Nodularne golša ščitnice: zdravljenje, simptomi, znaki, vzroki

Diagnoza nodularne golše

V naši državi ZDA - so široko dostopne in poceni način raziskovanja, čeprav to ni vedno dobro za bolnika. Pod pretvezo preverjanja pogojev ščitnice pogosto predpisane s smeri zdravnika ali zahtevo bolnika opravljajo nepotrebne raziskave, kjer so zaznali klinično nepomembne ugotovitve.

Prav tako pogosto preučevanje strukture žleze (ZDA) nadomešča opredelitev njeno funkcijo (serumski TSH), in katere je zaželeno, da se opravlja s a pritožb pacientov, ki so lahko posledica kršitve trebušne slinavke funkcije.

Dokaz tvorbo premera 1 cm in več, označuje določanje TSH. Ob odkritju očitnega ali subklinično hipertiroidizmom nadaljnji korak v raziskavi bo scintigrafijo žlezo. Če je vozlišče "vroče" (aktivno akumulacijo radiofarmak, ki obdaja tkiva dojk), je pregled citološki ni potrebna, tj. Da. "Vroči" vozlišča casuistically redko raka. Trener prihodnje bo že izpolnjujejo vodenje bolnikov z hyperfunctioning vozlišče. Z običajnimi ali povišane ravni TSH v naslednji fazi raziskave - vodenje fino iglo biopsija pod ultrazvočnim vodenjem.

so opazili mnogi bolniki let in zdraviti "nodularne golše." Opozoriti je treba, da je izraz "nodularne golša" pomeni samo, da je bolnik zazna vozla izobraževanje v žleze ščitnice. Ta koncept ni diagnoza, ampak to je razlog, da se raziščejo na bolnika in ugotoviti potrebo po kirurškem posegu, ali njegove odsotnosti. Indikacije za ustrezno zdravljenje nodularne golše pojavi kadarkoli. Vozlišče lahko pseudoknot tvorba na AIT, kot foliklov rakom- jasno, da je strategija v teh bolezni popolnoma drugačna.

Smernice klinične prakse v American Medical Association tireodologicheskoy združevanja zagotoviti bolj diferenciran pristop, ki ne temelji le na velikost vozlišča, ampak tudi o svojih ultrazvočne značilnosti.

referenca kirurg ali onkolog endokrine brez PAP citološki diagnoze bolnika.

Pogosto endokrinolog usmerja bolnika na zaznano vozlišča na posvetovanje, da nastane onkologa ali endosurgery (ne gre za smer punkcije, ki se lahko izvajajo s temi strokovnjaki). Vendar pa je večina (približno 80%) gomolji citologijo je koloidno golša, taki bolniki ne potrebujejo, da se posvetuje onkologa, in jih potrebujejo endosurgery redko (če dekompenzirano funkcionalno enoto avtonomijo, stiskanje organov vratu ali kozmetičnih napak). Za tiste bolnike, ki so že namestili citološke diagnoze, ki služi indikacije za operacijo je potrebno Naloga endokrinologu in posvetovanje specializiranih kirurških strokovnjakov (endosurgery in onkološke) - smer na citologijo. Če govorimo o bolniku s hipertirozo, nato odločiti o rezultatih poslovanja so potrebna scintigrafija.

Zadovoljstvo uninformative Rezultati punkcija ali nestrokovno citološke ugotovitve ( "atipične celice ni mogoče najti")

Na žalost, pogosto po citologija zdravnik pridobi opis zdravila brez citoloških ugotovitev, kot so "grozdov pri pripravi koloida, folikularnih celic, golih jeder." Besedne zveze, kot so "podatki za raka ni" ali "nenormalne celice ni mogoče najti" dokazov o pomanjkanju usposobljenosti citologije in so v veliko pomoč pri ustanovitvi klinične diagnoze. V praksi, je treba pripravo takšnih opisov bodisi neposredne zdravila po preverjanju v drugo cytologist ali ponavljajoč punkcijo (FNA).

V večini držav, to je uporabo klasifikacijskega sistema Bethesda (Bethesda System) citologijo Poon-Ktati ščitnice. Ta sistem vključuje šest možnih rešitev citološka zaključek:

1. Nezadovoljivo / nondiagnostic rezultat (nezadostna količina celičnega materiala, tehnične napake med obiranjem, itd). To zahteva ponavljajoča punkcijo pod kontrolo ultrazvoka.
2. Benigna vozlišči (koloid golša, subakutni in kronični avtoimunski tiroiditis, in druge ne-tumorozne spremembe v ščitničnega tkiva). Ta rezultat je osnova za dinamični nadzor.
3. Atipičnosti od nedoločenega pomena ali foliklov nastanek nedoločenega pomena (PAP citološki slike, ki ni jasno benigni ali obstaja sum na raka). Redkih citološka zaključek. Nevarnost malignomov s temi vozlišči je 5-15%, po prejemu takega rezultata, se lahko odloči za opazovanje ponavljajoče TAB ali kirurški poseg.
4. Folikularni neoplazije (ali sum) - osnova za hemithyroidectomy ali tiroidektomije.
5. Sum tumorja - osnova za operativno zdravljenje.
6. TC - osnova za operativno zdravljenje.

Prediranju z (zelo velika) stran večstransko golše.

Večstransko golša pogosta napaka - ena vboda (ponavadi izbere je največji izobraževanje). To je napačna taktika, t. Da. Vozlišča morda drugačno celično strukturo. Tveganje za raka ščitnice je približno enaka pri pacientu z multinodular golše ali eno vozlišče. Na primer, če je vozlišče, ki mejijo na koloidnega foliklov tumorja, na mestu vboda koloidnega svinca na to, kar se lahko prenese raka foliklov. Še posebej pomembna velikost punkcijo 1 cm ali več vozlišč s sumljiva glede ultrazvočni raka lastnosti. Če brez teh funkcij, prevzame snovanje prebosti najbolj dostopen in / ali večji sklopi, kot tudi spremljanje drugih subjektov v dinamiki.

Določitev ravni tiroglobulina kot "tumorski marker" v nodularne golše

Zdravniki pogosto dajejo priporočila o opredelitvi odkrivanje ravni TG vozlov v žleze. V tem primeru se šteje, tumorskih označevalcev in nadomesti TAB. Taka razlaga tega kazalnika je narobe. Serumske koncentracije trigliceridov lahko zvišan v večini patologije ščitnice, zlasti v prisotnosti golše. Ta številka ni občutljiva ali specifične rak dvojno podajo ščitnice, zato meritev ni priporočljivo, če je železo zazna gomoljev. Tako je odkrivanje povišane ravni bolnikov TG doživela ničesar nerazumno stresa na "potrditev Onkološkem" in tveganje, da bodo podvrženi operaciji brez zadostnih dokazov. Pri normalnih ravneh TG pogosto napačna ugotovitev vozlišče benigna, čeprav lahko tak sklep mogoče storiti le na podlagi citologije. Doslej je dokaz, da se določi TG precej ozek - to je glavna biokemični dvojno podajo, ki se uporablja za zaslon za morebitne ponovitve pri bolnikih z radikalno zdravljenje dobro diferenciranega raka ščitnice. To vprašanje se bo nadalje obravnavana v nadaljevanju.

Ravno nasprotno, že leta 2009, strokovnjaki ameriške preučila vprašanje določanja višine bazalni kalcitonin v primarnem identifikacijo nodularne golše, saj je znatno povečanje tega indeksa (100 pg / ml in več) zelo specifična in občutljiva metoda za odkrivanje medularnega raka ščitnice.

Zdravljenje nodularne golše

zdravljenje odvisnosti od drog namesto spremljanja

To bi bilo še enkrat povedati, da zdravila pogosto predpisano, tudi v odsotnosti citološka diagnoze. Če na vozlišču TAB koloidnih opredeljene na različnih stopnjah v normalnih bolj razširjeni Struma TTG in brez znakov stiskanja organov vratu, to pomeni, da je operacija potrebna bolnik. Mnogi zdravniki in bolniki to dojemajo kot izgovor za namene zdravljenja. Trenutno ni dokazov, da je vsaka izpostavljenost sevanju v zdravstvu učinkovit pri koloidnih sklopov. Naravna evolucija koloidni vozlišče približno 1/3 svojih pripelje do spontanega znižanja, pa približno 1/3 vozlov za dolgo časa ne poveča, in drugi rastejo počasi. Problem endokrinolog na diagnozo koloidne golša vključeni opazovanje. Ultrazvok je potrebno, da bi ugotovili morebitne hitre rasti vozlišča. V tem primeru lahko sklepamo negativnimi rezultati prebosti t. E. S tumorjem, zamenjali za koloidne golša (to zgodi pri približno 5% vseh informativnih biopsij). Vendar pa je v vseh teh primerih, imenovanje nepotrebnega zdravljenja z drogami, je, ne samo neučinkovit, ampak tudi polna potencialnih tveganj za pacienta.

kalijevega jodida Namen

profilaksa jod se uporablja v regijah pomanjkanja joda, da bi preprečili razvoj koloidno golša (individualno jodno profilakso - za otroke in nosečnice, množičnih - uporaba jodirane soli - za vse ostale). Namen kalijevega jodida v "zdravljenje" koloidna golša - taktike napačna. Če bolnik že ima koloidni sklopi imenovanja jodid ne bo vplivalo na njihovo velikost, pa lahko povzroči dekompenzacijo funkcionalne avtonomije vozlišč z razvojem očitne hipertiroidizma. To je še posebej pomembno pri starejših bolnikih z nodularne golše.

imenovanje tiroksina

Dolgo časa je praksa ciljne supresivne odmerki tiroksina, da bi zmanjšali velikost koloidnih vozlišč. Te velike študije kažejo, da se le 17-25% koloidnih komponent zmanjša (vsaj polovico) za supresivno zdravljenje z tiroksina. Mnogi zdravniki še naprej predpisujejo tiroksina za zdravljenje koloidnega golše danes.

V poštenost je treba opozoriti, da v naši tiroksina država omejevalno terapije za zdravljenje koloidnih vozlišč se pogosto zgodi v razvpito neučinkovite odmerkih, tj. E. To ni omejevalno terapija (doseganje nizke vrednosti TSH, ko raven vysokonormalnom prostega T4), in dolgo sprejem 25 ali celo 12,5 mikrogramov tiroksina enakovredna vloga placebo.

Uporaba prehranskih dopolnil ali podobna sredstva (Endocrinol smetana Endonorm, joda-aktivnih) za zdravljenje koloidnih vozlišč

Na žalost, razen lastni različne kreme in biološko aktivnega dodatka (BAA), zaradi takšnih agentov in pogosto izvira iz endokrinologu.

Pogosto zdravniki predpišejo te droge, ne zato, ker verjamejo v njihovo učinkovitost in v odgovor na zahtevo bolnika: "Če sem se odkrije bolezen, je treba zdraviti." Ampak tak položaj je narobe iz več razlogov:

• Etična vprašanja (če zdravnik ve, kaj je zdravljenje neučinkovito, da ni nujno, da jo skriti pred bolnika).
• Izvajanje nepotrebno zdravljenje in nepotrebno pregled dinamike služi kot finančno breme za bolnika in nepotrebno breme za zdravstveni sistem.
• Koncept pomanjkanja aktivnega taktike in enostavno dinamično opazovanje v zadnjem desetletju je bolj stalno mesto pod pogoji, ki ne povzroča očitne škode za pacienta in lahko vračanju spontano (v tem primeru so učinkovito in varno zdravljenje pogosto odsoten). Vendar pa v tem primeru, je treba pojasniti bolnika, da njegovo stanje - skupno in benigno težave ali je lahko eden odkritje pravilo orodje. Pri imenovanju zdravljenja, se vidi bolnikov odkrili je spreminja kot resna bolezen, ki pomembno zmanjšuje kakovost življenja. V tem kompenzacijske odgovor je pogosto samo-prekinitev zdravljenja, zaznavanje spontano regresijo manifestacij bolezni (na primer zmanjšanje vozlišča) kot posledica uporabe metode alternativne medicine, "folk pravna sredstva", ki zmanjšuje zaupanje v medicini kot celote.

Napotitev za kirurško zdravljenje z normalnim delovanjem prostate

napotitev bolnika z PAP citološki diagnozo koloidno golša operacijo z normalno raven TSH je upravičena samo v dveh primerih: pacient ima znake stiskanja vratu organov ali obstaja očitna kozmetična napaka, ki želi bolnik odpraviti. V večini primerov, koloidne golša indikacije za kirurški poseg ni, in zato ni potrebno smer, da endokrine operacijo. Sicer pa povečuje možnosti, da bo bolnik na operacijo, pri kateri ni potrebe.

Velikost vozlišče kot merilo za operacijo

Prej je bilo priporočila, ki obsegajo kot indikacije za kirurško velikosti zdravljenje vozlički s koloidno golše. Kot "rezanja točke" z različnimi številkami priporočeno. 2 cm, nato 3 cm, pa je dokaz izvedljivosti tega pristopa (.. to je približno prognozo izboljšanje podatkov za te bolnike) je prejela, in zdaj vozlišče velikost ne določa indikacije za operacijo. Jasno je, da lahko velika mesta privede do stiskanja organov vratu, vendar brez zapletov kirurškega zdravljenja koloidnih sklopov, zaradi svoje velikosti, v skladu s sodobnimi idejami, se šteje taktike narobe.

V dekompenzirano avtonomijo ali thyrotoxic adenomom prejme intenzivno kopičenje radiofarmaka enoto projekcije (vozlišč) in zatiranje priprave preostalih prijemanje žleze tkiva. Ko bo DTZ razpršeno izrazito povečanje zajemanje radiofarmaka, pa destruktivno hipertiroidizem - njegovo enotno zmanjšanje. V primeru, da je scintigrafija ni na voljo, bo pomoč v diferencialno diagnozo določi raven AT na rhTSH.

V tem primeru, če je diagnoza Gravesove bolezni in z njimi povezanih nodularne golše predrtju strani (Upoštevajte, da nekatere študije dalo večjo incidenco raka ščitnice v ozadju DTG). Domneva se, da je prisotnost vozlov na DTZ absolutna indikacija za kirurško zdravljenje, vendar z razširjenostjo iglo biopsijo to mnenje je, da prepozna zastarela. Če so rezultati punkcije diagnosticirali koloidni golše, ali govorimo o tako imenovanem pseudoknot, ovir za poskus konzervativnega zdravljenja DTZ št. Če se odloči za radikalno zdravljenje, alternativa kirurškim posegom v tem primeru služi kot RIT. Ponovno poudarjamo, da govorimo o jasnem citološka diagnozo, oblikovano v skladu s priporočili.

Video: vnetje ščitnice

Zdravljenje dobro diferenciranega raka ščitnice

Torbica hemithyroidectomy

Dobro diferencirani rak ščitnice, na srečo, je zelo dobro prognozo. Vendar pa je neupoštevanje priporočil o višini operacijo, ki napovedi lahko poslabša. Do danes je večina klinične smernice imenuje extrafascial tiroidektomiji operacijo izbire za vsako velikost tumorja. Vendar pa je razširjena v domači praksi ti operacijo-organov ohranjanje, ki ne samo da onemogoča uporabo naprednih sistemov vodenja bolnika, ampak tudi poslabša stopnjo preživetja bolnikov, zlasti tistih z velikimi tumorji. Vprašanje omejevanju uporabe naj bi se odločili skupaj z bolnikom, ki morajo vsebovati podatke o "slabosti" take odločitve: nezmožnosti pooperativne radioaktivnega joda diagnostiko in RIT, kot tudi uporabo biokemičnega pregleda morebitno napredovanje bolezni, ki ga določanju TG.

Kirurški poseg v času nosečnosti, prepoved nošenje nosečnosti

Opozoriti je treba, da je gospodarstvo ultrazvok ščitnice v nosečnosti upravičena le, če obstajajo dokazi za slikanje. Performing ultrazvok kot pregleda, poleg določitve TSH in prostem T4 v 1. trimesečju nosečnosti ni utemeljena in se šteje kot napaka. Vprašanje citologijo med nosečnostjo je dvoumen: vodenje TAB ne predstavlja nobenega tveganja za nosečnost, in ga je treba opraviti na splošnih navedb za vse nosečnice v državnem euthyrosis in hipotiroidizem. Pri nosečnicah z nizkimi ravnmi TSH, ne izginejo po 1. trimesečju, je priporočljivo, da odloži specifikacijo diagnoze do konca nosečnosti in dojenja, ko bo mogoče izvesti pregled ščitnice.

V situaciji, ko je nosečnica najdemo raka ščitnice ali se sumi, maligne bolezni po kartici dokaj pogosta napaka je dokončna priporočila za prekinitev nosečnosti in takojšnje kirurško zdravljenje. Dobro diferencirani rak ščitnice ni indikacija za prekinitev nosečnosti zaželeno, če je treba operacijo lahko izvede v II-nd trimesečju v nosečnosti, vendar največ do 24 tednov. nosečnost, da se zmanjša tveganje za spontani splav.

Nepravilno pooperativno zdravljenje bolnikov

Treba je omeniti, da obstajata dve bistveno različne situacije, v katerih bi bilo bolnik po kirurškem zdravljenju dobro diferenciranega raka ščitnice in gledal svojega zdravnika: to stanje ali po tiroidektomije ali po ne-radikalno zdravljenje. Jasno je, da algoritem za spremljanje bolnikov, radikalno operacijo za dobro diferenciranega raka ščitnice, ki se ne uporablja po Vmesni seštevek resekcijo in hemithyroidectomy.

Hormonska terapija namesto supresivno

Supresivno zdravljenje zmanjša tveganje za ponovitev in izboljša prognozo. Ruski in mednarodna priporočila predlagajo imenovanje omejevalno terapije za vse bolnike iz skupine srednje in visoko tveganje, ki še niso dokazali izpolnjevanje klinični remisiji, in bolniki z nizkim tveganjem je priporočljivo, da se ohrani TSH v nizkonormalnyh. Na žalost, mnogi bolniki prejemajo nadomestno terapijo, ko indicirano za zdravljenje omejevalno, v nekaterih primerih pa so subcompensated ali dekompenzirano hipotiroidizem.

Neuspeh pri doseganju ciljne vrednosti TSH supresivno terapijo z

Pri dodeljevanju omejevalno terapijo z tiroksina Odmerek za doseganje ciljnih vrednosti TSH. Pogosta napaka - nedoseganje vrednosti ciljne TSH (ohranitev TSH nizkonormalnyh omejitve), da se v resnici ne šteje omejevalno terapija.

Pomanjkanje presejanje (zdravila Thyrogen protitelesa nanje), določitev tiroglobulina in protiteles k njej le na osnovni terapiji z tiroksina

V arzenal na endokrinologu ima zelo občutljivo metodo za zgodnje odkrivanje morebitnega vztrajanja raka ali metastaz pri bolnikih z radikalno deluje na raka ščitnice, - spremljanje serumskih ravni trigliceridov.

Za določitev raven TG se uporablja le zelo občutljive SET morebitnimi različno meritev v eni in isti bolnik je priporočljivo uporabiti isto metodo merjenja Tg. Merjenje ravni serumskih trigliceridov je priporočljivo vsakih 6-12 mesecev. Poseben algoritem opazovanja odvisen rizične skupine, na katero se bolnik pripada. Test je samo v ozadju terapije omejevalno od na sedanjih priporočilih, se šteje, taktika narobe kot zanesljivo oceniti pomanjkanje vztrajnosti bolezni, smo lahko le pri določanju TG na visoki ravni endogenega TSH ali stimulacijo s rekombinantnega TSH (t. E. Po 4 hnedelnoy odpovedi tiroksina Tirogena ali po dajanju).

Druga možna napaka - samo opredelitev serumu TG in pomanjkanje informacij o prisotnosti AT njim. Ker prisotnosti krvi v AT do TG popači rezultate študije hormona, njihova količinska nujno držijo skupaj z merjenjem TG.

Odsotnost zaznavni ravni TG in AT na njegovo stimulacijo ozadja nam omogoča, da govorimo o popolno remisijo bolezni pri bolnikih z nizko in srednje riska- bolnikov iz skupine z visokim tveganjem še naprej pojavljajo v 3-5 letih po prejemu rezultata.

Določevanje ravni tireoglobulina pri bolnikih po ne-radikalni operaciji

Analiziranje to stanje se ne šteje za napako, kljub temu, da se pri razlagi rezultatov je treba lotiti zelo previdno. Jasno je, da se določi prisotnost v telesu ščitnica tkiva TG v serumu. Kot "rezanja točke" in standardov za koncentracijo trigliceridov v takih primerih ni namenjen za opozarjanje klinika pogoje morebitne ponovitve v imajo ti bolniki visoke zneske TG ali znatno povečanje Tg, ko se gleda v dinamiki.

Nepoznavanje značilnosti diagnoze in pooperativno vodenje bolnikov z medularni karcinom ščitnice

Medularni karcinom je bistveno drugačna od VDRSCHZH v etiologiji poteku bolezni in prognozo. Na srečo, rak sredice je veliko redkejše visoko diferencirane možnosti, ampak zaradi tega, da so mnogi endokrinologi, citologija in endokrine kirurgi precej manj poznajo značilnosti te bolezni. Torej, v nodularne golše je treba določiti stopnjo bazalnega kalcitonin v serumu. Digital 100 + pg / ml praktično potrjuje diagnozo medularnega karcinoma. Uporaba testa kalcijevega glukonata za določanje ravni stimulirane kalcitonin poveča občutljivost metode. V primeru medularni TAB raka vedno ne zagotavlja natančne podatke o diagnozi (citologijo diagnozo raka sredice pri teh bolnikih je določena le tretjino vseh primerov), in zato bi morala biti usmerjena na raven kalcitonin. Pri bolnikih z medularni karcinom minimalnega obsega kirurškimi posegi bi morali biti popolnoma odstrani s centralnim seciranje na bezgavkah, ki se izvaja v specializiranem centru. Pred operacijo, se prepričajte, da izključitev feokromocitom in hiperparatiroidizem. Po operacija radioydterapiya diagnostične ali raziskave z jodom ni prikazana, in tiroksina substitucijske terapije je predpisana (vendar ne supresivno) odmerka. Pri vseh bolnikih s potrjeno diagnozo medularni raka genetskega testiranja za iskanje mutacije v RET proto-onkogena je treba opraviti.