Diagnoza in zdravljenje želodca razjede krvavitve

Video: Diagnoza in zdravljenje peptične razjede. izobraževalni film

Izlet v zgodovino razjede želodca in dvanajstnika je komaj treba začeti s pisanjem Hipokrata, kljub dejstvu, da v njih lahko našli dokaze o obstoju te bolezni in njenih zapletov.

Ustanovitelj doktrino peptične razjede upravičeno velja Cruvellhier, povzel svoje izkušnje na tem področju v delih 1829-1835 je. Že več let je bil skoraj glavni, pathognomonic simptom želodčne razjede šteje krvavitev želodca.

Seveda, nobena od katerih kirurško zdravljenje bolezni ali njenih zapletov v času doasepticheskuyu govora ni bila opravljena, in absolutni monopol konzervativno, nekirurško zdravljenje bolnikov z krvavitev iz prebavil trajala skoraj do 90. XIX.

Prvi poskusi kirurško zdravljenje bolnikov z krvavitev iz prebavil v teh dneh običajno propadli v vseh vrstah operacij (izrezu želodca, želodčni resekcijo ali ablacijo pilorus, vezavo glavnih krvnih žil v želodcu, pekoč ali strganju rane gastroenterostomy, gastrostoma, tamponada, itd).

Zato ni presenetljivo, da je bil skoraj vsak primer ugodnega rezultata operacije objavljeni v literaturi in na njem razprava (Fedorov SP., 1903 Yutsevich OA Solovov PD 1906-, 1908- Van Kleef, Roux 1882-, 1893- Connel, 1904, et al.).

Kljub temu, taktike konzervativnem zdravljenju gastrointestinalne krvavitve še naprej prevladujejo, medtem ko v kratkih intervalih ena za drugo sporočilo pojavi Finsterer Gordon-Taylor (1933-1935) aktivne kirurški pristop k zdravljenju krvavitve, Meulengracht (1934) bolnikov, kot terapevtsko hranjenje Postopek za obdobje akutne krvavitve in Hampton (1937), na začetku leta študija nepropustnosti za žarke zgornjega prebavnega trakta kot učinkovito diagnostično metodo za zdravljenje želodčnih zaradi krvavitve.

To obstaja že mnogo let izključno dogma konzervativnega zdravljenja v teh letih se je začela slabšati: za zdravljenje bolnikov z krvavitve jekla kirurške bolnišnice in kirurgi so vse bolj zatekajo k teh bolnikih, kirurško zdravljenje. Najbolj izrazit zagovornik aktivnih taktike kirurških, in ne samo v naši državi, je bilo CX. Yudin.

Ampak tudi v svojih številnih delih smo ponovili večkrat pomislil na težave diagnozo krvavitve v želodcu, in besede, da "v času akutne krvavitve, ne bomo imeli nobene močne točke podpore za pozitivno diagnozo razjedo, ampak zgodovine", postala klasika za več let.

Približali stališča, ne samo zdravnikov in kirurgov, ampak tudi različne kirurške šole, držijo včasih diametralno nasprotna stališča, lahko samo bolj natančno diagnozo. To je postala resničnost v 60-70-ih letih prejšnjega stoletja, zaradi širokega razpona sodobnih endoskopije.

Pred več kot 30 leti, smo se skupaj z akademik VI Cayenne je prvič v državi, je poročal o izkušnjah fiberskopi z krvavitev iz prebavil. To je bilo takoj jasno (Savelyev B.C.), vrednost endoskopije v teh okoliščinah ni mogoče overemphasized.

Ugotovljeno je bilo, da je prejšnja pojav krvavitev iz raziskave, opravljene, višjo diagnostično učinkovitost. Postalo je jasno, da je treba preučiti prebavni trakt v največji možni meri.

Poleg tega je prav, da se določi možnost uporabe endoskopov za lokalne učinke na vir krvavitve.

Tudi takrat, smo prišli do zaključka, da bi bilo treba kirurške intervencije obdobja za krvavitev v prebavnem traktu določi ne učinkovitosti ali neuspeh konservativnih ukrepov zdravljenja za 24-48 ur, kot je bila navada prej, in podatki, endoskopija (nadaljevanje krvavitev v času študija, intenzivnost njegov premer ali tromboze krvavitve plovilo, krvavitev značilno ustreznega vira).

Kljub temu, da je desetletja do teh resnic so postale skupna last.

Nabrali 52 let izkušenj zdravljenje 4829 bolnikov je bila podlaga tega sporočila. V prvih 20 letih (1949-1969). Ko se praktično uporablja endoskopska metoda raziskovanja, smo zdravljenih 1.973 bolnikov.

V naslednjih 32 letih (1969- 2001). Ko je bil esophagogastroduodenoscopy glavna in skoraj edina učinkovita metoda za diagnosticiranje, zdravljenih 2856 bolnikov z krvavitev iz prebavil različnih etiologij. Kaj ločuje ti dve obdobji?

Kaj smo vsi prišli k reševanju kompleksnih problemov?

1. Seveda, diagnostični uspeh. Dovolj je reči, da se je število primerov, krvavitev neznane etiologije zmanjšala za skoraj 20-krat. Izginil iz prakse "slepega" resekcijo želodca, ko ni predpisana pred operacijo vir krvavitve. Pred tem so bili številni kirurgi nagnjeni k preuči vse hudo krvavitev razjeda, v resnici pa predstavljajo več kot 40% primerov.

Na drugi frekvenci koncu akutnega krvavitve razjede in erozije sluznice glavnem teles zgornjega prebavnega trakta, ki predstavlja do 10% krvavitve.

2. Spreminjanje starostne strukture bolnikov s krvavitvijo. Danes, vsak tretji bolnik - več kot 60 in celo 70 let. Posebej le to starostno skupino pri bolnikih z akutno lezij na sluznicah z nenadzorovano sprejem povzročajo tako steroidno in nesteroidno protivnetno zdravilo za lezij, povezanih s starostjo mišično-skeletnega sistema.

3. poslabšali pogoji hospitalizacije bolnikov z krvavitev iz prebavil je predvsem zaradi zamud pri iskanju, v drugem - na račun diagnostičnih medicinskih napak v prehospital fazi. Kasneje 24 ur po prvih znakih krvavitve več kot 50% hospitaliziranih bolnikov. Brez izjeme, vsi primeri neodkrit vzrok za krvavitev, povezano s preiskavo pod prihajajo hemostazo.

4. Na žalost, kirurgi prostovoljno odstopil pobudo za diagnozo in tudi pri obravnavanju taktičnih vprašanj endoscopist zdravljenja. Vedno bolj, obstajajo primeri, ko bolniki ne zdravijo, dokler ne endoskopija se izvaja.

To zamudili dragoceni čas za odpravo kršitev volemic.

To ne upošteva dejstva, da je predpogoj za uspešno endoskopijo, zlasti v hudih krvavitev, oživljanje tekočina se izvaja hkrati s preiskavo. Kirurgi pogosto niti ne zdi potrebno, da je prisotna v študiji, da dobimo

informacije le iz zapisnika, endoscopist napolnjena, pogosto nimajo kirurške usposabljanje in izkušnje zdravnika.

5. Tehnične možnosti za vizualizacijo vira in metod vpliva na njem krvavitve se je v zadnjih letih močno izboljšala. Ta in uporaba širokopasovnih, operacijskega končni panendoskopov, ki delujejo Duodenoscopy video endoskopov, videocapsule, uporabo endoskopske ultrazvokom in Dopplerjevega ultrazvokom, kombinirano uporabo gastro in laparoskopsko (študije biendoskopicheskie).

6. Izkušnje so pokazale, da med številnimi obstoječimi tehnikami endoskopskih lokalne učinke na vir hemostaze krvavitve na krvavitev intenzivnost, četudi začasno, je običajno, če le dve ali tri načine: z uporabo diathermocoagulation gidrotermozonda, laser, ali argon plazma koagulacijo in prekriti posnetkov.

Ko masivna krvavitev iz arterijskih razjed uporablja tehniko za zaustavitev krvavitve z endoskopom v večini primerov neučinkoviti. Le pravilno taktično pri zdravljenju takih bolnikov je v sili operacijo.

7. Med dejavniki rebleeding endoskopskih napovedanih podatki so odločujoča. Nabrali več let skupne izkušnje kažejo, da je pri bolnikih z dna razjede krvavitve po čisto, ponovitve krvavitve mogoče v 5-7% primerov, in pooperativna smrtnost v tem primeru ne presega 2%.

Ko razjede v celoti ali delno napolnjeni s snop krvnega rebleeding lahko pričakujemo 20% bolnikov, in smrtnost po operacijah nujne doseže 5-7%. Ko se na dnu razjede razvidno pojavi velik tromboze plovilo krvavitev relapsa pri 40% bolnikov, in postoperativni smrtnost presega 10%.

Končno, z nadaljnjim krvavitve ali puščanja curkom krvi pod snopa krvi, kar je mogoče zaustaviti na esophagogastroduodenoscopy, rebleeding pojavi pri 50% bolnikov, in postoperativni smrtnost presega 15%.

8. Kljub praktičnih rešitev problemov v diagnostiki krvavitev razloge, rezultati zdravljenja bolnikov še vedno nezadovoljivo. Upa, pripete na endoskopije kot način doseči dokončno hemostazo, se ni upravičena v celoti.

Iz navedenega izhaja, da je skupaj z velikimi spremembami, ki odlikujejo 2 obdobja zadnjih petdesetih letih, ostaja nerešeno glavni srž problema - izboljšanje rezultatov zdravljenja, zmanjšujejo splošno in pooperativni smrtnosti.

Včasih se zdi, da so skupni dosežki endoskopijo in želodca operacijo obrniti negativen v radikalno rešitev celotnega problema.

Dejansko je že vrsto let v literaturi, po našem mnenju, pretirana možnost terapevtsko endoskopijo pri zagotavljanju hemostazo na krvavitev zapletena zaradi želodca ali dvanajstnika. Se je povečal za več kot eno generacijo kirurgov je takšna usmeritev.

V to govorim, smo se nanaša le na masivne arterijske krvavitve iz velikim brezbrižne razjede na želodcu ali dvanajstniku, ki predstavljajo približno 5% razjede krvavitve. O isti frekvenci izpada endoskopske krvavitve poročali namestitev skoraj vseh domačih in tujih avtorjev.

Ko je manj izrazita krvavitev zdravniško endoskopijo pogosto res učinkovita, hkrati pa zagotavlja hemostazo nestabilno in nevarnost ponovitve krvavitve ustrezno predoperativno pripravo bolnika in uspešno izvajanje radikalno operacijo.

Hkrati obstojne poskusi za zaustavitev krvavitve pomočjo endoskopskih tehnik privede končno zapoznelo zaradi velike spremembe homeostaze kirurške posege, ki omogoča Izpustitev smislu njihove učinkovitosti in visoke smrtnosti teh bolnikov je znašala 70%.

Obstaja razlog za domnevo, da je uspeh načrtovan kirurški poseg (strojna šiva in drugi.) Je prispevala k oblikovanju napačnih vidika relativnih tehničnih enostavnost in nujnih operacij za ulceroznim krvavitev iz prebavil.

Kot so posledica izvedbe teh poslov pogosto izvajajo premalo usposobljeni kirurgi niso vedno sposobni objektivno oceniti bolnik sam je splošno stanje in prognoza, uspešno rešili tako taktičnih in tehničnih težav.

SS Yudin, daje izkušnje kirurga izrednega, je zapisal: "Kdo bo naredil prihajajoči operacijo? Vprašanje, ki ni toliko v katerem koli drugem delu želodca operacijo. "

Razmišljanje o odgovoru, nagonsko pozivamo storitve, recimo, srčne kirurgije, kjer je skoraj vse kompleksnosti operacija maestro na najvišji Ne samo tehnično podporo.

Znano je, da razjeda krvavitve med drugim predstavljajo večino. Ti so jih opazili v 4829 v naši bolnišnici z krvavitev želodca bolnikov je bilo 48% starih od 15 do 89 let. Resnost krvavitev, po klasifikaciji

VI Struchkova in EV Lutsevich je bilo pri 51,8% bolnikov I obsegu, 32,6% - II, pri 11,4% - III in 4,2% - IV stopnje. je vir krvavitve dvanajstnika pri 1192 bolnikih, razjede želodca in dvanajstnika - v 29 (1,5%), gastrojejunostomy razjeda - v 62 (3,5%). V 439 (9,1%) je bilo ugotovljeno, bolnikih z akutno razjedo želodca ali dvanajstnika.

Večina bolnikov z krvavitev II, III in IV resnost takoj v bolnišnico na intenzivni.

Pri takšni bolniki Glavni taktike zdravljenja so infuzijo transfuzijo terapija, v hemoragični šok, ki je začela z uvedbo Kristaloidan in koloidnih krvi nadomestki, čemur sledi transfuzijo plazme in maso eritrocitov. Endoskopska hemostaza je štelo za pomemben del kompleksnega zdravljenja.

Bistvenega pomena pri zdravljenju takih bolnikov menijo, vzdrževanje urno pH v želodcu, ki je enak 5.0-6.0, ki jo je mogoče doseči z intravenskim dajanjem omeprazola in famotidinom 3 dni pri prehodu nadalje Tabletirana obliki.

Prav tako je pomembno dinamično stanje endoskopska opazovanja spremljanje razjede (običajno vsakih 24 ur v prvih 3-4 dni hospitalizacije), ki v kombinaciji s kliničnimi, hematoloških in volemic hemodinamskih podatkov lahko bolj natančno oceniti resnost krvavitve, napovedati ponovitve krvavitve in pravočasnih popravkov program zdravljenja.

Endoskopsko spremljanje ne obremenjuje bolnika in je vedno upravičena, zelo prispeva k določanju, ali naj nadaljuje konzervativno zdravljenje, ali je odločitev o potrebi po operaciji.

Uporaba v sili podvržemo 74 (15%) bolnikov. Delovanje v sili se izvede 114 (23%) bolnikov. Rutinsko operacijo izvajajo v 307 (62%) primerih.

Navedbe za izvedbo postopka v sili kadarkoli pri bolnikih z gastroduodenalna razjeda krvavitev (UGDB) menijo, stalno krvavitve, ki jih ni mogoče preneha uporabljati, in endoskopsko tehniko, ponovitve med zdravljenjem, je nevarnost ponavljajočih se krvavitev z hemoglobina do največ 80 g / l hematokrit 25% in negativni razvoj razjed po endoskopijo.

Skoraj indikacije za radikalno kirurško zdravljenje med virom krvavitve, ki je znamenje z bruto anatomskih sprememb, ki se pojavljajo hkrati z indikacije za transfuzijo nadomestitev krvi.

Nujna operacija je pogosteje izvedena v prvih 12 do 24 ur po zaustavitvi krvavitve med zdravljenjem, vključno z uporabo tehnik endoskopske hemostaze pri bolnikih s povečanim tveganjem rebleeding.

Kirurški poseg opravili po 2-3 tednih zdravljenja pri bolnikih z gastroenterološke oddelka. Ko krvavitev iz akutne razjede, tudi z večkratnim recidivov izvedena konzervativno zdravljenje vključno endoskopskih in aplikacijskih tehnik. reciklirne operacije pri čemer je vir krvavitve, smo imeli 31 (7%) bolnikov.

Glede na obseg kirurškega posega, nato pa 80% naših bolnikov je doživel želodca različnih velikosti in v 20% (predvsem v zadnjih letih, in pri vseh bolnikih z akutnimi razjede) izvaja operacije za varčevanje organov.

Glavni pogoj za operacijo za razjede krvavitve verjamejo odstranitev substrata, ki zagotavljajo končno hemostazo. Ko UGDB operacija ne sme končati s šivanjem krvavitve plovilo.

Ta metoda je treba upoštevati pomanjkljiv, saj je v skladu z našimi ugotovitvami, v 50% primerov recidivov krvavitev pojavi kot posledica postopnega nekroze patološko izbruha in arrosion istim plovilom. Pri 2/3 bolnikov z zapleti, ki vodijo v smrt. Konča operacijo za krvavitev iz prebavil, mora kirurg biti prepričani, da se krvavitev ne ponovi.

Pri šivanju delovanje, še posebej načrtno, globoko, velika velikost razjede, kot zaupanja ni nikoli. Velja plovilo šivi krvavitev zapustili razjede podlage lahko, po našem mnenju, le v primeru skrajne resnosti bolnika, ko je tveganje za širjenje obsega poslovanja ogrožajo bolnikovo življenje. Taka operacija je treba obravnavati kot obupa operacije, alternativa, ki v dani situaciji ni vidna.

Ko krvavitev iz kronične razjede želodca z izbiro kirurško zdravljenje želodca resekcijo verjeti, čeprav je v izjemnih okoliščinah, povezanih s skrajno stopnjo radikalne intervencijske tveganja in čas trajanja operacije, dopuščajo možnost izrezu razjede, ti ekstragastratsiyu.

V vseh primerih, krvavitev iz razjed šteje pristojni delovanje želodca resekcijo, ki daje prednost izrezu razjede, ki jih ti ekstraduodenizatsii.

Bistveno pomembno upoštevati obravnavo dvanajstnika panja odprti jami pod vizualnim nadzorom, da bi imeli popolno zaupanje v izrezu razjede. Skupna umrljivost je bila 4,8%, pooperativna - 6,1%.

Objavljeni podatki umrljivosti literaturo ulkusne krvavitve močno spreminjajo glede na starost bolnikov, čas delovanja, krvavitev resnosti in sod.

Prav tako je pomembno v zvezi s tem je brigade kirurgi, njihove izkušnje in tehnično pripravljenost, kot tudi profil zdravstvene ustanove. Na primer glede na glavnega kirurga v Moskvi (2006), v 40 bolnišnicah v pooperativnem umrljivosti v zadnjih 5 letih v razponu od 7 do 22%, med bolniki s starejšimi in senilne letih dosegla 55%.

Po naših pripomb, je bila smrtnost 7,9%, po nujnih ukrepov po nujni - 21,6%.

Trenutno se domneva, da tehnične težave kirurško zdravljenje ulceroznega gastrointestinalne krvavitve izčrpana. Do neke mere, bi se to lahko sprejeli.

Medtem, uporaba endosonography pri diagnozi, ki varčujejo operaciji vrste tako imenovanih ekstragastratsii in ekstraduodenizatsii, način uporabe, itd biendoskopicheskih posegov. Obljubi nove možnosti, tudi pri reševanju tega kompleksnega problema operacijo v trebuhu.

Izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov z visokimi pričakovanji za široko uporabo, v kombinaciji z operacijo, zdravljenja (H. pylori, protiizločevalni zdravljenje, in drugi.), Endoskopska hemostaza in učinkovito napovedovanje tveganja za krvavitve ponovitve.

Nedvomno, pomembno vlogo pri uspešnem reševanju problema želodca razjede krvavitve imajo socialno-ekonomske dejavnike, uspešno zdravljenje bolezni v zgodnjih fazah razvoja, preprečevanja zapletov.

Eden od pravih načinov za izboljšanje rezultatov zdravljenja te skupine bolnikov, po našem mnenju, je njihova koncentracija v specializiranih centrih, in imajo visoko usposobljenih strokovnjakov in močan materiala in tehnično osnovo. Ti centri že obstajajo in so dokazali svoj pomen.

Objektivna analiza teh centrov bi pomagala razviti praktična priporočila za kirurge držav v zdravljenju bolnikov s krvavitvijo iz akutne in kronične razjed želodca in dvanajstnika ter izboljšajo rezultate zdravljenja.

EV Lutsevich, v Belov, SL počitnice

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný