo pri kroničnem aspiracijo, zlasti z vključitvijo desnem spodnjem režnju ali aksilarno segment desnem zgornjem klina.

zapleti

Med akutne respiratorne odpovedi je najbolj resen zaplet akutnega pljučne aspiracije, kronična učinki so pljučna fibroza, pljučni absces in empiem. Smrtnost povezano s temi zapletov, je 40-70% z aspiracijo tekočin s pH manj kot 2,5 do precej višja od aspiracije tekočine, ki ima pH manj kot 1,8. Smrtnost aspiracija močno kontaminirane snovi (kot v črevesa) je blizu 100%.

pljučni absces 

pljučni absces - tvorba v pljučnega parenhima trakov&Ne min posledico lokalno suppuration s centralno nekrozo, ponavadi po žrela aspiracijske tajnosti. Kot pri drugih oblik pnevmonitis, faktorji ali zavirajo refleks kašlja bljuvalo (kot so anestezije, ekstrakciji zoba motenj motorike požiralnika, strikturami ali rakavo lezije), nagnjenost k aspiracije.
V drugih pljučnih bolezni, ki prispevajo k nastanku absces, so pljučnica, cistična pljučna embolija infarkt, rak, septičnega embolija, vaskulitis in okuženih ciste. Prisotnost parodontalne bolezni je velikega pomena za oblikovanje anaerobne pljuč absces zaradi povečanja mikroorganizem inokulacije aspirat. Pojav pljučnega abscesa je zelo redka pri ljudeh brez zob.
Mikroflora pljučne absces, z aspiracijo, ponavadi polimikrobnih povzročajo, in 60% so izjemno anaerobi in ostalo - je mešanica aerobne in anaerobi. Z anaerobe so mikroaerofilnih in anaerobna streptokoki, Bacteroides in fuzobakterii. Aerobna mikroorganizmi, kot so Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptokoki, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Proteus, E.coli, lahko povzročijo resne nekrotizirajoči pljučnico s tvorbo abscesov. Ko se absces tvorba prisoten tudi mikobakterije, Histoplasma capsulatums, pljučni metljaj, Coccidioides in Entamoeba.
Pri bolnikih s pljučno aspiracijske kavitacije običajno pojavi v 1-2 tednih po aspiraciji. Najpogosteje se bolezen razvije neopazno in postopoma, vendar se lahko pojavi tudi kot akutno pljučnico. Znaki in simptomi vključujejo: produktivno kašelj s Smrdljiv in krvavim izpljunka, vročino, bolečine v prsih, težko dihanje, slabost in izguba telesne mase. Ko gledamo iz ust pogosto odkrijejo gingivitis in slabe zobe. Simptomi lokaliziranih zgostitev ali kavitacija lahko določimo z avskultacijo. Pojav zabave je redka. Analiza celotno krvno navadno pokaže levkocitoza z levim premikom levkocitov in anemijo.
Diagnozo potrjuje rentgenskimi žarki, ki razkrivajo prisotnost votlin. Značilno je, da je zračni sloj - tekočina. Aspiracijske abscesi pogosto lokalizirana na zadnji del desnega zgornjega režnja in v višjih segmentih nižjih režnja desno in levo pljuč. Abscesov razvoju sekundarne parenhima poškodbe pljuč, raka, oportunistično okužbo ali septikemijo se lahko nahajajo v katerikoli del pljuč.
V nekaterih primerih lahko rentgenski težko razlikovati od pljučne absces, empiem. Schachter sod. Predlagali so uporabo številnih znakov, ki kažejo na koristi empiem, vključno z naslednjimi:
  • Pojav plasti zraka - tekočina na mestu, kjer je prej obstajalo plevralni izliv;
  • votlino s stopnjo zraka - tekočine, ki nalega na rob poprsnice;
  • določanje zareze na Tima prehodna pljuč (vrzel interlobar);
  • določanje nivoja semenskega na stranski steni prsnega koša. 
Madeži, ki jih Gram obarvajo, imajo posebno diagnostično vrednost pri ugotavljanju aerobne okužb. Vendar pa lahko zanesljiv material za sejanje mogoče dobiti le transtrahealni ali transtorakalni kot Iskašljavati izpljunku vedno onesnažena ustne anaerobnih. Vir pozitivnih kultur je včasih plevralni vypot- tako posejane tako aerobne in anaerobnih. Bolniki z septičnega embolija, krvne kulture so pogosto pozitivna.

hemoptiza 

Hemoptiza, čeprav to običajno ni smrtno nevarna narave, vključuje tveganje za zapore dihalnih poti, ki je na prvi je bolj nevarna kot hemoragični šok. Mattox določa, kako masivni hemoptiza, kašelj šok če dodeljenih 200 ml krvi na dan - 400 ml krvi ali hemoptiza zahtevajo transfuzije krvi vzdržuje stabilno hematokrit.
. Nekatere radiološke lastnosti opisano Thomas et al, so uporabni za detekcijo pretoka ali bi hemoptiza:
  • praznjenje in polnjenje nove abscesov vdolbino na zaporedne radiografijo;
  • kontrast spremembo in zrak nivoja višine - tekočina;
  • spremenljivka rentgenoplotnost parenhim zaradi prisotnosti krvnih strdkov v votlini. 
Drugi zapleti vključujejo kronično pljučno absces, empiem, možganski absces, in tvorbo plevrobronhialna fistulo (fistule).

empiem 

Empiem - nabiranje gnoja v plevralni prostor ali kopičenja v razpoke. Praviloma se razvija drugotnega pomena hematogenim ali limfni širjenje zaradi pljučnice ali kot posledica neposrednih distribucijskih ali pljučni absces rupture v plevralni prostor. Drugi povzroča empiem vključujejo požiralnika perforacijo in vrzel mediastinit- mediastinalni limfouzla- neposredno širjenje okužbe v osteomielitis, retrofaringealni ali subdiaphragmatic abstsesse- infekcij kot zaplet z aspiracijo igle, torakostomicheskih prisotnosti cevi ali torakotomije. Patogeni so običajno stafilokoki, gram-negativne in anaerobne flora.
Opažene znaki in simptomi - povišana telesna temperatura in mrzlica, znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine v prsih in težave z dihanjem. Pri kronični bolezni je lahko označen izčrpanost in slabost, kot tudi obliko jezičkov, ki spominja bobna palice. Po pregledu določi dolgočasno tolkala zvok nad empiem, dušenje dihal hrupa, zmanjšanje izlet prizadete polovice prsnega koša.
Rentgenskem slikanju prsnega koša kaže raven zraka - tekočine v plevralni prostor ali znakov kopičenja tekočine. Rentgenografske razlike med empiem in pljučni absces razpravljali zgoraj. Diagnozo potrjuje thoracentesis z aspiracijo gnoj.
Zapleti vključujejo empiem empiem necessitans, plevrobronhialna fistulo in konstanten upad pljučnega parenhima. Empiem necessitans (ali empiem neizogibno dobitek navzven) je inkapsuliran empiem, ki se vlije podkožnega tkiva ali preko prsnega koša.
Empiem lahko vdreti v bronhijev, širjenja okužbe po vsem tracheobronchial drevo ali zapreti dihalnih poti. Pri kronični ali empiem fibrothorax možnem restriktivne bolezni pljuč.

zdravljenje

Preprečevanje aspiracijsko pljučnico je glavno načelo zdravljenja bolnikov, pri katerih obstaja tveganje. Za rešitev tega problema je potrebno posebno pozornost nameniti dihalnih poti.
Pri vseh bolnikih z depresivno ali odsotnim gag refleks je treba obravnavati s nasotracheal ali orotrahealna intubacijo. Pri odraslih, v ta namen pa je najbolje, da uporabite cev manšete Endotrahealno z visoko prostornino in nizkim pritiskom. Pri otrocih in dojenčkih bezmanzhetochnaya cev v večini primerov lahko zagotovijo popolnoma ustrezno zaščito.
Izpiranje želodca v komi bolnikih ali zaviral izvaja zelo previdno. Preventivni ukrepi vključujejo uporabo položaj trendelenburg (bolnik je nameščena na levi strani, če je to mogoče) in izvedbo Endotrahealno intubacijo pred izpiranjem. Prisotnost nazogastrično cevko ne pomeni, da ima bolnik želodec je prazen. Cev je lahko nepravilno nameščena, ki ne dovoljuje popolno evakuacijo vsebine stomach- tudi morebitno prisotnost velikih prehrambenih delcev, ki ne gredo skozi nazogastrično cevko. Ko izbrišete požiralnika obturator pri nekaterih bolnikih s predhodno zaščito dihal zaradi pogostega pojavljanja bruhanja med postopkom.
Ob uporabi običajnih antacid, kot je 0,3 M natrijev citrat, se je izkazalo za zmanjšanje smrtnosti in obolevnosti, če se pred aspiracije želodčne vsebine pH vzdržujemo pri vrednosti, manjši od 2,5, in količina vsebine želodca ne presega 0,4 ml / kg . To je bilo pred kratkim dokazali, blokatorji H2 receptorjev, kot je cimetidin, lahko akutno dvig pH želodca pri bolnikih s travmo in lahko igrajo pomembno vlogo pri preprečevanju pljučne poškodbe. Formulacije, ki spodbujajo praznjenje želodca (npr metoklopramid), je lahko tudi koristno.
Če je aspiracija v pljuča, morate takoj narediti izsesavanje sapnika in preveri pH aspirat vzorca. Vendar tudi v najboljših razmerah, eden od njiju naj ne računa na popolno odstranitev sapnik aspiracija s pomočjo sesanja.
Če želite odstraniti velike delce, in bolj temeljito čiščenje dihalnih poti je prikazano bronhoskopijo. Tracheobronchial izpiranje velike količine nevtralno ali rahlo alkalno raztopino zdi malo koristi ali celo škodljiva, saj lahko "voziti" aspirat še globlje v terminalnih bronhiole, s čimer se poveča škodo na območju. Če želite počistiti dihalne poti lahko uporabimo majhne količine fiziološke rastvora- uporabe velikih količin rešitev se je treba izogibati.
Kisik je namenjena vsem bolnikom. Endotrahealno intubacijo in umetno prezračevanje je indicirana za zdravljenje ali hypercarbia huda hipoksemija, ki je odporna na korekcijo s kisikom uveden skozi nosni kanili ali Maske za obraz. Stalno pozitivni tlak v dihalnih poteh, ali uporaba pozitivni konec izdiha tlaka (PEEP) je prikazan v primerih, ko ustrezno oksigenacijo ni mogoče doseči z zgoraj opisanimi postopki. Obe metodi povečajo pljučno funkcionalno preostalo zmogljivost in zmanjšanje atelektaza in intersticijsko edem, kar ima za posledico glajenje Bolezni prezračevanje perfuzija. Poleg tega Cameron s sod. Pokazali smo, da lahko PEEP zmanjšati smrtnost, če se uporaba začne v prvih 6 urah po aspiraciji.
Izguba tekočine v pljučnem intersticiju in alveole kompenzira z uvedbo ustreznega volumen tekočine, ki je običajno Kristaloidan rešitev. Kljub razpoložljivosti (kliničnih podatkov) vlažnih piskanjem pri dihanju v pljučih, kardiogeni pljučni edem, ko enostavno aspiracijska pljučnica običajno odsoten.
Z je treba nadomestitev tekočine usmerjajo spremembe centralni venski tlakom in merjenje količine podatkov o urina in pogostim spremljanjem srčnega utripa in krvnega tlaka. V primeru suma srčnega popuščanja je treba lastni nadzor tlaka v pljučni kapilarni klin, da se zagotovi varnost in učinkovitost nadomestnega zdravljenja.
Naloga in steroidov (profilaktičnih) antibiotiki malo verjetno, da je smiselno, se ne sme uporabljati teh zdravil. Opravili skrbno spremljanje bolnikov in antibiotiki so prisotnost kliničnih znakov okužbe. Izbere en antibiotik, ki je učinkovit proti večini najbolj verjetno v tem patogenov bolnikov (proti nekaterim aerobne in anaerobov). V prihodnosti, je izbira antibiotika, ki temelji na rezultatih izpljunek kulture (kjer je na voljo).
Dodatno podporno zdravljenje vključuje ustrezne fizikalno terapijo, vlaženje in oksigenacijo ter uporabo bronhodilatatorji za odpravo bronhospazem.
V nezapleteno pljučnih abscesi, penicilin ostaja zdravilo izbire. Značilno je, penicilin intravensko, pred začetkom kliničnega izboljšanja in nato oralno 6 tednov. Bolniki z alergijo na penicilin alternativno zdravilo klindamicin ali kloramfenikol (tabela. 2). Prednostno selektivno bronhoskopija odpraviti tumor ali tujek, ki proizvajajo želene material za sejanje in olajša odvajanje absces. Kirurški poseg za življenjsko nevarne hemoptizo tumorja zalogi in (redko), preostalih votlin.

Tabela 2. Zdravljenje pljučnih abscesi

Vodne raztopine penicilina G

6-12 milijonov enot na dan v razdeljenih odmerkih vsake 4 ure v / in- nato 500 mg vsakih 6 ur n / O

kloramfenikol500 mg vsake 4 h v / n / O
klindamicin600 mg vsakih 6-8 ur v / v- čemur sledi 300 mg vsakih 6 ur n / O
Bolniki z življenjsko nevarnimi hemoptiza mora biti v položaju Trendelenburga- so naredili previdni sesalni in terapija s kisikom se izvaja. Če je lokalizacija vira krvavitve znano, potem je bolnik postavljen tako, da je bila prizadeta stran dna. hitro, da bi morala pripraviti nadomeščanje tekočine in krvi, in takoj prejeli posvetovanje (ponavadi specialist oddelek za torakalno kirurgijo) na bronhoskopijo. Bronhoskopija lahko pomaga pri vzpostavitvi lokalizacijo vira krvavitve, lahko zagotovi najboljšo pot za otsasyvaniya- kjer je tog bronhoskop lahko uporabi za vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti.
Pri uporabi bronhoskopov bolnika lahko intubacije dvojno lumen endobrohialno cev (Carless, Robert Shaw ali beli) - možna tudi selektivno endobronhialnem intubacijo. V tem primeru je glavna bronhijev, krvavitve lahko zamašena, tako da bolnik uporabiti za dihanje drugo glavno bronhijev. Kot bronhoskopijo in endobronhialni intubacijo je treba opraviti le izkušeni in visoko usposobljenih strokovnjakov.
Empiem zahteva ustrezno intravensko zdravljenje z antibiotiki v povezavi z drenažo v zaprtem torakostomiey drenirovanii- za empiem in resolucije možna varianta odprto drenažo in enostavno luščenje.
J .. C. Benjamin
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný