Perioperativna priprava bolnikov s srčnožilno boleznijo

Ocenjuje se, da vsako leto poteka od 50 000 do 100 000 resnih srčno-žilnih zapletov med operacijo (miokardni infarkt, akutna odpoved levega prekata, variantno angino, smrtno nevarne aritmija). Veliko število srčno-žilnih zapletov, povezanih z operacijo narava: obremenitve, ki neizogibno nastane takoj, ko se začne postopek.

Video: KAJ NE POVEJ zobozdravnik

Zato predoperativno oceno tveganja je pomemben del priprav na operacijo, pa tudi vpliva na izbiro anestezijo in pooperativno oskrbo. Sodelovanje kirurgov, Anesthesiologists in drugih zdravnikov, zlasti kardiologov, - nujen pogoj, da bi bili prepričani o pravilnosti strategij zdravljenja.

Predoperativno oceno stanja srca in ožilja

Zdravniško poročilo se določi na podlagi podatkov o diagnozi, bolnikovega stanja in učinkovitost sedanjih zdravljenja. Morda bi bilo priporočljivo, da nadalje preuči in / ali posebno obravnavo, npr revaskularizacije ali stalno krmiljenje takta pred operacijo.

Po tem se bo anesteziolog ugotoviti, ali je bolnik sposoben premakniti običajno splošno anestezijo in operacijo, in razviti strategijo za splošno anestezijo in pooperativno vodenje. To vključuje napredno spremljanje srčno-žilnega sistema in za določitev optimalne lokacije za pooperativno spremljanje bolnika, kot intenzivno nego in reanimacijo. Obveščeni soglasje vsebuje seznam vseh možnih tveganj, kot tudi prednosti delovanja.

Predvidevanje kardiovaskularno tveganje

Klasifikacija glede na tu temelji na priporočilih American College of kardiološkem / American Heart Association. Očitno je, da je največja stopnja tveganja v primeru, ko bolnik s številnimi dejavniki tveganja srečuje veliko operacijo.

Napovedni dejavniki, povezane s stanjem pacienta

velika:

• Nestabilne simptomi ishemije miokarda.
• Miokardni infarkt.
• Angina.
• Dekompenzirano srčno popuščanje - na novo pojavila ali poslabšanje ali IV razred NYHA.
• Hude aritmije.
• Supraventrikularne aritmije.
• Težke patologija ventilov.

povprečje:

Angina pektoris I-II funkcijski razred kanadski razvrstitev.

Miokardni infarkt (anamneza, patološki Q-tine).

Kompenzirati srčno popuščanje ali zgodovine.

Diabetes mellitus.

Ledvična insuficienca.

majhen:

• Starejši starost.
• Nenormalen EKG.
• Nesinusovy ritem.
• Nizka toleranca za fizični stres.
• Zgodovina kapi.
• Nenadzorovano hipertenzijo.

Posebna opozorila:

• Huda hipertenzija, levega prekata prenapetostjo.
• Drugih bolezni (ne omenili).
• Obstruktivne pljučne bolezni.
• Možne interakcije zdravil in zdravil za anestezijo.

Napovedni dejavniki povezane s kirurškim posegom

Velik (poročajo tveganja > 5%)

• Nujna splošno kirurški poseg.
• Operacija aorte in drugih večjih plovil.
• Periferna vaskularna kirurgija.
• Načrtovano dolgo postopek za izmenjavo velike količine tekočin in / ali izgube krvi.

Povprečje (poročajo splošno tveganje < 5%)

• Karotidne endarterectomy.
• Kirurški posegi na glavi in ​​vratu.
• Trebuhu in torakalne kirurgije.
• Ortopedska kirurgija.
• operacija na prostati.

nizko tveganje

• Endoskopsko manipulacija.
• Površinska manipulacija.
• Katarakte.
• operacija prsi.

Posebno pozornost je treba nameniti tudi naslednje točke

• Kardiovaskularni učinki aortne navzkrižne vpenjanje.
• Poslovanje v črevesju, kar vodi do sproščanja vnetnih mediatorjev.
• Operacija, ki lahko vpliva na delovanje dihal operaciji.
• Poseben položaj pacienta na operacijski mizi (tudi z minimalno invazivne kirurgije), kot je položaj glave navzdol naraste ali brez nog njej.

Napovedni dejavniki, povezani z vrsto anestezije

Spinalno ali epiduralno anestezijo

• Menijo, da je srčnih bolnikih spinalno ali epiduralno anestezijo manj nevarno kot celote.
• Vendar pa znanstveni dokazi, da je tveganje za te vrste anestezije pod ni prejel.
• To je lahko huda hipotenzija zaradi blokade avtonomnega živčnega sistema.
• Spinalno ali epiduralno anestezijo je povezana s pomembnimi prednostmi, vendar zahteva skrbno spremljanje v zvezi z možnostjo hipotenzijo.

Lokalna in regionalna anestezija (regionalna anestezija živčne kovčki)

To je povezano z razmeroma majhnim tveganjem za pooperativne srčnih komplikacij.

Splošne določbe

Bolezni srca ni vedno enostavno diagnosticirati klinično, zlasti z zmanjšanjem telesne aktivnosti, kot so artritis, ali periferne vaskularne bolezni.

razmere v sili

Ko reševalna operacija v sili (npr raztrganje anevrizme aorte, velika poškodba) lahko zadostuje za oceno tveganja za napovedovanje in zdravljenje srčnih komplikacij, in prenese naprej raziskavo pooperativnem obdobju.

subakutni razmere

• Če zadeva ni nujna, bolniki iz skupine "velikih" tveganje običajno zahteva nadaljnje preiskave in / ali zdravljenje.
• Menijo, da so bolniki, pri katerih obstaja tveganje, ki ni večja kot "povprečni" sposobni opravljati zmerno fizično obremenitev, in v katerem se domneva, delovanje tveganje ni večje kot "povprečni" je mogoče upravljati z majhno verjetnostjo srčno-žilnih dogodkov.
• Če prenosljivost funkcija naloži bolnik je nizka in / ali kirurški poseg je potrebno iz skupine "velikih" tveganje, je priporočljivo opraviti neinvazivnih funkcionalne diagnostike, na primer:
• ehokardiografija - oceniti funkcijo LV, je glavna merila tveganja;
• Elektrokardiogram med vadbo - preizkus tek;
• Stresna ehokardiografija - vaja ali dobutaminu;
• stres radionuklid prekata (Muga odtisov) - oceniti funkcionalno rezervo levega prekata pri obremenitvi;
• perfuzijska scintigrafija z obremenitvijo - oceniti potencial koronarnih žil.

Bolezni srca in droge

• Večina bolezni srca in droge se lahko varno uporablja v perioperativnem obdobju skozi njeno trajanje.
• inhibitorji ACE in antagonisti receptorjev angiotenzina se ne sme dajati zjutraj pred operacijo za zmanjšanje tveganja intractable hipotenzijo.

bolezen koronarnih arterij

KBS je najpogostejši vzrok srčnega anestezijo in kirurški zapleti. Pri dovzetnih koronarne bolezni lahko poslabša v ozadju sprememb hemodinamskih (tahikardija, hipotenzije, hipertenzije) perioperativne hipoksemijo (zlasti nočne hipoksemijo po operaciji na trebuhu), motenj krvavitve in pooperativne anemije ali perioperativne sproščanja vnetnih citokinov, ki vodi do pretrganja ranljivih koronarnih plošče.

angina

• No nadzorom angina povečano tveganje med anestezijo in operacijo, vendar je splošno tveganje ostaja sprejemljivo.
• Nestabilna angina - se črta pred operacijo, saj je perioperativna smrtnost v tem primeru nesprejemljivo visoka.

miokardni infarkt

• Glede na to, koliko časa je minilo od srčnega napada pred predvidenim datumom operacije. Priporočen čas - ne manj kot 3-6 mesecev. Obdobje 6 tednov in se lahko šteje za veljavno, če je srčni napad enostavno, ishemija med obremenitveno testiranje ni na voljo.
• Miokardni funkcija - ključni dejavnik pri določanju stopnje tveganja.

Koronarnih arterij bypass cepljenje (CABG) v zgodovini

Pri bolnikih, pri katerih simptomi ne pojavijo v roku 5 let po uspešni operaciji, tveganje perioperativnem srčnih zapletov je nizka, če Neokrnjena funkcija levega prekata in nobenih simptomov.

CHKB zgodovina

CABG zagotavlja določeno prednost v smislu zmanjšanja tveganja, ampak 4KB podatkov jih ni. Po nekaterih poročilih je perioperativne Tveganje je večje v prvih 1-3 mesecih po 4KB, vendar ni jasno, ali to kaže na večje tveganje za to populacijo ali učinkov samega postopka.

antiagregacijsko terapijo

• Za zmanjšanje tveganja bolnikov s trombozo žilne opornice običajno predpisana aspirin in klopidogrel (do 6 tednov pri gole kovinske Stent 12 mesecev - za stenta drog obloženih).
• Izraženo antitrombotični učinek teh zdravil je povezano z veliko verjetnostjo krvavitve. V takih primerih, kirurgija je mogoče po bolnik ne bo potrebno dvojno terapijo antitrombotični za en mesec, tj. E. 6-10 tednov za golih kovinskih opornic in 13 mesecev za opornic-eluiranje drog.
• Če postopka ni mogoče odložiti, je treba sprejeti odločitev o prekinitvi ali nadaljevanju zdravljenja z dvema zdraviloma antiagregacijski učinek v povezavi z kirurg, kardiolog, anesteziolog in Hematolog. Abdominalna kirurgija običajno zahteva odpravo dvojnega antitrombocitno terapijo, ki jo spremljajo tveganja tromboze žilne opornice za.
• Če močno krvavitev ali v primeru operacije v nujnih primerih je potrebna transfuzija trombocitov bolniku.

Potreba po koronarne revaskularizacije

Operaciji obvoda koronarne arterije (CABG) ali CHKB V nekaterih primerih so lahko potrebni za zmanjšanje tveganja za nastanek zapletov, povezanih z anestezijo in operacijo. Trenutno priporočljivo koronarne revaskularizacije, če se izkaže, v skladu s standardnimi merili (ne glede na načrtovano srčne kirurgije), pred srčno operacijo. Če indikacije za revaskularizacije plovil, ki so na voljo, je treba šteti le za operacije z visokim tveganjem (predvsem intervencijskih na velika plovila).

Vendar pa dokazi o takih taktike, ne zadostujejo. Po nekaterih poročilih, bolniki po uspešni CABG perioperativne zaščitena težave s srcem, če je miokardni funkcija ohranjena in ni ponovitve simptomov. V nasprotju s tem je incidenca perioperativnih srčnih komplikacij pri 4KB ne zmanjša.

Profilaktične blokatorji med operacijo

V bistvu bi moral Periperativna terapija bolnik nadaljuje blokatorji mero dodeljeno kronično sprejem za enega ali drugega razloga (angine pektoris, hipertenzija, aritmije).

Dokazi o učinkovitosti perioperativne -blokady nezadostne, čeprav obstajajo dokazi o učinkovitosti akutne -blokady za preprečevanje perioperativnem srčnih zapletov. V nedavni obsežni randomizirani nadzorovani akutne perioperativne (študija poise) -blokady kažejo, da srčno smrtnost in miokardnega infarkta zmanjša, vendar je skupna smrtnost in smrtnost zaradi kapi. Zahteva individualno oceno tveganja za vsakega bolnika.

Ko je treba pričakovati koristi od uporabe teh zdravil, beta-blokatorji uporabljajo v nekaj tednih ali celo dnevih pred načrtovano operacijo, mora biti odmerek tako, da sam 4p 60-70 u. / Min strogo po nadzorni protokol ritma in krvnega tlaka .

Srčno popuščanje / zmanjšanje odvisnosti LV

strpnost in vaje funkcije LV - pomembni parametri za napovedovanje tveganja za srčno-žilne kirurgije. Sposobnost, da plezati po stopnicah z utežjo (ali enakovredno njenega) se šteje kot zadostno rezervo za večino operacij. Zdravljenje srčnega popuščanja je treba optimizirati pred operacijo.

cilj raziskave

• Ehokardiografija.
• Radionuklidov prekata (Muga).
• MRI srca.

arterijska hipertenzija

• Zmerno hipertenzija povečuje tveganje za kardiovaskularne zaplete anestezije in kirurgije, ne glede na to krvnega tlaka ob vnosu.
• Vendar ciljne organe - bolj pomembno od dejanske krvnega tlaka.
• sistolični krvni tlak > 180 mm Hg. Art. in / ali diastolični krvni tlak > 110 mm Hg. Art. To zahteva korekcijskih in prenos operacije. To je potrebno počakati 4-6 tednov za normalizacijo pretoka krvi, predvsem v možganih.

Bolezni srčnih zaklopk

aortno stenozo

Huda aortna stenoza To predstavlja resno grožnjo. Fiksna srčna izhod ne dovoljuje, da se prilagodijo na pogoje, ki zahtevajo njegovo povečanje. Razširitev periferne vaskularne bolezni, na primer zaradi regionalne anestezije ali hipotenzija zaradi krvavitve ne more ustrezno nadomestiti s povečanjem učinka srca. padec krvnega tlaka lahko povzroči insuficienco koronarne prekrvavitve, slabe izvedbe infarkt in nadaljnje hipotenzijo. Ta začarani krog je lahko usodna.

Huda aortno stenozo ni mogoče hitro nadomestiti, vendar pa je resnost svoje informacije bodo pomagali bolnikom in zdravniki ocenijo tveganja in določitev potrebnega nadzora.

ob aortno stenozo povprečna teža zmanjša togost levega prekata preload odpornost na vibracije. Ko bo obseg tlačne preobremenitve v levi atrij močno poveča, kar povzroči pljučni edem, medtem ko bo majhna polnilni tlak (hipovolemijo) ali kratkega diastolični čas polnjenja (visoka stopnja ventrikularna) zmanjša srčni učinek. Ko simptomi ali fizični znaki dal razlog za domnevo, aortno stenozo zahteva preoperativno ehokardiografijo.

mitralna stenoza

Pomembno je, da se ohrani počasnega ritma srca - OP napade ali izgubo kontrole v ritmu znižanje diastoličnega polnjenje in povzroči padec minutnega volumna, nato s povečanjem tlaka v levi atrij. To lahko povzroči nenadne motnje miokardne funkcije in povzroči alveolarno pljučnega edema.

Previdno nadzor tekočine bilance - hypohydration čezmernega lahko privede do zmanjšanja učinka srca, lahko hiperhidracija privede do pljučnega edema.

Mitralna in aortna regurgitacija

• Ti so običajno dobro prenašajo;
• zahteva spremljanje ravnotežja tekočin;
• Pri uporabi nitrate in zaviralcev ACE lahko lajšanje simptomov zmanjša postzagruzki, npr.

Delovanje na ventilih

V nekaterih primerih je potrebno imeti popravek ventil napak pred glavno operacijo. Pri določanju tveganja za operacijo je potrebno upoštevati vrsto ventila in verjetnost tromboembolijo in endokarditisom v prihodnje intervencije.

antikoagulantno

Metal umetni ventili: antikoagulanti je treba odpraviti pred večino operacij. Varfarin se nadomesti z intravensko infuzijo heparina, izboljšati pred in po operaciji profilakso antikoagulant.

V nujnih primerih se lahko antikoagulantni učinek varfarina začasno upočasnila uvajanje sveže zamrznjene plazme, ki vsebuje koagulacijskih faktorjev.

Vitamin K imenuje previdno, t. Da. On odstrani učinek antikoagulantov z varfarinom za dolgoročno. Možno je določiti majhen odmerek vitamina K (npr 1 mg) po posvetovanju strokovnjak.

Kako se izogniti endokarditis

Pri bolnikih z anomalijami srčnih zaklopk, umetnih mehanski ventili ali bioprostheses so na povečano tveganje za razvoj infektivni endokarditis zaradi patogeni vstopijo v krvni obtok med operacijo.

antibiotična profilaksa

To je sporno, da je malo dokazov za učinkovitost takega preprečevanja in poveča tveganje za operacijo je zanemarljiv v primerjavi s tveganjem ozadju dnevnega manipulacije, kot je ščetkanje zob.

venski dostop

• To ne velja, kolikor je to mogoče.
• Sprejeti previdnostne ukrepe za preprečitev okužbe med vstavljanjem katetra.
• Redno preverjajte kožo okrog katetra za znake okužbe.
• Odstranite vse katetre takoj, ko bo potreba po njih izginejo.

Fibrilacija / srčnim spodbujevalnikom

• Večina aritmije je treba stabilizirala pred operacijo.
• Controlled obstojna AF (ritem < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• Med anestezijo in operacijo imajo pogosto aritmije, ki v prisotnosti prekrvitve ledvic potrebujejo zdravljenje.

Pre-vsaditev srčnega spodbujevalnika

V skladu s sodobnimi koncepti, indikacije za spodbujevalnika implantacijo predoperativno, vključno z začasno, običajno enako kot v normalnih razmerah. Ti vključujejo popolno blokado, blokado 2. tipa stopinj 2 Mobitts in simptomatsko bradikardijo. Zato praktično ni situacije, v katerih se zahteva spodbujevalnika izključno za delovanje.

Srčni in vsaditev kardioverter-defibrilatorji med operacijo

Nastavite vrsto spodbujevalnikov ali ICD indikacij za implantacije in obratovalnih pogojih bolnikovega srčnega spodbujevalnika osebne izkaznice ali zaprosi za njih v centru, kjer je bilo vsajeno.

Slepo prevesti spodbujevalnik v osnovnem načinu delovanja z dajanjem magnet nad to ni priporočljivo, saj današnja kompleksna kardioverter-defibrilator je varna.

elektromagnetne motnje

Električna naprava odziva na elektromagnetne motnje (EMI). Njihovih virov se lahko spreminja, vendar v pogojih delovanja glavni problem je EMI, ki izhajajo iz diathermic coagulator. Izpostavljenost lahko direktno električne motnje med diatermijsko ali posredno prek elektromagnetnemu polju (ki vodi k temu, da elektroda naprava deluje kot antena).

EMF lahko povzroči:

• nepravilna preprečevanje ali preklopne funkcije spodbujevalnika;
• asinhroni stimulacije;
• reprogramiranje (tipično prejšnji način);
• motnje vezja ali razelektritvijo defibrilatorja;
• da se defibrilatorji mogoče šteti za ventrikularno fibrilacijo EMF in podeli razrešnico.

Bipolarne elektrode se običajno uporabljajo v sodobni spodbujevalniki, so mnogo manj občutljivi na EMI kot unipolarni elektrod.

Electrocoagulator pogosto uporablja v unipolarne načinu, ko je v rokah kirurga katodo in anodo se uporablja za kožo pacienta.

Izogibajte elektrokavterizacijo bližini spodbujevalnika / ICD.

Če je mogoče, uporabite bipolarno diatermijsko.

Možne težave po operaciji srca

To poglavje lahko služi kot vodilo za ukrepanje v primerih, ki se pogosto pojavijo po operaciji na srcu.

Vrednotenje bolnikov s hipotenzijo razvita po operaciji srca

Za študij sheme delovanja in anestezija protokol

Operacija je potekala brez zapletov? Kirurgi treba opozoriti spremljevalec kompleksnost, na primer, če bi bil majhen premer koronarnih omejitev arterijah ali opornice prehodnosti hemostatične motnje. Ocenila funkcijo levega prekata, pred operacijo je bil?

arterijski tlak

Glej za kazalcev arterijskega tlaka in srčne frekvence. To je bil oster nihanja, ki ga spremlja "akutno" dogodka, ali pa se postopoma spremenili? V primerjavi z predoperativnih vrednostmi. Oceni periferno perfuzijo. Zajema mraza in je bolnik nezavesten ali perifernih plovila razširjene? Kaj diureza?

hidracijo

ali je bolnik ustrezno hidrirani? Za vsakega bolnika, številka je drugačna. Pri bolnikih s hipertrofijo levega prekata, a ohranjeno funkcijo sistoličnega (npr po nadomestitvi aortne), očitno, polnilni tlak mora biti večja. Bolniki z znatno trikuspidalne regurgitacije (na primer po zamenjavi mitralne) od tlaka polnilnega ni mogoče soditi po velikosti venskega tlaka. Zavedajoč merjenja koristi HPC prvič po operaciji.

EKG

Ali najdemo v EKG znaki ishemije miokarda? Ali je ritem spremenil? Po operaciji je pogosto OP. Nov pojav ali tahi-AF bo dovolj za spremembe krvnega tlaka pri nekaterih bolnikih.

perikardialne drenaža

Video: srčno - žilni sistem

Je bilo razrešnico za perikardnega drenažo? Je stopnja drenaža sprememb (novo krvavitev, blokada drenažo)? Hipotenzijo, tahikardijo in povečanje CVP lahko kažejo perikardialni tamponada. Zaradi hitrega razvoja tamponada je lahko posledica relativno majhnega volumna krvi. Tamponada lahko zmanjša minutni volumen srca in srčno udarci. Po operaciji je lahko povezana z lokalnim vplivom na eni izmed komor srca.

Potrebujejo nujno ehokardiografijo. V skrajnih primerih, nenadna hemodinamični poslabšanje zahtevajo nujno pregled in vodenje neposredno odvajanje pri ponovnem odpiranju prsih.

Če hipotenzija ne izgine kljub popravkom reverzibilnih vzrokov prikazanih nadaljnjo preiskavo ehokardiografijo. Nova hipokinezija kaže perioperativni srčni ali "osupljivo" infarkt.

Razmislite dajanje inotropna ± intraaortic balon counterpulsation. Ti ukrepi so podrobneje obravnavani v drugih poglavjih.

Atrijska fibrilacija po operaciji srca

• Opazili pri približno 25% bolnikov.
• To je bolj pogosta pri starejših bolnikih in pri bolnikih z anamnezo AF.
• Sinusni ritem je mogoče obnoviti spontano, ko je PT ni opaziti pred operacijo.

medicinske terapije

• Bolniki s srčnim popuščanjem vyrazhnennoy potrebujejo elektrokardioversii DC.
• Korekcijska hipokaliemija: vzdržuje K + raven 4,5 mmol / l.
• Spremljanje amiodaron srčnega utripa ali digoksin. blokatorjev / blokatorjev kalcijevih kanalčkov, se lahko uporablja le z ohranjeno funkcijo levega prekata.
• Amiodaron intravensko (preko centralnega katetra) lahko povzroči ponovno vzpostavitev sinusnega ritma. Nekateri bolniki kažejo še naprej sprejema droge ustno.
• Če se dolgo napadih ni ustavil, je potrebna uporaba antikoagulyatov (za sheme heparina -> varfarin).
• Ambulantna presejanje za potrebo po nadaljnjem antiaritmično terapijo ± kardioverzijo.

Atrioventrikularni blok po operaciji srca

Najbolj verjetna po operaciji na aortne ventil v povezavi z bližino AV vozla na ventil.

Zahteva uporabo epikardialne kljusanje elektrod vstavljenih med operacijo ali začasnim transvenous spodbujevalec.

Pogosto zahtevajo vsaditev trajnega srčnega spodbujevalnika. Indikacije so določene z predoperativnih značilnostmi bolnika: AV-blok, LBBB, absces aortne koren kalcifikacija aorte, aortna regurgitacije, miokardnega infarkta.

Postperikardiotomichesky sindrom

• Vnetni (morda avtoimunska) perikarditis, ki razvije več kot teden dni po operaciji srca v kraju, kjer je bil odprt osrčnik.
• Pogosto spremljajo zvišana telesna temperatura, bolečine, kot v osrčnika in discomforts.
• Perikardnem izliv lahko resni, hemoragičnih ali resni. Izliv je lahko bogat in povzroči tamponada.
• Diagnoza se je klinično. Ehokardiografija je uporabna pri določanju izliv, porazdelitveni volumen, razpoložljivost odvajanje in vpliv na hemodinamskih.
• Značilno je, da je postopek ustavil spontano, vendar lahko ponovijo.
• Zdravljenje - nesteroidna protivnetna zdravila.