-Dokazi podprte medicine in medicinske logika

Učinkovite diagnostične metode in zdravljenje bolezni, prenaša iz učitelja na učenca. Ta metoda usposabljanja ima več očitnih pomanjkljivosti. Še posebej, je vplivajo pretirano zavezo, da usposablja medicinske empirično pridobljene izkušnje in nezmožnost ali nezmožnost za hitro nadgradnjo stare metode in uvedbo novih, bolj zapletene. Poleg tega, je precenila pomen rezultatov opazovanj omejeno število bolnikov brez oceno koristi in škodo zdravljenja za bolnika. Splošno priznana formaliziranih pravil za ocenjevanje zanesljivosti načinu pregleda in obravnava bolnika so manjkali.

V zvezi z realizacijo pomembnosti zanesljivih podatkov v diagnostiki in zdravljenju bolezni, od leta 1980 smo začeli izvajati na podlagi dokazov pristop k odločanju zdravnika kliničnega odločanja, ki temelji na dveh pogojev:

• več pozornosti nameniti oceni koristi zdravljenja / diagnozo bolezni in nevarnosti zdravniške pomoči;
• izbrati najboljšo zdravniško intervencijo iz piramide so podatki predstavljeni v znanstveni literaturi, ki ležijo na dnu metodoloških slabosti dela, in njegov vrhunec - najbolj zanesljivih znanstvenih raziskav.

medicine na podlagi dokazov primerja podatke o bolniku (zasebnih podatkov) z rezultati raziskav, dobljenih v skupini pacientov (splošne informacije).

Znano je, da je natančnejša opredelitev, tako da je manj jasna. In zgoraj navedene, eden od tipičnih opredelitve dokazi podprte medicine, mnogi mislijo, ni povsem jasno. V zvezi s tem bomo dali jasen, vendar pa so lahko manj natančna razlaga izraza "na podlagi dokazov medicine." Če je nujno poenostaviti je na podlagi dokazov medicina - klinična presoja na podlagi zanesljivih znanstvenih podatkov ali, z drugimi besedami, znanstveni podatki, ki lahko zaupa. To sproža naravno vprašanje - potem obstajajo znanstveni podatki, ki jih ni mogoče zaupati? Kako torej, se je izkazalo, da je znanstvena?

Video: Učinkovitost delovanja jeter s stališča medicine, ki temelji na dokazih. Plyusnin SV

Takoj moramo odpraviti nepoštene zastopanost znanstvenih podatkov - fit rezultate znanstvenih raziskav v okviru pričakovanega raziskovalca ali desno (iz kakršnega koli razloga), rezultat raziskovalca. Te raziskovalne naloge so redki, in se ne upošteva pri dokazi podprte medicine. Govorimo o dobri veri iz znanstvenih raziskav, katerih rezultati se ne morejo šteti za zanesljive. Tipičen primer nezanesljiv rezultat je znanstvena študija, da čeprav je bilo ugotovljeno, da spremeni test parameter v pričakovani smeri, vendar to ni bilo pomembno. In da se poveča obseg raziskav, tako da je bil rezultat odločilen, avtorji znanstveno delo nima sredstev (denar, bolne, kvalifikacij, itd).

Zakaj potem objavi takih nezanesljivih podatkov v znanstveni literaturi? Odgovor je, kot sledi. Če je tako delo v ednini, nato pa njeni rezultati ne morejo uporabljati v klinični praksi (z dokazi podprto medicino). Vendar, če je podobno delo, objavljena v znanstveni literaturi, kar veliko, s pomočjo posebnih metod (meta-analiza), razvitih v okviru dokazi podprte medicine, rezultati tega dela se lahko spremeni v zanesljivo dejstvo.

Razmislite primer meta-analize, za katere izbrani znanstveni članek, ki izpolnjujejo določena merila raziskovalne zanesljivost organizacije. V tem primeru, ne vseh izbranih člankov zanesljive rezultate smo dobili nekaj vpliva, na primer, zdravljenje. Rezultati teh raziskav so običajno v obliki grafa, ki ga ni mogoče obravnavati kot shematično podobo gozda z dovolj domišljije.

Denimo, da nezanesljive rezultate - posledica neustrezne ankete velike skupine. Nato lahko zveza skupinah bolnikov v enem členu velike skupine (z zanesljivimi in nezanesljivih rezultatov) dobimo rezultat v višini visoke zvestobe - najnižjo točko na grafu. Od tod tudi ime - meta-analiza, tj Analiza rezultatov je zunaj ( "meta") ločenih členih. Rezultat je naslednji "logično" zaključek. Kot je zanesljiv rezultat meta-analiza, pridobljena z združevanjem člankov z zanesljivimi in nezanesljivih rezultatov, je treba predpostaviti, da je učinek pri vsi vključeni v metaanalizi študij raziskovali pozitivne. In precej pozitivno meta-analiza je v veliki meri odvisna od dela, vključena v to s pomembnim učinkom. Kot v večje delovne pozitiven rezultat in kaj je pristno, bolj zanesljivi dokazi o učinkovitosti vpliva na meta-analizo. Vendar pa je ta logika je precej sporno. Da bi preverili to, menijo graf podrobneje.

Graf prikazuje, da je meta-analize izbranih štirih delih pripadajo isti raziskovalne skupine (Gitswiller et al.). In to je ta skupina raziskovalcev je prejel najbolj prepričljivih pozitivnih rezultatov, ker je ena skupina, nato vključeni v analizi ni dejansko delajo štiri in eden. Potem, če predpostavimo (kot miselni eksperiment), da je raziskovalna skupina izvedena študija pristranski, in da ga izključijo iz rezultatov analize, nekaj preostalih študij bo mogoče združiti zanesljive rezultate. Na koncu se izkaže, da v večini del negativne rezultate. In če pomislimo, da raje objavljajo pozitivne rezultate dejansko zastopani v znanstveni literaturi, podatki še zdaleč ni končan, in metaanaliza ni idealen način dokazila o zanesljivosti zdravljenje ali diagnosticiranje bolezni.

Meta-analiza je s epidemiologi predlaga samo za izračun potrebnega števila bolnikov, vključenih v študijo, da se zagotovi statistično veljavne kazalnike načrtovanih raziskav in ne za izdelavo kategorično in končne sodbe. Iz tega razloga bi morali rezultati meta-analiza bo osnova za načrtovanje kliničnih poskusov, pri katerih pridobljenih v rezultatih meta-analize je treba še potrditi. Torej, tudi resne raziskave, katerih rezultati so bili izpostavljeni meta-analize, je treba zelo kritično. Čeprav je treba poudariti, da je meta-analiza priznan kot najboljši pripomoček za z dokazi podprte medicine.

Drug primer potencialne nezanesljivosti nekaterih znanstvenih poskusov. Za večji nadzor nad študiji uporabili tako imenovani dvojni slepi - niti bolnika (raven 1 "prikrivanje") ali zdravnikom (2. stopnja "prikrivanje") ne vem zboli zdravilo ali placebo ( "dummy"). Ob koncu študije so primerjali rezultate zdravljenja. Očitno je, da je treba zdravilo imajo veliko boljši učinek. Če študija uporablja "prikrivanje", klic je pod nadzorom, in če pride izbira placebo / zdravila za zdravljenje naključno, se imenuje randomizirana kontrolirana študija (RCT).

Lukavstvo randomizirane kontrolirane študije je razvidno iz znane anekdote o znanstvenik. Nesrečni znanstvenik odločil, da preverite, če je bolšji orgle sluha. Za to, da je odtrgala nekaj bolh noge in jih naloži skok. Ker bolhe skok ustavili brez nog, znanstvenik, ki je "naravno", sklepati, da je organ sluha od bolh v nogah.

Mi dopolniti to anekdoto: Predvidevam, da bolhe raziskovalec - je učenjak vesti, ki so se odločili za potrditev rezultata v randomizirana. Če želite to narediti, je vprašal svojega kolega trgati kakega bolha noge - odvisno od tega, ali je glava. Nato pa v vrečo bolh z nogami in brez njih, in Vrečko strese dobro premešamo bolhe. Nato je vprašal kolega slepo odstraniti bolhe iz vrečke in dal na mizo, in je ukazal bolhe skok in šele nato raziskati, je na bolh, noge ali ne. Očitno je, da v tem primeru, skok ne bo le bolhe brez nog, in znanstvenik končno "prepričan", da je organ za obravnavo v nogah. Ob istem času, kot smo videli, da smo izpolnjene vse formalne značilnosti so pravilno dvojno slepi študiji:

• stopala raztrgana, niso vsi bolhe (učinek "lutke", tj vodljivost);
• stopalo nenamerno raztrgana (naključnost);
• znanstvenik, izbiro bolhe, ni znano ali z zavihki bolh (prvi "prikrivanje");
• glavni raziskovalec od bolh, ki je dal naročilo bolh skok, ne vidim, če imajo bolhe nogo (druga "slepota").

Še zaključek izkazala za napačna. Če je poskus zasnovan kot celota, da ni res, tudi najbolj prefinjene tehnične metode, njegova organizacija ne more ničesar popraviti. Kaj je napaka? Metoda raziskovanja, ki ne ustreza nalogo - študija sluha v bolhe. Izbira gibanja živo bitje v odziv na zvok kot merilo ", da bi slišal / sliši" načeloma ne povzroča poseben ugovor, saj je dobro znano opazovanje. Vendar pa mora biti ta žival ima vsaj možnost, da se premaknete, ki odvzeta znanstvenik bolh, dvigovanje noge.

Na podlagi tega je jasno, da mora biti sodobna diagnostika bolezni, ki temeljijo na zanesljivih znanstvenih dokazih, in to ni enostavno, saj niso vsa dejstva, objavljeni v znanstvenih člankih, dokazano.

Leta 2002 je razvrstitev stopnjo zanesljivosti znanstvenega dannyh1, ki oceni tveganje za medicinske intervencije, metodološko kakovost študij, in na tej podlagi daje priporočila.

Razred 1 - prednosti medicinskih posegov na škodo zdravja so jasne in v celoti upravičiti stroške, na ravni, medtem ko sta 2 priporočila manj prepričljiva. Abeceda stopnja odraža kakovost raziskav:

• A - randomizirane kontrolirane študije nedvomno zanesljive rezultate;
• B - RCT z manj zanesljivih znanstvenih rezultatov;
• C - opazovalne študije ali testiranj Rezultati, dobljeni iz ene skupine v drugo skupino estrapoliruyutsya;
• C + - z dovolj zanesljive rezultate zaradi majhnega števila raziskav ali drugih razlogov.

V tej razvrstitvi, pomembno vlogo pri ocenjevanju zanesljivosti diagnostičnega testa igra izračunu njegove občutljivosti in specifičnosti. Občutljivost testa se izračuna na naslednji način:

Th = FE / IP (+ EA),

kjer Th - občutljivost testa- SP - res pozitiven testa- LO - lažno negativni rezultat testa.

Test občutljivosti - razmerje števila bolnikov z diagnozo, upravičili preskusu (dejanska pozitiven rezultat v števcu s formulo), na dejansko število bolnikov (resnično pozitivni + lažno negativen rezultat v imenovalec), in zato se lahko šteje pokazatelj resničnih pozitivnih testov (pozitiven za bolezen).

Specifičnost testa se izračuna na naslednji način:

PT = IO / (AI + LP)

kjer PT - specifičnost testa- IO - res negativna Rezultat tega je pridobivanje LP - lažno pozitiven rezultat.

Specifičnost testa - razmerje med številom zdravih oseb, ki niso diagnosticirane upravičili v testu (res negativen rezultat v števcu formule), na dejansko število zdravih (pravilno negativnim + lažno pozitivnem rezultatu imenovalec). Ga lahko v zvezi s tem, je treba obravnavati kot pokazatelj prave negativnih testov (negativni zdrava).

Video: Vasilij Vlasov: Kaj je "medicine na podlagi dokazov"

Razmislite primer dokazov za endokrinologijo, tako znotraj stopnjevanje 1A-2C oceni nekaj diagnostičnih testov.

Primer. Za utemeljitev diagnostično hipotezo "Cushingov bolezni" potrebujejo magnetno resonanco (MRI) od hipofize. Tumor hipofize v tej študiji zaznano pri 50-70% bolnikov. Ko tumorji presega 6 mm v premeru in biokemijskih testov pozitivnih (preskusih za preprečevanje deksametazon, značilnih za Cushingovo bolezen), se šteje potrjeno diagnozo (diagnostični hipoteza pretvorimo v končni diagnoze), in je bolnik predpisano ustrezno zdravljenje. Vendar pa z MRI značilne spremembe tumor hipofize odkrili pri 10% preiskovancev, brez endokrinih bolezni, ki so prikazane v ref 1C lastnosti:

Pri 100 zdravih prostovoljcev in 57 bolnikov s Cushingovim boleznijo je bila izvedena v visoki ločljivosti MRI je. Nastale fotografije so zahtevali, da oceni tri neodvisno usposobljenih diagnozo predmetov, ki niso prijavili ( "prikrivanje"). V Cushingov bolezni so bile ugotovljene poškodbe na NMR posnetkov, v 56%, čeprav se ne ujemajo s tem, kar so opazili med operacijo na hipofize. Pri zdravih prostovoljcih so našli skenira spremembe v 10% primerov.

Torej, če je majhnost tumor hipofize (manj kot 6 mm), verjetnost je dovolj visoka, da to ni nič opraviti s Cushingovim bolezni ne. Tudi pri Cushingov bolezni polovico le bolnikov na tomograms vidno značilnost spremeniti hipofize tumor. Zato za majhnosti hipofiza tumorja ali odsotnosti sprememb na MRI odčita diagnozo Cushingov bolezni ostajajo hipotetična. V teh dveh primerih Cushingov bolezni za preverjanje se prednostno izvaja dvostransko vzorčenje krvi iz spodnje petrosal sinusa za določanje adrenokortikotropni hormon (ACTH). Koncentracija ACTH v krvi, ki izhaja iz hipofize v sinusa mora biti bistveno večja kot v obodni venskega obtoka če sintetizira ACTH tumor hipofize (ki je v resnici, je Cushingov bolezen).

Pri tem postopku je diagnostični kateter za vzorčenje krvi damo v levo in desno kamnitih (petroznyh) sinusov, in ravni ACTH smo merili istočasno sinusov in perifernih žilah pred in po dajanju-kortikoliberin (CRH), ki stimulira izločanje ACTH. Rezultati se razlagajo v skladu s podatki, navedenimi v kakovosti dela 1C + 2.

Ta dela so bila opravljena prospektivno študijo 281 Cushingovim sindromom patient, v kateri je bilo opravljeno vzorce krvi iz kamnite (petroznyh) sinusov. ACTH v krvnih vzorcih pred in po dajanju KRG izvedemo pri 262 bolnikih. Diagnoza je bila preverjena s kirurškim posegom pri 246 bolnikih. V ACTH bolezen koncentracija petrosal koncentraciji sinusni ACTH Cushingovim kot v perifernih žilah: (a) v bazalnem stanju (brez uporabe AWG) - 2raza- (b) po stimulaciji CWP - v zrazy.

Občutljivost na (a) je 95%, in za (b) - 100%, medtem ko specifičnosti - 100% obeh testih. gradient >1,4mezhdu levo in desno sinusi omogoča lateralized lezije.

Rutinska uporaba ACTH pri vzorčenju krvi kamnita sinusov je sporna zaradi zapletenosti postopka, zlasti v primeru majhnih velikosti "tihih" hipofize tumorjev, ki se običajno ne zahtevajo nobene intervencije. V zvezi s tem je bilo predlagano, več kot preprost alternativno metodo preiskave - vzorci krvi iz vratne vene - kakovosti dela manj kot 1C + 3.

V raziskavi je sodelovalo 74 bolnikov s kirurško dokazano Cushingov boleznijo in 14 bolnikov s sindromom zunajmaternične ACTH (kirurško preverjeno pri 11 bolnikih, okultnih - v 3 osebe). Pri odvzemom krvi od prodnate o ACTH (petroznogo) sinusnega občutljivost preskusnega je bila 98% in specifičnost - 100%. Ko vzorci krvi iz vratne vene občutljivosti - 83%, specifičnost - 100%. V zvezi s tem je priporočljivo s omejenih tehničnih možnosti za diagnostični pregled ACTH ob kri iz vratne vene, z negativnim rezultatom in neničelno verjetnostjo Cushingov bolezni - preverjanje diagnozo vzorčenja krvi petrosal sinus.

Kot je razvidno iz primera, stopnjo zanesljivosti raziskave ne presega + 1C, ki je značilno za diagnostične teste: literatura je težko najti študijo z zanesljivost 1 A. Očitno je, da je kakovost diagnozo bolezni določi ne le ustrezno testa izbira ustreza domnevnih diagnozo, temveč tudi zanesljivost test sam, ki je običajno ni najvišja v smislu dokazi podprte medicine.

Leta 1989 so mu ponudili hierarhijo zanesljivosti (dokazov), predstavljene v znanstveni literaturi podatkov4, kar posebej velja za zanesljivost in kakovost znanstvenih raziskav.

Primer uporabe te klasifikacije - značilnost vodilnih raziskovalnih člankov o vplivu hujšanje na manifestacijo sladkorne bolezni tipa 2.

Pravi primer prikazuje praktično uporabo tega problema razvrščanja. Še posebej, kaj naj bi sodbo, če so v nekaterih meta-analitične študije pokazale, da je zdravljenje z rosiglitazonom poveča tveganje za bolezni srca in ožilja, medtem ko drugi - ne? Ali lahko ta problem prišel računsko: je nameščen več kot meta-analitičnega dela, bolj zanesljiv zaključek. V treh so meta-analize pokazale, da se rosiglitazon ne poveča kardiovaskularno tveganje, in samo eno - da ne poveča, zato rosiglitazona povečuje tveganje za bolezni srca in ožilja. Po drugi strani pa je jasno, da je Lago et al. Zgradili so njihova identiteta na metaanalizi randomizirana poteka zelo benigni - v kontrastni Cobitz, Nissen in znakom, ki so izključeni iz analize teh del. Tako kot je navedeno zgoraj, izbira metaanalizi študij v končni rezultat odvisen. Diabetes znanstvena skupnost, ki se srečujejo s tem problemom, razdeljen v podpornikov povečano kardiovaskularno tveganje med zdravljenjem z rosiglitazonom in njegovimi nasprotniki. Konec koncev pa je končna odločitev - da se iz rosiglitazona klinični praksi izključuje - je bil izdan leta 2010 s sklepom majhne skupine ameriških znanstvenih strokovnjakov "Urada zdravil in izdelkov" banalen glasovanje.

Tako je v tem, spornih zdravstvenih primerih, odločitev dejansko sprejeta intuitivno, ne pa kot posledica nekaterih očitnih pravil. Odnos medicinske raziskovalne skupnosti, da dokazi podprte medicine, postane jasno, če medicinski strokovnjaki sodbe v primerjavi z natančno matematično - ne more biti rezultat pomnoži, na primer "2x2 = 4", bo pravico na podlagi izida glasovanja skupine uglednih matematiki. Rosiglitazona o rezultatih dokazi podprte medicine so bili zdravljeni na ta način! Vendar pa je v pravičnosti je treba opozoriti, da zdravilo še vedno preveč zapletena za obveščevalne naloge človeško, da ne dobimo popolne formalizacije kot "čisti" matematike.

Forte-dokazi podprte medicine je, da usmerja izkušnje klinične prakse iz enega študiji bolezni na izvedensko mnenje, ki temelji na raziskavah velikih, ki nenehno razvija in prispeva k napredku medicine. Zdravilo na podlagi dokazov je znanstvena podlaga poskusa, zlasti randomizirana, ki služi kot osnova za klinične prakse.

RCT - zelo močno raziskovalno orodje, ki omogoča visoko stopnjo zanesljivosti za proizvodnjo medicinske dokaze, vendar je njegova znanstvena prefinjena hkrati je slabost v zvezi z medicinsko prakso. Ne uspe vedno v rutinski zdravniški praksi preizkusiti (obdelan) bolnikov v strogo v skladu z obravnavo bolnika izbrani v poskuse v skladu s strogimi merili, vključitev / izključitev. To pomeni, da so pridobljeni v preskušanjih rezultati, ni povsem mogoče, da se premaknete v rutinski klinični praksi. Zdravnik, pri čemer se upoštevajo rezultati randomiziranih običajno prisiljeni uporabljati z določeno mero negotovosti, pri čemer je večji ali manjši meri ie zunaj randomizirana, da jo vidijo kot zlato mill-sani, običajno nedosegljiv v klinični praksi. Sicer pa je večina bolnikov na splošno še vedno brez pregleda in / ali zdravljenje.

Druga omejitev randomizirana - visoke stroške in kompleksnost, rezultat ni za vsakogar, celo skupnih, klinične situacije, te vrste študiji. Tipičen primer - uporaba visoko zmogljivih domače antiaritmik drog VFS, ki jih ne boste našli v nobeni tuji lekarni. Če menite, da je kombinirano zdravljenje odvisnosti od drog -, število možnih in potrebnih raziskav so bolj pravilo kot izjema le brezmejna in zato neizvršljiv.

Druga omejitev poskusov - sodbe v preskušanjih temeljijo na tako imenovanih "trdih" meril - smrtnosti, obolevnosti (srčni infarkt ali možgansko kap, na primer), itd, medtem ko je v klinični praksi, je odločitev, ki temelji le na "nadomestek" ( "soft ') merila - holesterola, lipoprotein, kakovost življenja bolnika, njegovih željah, itd Iz tega razloga, raziskave so samo nekateri podatki osnova za zdravnika in niso zavezujoča priporočila, saj ne upošteva dejanske okoliščine posameznega bolnika. In naloga zdravnika je ravno za vključitev znanstvenih dokazov v medicinsko in diagnostično praksi.

Temeljna nesoglasja med privrženci dokazi podprte medicine in zdravnikov ni le pomanjkanja zanesljivih študij, ki odražajo klinične in vedenjske značilnosti posameznih bolnikov, ampak tudi na to, da je malo verjetno, da nikoli zadovoljni takšne raziskave. Kljub številnim očitne prednosti randomizirana pripravljenost za njihovo izvajanje v vsakdanjem splošno prakso - ni eden izmed njih. Preveč kategorična priporočila univerzalno izvedbo rezultatov dokazi podprte medicine v klinični praksi lahko hitro pride do nepripravljenosti za zagotavljanje zdravstvene oskrbe izven dokazi podprte medicine. Kot rezultat, v skrajni obliki, namesto pozitivnega rezultata je mogoče dobiti "dejstev, paraliza" v zdravstveni službi.

Dane kritične pripombe o kliničnih raziskav ne pomeni, da vsi znanstveni dosežki v medicini niso vredni nič. Odražajo le izjemno visoke kompleksnosti predmeta znanstvene študije - človeško telo. Kljub številnim oviram pri izvajanju takšne raziskave, znanstveni medicinski napredek so ogromne. Samo zahvaljujoč njihovi uvedbi v klinično prakso medicine je hiter napredek, še posebej v zadnjih desetletjih. In medicinska tehnologija napreduje tako hitro, da je treba za stalno podiplomsko medicinsko izobrazbo.

Na podlagi dokazov medicine

Glede na zgoraj navedeno, da je bolj primerno uporabljati izraz "na podlagi dokazov zdravniško prakso", namesto da bi ožji, vendar bolj pogosto uporablja izraz "temelji na dokazih medicine." Dokazi medicine je označen z naslednjimi značilnostmi:

• naj, kjer je to mogoče, ko se odločajo za uporabo znanstveno dokazane podatke;
• morate uporabiti najbolj zanesljiv od obstoječe v trenutku podatkov odločanja v klinični praksi;
• znanstveno dokazano podatkov v praksi je treba uporabiti tiste, ki so najbolj primerni za bolnikovih interesov.

Na podlagi dokazov medicinska praksa vključuje delo z visoko strokovno zdravnika najbolj zanesljivih znanstvenih podatkov. V kliničnem odločanju in zagotavljanje strokovnosti zdravstvenega varstva se najbolj jasno kaže v učinkovitem diagnozo in simpatičnega odnosa do težav bolnikov in njihovih pravic in želje.

Sladkorna bolezen je dober primer demonstracijske medicine najmanj štirih glavnih razlogov:

• bolnik s sladkorno boleznijo - osrednja osebnost oskrbe;
• bolnikih s sladkorno boleznijo imajo multidisciplinaren zdravstveno oskrbo;
• razširjenost sladkorne bolezni hitro narašča v svetu;
• prisotnost veliko bazo znanstveno dokazanih dejstev.

Prvič, so programi zdravljenja in preprečevanja za diabetike zasnovan za dolgoročne spremembe življenjskega sloga, ki ga ni mogoče doseči, če bolnik ne želite spremeniti, in če nima strokovno podporo. Za izvajanje temeljijo na dokazih zdravstvene prakse in bolniki se morajo zavedati obstoječih zdravnika znanstveno svetovanje in koristi (nevarnostih), njihovo uporabo.

Drugič, bolnik zahteva multidisciplinarno oskrbo. Bolniki s sladkorno boleznijo in večina njegove družine so v ospredju storitve diabetes. Za naj bi uspeh zdravljenja v tesnem sodelovanju delo, medicinske sestre, dietetike in stopala specialisti, psihologi in zdravniki. Kot rezultat, storitev Diabetes - živ primer, ki temelji na dokazih medicinski praksi, v nasprotju z dokazi podprte medicine.

Tretjič, zaradi vse večje razširjenosti sladkorne bolezni postaja družbeno pomembno bolezen. Končno, obstaja veliko znanstveno dokazane podatke o zdravljenju sladkorne bolezni in njenih zapletov, ki zahtevajo vztrajno izvajanje v klinični praksi.

Vsak zdravnik - pravi raziskovalec bolezni, saj je vedno potrebno klinične odločitve z določeno stopnjo negotovosti, zato je treba pripraviti na nepričakovane diagnostični in terapevtski izid. Zdravnik mora analizirati ne le prejete podatke, ampak tudi literarne vire, ocenjevanje simptome in potek bolezni, ki omogoča, da zagotovijo ustrezno zdravstveno oskrbo. Zato je razumljivo, da je izkušen zdravnik manj pogosto zmotno novice zdravnik, ki je lahko tudi preberete več.

Končni cilj diagnozo bolezni - opredelitev meril za izbiro najboljše zdravljenje. Idealno bi bilo, merila zdravljenja se izbere v območju od mogoče, s primerjavo rezultatov skupinah zdravljenja s placebom vodeno. Na primer, v klinični raziskavi primerjavo obeh metod - A in B. V postopku A smo ocenili visoko specifično raven C-reaktivnega proteina pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo. Odvisno od stopnje zelo posebno C-reaktivnega proteina so dajali placebo ali zdravljenje s statini. Na placeba pri 24% bolnikov, ki so razvili miokardni infarkt, in le 12% - na podlagi zdravljenja statinov dne. V postopku v raziskovanju normalno C-reaktivnega proteina, in rezultati študije predpiše tudi statini ali placebo. Kot rezultat, 12% bolnikov s placebom razvil miokardni infarkt in med zdravljenjem z statini - enako 12%. Ti rezultati kažejo, da je, oziroma, da je metoda ne prepoznajo bolnikov, ki morajo biti predpisane zdravljenje slabše metodi A.

V odsotnosti potrebnih za odločitev o kliničnih raziskav pri zdravniku, pa so lahko nekatere ugotovitve, ki omogočajo, da lahko ugotovi skupino bolnikov, pri katerih bo učinek zdravljenja razlikoval od placeba, če se upošteva, so na voljo za to številke kot stranski učinek izdelek, njegova cena, itd Ocenjevanje ravnovesje med zdravljenjem izbire prednosti in slabosti, lahko zdravnik tvori nekaj diagnostični koncept, v katerem se bodo njegovi teoretični argumenti o primernosti izbranega zdravljenja povzete v prisotnosti določene kombinacije rezultatov ankete bolnikov.

Primer - metoda začetkom zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, predlagana ameriška Diabetolog Ralph DeFronzo, - «trojno udarec". Na voljo je izključno iz teoretičnega, tj ni dokazana v kliničnih študijah, je predlagal, da kombinacija treh sladkorno bolezen zdravili - bigvanid metformin, tiazolidindion pioglitazonom in inkretinomimetika eksenatid (zdravilo BYETTA) - bodo lahko ne le za znižanje ravni glukoze v krvi, ampak tudi za ponovno vzpostavitev funkcije celice in povzroči regresijo sladkorne bolezni. Njena diagnostični koncept je v tem primeru - diabetes tipa 2 z okvaro izločanja inzulina (eksenatid znižanem in pioglitazon), tanjšanje teža-celic trebušne slinavke (ponovno eksenatid), hipersekrecija glukagona (zatira eksenatidom) in odpornost na insulin (metformin in zmanjšanje pioglitazon).

Diagnostična znamenje / merilo in EBM

Z vidika EBM diagnostičnega testa (test) - zdravila parametra, ki združuje skupino bolnikov, ki kaže neko zdravljenje, ki izhaja iz formulirane diagnoze. Na primer, postavitev diagnoze "diabetes" in dodeljen hipoglikemično zdravljenje pri prekoračitvi koncentracijo glukoze prag krvi (diagnostični test). V raziskovalnem posledica je lahko, da je treba prej uporabljali diagnostični kriteriji / atribut spremenilo, in to vodi v širitev skupine bolnikov, ki kažejo ustrezno diagnozo. Tipičen primer v zvezi s tem je spet diabetes. Kot rezultat obsežnih raziskav kažejo, da tudi minimalen presežek glukoze v primerjavi z neko povprečno statistični kazalnik bistveno poveča tveganje za nastanek diabetične retinopatije. Kot rezultat, so bili pregledani merila za diagnozo sladkorne bolezni - je znižala prag "glikemične norm". In tisti bolniki, ki so v skladu s staro klasifikacijo ne trpijo zaradi sladkorne bolezni, po novi klasifikaciji bili bolni.

Možno je, da je diagnostična funkcija odpre v prihodnosti, ki se bo sprostil s skupino bolnikov z večjo učinkovitostjo, ki zahteva zdravljenje. In če boste uporabili novo oznako skupino bolnikov, ki bodo morali predpisati zdravljenje, bo širša, nato pa bo nadomestila staro diagnostično funkcijo. Torej, če je nov znak zamenja stara podlagi dokazov, naj bi njena uporaba povzročila širitev skupini bolnikov, ki so lahko dodeljena učinkovito zdravljenje, ali alternativno, je mogoče izključiti iz skupine bolnikov, pri katerih zdravljenje bi očitno neučinkovito.

Zamenjava stare v novo diagnostično funkcijo ni vedno gladka. Za diagnozo sladkorne bolezni kažejo, da je študija koncentracije glukoze v krvi v študiji vsebine glikiranega hemoglobina. Razlog za to zamenjavo gre skozi krčenje skupini bolnikov, ki so pokazali hipoglikemično zdravljenje.

Video: Osnove dokazi podprte medicine. 2.013

Večina diagnostični kriterij temelji na statističnih predstavništev kot povprečno stopnjo in stopnjo odstopanja od nje. Bolj parameter odstopa od povprečne vrednosti, je bolj verjetno patologije. Vendar pa ni jasno, kaj pomeni bistveno odstopanje od norme. Na kratko, izbrana relativna vrednost 95%. Ilustrativni primer - rast. Povprečna rast moških v Rusiji je okoli 175 cm. V študiji veliko skupino moških raste v določenih mejah v 95% moških. Te skrajne točke (recimo, 150 in 200 cm) in je izbran izven normalnega območja. Ta 95% interval norma se imenuje tudi "dve standardni odklon" statističnih in medicinska (ni statistično) vidika je poljubna, saj ne temelji na načelih dokazi podprte medicine. Kot lahko primer služi kot klinično diagnostično merilo za sladkorno boleznijo "mikroalbuminurijo", ko je stopnja albumina urinom več kot 2 standardna odklona (t.j. >20 ug / min). Razmislite primer klinični študiji, zakaj se to lahko izbrani kriterij prag prevzame samovoljno z vidika EBM.

V klinični študiji bolnikov s sladkorno boleznijo tipa diabetesa 2 ocenjevali učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja odvisnosti od albumina hitrost izločanja - 20 ali 40 mcg / min. Antihipertenzivnega zdravljenja ni vplivala napredovanja diabetične nefropatije, ko je albumina stopnja izločanja spreminja v 20-40 ug / min (učinek ni razlikovala od placeba). Zato je točka odločanju, ali naj antihipertenzivno zdravljenje je izločanje albumina >40 g / min. Vendar pa je za spremembo sprejeto statistično merilo za medicinske dokaze, ena takšna študija ni dovolj. Da bi to naredili, boste morali bolj dokazati, da so merila za 20 in 40 mikrogramov / min ne razlikujejo glede na drugo pričakovati, da patofizioloških vidika negativnih rezultatov sladkorne bolezni.

Ko je diagnostična funkcija absolutno (torej ne samo potrebne za diagnozo bolezni, ampak zadostuje), diagnostični logika je zelo preprosta: ni dokazov potrjuje diagnozo, in njena odsotnost - izključuje, na primer, če je povečana glikemije - sladkorna bolezen, in če ni povečala, potem je ni. Bolj zapleteno klinično logika zajeti v posebnem oddelku spodaj.

Posebnost / merilo in EBM

Z vidika EBM omogoča poseben simptom bolezni z visoko verjetnostjo za odkrivanje bolnikov diagnostično funkcijo. Torej, če je stopnja tešče glukoze v krvi predmeta rahlo povečal (tako imenovana bazalna glikemija), je verjetnost, da se zdi, da je očitna diabetes v OGTT je bistveno višja od normalne postom glikemije. V tem primeru, poslabšana glukozna tešče - posebnost sladkorno boleznijo, ki omogoča, da se odkrije z veliko verjetnostjo v diagnostični test (OGTT). Ko posebnost (npr glukoze na tešče) smo uporabili za populacijo raziskovanja, je označen s parametri, kot so občutljivost (kako dobro test identificira posameznike neznane bolezni, kot so diabetes), specifičnost (tudi izključujejo tiste z neznano boleznijo) in razmerje Verjetnost .

Vendar oceniti posebne lastnosti kot razlika-diagnostično uporabo drugih značilnosti. Eden od njih - število bolezni, za katere je to znamenje. Manj - tem bolje. Na primer, glikozurija pojavi pri sladkorni bolezni in diabetes insipidus (ND), in hiperglikemijo - samo v primeru sladkorne bolezni. Zato, hiperglikemija - najboljši pokazatelj specifičnega kot glukozurijo.

Druga značilnost - sposobnost testa, da bi razločili par primerjavi diagnoz, kot so raven ščitničnih hormonov nam omogoča razlikovanje strupen in netoksično golše.

Diferencialna diagnoza se lahko uporablja, in izračuni občutljivosti testa. Na primer, razlikujejo dveh bolezni, ki so privedle do povečanja pacientovega krvnega tlaka - aldosteromu in feokromocitoma. Diagnosticirati aldosteroma preučiti raven aldosterona in feokromocitoma - raven metanefri nov. In naj občutljivost na aldosterona je 70%, in metanephrines - 90%. Razmerje med njimi bo pokazal obseg koristi odstotkov enega testa nad drugo.

Medicinska logiko in z dokazi podprte medicine

Iz opisa načel dokazi podprte medicine lahko daje vtis, da je logika v enem koraku odločanja v medicini - je imenovala bolnika diagnostični test na znanstveni podlagi, in diagnoza je pripravljen. Vendar je to le zadnji korak logike diagnoze bolezenskega procesa, na katerega moramo nekako priti bližje vedno. Po vseh diagnostičnih testov velika set, in iz potrebe, da izberejo eno, ki bo omogočil, da diagnosticiranje bolezni. V bistvu bi moral zdravnik diagnozo, preden se bodo dodeljena diagnostični test, in sicer, zdravnik naredi pravilno diagnozo do imenovanja diagnostični test, ki potrjuje samo mnenje zdravnika. In, kot je razvidno iz zgoraj navedenega, pri formalizaciji študija medicine, ki temelji na dokazih diagnoza medicinskih preiskav se zmanjša za takšne statistične parametre, kot so občutljivost, specifičnost, in drugi, vendar je značilno le za zadnje logični korak diagnozo bolezni.

Obveščeni izbira diagnostični test problem presega metod dokazi podprte medicine in osnovno zdravstveno logike. Ona je tako nepomembno, da je le majhen del tega je mogoče, da formalizacija, ki omogoča ustvarjanje računalniških programov za podporo diagnostične odločitve.

Iz zgoraj navedenega je razvidno, da je mogoče biti visoko usposobljen strokovnjak z dokazi podprte medicine in ne bo mogel pravilno diagnozo in, nasprotno, imajo le splošno idejo dokazi podprte medicine in učinkovito diagnostik. Kaj je v resnici, opazujemo v realnem klinični praksi.