Varical krvavitev

Video: Krvavitve in metode ustavljanje

hemostaza hemodinamsko obnova in vzdrževanje učinkovitega prenos kisika v tkiva, kot glavni nujnih ukrepov uspešno izvedenih v prvih dneh po začetku FCC mora premakniti na zdravljenje anemije in bolezni, ki povzročajo krvavitve. Njihova obdelava se izvaja z upoštevanjem vzrokov, patogenezo, lokalizacije in značilnosti klinične znake in potek bolezni in se ne nanaša le na preprečevanje ponavljajočih se krvavitev, ampak tudi možnost doseči popolno okrevanje bolnika.

Vir krvavitev v požiralniku lahko krčne žile, gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD), tumorji, hiatusna kila (HH). Redkih vzroki krvavitve lahko izrazi požiralnika diverticulosis in diskontinuitet torakalne aorte na anevrizme ali njegovih medicinskih manipulacije (bougienage brazgotin stenoza požiralnika).

Najbolj pogoste in hude krvavitve izhajajo iz krčne žile v spodnji tretjini požiralnika v sindromom portalne hipertenzije. Zanje je značilno skrajno resnost kliničnih manifestacij, povzroča velike krvavitve sredi funkcionalno dekompenzacije jeter.

Vzrok hipertenzije je mehanska ovira tok portal krvi. Glede na lokacijo ovir glede na jetrih in ekstrahepatičnih izoliranih intrahepatičnih blokov. glavna
povzroči intrahepatično blok je ciroza (70-80%). Drugi razlogi so: jetrni tumor, njegova poškodba tkiva pri kroničnih infekcij, parazitske bolezni, povečana intrahepatično kanalov zaradi mehanskih holestazo. Razlogi zunaj jeter bloka lahko trombotično okluzijo veni porte in vranice (subhepatic), Budd-Chiari bolezni, tromboze, in stiskanje spodnje vena cava, vnetne bolezni v trebušni votlini (suprarenal oblika) povzročil.

Nastalo tako visok tlak v portalni veni vodi do preureditve obtok pred vego razširitev obstoječih običajnih portkovalnyh anastomozah in nato k razvoju krčne žile (flebektazii), povečane vranice in pojavom ascites. Krčne podvergayutsya prednostno od veje koronarnih ožilja želodcu, ki neposredno anastomose z ožilja požiralnika. Dunaj, zaradi katere so izdelani anastomoz postopoma širi, njihove stene postanejo tanjše, kar ima za posledico tvorbo serpentina in saccular izboklino v lumnu srčne požiralnika in želodca Kardije.

Flebektazii razdeljen na 3 stopinje:
I stopnja - žile Cardia do 3-4 mm v premeru,
II stopnja - zavihanimi žil v želodcu Cardia in lok do 4-6 mm,
Razred III - veliki grozdi > 6 mm.

Obtočil motnje vodi do prehranjevalnih spremembe v stenah žil in sluznice požiralnika, tanjše in večje podajnosti ezofagealna steno. Lumen se ni zmanjšal.

Akutna krvavitev nastane zaradi rupture požiralniku flebektazy. Prispevajo k njeni pojavi faktor 3: hemodinamično (hipertenzije pri krizi v portal sistem), peptični (ezofagealni sluznica erozije in Cardia), motnje koagulacije krvi. Predhodnik krvavitev čustveni stres, fizični stres, kašelj, grobo sprejem hrane in alkohola.

Za klinične manifestacije krvavitev iz varic značilno običajno akutno. Po kratkem obdobju, motnje splošno zdravje (slabost, omotica, slabost, bolečine in borborygmus) pojavi nenadzorovano bruhanje maloizmenennoy kri strdila. Pogosto krvavo bruhanje pojavile v luči očitne dobro počutje je primarni razlog za zdravljenje z zdravnikom o cirozo jeter.

Nekoliko kasneje pa so obilne Smrdljiv katranasto blato (melena). Krvavitev iz požiralnika, srčna prelomov flebektazy običajno obilno in hitro vodi v razvoj značilne klinične hemoragični šok.

Pri bolnikih s cirozo jeter relativno hitro po prvih krvavitvah kliničnih znakov dekompenzacije svojih nalog. Sprva se zdi, kot encefalopatije (zaspanost, šibkost, zaspanost, motnje orientacije v času in prostoru, ali obratno, se pojavi evforijo, motorno vzbujanje neustrezna ocena lastne stanje). Potem je tu rumenosti beločnice in kožo, značilno sladko "okvara" dih, zmanjšano izločanje urina, povečuje ascitesa. Nato razvije komo. Za zunaj jeter portala oblika hipertenzija jetrnih insuficienco manj pogosti.

Olajša diagnozo krvavitev iz varic večja dostopnost gosto jeter, splenomegalija, ascites, razširjene podkožne vene na sprednji steni trebuha. Med krvavitve se lahko zmanjša velikost vranice. Po ustavi krvavitev je običajno postopno doseže svoje prvotne dimenzije.

Najbolj učinkovita metoda je fibroezofagogastroskopiya sili diagnoze. To vam omogoča, ne le, da prepoznajo krčne žile v požiralniku, določite svojo lokacijo, vendar je v 1/3 primerov za ugotavljanje takojšen vir krvavitve v obliki erozije na površini varix, s krvnim strdkom zastrta.

Tudi za krčne žile v požiralniku lahko namestite drugih vzrokov krvavitve v želodcu, pogosto iz peptične razjede piloroduodenalnoy območju. Morfološke spremembe jeter, vranice in venskih plovila najdemo v dobro ultrazvok kot povečano fibroza in jetrih in povečanje vranice portalnih ven, razširjene vranico, ascites.

Rentgenska diagnostika manj učinkoviti in varni. Uporablja se pri načrtovanju operacijo ali uporabo Blakemore sonda tamponada vir krvavitve. Od laboratorijskih parametrov, poleg splošnih klinične analize krvi ima vrednost določi višino serumskega bilirubina, celokupnega proteina in proteinske frakcije alkalne fosfataze, alanin in aspartat, gammaglyutaminovoy transpeptidaze, glukoze v krvi, koagulacijo razporejeno.

Glavni cilji pri zdravljenju akutnega portalu krvavitve, je:
1) Ustavite krvavitev in preprečevanje njene ponovitve;
2) pridobivanje hemodinamskih;
3) Preprečevanje univerzalne odpoved jeter.

Ustavite se krvavitev začne s konzervativnimi ukrepi. Hemostazo, dosežena pri večini bolnikov z lokalnim vplivom na vir krvavitve ob uporabi trilocular sondo z napihljivim balonom tipa Blakemore Sengstakena (slika 15). Hemostazo, doseženo z mehanskim kompresijskim flebektazy sprva napihovanje srčnih in nato požiralnika manšete.

Tako skozi notranji lumen primarne sonde posrka vsebine želodca in izperemo z raztopinami antacidi. Če bi krvavitev ustavi, lahko nato po 2-3 urah gavažo daje v majhnih obrokih tekoči hranilni zmes. Sonda je ostalo v požiralniku za dve ali celo tri dni. Tako vsakih 12 ur Zrak odvajajo iz valjev in omogoči pacientu, da počiva 1 -2 ur.

Prav tako lahko ustaviti krvavitev z dajanjem Sklerozirajoča sredstev (trombovar, varikotsid) v poškodovanem požiralnika veno skozi endoskop. Balon tamponada po katerem različni avtorji ima učinek v višini 42 do 85%, endoskopska injekcijska skleropatiya - od 72 do 93%. V zadnjih letih, dominantna vloga v ustavi krvavitev iz varic endoskopska kliping je vezavo na mestu krvavitve.

Poleg tega drogo pomeni izpostavljenost uporabimo, katerega delovanje je usmerjena z ene strani do padca tlaka v portalni veni, po drugi strani - s povečanjem koagulacije krvi potenciala. Prva naloga je rešiti skupne sandostatina in njegove analoge (podrobneje opisana v pogl. 10).

Morda uporaba pituitrina ki se daje intravensko v odmerku 15-20 IU na 200 ml 5% raztopine glukoze z večkratno dajanje 5.10 U na 20 ml raztopine glukoze po 30 minutah. znižanje tlaka v veni porte omogoča tudi uporabo vazopresina in njegovih analogov, nitrati (nitroglicerin in nitroprussin).

Za isti namen uporabljajo neselektivnimi blokatorji (propranolol od 0,04 do 0,2 na dan), blokatorji kalcijevih kanalov (verapamil) v kombinaciji z diuretikom. Koagulacijo povečati zmogljivost in olajša preprečevanje fibrinolize menadion, kalcijev klorid, aminokaprojsko kislino in druga zdravila, navedenih v splošnih ukrepov profilnih na gastrointestinalne krvavitve.

Trajna opravdovano bolj konzervativno zdravljenje pri zunaj jeter portalne hipertenzije. V cirozo jeter, je potrebno v kratkem času dosegli končno zaustavitev krvavitve, kot nadaljevanje njegovega neizogibno vodi v razvoj univerzalnega jetrno okvaro, odpravlja možnost operacijo pod splošno anestezijo.

Znanstveni napredek v študiji patogeneze in razvoj novih metod diagnostike in zdravljenja kopičenje redno pregledan v različnih mednarodnih forumih, da pregleda in dopolni priporočila za zdravnike na vseh ravneh taktike bolnikov z krvavitev iz varic v požiralniku.

Zadnja soglasje Baveno IV (Italija, 2005), v nadaljevanju navedene določbe (De Frenchis R, 2005):
1.1. Nadzor izvaja hemostatično terapijo in stabilizacijo BCC osnovi rezultatov raziskav na začetku in po 6 urah po nastopu krvavitev po sistoličnega krvnega tlaka, hematokrit (NST do 27%) in hemoglobina (Hb 90 g / l).

1.2. Zdravnik mora oceniti možnost periodičnega krvavitev v 5 dneh po začetku krvavitev o sprostitvi sveže krvi po 2 urah po začetku osnovno terapijo v obliki naslednjih kazalnikov:

1.2.1. Izolacija nazogastrično cevko pritrjeno v 100 ml sveže krvi;
1.2.2. Zmanjšanje HB in NST več kot 3 in 9 enot, v tem zaporedju;
1.2.3. smrt pacienta;
1.2.4. Spreminjanje sestavni indeks normalizirane indeksa transfuzijo Abri (Prilagojena krvi indeks zahteva transfuzijo) višji od 0,75 kadarkoli terapije.

ABRI = (Nstk - Nstn) Keur x + 0,1,

kjer Nstk - končni hematokrit,
HCT - vir hematokrit,
Keur - število enot infuzijskih raztopin.

Uporaba transfuziji krvi je smotrno, če indikatorji: NCT = 24% Hb = 80 g / l.
1.3. Sklep o ponovitvi krvavitve se izvaja na podlagi naslednjih kriterijev:
1.3.1. Razpoložljivost izolacija sveže krvi skozi nazogastrično cevko v količini 100 ml ali melena videz;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Zmanjšana Hb več kot 3 g / L, ne da bi transfuzijo.

Ocena Resnost cirozo jeter, ki temelji na preprostih merilih:
I meri - brez varic in ascitesa;
II stopnja - varic brez ascitesa;

Razred III - varice in ascites;
IV stopnja - krvavitev iz krčnih žilah, in ascites.

Obvezno diagnostični potrditev, da je bila krvavitev iz krčne žile, so naslednji:
1) endoskopski pregled požiralnika;
2) gradient tlaka v indeksu okvaro ožilja NVPG (Okvara venska tlak preliva) - najbolj pomemben kriterij za ocenjevanje učinkovitosti ukrepov, ki jih izvaja zdravljenje krčnih krvavitve.

Skupna resnost jetrne ciroze bolnika in tveganje umrljivosti je ocenjena s študijem indeksov, pridobljene s pomočjo ocenjene Child lestvice razmišlja NVRG, prisotnost "spontani bakterijski peritonitis," hepatorenalnega sindroma in drugih sistemskih manifestacij bolezni.

Baveno IV soglasje in sprejel naslednje sklepe o preprečevanju in zdravljenju krvavitev pri bolnikih s portalno hipertenzijo:
1. Znaki varic požiralnika je transformacija gradient HVPG> 12 mm Hg. Art. Njegova dinamika lahko kažejo na nastanek portosystemic zavarovanj. monoterapiji učinkovitost blokatorji so neselektivna beta NVRG povezana z zmanjševanjem preliv. Vendar pa je za rutinsko uporabo v vsakdanji praksi, ta nadzor ni priporočljivo.

2. Ni zanesljivih dokazov, da lahko uporaba kompleksnega zdravljenja, vključno z uporabo beta blokatorji od, zagotoviti preprečevanje krčne žile v požiralniku in želodcu.

3. Bolniki, ki imajo ozadje v "majhen krčne" žile v požiralniku še niso bile krvavitve za preprečevanje krvavitev je priporočljivo, da se vključi v obravnavo neselektivnih beta blokatorji. Najboljši rezultat tega zdravljenja so opazili pri bolnikih z "malimi" varic so rdeče barve, ali tisti bolniki, ki spadajo v razred C po Child-Pugh.

4. ni priporočljivo za preprečevanje krvavitev mononitrat monoterapiji primarna uporaba izosorbidni ali kombinacijo z neselektivno beta receptorjev, in kombinacije neselektivno beta receptorjev s spironolakton.

5. Bolniki z žilami A "srednje ali veliko varic" požiralnika endoskopske ligiranja straneh priznane kot prednostno nalogo in se priporoča za uporabo pri bolnikih s kontraindicirana uporaba neselektivnih beta blokatorji. Vendar pa statistični podatki kažejo, da je umrljivost v obeh skupinah ni pomembne razlike.

6. Zdravljenje akutne krvavitve portalne hipertenzije mora vsebovati:
a) reduciranje hemodinamske uporabo plazmozameshchath rešitve za doseganje stabilnega hemodinamično Hb ni manjša od 80 g / l, ob upoštevanju drugih dejavnikov, kot so starost pacienta pred krvnega tlaka, povezanega patologije:
c) da ni prepričljivih dokazov o koristih ukrepov za preprečevanje koagulacije in trombocitopenijo;
c) je lahko obetajoče Uporaba proenzymes VIIla koagulacijski faktor (vWF);
d) uporaba širših protimikrobnih spektra utemeljenih kot profilaktično agentov v kombinaciji z aktivno krvavitvijo;
e) priporočene ukrepe za preprečevanje jetrne encefalopatije z uporabo zdravil, ki temeljijo na laktuloze / laktsitola, čeprav ni prepričljivih dokazov za njihovo brezpogojno uporabo.

7. Za napovedovanje tveganja rebleeding je treba upoštevati kazalnikov predstavljenih v Child-Pugh, da endoskopskih znaki NVRG naklonu, je tveganje za okužbo, znakov jeter in venske tromboze sistema portala in raven ALT. Hkrati je poudaril, da ni zanesljiv posameznik modela napoved rebleeding pri bolnikih s portalno hipertenzijo.

Glavni način za napovedovanje tveganja rebleeding je endoskopska ocena požiralnika sluznice, stanje varic velikost, kopičenje krvi in barve sten. Priporočena endoskopija bolniki, pri katerih konzervativno zdravljenje, za izdelavo najmanj vsakih 12 ur.

8. balon tamponada primeren le za bolnike z masivno krvavitev, in le kot začasen ukrep, ki ni daljše od 24 ur do ustrezne strategije boja proti drogam, ki se določijo.

9. V zvezi z vazoaktivna sredstva, somatostatina, terlipressin, oktreotidom in drugi. Made izjavo o primernosti njihovega imenovanja pred endoskopsko pojasniti izvor krvavitve v vseh primerih, razen pri posameznih nestrpnosti droge, in vsaj v roku 2-5 dni.

10. Endoskopski metode končati akutne krvavitve so bolj zaželena kot samo zdravilo. V tem primeru krvavitev iz varic je smotrno izvesti vezavo varic. Ko krvavitev iz varic zgornje dele želodca bolj učinkovito uporabo tkiva lepilo temelji na N-butiltsianoakrilata.

11. Bolniki z krvavitev pri portala gastropatije, ki so nasprotni selektivni beta-blokatorji, je treba uporabiti metode zgodnjega kirurškega kretnico ali TIPS (Transjugular intrahepatska Portosystemic Sunting) - tehnika, ki vključuje nastanek portosystemic anastomozo z vzpostavitvijo komunikacije med vejama jeter in portalne vene z uporabo punkcijo v portalni veni veje jeter parenhima jeter s kasnejšo dilatacija in vstavitvijo žilne opornice kanala oblikovan.

TIPS - metoda izbire pri bolnikih z visokim kirurško tveganjem, kakor tudi samo paliativno zdravljenje pri bolnikih s cirozo jeter, čakanje v vrsti za presaditev jeter in ima neozdravljivo ascitesa in veliko nevarnost požiralnika, želodca krvavitve.

12. še vedno ostajajo neraziskana vprašanja:
a) optimalno trajanje uporabe vazoaktivnih zdravil;
b) učinkovitost zgodnjih TIPS;
c) obeti konzervativnem ali endoskopske hemostaze na krvavitev iz varic na želodcu;
d) Razvoj posameznega napovedovanja lestvici od dejavnikov tveganja za rebleeding.

To ni vedno mogoče doseči stabilno nadzor krvavitev iz varic uporabo konservativne in minimalno invazivne tehnike, kljub nedvomni napredek pri njihovem razvoju in splošno sprejetje. Zato pri preprečevanju akutne krvavitve, še posebej pri preprečevanju njene ponovitve nadaljujejo, da ohranijo svoje pomembnosti operacijo [Onopriev VI s sod. 2005- D Abdurakhmanov, 2009].

Premik delovanja je odvisen od širitev razmerje in lokalizacija variceal frekvenca portal hipertenzivnih kriz, ocenjevanja ciroza nadomestilo [Nazyrov F.T. s sod. 2005]. Tako se pri vrednotenju odškodnine jetrne ciroze, v tem zaporedju, in tveganja za operacijo za to bolezen je najpogostejši lestvica prehodi Child-Pugh. Rezultatom bolnikovega stanja na tej lestvici so trije razred Tabela. 38.

Tabela. 38 Vrednotenje operativnega tveganja za krvavitev iz varic požiralnika s cirozo jeter

Bolniki razreda A (za plačilo), znesek žog do 6, lahko izda odločbo o izvajanju obeh presajanja organov in bypass kirurgije navedbe, če dokončno ustavitev krvavitve in minimalno tveganje za njeno ponovitev.

Bolnikovo stanje razreda B (subindemnification), znesek kroglice 7-9, dovoljuje le shunt operacija, ko ni aktivna krvavitev, vendar je velika nevarnost ponovitve, torej obstaja možnost patogenetske popravka portalne hipertenzije. V vseh drugih primerih so postopki izvedeni azigoportalnogo ločitev [Eramishantsev AK et al., 2006- Zhantalinova NA, 2006].

Praktične aktivnosti kaže, da je pri bolnikih s portalno hipertenzijo razreda A ni definirano, in razred B diagnosticirali le 1,53,0%. Ko je razred C - količina kroglic 10 in več, je navedeno, dekompenzacije patološki proces z največjim operativnim tveganjem. Poleg tega je v tem razredu vključujejo bolnike z rezultatom 3, dveh kazalcev o obsegu Child-Pughu bilirubinemija je z več kot 68 mmol / l, ravni albumin pod 28 g / l in indeksom protrombinskega manj kot 50%.

Operacija pri teh bolnikih se nanaša le na zaustavitev krvavitve iz zdravstvenih razlogov v najmanjšem obsegu. Vendar pa je zelo huda stopnja hepatorenalnega insuficience z razvojem kome je absolutna kontraindikacija za operacijo in upravičuje nadaljnji poskusi konzervativno hemostazo.

Ko indikacije za izvajanje paliativne operacijo običajno izvede vezavo, striženjem, preluknja tako intraorganno krčne žile (prek luknje gastrostomijski) in ekstraorganno. Te operacije azigoportalnogo ločitev nedavno izvedli: konvencionalni (laparotomija) iz mini-dostop in laparoskopsko. V slednjem primeru vpenjalni ekstraorgannoe krčne žile v požiralniku po seromiotomii in pod endoskopsko kontrolo. Izvedba krožnega šivanja je priporočljivo, da dopolni selektivno proksimalni vagotomy s tvorbo antireflux Kardije.

Azigoportalnoe dopolnilo splenektomija odklop v primeru tromboze ali okluziji več kot 80% vranice vene, vranice obstoj arteriovenske fistule. Glede na visoko stopnjo operativnega razreda tveganja B ali C, ti postopki so postopek izbire hemostaze geneze.

Pri nizkih tveganj pogosto uporablja delovanja operativno shunt namenjen ustvarjanju umetnih anastomozah med portalom in sistemsko slabše vena cava. Veliko tehnik, ki se obvoda konvencionalno razdeljena na selektivni in neselektivni. Z ranžiranja z neselektivnimi oblika portokovalnoe direktno anastomozo.

Zaradi hitrega napredovanja odpovedi jeter neselektivnem operaciji obvoda (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenal idr.) Dobimo tako selektivna. Partsianalnoe bypass nanaša na selektiven, čeprav v resnici je to začasna rešitev. Najbolj pozitivni vidik dolgoročnih rezultatov v ponovitve krvavitve varic daje splenorenal anastomozo ene strani na drugo, kar zmanjšuje portal pretok krvi za 20-25%.

Selektivna bypass kirurgija je bolj prednosten, ker je doza (delno) dekompresiji portalne hipertenzije z delitvijo v mezenterikoportalnuyu in ezofagogastrolienalnuyu sistema.

z Warren W. (1998) Predlagana je distalna splenorenal shunt pogosto uporablja v tem trenutku zaradi enostavnosti operacije, dobre takojšnje in dolgoročne rezultate, majhno tveganje akutne odpovedi jeter. To ustvarja anastomozo med vranici in levem žil jetrnih [PP Pavlenko et al., 2005].

Uvedba nove tehnologije žilno kirurgijo (endosteplery, proteze, spojev) z minimalno invazivne pristope širi možnost selektivnega obvoznice, vendar je stopnja operativnih dejavnikov tveganja še vedno velike in neugodne dolgoročne rezultate. Zato se korekcijski faktor tveganja dekompenzirano portalna hipertenzija ostaja odprto vprašanje, do konca moderne kirurgije [Zherlov TK et al., 2005- Sparrow AV z osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný