Diagnoza feokromocitoma (Biokemijska in razlika)

Kateholamini in metanephrines
Najboljši način za določanje nivoja kateholaminov in metanephrine v urinu ali plazmi tekočinsko kromatografijo visoke ločljivosti (HPLC) z elektrokemično detekcijo (EHD). Zaradi specifičnosti in preprostost te metode se pogosto uporablja za identifikacijo druge spojine. Vendar pa so povišane ravni kateholaminov ali metanephrines (vsaj za posamezne določitve) najdemo tudi v skoraj 10% primerov hipertenzije. Kot splošno pravilo, pa presega zgornje meje normalnih vrednosti ne predstavlja več kot 50% in je običajno, če je bila analiza ponovi pri bolnikih brez zdravljenja odvisnosti od drog ali učinkov, stimulira izločanje kateholaminov. Ko feokromocitoma enako koncentracijo kateholaminov ali metanephrines običajno presega normo za več kot polovico, zlasti po napadu.

1. kateholamini, metanephrines in dopamina v urinu. Ločeno določitev kateholaminov, metanephrines, dopamin, in kreatinina izvajajo v vzorcu urina dnevno. Plovilo za zbiranje urina dodamo 10-25 ml 6-normalne HC1 ohraniti kateholaminov- metanephrines ločljivosti in kreatinina kislina ne moti. Ko urin kisline pri otrocih za varnost ni mogoče dodati, potem pa je treba vzorec ohladili in takoj analiziramo. V laboratoriju je treba ločeno določitev kateholaminov, metanephrines in kreatinin se izvede v istem vzorcu urina s HPLC s EHD.
Za analizo in lahko traja en vzorec jutro urina in zbirajo po napadu. Zakisljevanje v takih primerih ni potrebno, vendar je urin na bližnjem napadu in vse nadaljnje dele, je treba zbirati ločeno. V smeri laboratorija mora biti izrecno navedeno, da je to eno samo serijo, namesto dnevne urina. Ko izločanja feokromocitoma metanephrines običajno presega 2,2 mg / mg kreatinina.
Raven dopamina v urinu - počasen številka za feokromocitom. Vendar pa običajno raven z veliko verjetnostjo kaže benigne tumorje, ker se pojavi povečano izločanje dopamina kot pri benignih in malignih feokromocitom.
Vsebina Metanephrine v urinu ali plazmi višja od 15% skupne koncentracije metanephrines (Metanephrine Normetanephrine +) označuje prisotnost nadledvične feokromocitom in njene ponovitve ali metastaz.

2. kateholamini in metanephrines v plazmi.
a. Kateholaminov v plazmi. Normalne vrednosti kateholaminov v plazmi, so navedeni v dodatku. Povečati njihovo raven je sam postopek pogosto povzroča pri krvi (flebotomija).
b. Metanephrines v plazmi. Kateholaminov se presnavlja predvsem v istih celic, ki se proizvajajo. Presnova kateholaminov v perifernih simpatičnih živcev je drugačen od tistega v paraganglia in nadledvične sredice. Simpatično živčevje norepinefrina s MAO pretvorimo DHPG, ker v nadledvičnih medulla feokromocitomnih in tkants kateholaminov z delovanjem COMT pretvorijo v metanephrines.
Običajno metanephrine okoli 90% in okoli 50% normetanephrine, prisoten v krvi so na voljo z njo neposredno iz nadledvične sredice. Metanephrine in normetanephrine krvi prisoten tako v prosti obliki in v obliki konjugatov z žveplovo kislino. Konjugacijo proste metanephrines pojavlja v črevesnem tkivu, in približno 97% teh spojin v krvi pade na konjugiran. Metanephrines vsebnost v plazmi se navadno določi po dekonyugatsii- zato izraz "dekonyugirovannye" metanephrines odraža predvsem koncentracijo njihovih konjugatov z žveplovo kislino.
v. Ločene metanephrines v plazmi. Vsebnost prostega metanephrine in normetanephrine je zelo občutljiv kazalec prisotnosti delujočimi feokromocitom, paraganglia ali njihovih metastaz. Vendar pa je posebnost tega kazalnika ni visoka. Zato povišane ravni metanephrines v plazmi le povečuje sum na prisotnost aktivne tumorja in zahteva nadaljnje raziskave, vendar je njihova normalna raven delovanja omogoča izključitev diagnoze feokromocitom.
Določanje koncentracij prostega in metanephrine normetanephrine plazme, ki se uporabljajo pri diagnozi feokromocitom, zlasti pri bolnikih s sindromom MEN II (metanephrine) ali LGL (normetanephrine). Normetanephrine raven v plazmi odraža aktivnost chromaffin telesa ali njihovih metastaz. Povprečna vsebnost metanephrines v plazmi pri otrocih razlikuje od tistega pri odraslih. Normetanephrine vsebina v plazmi na splošno povečuje z primerjavi z "otrok" na ravni norma normetanephrine najdemo v približno 16% odraslih ( "lažno pozitivne" rezultate) vozrastom- povečala, medtem ko je v študijskih otroci so takšni rezultati doseženi le v 3% primerov. Normetanephrine nivoja v plazmi ni v korelaciji s krvnim tlakom. Stimulacija ali supresivne testi v takšnih primerih ni priporočljivo.
Ni indikator, absolutno občutljiv in specifičen za feokromocitom. Občutljivost takega kazalnikom stopnje metanephrine v urinu, v sporadične feokromocitom je približno 97%. Občutljivost drugi kazalniki še spodaj- za noradrenalina v urinu je bila 93% za noradrenalina plazme - 92%, za IUV v urinu - 90%, v plazmi epinefrina - 67%, za adrenalin v urinu - 64% za dopamina v plazmi - 63%.
Pri bolnikih z odpovedjo ledvic, ki so na dializi, povečana raven kateholaminov v plazmi našli v 58%, povišane proste metanephrines - 25% in povišane metanephrines dekonyugirovannyh - v 100% primerov. To lahko povzroči napačno določitev sklenitve kateholaminov in njihovih metabolitov v plazmi in bolnikih z delnim ledvično okvaro: kateholamina vsebnost povečalo 32% brez metanephrines - 26% in dekonyugirovannyh - 50% primerov. Tako je prisotnost feokromocitom pri bolnikih z ledvično insuficienco najbolje odraža povečanje stopnje prostih metanephrines v plazmi, vendar je ta številka je nezanesljiv.
Vsebina metanephrines v plazmi ali urinu določimo s HPLC ali EHD tekočinsko kromatografijo z masno spektrometrijo. Ti kazalci s feokromocitom so bolj občutljivi in ​​specifični kot ravni kateholaminov.
Kajenje prehiteva rezultate določanje prostih metanephrines v plazmi. Zato bolnik prepovedujejo kajenje, vsaj 4 ure pred odvzemom krvi. Adrenalin droge preklicati najkasneje 7 dni. Druge snovi, ki izkrivljajo rezultate določanje prostih metanephrines v plazmi so lokalni anestetiki, kokain, Do-dokain, halotan, zaviralci MAO in paracetamol.
odtegnitvenih simptomov in stres povzročajo tudi povečanje stopnje prostih metanephrines v plazmi. Vzorce krvi za analizo je treba jemati s heparinom injekcijski stalnega venskega katetra s pacientom ležečem položaju.

Chromogranin Serum
HCA opredeljujejo imunoradiometričnim metodo. Njegova vrednost se ne vedno diagnostična vrednost, saj se hitro uničijo tumorske tkiva.
Običajno vsebnost HCA v serumu je minimalen ob 8:00 in povečuje popoldan, zlasti ob 11. uri zvečer. Povprečna normalna stopnja "jutro" HCA je normalno, po eni študiji, od 43 ng / ml in pri bolnikih dvostransko adrenalektomiji - 34 ng / ml. dvigniti raven HCA nenavadno za hipertenzijo.
Koncentracija HCA v serumu je zvečana pri večini bolnikov s feokromocitom in korelira s tumorsko maso. Vendar pa je v majhnih tumorjih lahko stopnja tega povečanja je zanemarljiva. Stopnja HCA v serumih je še posebej visoka v malignega feokromocitom. Po neki študiji pri zdravih ljudeh je bila povprečna stopnja 48 ng / ml pri bolnikih z benigno feokromocitom - 188 ng / ml, in pri maligni feokromocitom - 2932 ng / ml.
Koncentracija HCA v serumu lahko poveča tudi če je "biokemično tihih" tumorjev. Občutljivost tega parametra v zvezi z diagnozo bolnikov feokromocitomnih z normalno ledvično funkcijo, je 83-90% in specifičnost - 96%. Vendar pa se z vsako stopnjo indeksa ledvične odpovedi zmanjšuje zanesljivost, saj HCA se izloči skozi ledvice. Ravni HCA serumskih povečuje tudi v blagi azotemija. Pri normalnem delovanju ledvic po enako nizkih Hca v serumu, skupaj s povišanimi nivoji kateholaminov ali metanephrines v urinu ali plazme, je diagnostika feokromocitom.

} {Modul direkt4

Preprečujejo in testi Stimulacija
Test stimulacija z glukagona nevarno in ne izvaja več. Če ste v dvomih pri diagnozi feokromocitom se lahko uporabljajo omejevalno test z klonidin. Kot pravilo, pa to ni neobhodimosti- Poleg tega, če je mogoče, da imajo oster padec krvnega tlaka, in rezultati testov so nezanesljivi.
Trial z klonidin zahteva posebno pripravo bolnika. Vsa hrana in zdravila, ki lahko vplivajo na rezultate, je treba odpraviti ta teden. Od sprejem zdravil, kot (3-blokatorja, tri-ciklični antidepresiva in tiazidnih diuretikov, je treba dati vsaj 48 ur pred testom. V noči pred test ne more jesti in kaditi. Uvedemo veno katetra s heparinom bolnik mora biti v ležeči položaj celotnem vzorcu. po 30 minutah po prejemu prvega dela katetra krvi (v EDTA v ohlajeno epruveto) za določitev začetne koncentracije kateholaminov v plazmi. Nato bolnik pustimo, da zaužijejo 0,3 mg klonidin, 2 in 3 Chasa večkrat jemanje vzorcev krvi za analizo odsekov šteje normalno, da minimalno stopnjo plazemske noradrenalina .:

1. ne presega 500 ng / L;
2. To je manj kot 70% od originala.

Vendar pa je v nekaterih primerih bolnik anksioznost povzroča povečano koncentracijo kateholaminov in pomanjkanje padec po dajanju klonidin lahko vzrok za nepotrebnega laparotomijo.

Ostale laboratorijske študije

1. IUV v urinu. Diagnostična občutljivost in specifičnost tega kazalnika na FJC-hromotsitome ne presega 63%. Vendar pa v nekaterih ambulantah še naprej določala IUV (z metanephrine in kreatinina), v dnevnem urinu, dobijo dovolj zanesljive rezultate. Pri sobni temperaturi IUV ostane stabilna 5 sutok- če se pozneje analiza domneva, da ima, potem je urin dodan 6-normalne HC1. 72 ur pred začetkom zbiranja urina mora bolnik prenehati z jemanjem salicilate, kofein, fenotiazini in antihipertenzivi, kot tudi kava, čaj, čokolada, banane in vanilije. Običajno ravni WMC v urinu je odvisna od starosti.
2. Aktivnost renina v plazmi (PRA). Ko ATM feokromocitoma navadno poveča (ali vsaj ne zmanjša) kot kateholamini spodbudili renina izločanje preko ledvic. Poleg tega so nekateri tumorji izločajo sami renina.
3. Druge študije. Bolniki z feokromocitoma levkocitozo pogosto najdemo pri povečanju absolutnega števila nevtrofilcev (do 23.600 / l). Včasih je pokazala izrazito eozinofilijo. Okoli 35% primerov odkrijejo hiperglikemije, vendar jasno sladkorna bolezen je redka. Pri nekaterih bolnikih, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov. Običajno pride do giperkal-tsiemiya inducirane kostnih metastaz ali tumor PTGPP njegovo izločanje. Zunajmaternična izločanje eritropoetina lahko povzroči policitemijo.

Dejavniki, ki izkrivljajo rezultate biokemijskih študij v feokromocitom
Vsebnost kateholaminov in metanephrine v urinu in plazmi lahko določi z različnimi metodami (z ustreznimi notranjih standardov). Trenutno je najbolj pogosto uporablja HPLC EHD. V rezultatov, dobljenih s to metodo, je odvisno od številnih zdravil in živil, ki spreminjajo obliko vrhov v kromatogramu. Material za analizo za boljšo tarčo v posebnih laboratorijih, ki imajo potrebno opremo in izkušnje.

snovi
Nekatere motnila, vključno s tistimi, ki vsebujejo atsetrizoat ali meglumin diatrizoatne (renografin, kardiologije, urografin et al.), Rezultati podcenjevati določanje metanephrine v urinu, in njihov učinek traja do 12 ur. Vendar diatrizoatne natrijev odvzet takega učinka, in da bi jih bilo treba uporabljati CT pred metanephrines definiciji.

hrana
Nekatera živila izkrivlja rezultate določitev kateholaminov in metanephrines tudi najnovejše metode HPLC EHD. Kave (vključno brez kofeina) vsebujejo snovi, ki se lahko pretvori v metabolit kateholaminov (dehidro-kavne kisline) in dobimo nenavadne vrhove v kromatogramu. Kofein zavira delovanje adenozina, enega od učinkov, ki sestoji iz zatiranja izločanje kateholaminov. Pogosto uživanje velikih količin kofeina povzroča kronična poveča proizvodnjo noradrenalina in povečuje krvni tlak v povprečju za 4 mm Hg. Art. Banane vsebujejo veliko tirozina, ki je v centralnem živčnem sistemu pretvorimo v dopamin, in zadnji - v noradrenalina in adrenalina. Poper je prisotna W-metoksi-4-hydroxybenzylamine (MGBA), ki izkrivlja rezultate določitev metanephrines nekatere metode.

bolezen
Proizvodnja kateholaminov in metanephrines povečuje z vsakim hudim stresom. V insuficienco ledvic, izločanje teh spojin zmanjša urina.

Diferencialna diagnoza feokromocitom

Manifestacije feokromocitom so tako različni, da je, ko je treba diferencialno diagnozo izključiti številne bolezni in pogoje. Hipertenzivna srčna bolezen razširila zelo široko, in raziskati vse bolnike z feokromocitom visok krvni tlak na nemogoče. Vendar pa so potrebna take študije pri vseh bolnikih s krvnim tlakom nad 180 mm Hg, kot tudi v vseh primerih hipertenzije v prisotnosti enega od naslednjih težav: glavobol, palpitacije, napadi potenja ali bolečina nepojasnjeno krči v trebuh ali prsni koš.
Akutno se pojavlja anksioznost (panike) stanje lahko spremlja tahikardija, težko dihanje in prsih, tj. E. simptomov značilnih za feokromocitom. Vendar pa je napad panike pogosto, pred konflikty- bolniki socialne počutite izčrpane več kot 2 uri po napadu, živi v nenehnem strahu pred naslednjo zasega in pogosto spremenijo svoje vedenje, ki se poskuša izogibati sprožilo napad situacije.
Stenoza ledvične arterije, ledvične bolezni parenhimske ter povzroči povečano izločanje renina in hude hipertenzije. Vendar pa je visoka stopnja renin v serumu ne izključuje feokromocitoma, saj spodbuja izločanje kateholaminov in feokromocitoma lahko sama ectopically izločajo renin. Poleg tega je veliko feokromocitom in paraganglioma lahko razvija ledvic pri vratih stisniti ledvične arterije, kar povzroči sočasno renovaskularno hipertenzijo.
Hipogonadizem, ženske in moški, ki jih spremlja vazomotorne labilnost in njegove manifestacije (zardevanje, potenje in palpitacije) lahko posnemajo simptome feokromocitom. Skrivnost, ki jemljejo določena zdravila lahko povzročijo lažne simptome feokromocitom. Intoleranca toplote, potenje, srčni utrip in sistolični krvni tlak s povečanjem Pritisk pulza značilnost hipertiroidizma. Med napadi karcinoidnega sindroma pojavijo vročinskih oblivov, ampak bledica, zvišan krvni tlak, palpitacije ali potenje običajno odsotni.
Diferencialna diagnoza vključuje tudi možnost intrakranialnega patologije, preeklampsija preeklampsije, učinki klonidin ali jemanja zaviralcev MAO, srčne aritmije, nestabilne angine pektoris, hipoglikemija, kardiovaskularne ali hortonovskoy glavobol, diencephalic epilepsije, mastocitoze, akutno intermitentno porfirijo, zastrupitve s svincem, encefalitis in tabid kriza. Povišan krvni tlak lahko zaradi obstruktivne apneje sne- ponavljajoče napade hipoksijo s pogoste nočne zbujanja zaskrbljujoče lahko izboljša izločanje kateholaminov, zlasti adrenalin in določanje povečajo njihovo izločanje.
so opazili napadi visokega krvnega tlaka v rodonalgia, vendar je to spremlja naval krvi na obrazu in nogah, medtem ko je v feokromocitoma obraz med napadi zbledi. Rodonalgia spremlja bolečin rdečine in otekanje nog, ki so odstranjeni ledene povoji da je feokromocitoma nenavadno.
Nekateri bolniki redno imajo nenavadne simptome, skupaj s povečanjem krvnega tlaka. V teh primerih, ko je tlak v času teh napadov ni povečala, prisotnost feokromocitom je malo verjetno.
Feohromotsitome imajo pogosto bolečine in bruhanje v trebuhu, ki jih je mogoče zamenjati s simptomi akutnega abdomna, še posebej v prisotnosti levkocitoze in povišana telesna temperatura. V takih primerih je prikazano v trebuhu CT, ki je, kot pravilo, lahko zazna feokromocitom ali paraganglia. Vendar tudi s tem študijskem feokromocitom in perirenalne paraganglia mogoče zamenjati z rakom ledvic. Velik levo-stransko feokromocitoma je pogosto težko razlikovati od rep raka trebušne slinavke.
sympathicoblastoma - to je druga najbolj zloben kakovosti solidni tumor našel pri otrocih. Ti se lahko razvije v nadledvične žleze, in sicer simpatična živec ganglije blizu materničnega vratu ali prsnih vretenc in medenico, in metastaze na kosti, bezgavke, jetra in kožo. Kožne metastaze pojavijo več modrikaste gomoljev, za katere ti imeli bolniki vzdevek "borovničevo pito." Če ti grude zbadanje, obrnejo belo, in okoli njih so rdeče platišča. Nevroblastoma se običajno kaže z bolečino in MRI imajo pogosto neke vrste Bućica izboklin. izločanje kateholamina povečal okoli 85% bolnih otrok, vendar ne v tolikšni meri, da bi povzročil hipertenzije ali lastnosti napadov feokromocitomnih. nevroblastoma kopičijo ¹²³I-MYBG, vendar jih je mogoče ločiti od chromaffin telesa kliničnih in histoloških značilnosti.

Video: Biokemijska analiza krvi pri živalih