Koma: simptomi, zdravljenje, vzroki, simptomi, diagnostika

Kršitve zavesti, so podobni, vendar manj hudih primerih zatiranja zavesti, ki se ne ujemajo s komo. Poškodbe so lahko osrednja ali razpršeno. Zdravljenje vključuje stabilizacijo sili stanje bolnika in ciljanje vzrok motnje zavesti.

Hude motnje zavesti vključujejo naslednje:

• koma - bolniki, je ponavadi nemogoče, da se zbudiš, in on odpre oči kot odziv na morebitne dražljaje.
• stupor - lahko pacient zbudi le z intenzivnimi zunanje dražljaje.

Manj hude stopnje motene zavesti običajno opisana z izrazi "zaspanost" in, na bolj izraziti kršitve, "osupljivo". Vendar pa je jasno razlikovati med manj hude motnje zavesti, ki je običajno ni mogoče, in izraz, v katerem zdravnik nanaša na stanje motnje zavesti, je pogosto manj pomembno kot podroben in natančen opis klinične slike (na primer, "najboljši odziv na zunanje dražljaje - Poskus sestaviti nazaj z roko v zameno pritisk na nohta "). Delirium razlikuje od teh vrst motenj zavesti, tako da resnost kognitivne motnje (zmanjšano pozornost, mislil motnje in spremembe v ravni zavesti), v tem primeru je bolj nagnjeni kolebaniyam- dodatek, delirij je običajno reverzibilna stanje.

Patofiziologija kome

V nekaterih primerih je obsežna enostransko ognjišča lokaliziran v enem rezultatov poloble v motnje zavesti v primeru, ko se v nasprotni polobli predhodno oblikovane ali žepi zaradi svoje kompresijo (npr cerebralni edem).

Na splošno okvarjeno delovanje PAC pojavi kot posledica razpršenega lezije kot zastrupitve ali metaboličnih motenj (npr hipoglikemija, hipoksija, uremije prevelikega drog). PAC lahko trpijo tudi osrednja ishemične lezije, ali krvavitve, ali z neposrednim mehanskim delovanjem.

Če obsežne poškodbe možganov razvija zaletijo, ki vodi do poslabšanja nevrološkega primanjkljaja zaradi direktnim stiskanjem možganskega tkiva, lahko zvišan intrakranialni tlak privede do razvoja hidrocefalus in sčasoma postane vzrok nevronov disfunkcija in žilne celice. Poleg neposrednega učinka povečanega intrakranialnega pritiska na živec in žilnih struktur patofiziološki aktivira apoptoze in avtofagija, ki prav tako vodi v celično smrt.

Oslabljeno zavest lahko napreduje v komo in navsezadnje smrt možganov.

Simptomi in znaki kome

• Ni znakov delovanja centralnega živčnega sistema: zavestno govor, prostovoljne gibi udov.
• Bolnik ne odziva na zunanje dražljaje in se odzivajo na okolje, čeprav se lahko bolnik prejme nenormalno držo, odpreti oči in se ne odziva na boleče dražljaje nerazločen govor.
• Se lahko pojavijo nehoteni gibi, kot so krči ali clonuses.
• Glasgow koma lestvica za ocenjevanje in spremljanje ravni človeške zavesti.
• Znaki hernije spremlja progresivno inhibicijo zavesti.

Znižana stopnja zavesti v večji ali manjši meri. V odgovor na ponavljajoče se dražljaji bolnik zbudi le za kratek čas ali pa sploh ne prebudil.

Bolezni oči: učenci razširjeno lahko zmanjšal (za velikost točke), ali pa imajo različne velikosti (anisocoria). Eden ali oba učenca se lahko določi v srednji položaj.

Vzroki za kome

Komo ali motnje zavesti lahko pride zaradi strukturnih sprememb, običajno s tvorbo fokalnih lezij ali v povezavi z ne-strukturnih sprememb, ki pogosto vodi do difuznega možganske poškodbe.

Psihičnih motenj (npr psihogena ereaktivnost) lahko posnemajo motnje zavesti, splošno te motnje mogoče razlikovati od pravega inhibicije zavesti v nevrološkem pregledu.

S praktičnega vidika vzrokov komo jih lahko razdelimo v naslednje skupine:

• metabolična
• strupena
• nalezljiva
• organsko poškodbe  

Na splošno velja, ko strupene ali metabolične poškodbe možganov običajno ne žariščne simptomi (razen se pojavljajo v redkih primerih hipokaliemije, jeter in odpoved ledvic), medtem ko organske in infekciozne poškodba možganov goriščni pojav simptomov v večini primerov pathognomonic. Znaki meningizma omogočajo ugotoviti vzrok kome.

Coma brez osrednjih / lateralizatsionnyh nevroloških simptomov

• Anoksija ali hipoperfuziji.
• Presnovne motnje: hipo- ali hiperglikemije, acidoza ali alkaloza, hipo- ali hipernatremije, giperkaptsiemiya, jeter in odpoved ledvic.
• Zastrupitev: alkohol, opiati, benzodiazepini, tricikličnimi antidepresivi, nevroleptiki, litijeve droge, barbituratov, ogljikovega monoksida.
• Bolezni endokrinega sistema: hipotiroidizem.
• Hipo- ali povišana telesna temperatura.
• Epilepsija.
• Hipertenzivna encefalopatija.

Coma s kontaktnimi / lateralizatsionnymi nevroloških simptomov

• Žilne bolezni: krvavitev ali možganski infarkt.
• Nasipna tvorba v supra in infratentorialnom prostor: tumor, hematom, absces. Da bi lahko privedla do kome, jih je treba lokalizirati v prtljažnik ali stisniti kot možganske hernije.
• Coma z znaki meningizma.
• Meningitis, encefalitis.
• Subarahnoidna krvavitev.

diagnoza kome

• Anamneza.
• Splošno fizični pregled, sem nevrološki pregled, vključno z oceno očesa.
• Laboratorijski testi (npr impulz oksimetrija, merjenje glukoze v krvi s prenosnim Glucometer, krvi in ​​urina).
• Takojšnje izvajanje možganskega slikanja.
• Merjenje intrakranialnega tlaka (v nekaterih primerih).
• Ko nejasna diagnoza - lumbalne punkcija ali EEG.

Zmeda je diagnosticirana, če odgovor na ponavljajoča se dražljaji bolnik zbudi le za kratek čas ali pa sploh ne prebudil.

Diagnoza in začetno stabilizacijo stanja je treba opraviti istočasno. Ocena glukoze v krvi je treba izvesti na kraju samem z uporabo prenosni meter, tako da v primeru hipoglikemije takoj popraviti. V travmatičnih poškodb, je treba imobiliziran vratne hrbtenice, dokler pri uporabi anamneza, bo fizični pregled ali slikanje izključiti nestabilnost hrbtenice in vratne hrbtenice poškodbe.

Kjer je mogoče, analizirati zdravstvene kartoteke.

Povišana telesna temperatura ali petehialne purpura, hipotenzije ali huda okužba krak (npr gangrena enega ali več prstov) kažejo na prisotnost sepse ali infekcije CŽS. V luči priprav vbrizgavanje lahko sklepamo, prevelik.

nevrološki pregled. Nevrološki pregled je treba ugotoviti, ali je možgansko deblo poškodovana. Obenem ocenjuje naslednje vidike:

• raven zavesti,
• oči,
• motion
• tetive refleksi.

Decerebrate togost prevzame poraz zgornjih delov možganskega debla, ki vodi do disinhibition fleksije in obdržati le tiste centre, ki se nahajajo v spodnjem prtljažnik (npr, vestibulo trakta reticulospinal trakta). Zmanjšano mišični tonus in pomanjkanje gibanja kažejo, da je spodnji del možganskega debla ne zagotavljajo prometa glede na poškodovano hrbtenjačo ali ne. Ta najslabšem primeru odziva motorja.

Asterixis in multifokalna mioklonus spremlja metaboličnih motenj, kot so uremija, jetrne encefalopatije, hipoksije in zastrupitev z drogami.

Ocena očesa. Oceniti naslednje vidike:

• zenice reakcija,
• gibanje oči,
• fundus,
• neyrooftalmologicheskie druge reflekse.

Ko koma strukturne spremembe v možganih, enega ali oba učenca so ponavadi fiksne, ampak s presnovnimi povzroča motnje (strupeno-metabolična encefalopatija) fotoreakcija običajno ostane nedotaknjen, za dolgo časa, kljub temu, da jih je mogoče zatirane.

Treba je preučiti fundusa. Papiledema kažejo zviša intrakranialni tlak, vendar pa lahko traja več ur za pojav te funkcije. Povečan intrakranialni tlak lahko spremljajo tudi zgodnjih sprememb v fundusa.

Preverimo bolnikovo neodzivnost okulotsefalichesky refleks po metodi "lutke oči."

• Ko shranjeno okulotsefalicheskom so refleksne oči vrti v nasprotni smeri gibanja glave (ali v ovinku upogibanje in podaljšanje), kar kaže, da so poti varnost okulovestibulyarnyh v možganskem deblu. To pomeni, da bolnik v ležeč položaj oči še naprej pogledati, medtem ko je glava obrne na stran.
• V odsotnosti okulotsefalicheskogo refleksne zrkel ostane v mirovanju med vrtenjem glave, ki kaže na poškodbe okulovestibulyarnyh poti. Tudi ta refleks ni v večini bolnikov z psihogene areactivity ker Tako konzervirani ostane pri zavesti fiksacija pogleda.

V odsotnosti okulotsefalicheskogo refleksno bolnik nezavesten ali imobiliziran vratne hrbtenice je treba preveriti okulovestibulyarny refleks preko kalorij vzorca z mrzlo vodo. Po kratkem potrdili celovitost bobniča je bolnikova glava poveča za 30 °, in z brizgalko povezan z gibko kateter v sluhovodu uvedemo 50 ml ledene vode za 30 sekund.

• Če obe zrkel odstopa s strani ušesa, v kateri je voda, kar pomeni, da je funkcija možganskega debla lomljeno, in kaže na plitvo motnje zavesti.
• Z je istočasna prisotnost nistagmusom usmerjen v nasprotno smer od ušesa v katerem voda, kar pomeni, da je pacient pri zavesti, in po možnosti prisotnost njegovega psihogene neodzivnost. Ko diagnosticiranje psihogene neodzivnost naj uporabljajo majhno količino vode, kot Med kalorij testa pri bolnikih, pri zavesti, lahko razvijejo hudo vrtoglavico, slabost in bruhanje.
• V odsotnosti premikanja oči ali nesodruzhestvennom je njihovo gibanje po uvedbi vode v sluhovodu integritete v možgansko deblo v vprašanju je globoka koma in prognoza je lahko manj ugoden.

Določene izvedbe neobičajnih premikih zrkel in drugih simptomov lahko sum možganov zaletijo.

Dihalna vzorec. To bi morali registrirati dokumentacijo in pogostost spontano dihanje, razen če je to potrebno, da se ohrani v sili dihalne poti. To lahko pomeni, da vzrok za motnje.

• Periodično dihanje lahko kažejo ciklično disfunkcije obeh poloble.
• Hiperventilacija (centralno nevrogensko hiperventilacijo) s frekvenco več kot 40 vdihov na minuto, lahko kažejo disfunkcija srednjih možganov.
• Globoke diha respiratorna premor od približno 3 sekunde po zaključku inhalacijo (apneysticheskoe dihanja) običajno kažejo most ali poškoduje podaljšana hrbtenjača in to pogosto zgodi, ko apneje.

Dodatne metode raziskovanja. Sprva je potekala impulzov oksimetrom, test glukoze v krvi s prenosnim merilnikom in spremljanje srčne aktivnosti. Krvni testi vključujejo celovito oceno presnove (vključno z minimalno krvnih elektrolitov, sečnine, kreatinina in kalcijeve), krvne, jetrne funkcije in vsebnosti amonijaka. Treba je določitev sestave plina vrednotenja nivojskega karboksihemoglobin arterijske krvi za suma zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Rutinsko toksikološke raziskave in kulture krvi in ​​urina, določitev alkohola v serumu. V navzočnosti domnevna zastrupitev dodatnih toksikoloških testov, izvedenih (npr dodatna presejanje za strupene snovi, da se določi koncentracija zdravil v krvi).

Namesto tega lahko CT opravlja MRI (če je na voljo), vendar raziskave traja dlje kot CT za novo generacijo naprav. Ko je uninformative beskontrastnoy CT kontrastno sredstvo injicirati.

Če se po ti testi in možganskega slikanja vzrok koma ostaja nejasno, in ni znakov likvorovyvodyaschih zapore, ki bi lahko povzročili znatno povečanje ICP, ledvenem punkcija opravljenega za merjenje tlaka CSF in za odpravo okužbe, subarahnoidna krvavitev ali druge nepravilnosti. Lumbalno punkcijo ni mogoče izvesti, dokler s pomočjo možganskega slikanja ni mogoče izključiti nastanka glasnost v lobanjsko votlino in obstruktivno hidrocefalusa. Analiza cerebrospinalni celice tekočine računati z določitvijo, beljakovine, glukozo, Gram barvanje in bakterijskega inokulaciji in pričevanja posebne študije.

Če sumite, da je zvišan intrakranialni tlak, izmerjen tlak CSF. To vodi do hiperventilacijo hypocapnia, kar prispeva k globalnega zmanjšanja možganskega pretoka krvi zaradi vazokonstrikcijo.

zmanjševanje PCO₂ 40 mm Hg. Art. 30 mm Hg. Art. lahko zmanjšajo ICP za približno 30%.

S povečanjem ICP, je treba nenehno spremljati.

Če je diagnoza nejasna, je mogoče opraviti EEG. Večina bolnikov v komi EEG pokazala upočasnitev in zmanjšanje dejavnosti amplitude, ki je nespecifičen simptom, ki pa je pogosta v encefalopatijo presnove. Vendar pa lahko za spremljanje EEG pomagajo opredeliti stanja epileptični ne konvulzij. V takih primerih je EEG pokaže konice.

Ocena resnosti kome

• Glasgow koma lestvica.
• Znaki možganske hernije in / ali kompresijo možganskega debla.

Coma: nujna pomoč

prednostne linije

1. Stabilizirati bolnikovo stanje. Začeti zdravljenje s kisikom.
2. Preučiti potrebo po dajanju tiamin, glukoze, nalokson ali flumazenila.
3. Pregledati bolnika. Tam meningismus? Določite resnost koma Glasgow koma lestvici. Ali ima bolnik znake poškodbe možganskega struktur? Goriščna ali laterapizatsionnye simptomi?
4. Pripravi načrt za nadaljnje preiskave.
5. Bodite pozorni na znake poslabšanja nevrološko stanje in poskušajo ustaviti poglabljanje komo.

stabilizacija pacienta

Poskrbite, prehodnosti zgornjih dihalnih poti, dajanje bolnika na njegovi strani. Ocenite dihalne vzorce. V prisotnosti apneje, lahko nenormalni vrste dih zahteva intubacijo in mehansko ventilacijo. Definiranje kazalcev arterijske krvi plinov.

Podprite krvni obtok. Korekcijska izvedemo z infuzijo hipotenzije koloidnih raztopin in inotropna. Če je potrebno, dolgotrajno zdravljenje zahteva skrbno spremljanje CVP in / ali PCWP. Razkrivajo skrite vire krvavitev, kot so krvavitve v trebušni votlini.

Zdravljenje napadov: vnos tradicionalnih zdravil, ki pa so pozorna na prekomerno zatiranju zavesti in hipotenzijo.

Pregled krvnih nivojev glukoze, sečnine in elektrolitov, jetrnih encimov, albumin, koagulacijske faktorje, hrast delovanje ter toksičnosti presejanje (vključno z višino sili presojo acetaminofen in salicilati). Treba je zbrati urina za presejanje toksikologijo.

Uvedba tiamin, glukoze, nalokson in flumazenila

Ko sum hipoglikemijo takoj začeti intravenozno s 50 ml 50% glukoze, saj tudi v odsotnosti hipoglikemije, odmerek ne predstavljajo nevarnosti.

Pri podhranjenih bolnikih lahko glukoze sproži razvoj encefalopatije Wernicke je. Zato so nekateri zdravniki pred predpisovanjem glukoze v vodi intravenski bolus 100-200 mg tiamina.

Nalokson je predpisana samo zaradi suma opiatov zastrupitve (točka učencev) pri bolnikih v komi ali izraženo bradypnea. Pri odraslih nalokson dajemo na 0.8-2.0 mg vsake 2-3 minute do največjega odmerka 10 mg.

Flumazenil se daje le v primeru suma zastrupitve benzodiazepinami- je kontraindicirana pri bolnikih z epilepsijo, za dolgo časa ob benzodiazepinov. Pri odraslih je flumazenil dajemo v dozi 200 ug 15 c- nato injicirali bolus 100 g na minuto (običajni odmerek 300-600 mg).

Nalokson in flumazenil lahko ponovno vnesti, ko ponovno pojav zaspanosti.

Coma: Ključni trenutki pregled

zgodovina

Zaželeno je, da se poenostavi diagnostiko. Tudi če se ne morete zbrati celotno zdravstveno zgodovino, lahko priče povedati, ali se je nenadno komo (sum na vaskularno nesreče) ali postopno, po več ur ali celo dni, depresije zavesti. Pri bolnikih, ki trpijo zaradi določenih bolezni, ki jih lahko najdete posebno informacijsko zapestnico ali zdravil, ki jih vedno nosijo s seboj. S hitrim vendar temeljitem pregledu lahko pridobijo veliko uporabnih informacij za diagnozo.

Splošni pregled

Telesna temperatura. Povišana telesna temperatura običajno kaže okužbo, včasih pa tudi ko poškodovana diencephalic območje. Pogosto prezrte kot vzrok podhladitve komy- mora upoštevati možnost myxedema.

Pogostnost in srca. Aritmije lahko vzrok za zmanjšanje možganskega krvnega pretoka.

Krvni tlak. Daljši hipotenzijo koli geneza vodi do pomanjkanja kisika in cerebralne ishemije. Skupaj z boleznimi srca, kot bi bilo treba obravnavati kot vzrok za hipotenzijo krvavitve, sepsa ali zastrupitev droge.

Dihanje vzorec. Če ima bolnik mora biti redka dihanje sum zastrupitve, kot so opiati. Globoko, hitro dihanje KUSSMAUL kaže acidozo. Če poškodba matične strukture so opazili značilnih bolezenskih vrste dihanja.

Dihanje. Vonj alkohol, aceton, urina ali jeter vonja.

Usnje. Na glavi je mogoče zaznati travmatske poškodbe. Modrice na lasišču ali v območju mastoida postopka, krvavitev nosne votline ali zunanji sluhovodi predlagamo zlomljen lobanje osnove. Izpuščaj lahko kažejo meningitis. Pacient se lahko pokazala znake kronične bolezni jeter in temen urin. Odkrivanje injiciranje indikativen uporabe drog.

Heart. Coma lahko spremljajo bakterijski endokarditis ali vaskulitis z lastnimi srčni šumi.

Trebuh. Povečanje velikosti notranjih organov lahko pomaga pri diagnozi vzrokov kome. Pomembno je, da ne bi izpustili znake intraabdominalnim katastrof, kot so perforacije votlega organa ali dissekcije.

Očesnem fundusa. Otekanje vidnega živca papile kaže povečan intrakranialni tlak, vendar se zaradi pomanjkanja simptomov ne izključuje intrakranialni hipertenziji. Pathognomonic subarahnoidna krvavitev, ki pa so redke - steklu podobnih hemoragija. Dokaz znake diabetesa ali diabetična retinopatija, hipertenzivna encefalopatija kaže na prisotnost ustreza izvora.

Ali obstajajo kakršne koli znake meningizem?

Preverite, togost vratu mora biti šele po odstranitvi materničnega vratu poškodbo hrbtenice. Togost označuje draženje mening, ali krvi kot posledica vnetja ali infiltracije. Če je treba izhajati meningizma meningitis, encefalitis, ali subarahnoidna krvavitev. Če obstaja sum na meningitis, takoj predpiše antibiotike.

Na podlagi Glasgow koma lestvici

Razkriva disfunkcije debla možganov in lateralizatsionnye simptomov. Pri preverjanju odziv motorja lahko dekortikatsionnaya držo ali decerebrate togost. Ti simptomi so del sindroma možganske hernije.

Ali ima bolnik simptome disfunkcije možganskega debla?

Za podrobnejše informacije, oceniti:

• zenice odziv na svetlobo;
• refleks roženice;
• zrkel položaj v mirovanju;
• Spontano gibanje zrkel;
• okulotsefalichesky refleks in vzorec "lutke oči" (brez poškodbe hrbtenjače);
• okulovestibulyarny refleks in temperatura vzorca;
• požiranju;
• vrsta dihanja.

Lahko pride do poškodbe matičnih struktur tako v ekološkem postopku (notranje poškodbe ali impaktorja stebla, kadar zagozdena in metaboličnih motenj, kot so zastrupitev z drogami, čemur razpršeno in ponavadi nepopravljivo disfunkcijo.

V navzočnosti kontaktnih izvornih simptomov pogosto povzroča koma je notranja strukturna poškodba ali patološko proces v možganskem deblu.

Ko lezije rostralnog-repna napredovanje matičnih simptomov, je treba razmišljati o hernije.

V navzočnosti razpršenega disfunkcije spinalne lahko težko razlikovati med organsko in presnovni ga povzroča. Najpomembnejša diagnostična značilnost presnove kome - varčevanje odziv učencev na svetlobo, razen v zelo redkih primerih, ko je še vedno odsoten (v primeru zastrupitve z atropin, skopolamin, glutetimid izvorne funkcije so depresivni, kar vodi do nenormalne spremembe v učenca).

Ali ima bolnik simptome lateralizatsionnye?

Opredelitev možganskega refleksov, lahko ocena v Glasgow Coma lestvica in splošni inšpekcijski pregled odkrije asimetrijo obraza, razlike v mišični tonus, refleksov in jog znamk na obeh straneh. Vsi ti znaki kažejo na možnost ekološke škode, čeprav se lahko pojavi tudi občasno žariščne nevrološke simptome v komi presnovne izvora.

Coma: Zdravljenje

• Takojšnji ukrepi za stabilizacijo.
• Podporno zdravljenje, vključno z intrakranialno nadzor tlaka in popravka, če je to potrebno.
• Prenos bolnika na intenzivni.
• Zdravljenje bolezni je vzrok zmanjšane zavesti.

Ker pri nekaterih bolnikih v komi podhranjeni in so nagnjeni k razvoju encefalopatije Wernicke je, da je potrebno, da jih redno predpiše tiamina. Za suma zastrupitve opioidov intravensko 2 mg naloksona. V travmatičnih poškodb, ki so potrebni za imobilizacijo vratne hrbtenice. V primeru suma na preveliko odmerjanje zadnjih drog, po sapnika intubacijo treba izprati želodec debelo pitanjem daje oralno. Nato lahko s pomočjo sonde vstop v aktivno oglje.

sapnika intubacijo. Bolniki, ki imajo katero koli od naslednjih značilnosti, je potrebno preprečiti vdihavanje intubate in zagotoviti zadostno prezračevanje.

• Redki, površine ali sopenje (penjenje) dihanje.
• Zmanjšana nasičenost krvi 0?, Ki je določena s pulzno oksimetrijo (zmanjšanje nasičenja), ali pri merjenju arterijske krvi plinov.
• Kršitev odboji od sluznice zgornjega respiratornega trakta.
• Znatno zmanjšanje stopnje budnosti.

Če sumite, da mora biti povečanje ICP intubacijo hitro izvede skozi usta, z uporabo mišični relaksanti. Intubacijo nazalno manj prednosten. Bolnik z ohranjeno spontanim dihanjem nasotracheal intubacije povzroča kašelj in davi, da še bolj poveča intrakranialni tlak, ki je povečala zaradi patološkega procesa v kranialno votlino.

Da bi zmanjšali povišanje intrakranialnega tlaka, ki se lahko pojavijo med manipulacijo dihalnih poti, nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo intravenski lidokain. Pred uvedbo mišični relaksanti sedative bolnika. Dobra izbira pri bolnikih z bolniki travme, pri katerih je hipotenzija, etomidate je zato, ker je minimalno vpliva na krvni tlak. Obstajajo dokazi o visoki pojavnosti insuficience nadledvične žleze pri uporabi etomidate. Glej, na primer, Curr mnenji Anaesthesiol. 2013 avg 26 (4): 404-8). Druga možnost je, v odsotnosti hipotenzijo in nizko tveganje za njen razvoj, se lahko uporablja propofol (če obstaja). Kot mišični relaksant sukcinilholina običajno uporabljajo. Vendar pa mora biti čim bolj zmanjšati ali se izogniti v celoti uporabi za sproščanje mišic, saj lahko ovirajo oceno nevrološkega stanja in masko njene spremembe.

Za oceno ustreznosti oksigenacijo in ventilacijo, je treba uporabiti pulzno oksimetrom.

nadzor ICP. S povečanjem ICP poleg tega pa je potrebno tudi za spremljanje in nadzor v možgansko perfuzijski tlak.

Control visoko ICP se izvede z uporabo več strategij.

• sedacija. Sedacija se lahko zahteva zdravljenje agitacije, prekomerne aktivnosti mišic ali za zdravljenje bolečine, pri čemer prisotnost vodi k povečanju intrakranialni tlak. Odrasli običajno uporablja propofola. Začetni bolus se ne uporablja. Najpogostejši neželeni učinek propofola je hipotenzijo. Z dolgotrajni uporabi zdravila v velikih odmerkih lahko razvije pankreatitis. Benzodiazepini se lahko uporablja tudi. Ker je uporaba pomirjeval ovirajo in masko nevrološki pregled Nevrološke spremeni status, je treba zmanjšati na minimum in izogibanje mogoče. Možno je tudi, da bi se izognili uporabi antipsihotikov, saj lahko upočasni okrevanje. Sedativi se ne uporablja za zdravljenje agitacijo in delirij povezanega s hipoksijo, namesto tega treba uporabiti O₂
• hiperventilacijo. To vodi do hiperventilacijo hypocapnia, kar povzroča vazokonstrikcijo in globalno cerebralno zmanjšanje pretoka krvi. Zmanjšanje PCO do 40 mm Hg. Art. 30 mm Hg. Art. lahko zmanjšajo ICP za približno 30%. Pri uporabi z zmanjšano hiperventilacijo P 28 mm Hg. Art. do 33 mm Hg. Art. ICP je zmanjšana za približno 30 minut. Ta pristop, ki ga nekateri strokovnjaki uporabljajo kot začasen ukrep, do trenutka, ko bo učinek drugih posegov razvoj. Izogibajte se agresivni hiperventilacijo za znižanje PCO₂ na ravni <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• hidracijo. Uporabljajo se izotonične raztopine. Sprostitev proste vode v telesu zaradi intravenske tekočine lahko privede do poslabšanja možganskega edema, se ne sme uporabljati pa takšne rešitve. Volumen injiciranega tekočine lahko nekoliko omejena, vendar je treba bolnike vzdrževati normo-volaemia. V odsotnosti znakov tekočine pred preobremenitvijo dehidracije ali intravensko tekočino lahko začne s fiziološko raztopino s hitrostjo 50-75 ml / h. Stopnja dajanje lahko poveča ali zmanjša glede na raven natrija v serumu osmolarnosti, in proizvodnja urina zamude lastnosti tekočine (npr oteklino).
• diuretiki. Serum osmolarnost je treba vzdrževati pri 295-320 mOsm / kg. Osmotske diuretiki lahko dajemo intravensko, da bi zmanjšali intrakranialnega tlaka in ohranjanje serumski osmolarnosti. Se premikajo vodo iz možganskega tkiva v plazmi osmotski gradient, ki v končni fazi vodi k doseganju ravnotežja. Učinkovitost teh zdravil se zniža po nekaj urah. Zato morajo biti namenjene bolnikom s poslabšanjem stanja ali uporablja pred operacijo pri bolnikih z hematomov. Raztopino manitola dajemo po potrebi. Ker osmotska diuretiki povečuje izločanje vode v primerjavi z izločanjem natrija, nato z dolgotrajno uporabo manitola lahko razvije hipovolemija in hiponatriemije. Za zmanjšanje skupne količine porabljene vode v telesu furosemid, še posebej, če je to potrebno, da se prepreči prehodne hypervolemia po dajanju manitola. Pri uporabi osmotske diuretike je treba skrbno spremljati ravnovesje tekočine in elektrolitov. Še ena najbolj proučevali zdravilo, ki ima lahko osmotski učinek in se lahko uporabi za popravljanje ICP je 3% raztopina natrijevega klorida.
• krvnega tlaka. Sistemsko dajanje antihipertenzivnih zdravil je na voljo le v primeru resnega hipertenzije (>180/95 mm Hg. v.).
• kortikosteroidi. Ta zdravila se običajno uporablja pri bolnikih s tumorji ali možgansko absces, vendar neučinkovit pri poškodbe glave, cerebralne krvavitve, ishemična kap ali hipoksične poškodbe po srčnem zastoju. Povečanje Kortikosteroidi nivojev glukoze v plazmi, ki lahko poslabšajo učinke cerebralne ishemije in otežuje potek diabetesa. Po začetnem odmerku 20-100 mg deksametazona je učinkovita uporaba droge do 4-krat na dan, kar omogoča, da se zmanjša neželene učinke. Deksametazon lahko dajemo intravenozno ali v notranjosti.

Če intrakranialni tlak še vedno povečuje, kljub prizadevanjem, da ga popravijo, lahko uporabite naslednje načine.

• Pentobarbitala koma. Pentobarbitalom lahko privede do zmanjšanja možganskega krvnega pretoka in cerebralnih metaboličnih potreb. Vendar pa podatki o izvedljivosti njene uporabe še vedno sporna, saj Učinek na klinični izid ni enolično ugodna. Kome je inducirana z intravenskim dajanjem pentobarbitalom. Odmerek se lahko prilagodi za zatiranje izbruhov aktivnosti za spremljanje EEG, ki se nepretrgano. Hipotenzija se pogosto zgodi, za odpravo katerih rešitve in če je potrebno, se uvaja vazopresorje. Drugi možni neželeni učinki vključujejo aritmije, miokardni depresije in motenj prijema in sproščanje glutamina.
• Decompressive kraniotomija. Da bi zagotovili dodaten prostor za možganskem tkivu podvrženih oteklino lahko izvede s plastično kraniotomija dura. Ta poseg lahko prepreči smrt bolnika, ampak splošno funkcionalni izid lahko izboljšale v manjši meri. Kraniotomija je najbolj uporabna pri bolnikih z velikim možganskega infarkta s grozi hernije, še posebej, če bolnik starost <50 лет.

Dolgotrajno zdravljenje. Bolnike je treba skrbno organizirano dolgotrajno zdravljenje. To bi morali izogniti uporabi stimulansov in pomirjevala in opioidi.

Enteralno hranjenje poteka v skladu z varnostnimi ukrepi za preprečevanje aspiracije. Če je potrebno, nastavite perkutano endoskopsko eyunostoma.

Zgodnje in vztrajno pozornost do izdelkov za nego kože, vključno s preverjanjem za napake na koži, predvsem na območjih, kjer pritiska, je potrebno, da se prepreči nastanek preležanin.

Pasivna predlog za povečanje gibljivosti v sklepih, ki jih imajo strokovnjak v fizioterapiji, lahko prispeva k preprečevanju preležanin. Prav tako je treba sprejeti ukrepe, namenjene preprečevanju okužbe sečil in globoke venske tromboze.

MRI - bolj občutljiva metoda za odkrivanje notranje poškodbe možganskega debla.

V odsotnosti izboljšanje bolnikovega stanja lumbalno punkcijo se lahko ponovi naslednji dan.

Zdravljenje je podporno

Sledenje rast nevroloških simptomov

• To zahteva redno spremljanje vitalnih znakov in nevrološki status.
• Glavni razlog za poslabšanje nevrološkega statusa z organskim poškodbe možganov - zagozditve iz možganskega debla s sindromom dislokacij.
• Drugi vzroki za poslabšanje lahko elektrolit in presnovne motnje, hipovolemijo ali prekomerno administracijo tekočine. Da bi se izognili takšnim težavam je treba redno ocenjevanje ravnovesja tekočin in elektrolitov v krvi.

Prognoza kome

Na primer, odsotnost možganskega reflekse v primeru srčnega zastoja kaže na slabo prognozo, vendar to ni vedno tako z prevelikega odmerka pomirjeval. Na splošno velja, če se stanje neodzivnosti ohraniti <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Zgodnje obnova govora (tudi nerazumljivo), spontane premike zrkel ali izvedbo navodil za bolnike v komi, služi kot ugodno prognostičnega znak. Ko obračalni motnje (npr s prevelikega odmerka sedativov, nekaterih metaboličnih motenj, kot uremija) bolniki lahko izgubijo vse izvornih reflekse in motorične reakcije, ki pa zmanjšanje lahko popolna.

Pri bolnikih po srčnem zastoju izključiti druge pomembne vzroke komo, vključno pomirjevalo ukrepanje, blokiranje živčnomišično prenos, podhladitev, presnovne motnje in hudo jetrno ali ledvično odpoved. Če so matične reflekse ni v prvi dan ali slej izginejo, je pokazala oceno za možgansko smrt. Slaba napoved kaže na katero koli od naslednjih dejstev.

• Mioklonična epileptični status (dvostranski sinhrono sukanje zmanjšanju osne mišice, pogosto skupaj z odprtjem očesa).
• Pomanjkanje photoreactions med 24-72 ur po srčnem zastoju.
• Odsotnost roženice refleksa 72 ur po srčnem zastoju.
• Odziv ekstenzorske ali odsotnost odziva na boleče dražljaje 72 urah po srčnem zastoju.
• Pomanjkanje N20 komponenta v študiji izvabljenih potencialov ali raven nevrona specifične enolazo >33 ug / L.

Bolniki terapevtsko hipotermijo, z zgornjimi časovnih intervalih 72 ur, je treba dodati, saj Med podhladitve upočasni okrevanje nevrološke funkcije. V odsotnosti rezultatu nad simptomi običajno (vendar ne vedno) neugodna. Tako lahko odločitev, da prekine vzdrževalno zdravljenje izziv.

Prognoza komi bolnikih z travmatične poškodbe možganov, je povezana z oceno o koma lestvici Glasgow. Pri ocenjevanju prognoze za 8 ali manj točk, je zelo slaba. Če se uporaba ne-travmatski komo samo napovedati Glasgow rezultat lestvica ne daje zanesljive rezultate. Bolniki z zastrupitve z drogami v času, ko imajo lahko zelo nizko število točk na koma lestvici Glasgow, ampak dobro prognozo za okrevanje. Kvalifikacije prognoza v non-travmatski koma geneze na osnovi običajnih inšpekcijskih podatkov. Na primer, če v roku 24 ur zenice, roženice reflekse in okulovestibulyarnye ni obnovljena, je bila verjetnost preživetja takega bolnika je izredno nizka.

ud pareza: Diagnoza

zgodovina

Treba je pojasniti naslednje anamnezo:

• nenaden ali počasi napreduje;
• šibkost ali pomanjkanje koordinacije;
• pareza zgornjih okončin ali obraznih mišic;
• simetričen ali asimetričen pareza;
• povezane senzorične simptome, kot so otrplost ali parestezija;
• težave pri požiranju, artikulacija, uriniranje ali defecating;
• bolečina v hrbtu ali vratu;

Načrt za nadaljnje preiskave

Zgodovina, podatki fizikapnogo in laboratorijske raziskave lahko pomagajo pri postavitvi diagnoze. Pogosto pa to ne more biti tako hitro postavitev diagnoze. S praktičnega vidika je priporočljivo pri vseh bolnikih, razdeljenih v skupine po naslednjem sistemu. Bolniki z nedotaknjenimi matičnih funkcij.

Nujno izvesti možgani CT lahko zazna:

• funkcionalno poškodbe (npr subduralni hematom, subarahnoidna ali možganska hemoragija) - predpiše ustrezno zdravljenje;
• neuporaben poškodbe (npr miokardni dvostranski skorje možganov sloj) - zdravljenje podpira;
• odsotnost bolezenskih sprememb: mora opraviti ledvene analize CSF punktsiyu- omogoča nastavitev nalezljivih proces (meningitis, encefalitis).

V normalnih cenah alkoholnih pijač je najverjetnejši vzrok za kome - kršitev presnove.

Bolniki z okvarjenim delovanjem stebla

Ugotovite, ali ima bolnik simptome možganske hernije.

V prisotnosti sindroma hitro napredujoči dislokacij vstop manitol, hiperventilacija začeti mehanski način prezračevanja in takoj obrniti na kirurga.

Če povečanje nevroloških simptomov, se zgodi tako hitro, lahko vnesete manitol in nujno opraviti CT.

Četudi matične simptomi ne napreduje, nadaljuje izključiti CT dovzeten za kirurško zdravljenje, razsutega postopku z lokalizacijo krvavitev v posteriorni Fosse (npr krvavitve v malih možganih).

V odsotnosti poškodb na CT je treba opraviti lumbalno punkcijo za izključitev okužbe CNS. Če se študija cerebrospinalne patologije tekočine ni razkrila, je treba razmišljati o notranji poškodbe možganskega debla, ki se ne odkrije CT:

• sistemski simptomi, kot so splošna šibkost, povišana telesna temperatura, driska in bruhanje, bolečine v sklepih;
• nedavno prenesena travmo;
• predhodne bolezni, kot so hipertenzija, bolezni srca in ožilja, možganska kap, diabetes, bolezni veznega tkiva, imunske pomanjkljivosti;
• Zdravila, kot so fenitoin, izoniazid, vinkristina, metronidazol.

inšpekcija

Kakšna je narava mišične šibkosti?

Kaj motonevronov čudil: zgoraj, spodaj, ali v kombinaciji?

Če so zgornji motornih nevronov poškodovana, ali spadajo v skupino piramide? Na primer, razširjenost šibkosti v ekstenzorske mišic zgornjih okončin primerjavi z mišično oslabelost sgibatelyami- prevlado mišic upogibalk v spodnjih ekstremitet v primerjavi s mišice iztegovalke.

Ali vse večje šibkosti utrujenosti pri izvajanju zaporednih prizadevanja? Kot pri miastenija gravis.

Opazuje, ali ima bolnik nehoteni gibi? Tam lahko tremor, krči ali miokponusy.

Kaj je bolnikova hoja? Pomembno je, da oceni bolnika kot možne hoja. To je mogoče opaziti hemiplegične hoja, ataksija (cerebralno in senzorična), podrsavajočo hojo (manjša motorna škodo nevron), lahko bolnik hodi waddling (myopathic hoja), je mogoče ugotoviti, tresenje v gibanju (parkinsonizem).

Ali je zmanjšanje občutljivosti? Kje? Ugotoviti, ali na stopnjo občutljivosti? Ugotovite, senzorične motnje je pogosto težko. Ne smemo pozabiti, da preveri vse vrste občutljivosti in občutljivost zadnje površine spodnjih okončin za mišice zapiralke anusa.

Katere vrste občutljivosti manjka? Kršitve na področju zadnjega stebra onemogoča prepoznati položaj skupnega in vibracij astereognozisu in senzorično ataksijo. Poškodbe spinotalamusnega pot vodi v slabitev odziv na bolečino in temperaturo.

Zgodovina podatki in preverjanje pomaga vzpostaviti prizadeto območje in ob upoštevanju starost bolnika kaže na verjetnost bolezenskega procesa, ki je osnova za nastanek mišične šibkosti.

Laboratorijske in instrumentalne preiskave

Izberite začetna raziskovalna metoda je odvisna od domnevnih diagnoze. Spodaj so možne metode.

Bolezni, ki jih ne smete zamuditi

• Kompresija hrbtenjače.
• Guillain-Barre sindrom.
• Subduralni hematom.
• Stroke.

Verjetne diagnoze pareza

• Demielinizacijske (multipla skleroza, po prejšnjem okužbe in drugi.).
• Maligni Postopek (rakavih meningitisa, intrakranialni tumorja).
• Siringomielija.
• Motor izguba nevron.
• Vitamin pomanjkljivosti (vzpenjača myelosis).
• Periferna nevropatija (toksična, sladkor sladkorno bolezen, avtoimunska, amiloid et al.).
• Tuberkuloza, sifilis.

Možni načini preiskave

• Test krvi: hrast, sečnina in elektrolitov, jetrnih testov, ESR, EOT, prostato specifični antigen, vitamina B₁₂, folate. proteinske frakcije, Serološki testi za sifilis.
• CT.
• MRI možganov in hrbtenjače.
• Analiza CSF: beljakovine, celice, oligokponalnye protitelo.
• Vizualne evocirani potenciali.
• Elektromiografija.
• Študija prevodnost živcev.
• Tenzilonovy preizkus.
• Mišice biopsijo.

praktična priporočila

Bolnik, ki se lahko brez težav vozi s kolesom, vendar ima težave pri hoji in stanju povzroča stenozo ledvene hrbtenice.