V sili za prvo pomoč za akutni koronarni sindrom

• akutnega miokardnega infarkta z elevacijo ST (STEMI);
• dviga spojnice miokardni infarkt brez ST (NSTEMI);
• nestabilna angina (AKS brez poškodbe miokarda, tj. npr. brez povečanja srca troponina ali drugih encimov).

patofiziologije

Razumevanje patofiziologijo pomaga razložiti vrsto simptomov in za učinkovito zdravljenje.

stabilna angina pektoris To se zgodi, ko koronarnih arterij stenozo ovira pretok krvi v srčni mišici s povečanjem svojega povpraševanja kisika.

Akutni koronarni sindrom, nasprotno pa nastopi, ko erozije ali poči "vlaknaste kapa" zajema aterosklerotičnega plaka, izpostavi vsebino plaka izrazit trombogeni in takoj pride v stik s trombocitov in koagulacijskih faktorjev. Za razvoj ACS ne zahteva, da aterosklerotično plaka zožitvijo koronarne lumen arterij. To dejstvo pojasnjuje, zakaj številni primeri akutnim koronarnim sindromom, je presenečenje. Lik zapora (popolna ali nepopolna, prehodno, ali stalnim) in njegova lokalizacija (proksimalno ali distalno) in specifičnost določenega škode koronarnih arterij v veliki meri določajo klinične manifestacije in potek.

Neateroskleroticheskie vzrok akutnega miokardnega infarkta

Te je treba upoštevati več posebnih primerov, vendar je njihova razširjenost manj.

• Embolije, kot del rastne sezone v infektivnih endokarditis.
• Spontano koronarnih arterij disekcijo.
• Intenzivna vazospazem, kot je zloraba kokaina.
• Koronarna (Kawasakijev sindrom).
• Tromboza in situ v pogojih s povečano koagulacijo.
• Travma - premik (stiskanje, pretrganje) na koronarne arterije.
• Dissekcije.
• Iatrogene učinke koronarno intervencijo.

Dejavniki tveganja za koronarno aterotrombozo

• Kajenje.
• Dednost.
• Diabetes mellitus.
• Hipertenzija.
• Zvišanega holesterola llotnosti lipoproteinov (LDL).
• Nizka raven HDL holesterola.

Dodatni dejavniki tveganja

• Povečane ravni vnetja, vključno SRV, interlevkin-6 in faktorja tumorske nekroze.
• Centralna debelost (trebušna tipa "jabolko").
• Sedeč življenjski slog.
• Visoka vsebnost apolipoproteina B.
• Nizka vsebnost apolipoproteina A1.
• Visoke koncentracije lipoproteina (a).
• Visoka homocisteina v plazmi.

Akutni miokardni infarkt z dvigom spojnice ST

Medicinski situacija sili običajno povzroča trombozo zamašitev večjega epikardialne koronarne arterije. Obstaja nevarnost (ali lahko prejmejo) nepovratne poškodbe ishemične miokarda. Hitro bodo sprejeti ukrepi za ohranitev miokarda in preprečevanje zapletov, v Vol. H. smrti.

Optimalno zdravljenje akutni miokardni infarkt z elevacijo ST (STEMI) mora temeljiti na izvajanju akcijskega načrta v izrednih razmerah, razvitih za posamezne regije, ob upoštevanju lokalnih geografskih značilnosti, ekipe ambulanta oprema, medicinska oprema za pravilno dostavo X-delovanja. V večini primerov je potrebno za postavitev diagnoze na ravni nujne medicinske pomoči.

simptomi

• Močan "tlači" bolečina v prsih ± obsevanje v čeljusti, vratu in rokah.
• Vegetativni simptomi: potenje, slabost in bruhanje.
• Dispnejo zaradi disfunkcije levega prekata.
• Atipične manifestacije, v Vol. H. Bolečina v križu ali trebuhu, zmede.
• MI lahko asimptomatsko (zlasti pri starejših bolnikih ali pri bolnikih s sladkorno boleznijo).

je treba ugotoviti,

• Trenutno stanje hemodinamskih.
• Čas pojava simptomov.
• Prisotnost kontraindikacij trombolizo.
• Ali aspirin bila dana, kot je "prvo pomoč"?
• Ali obstaja zgodovina bolezni koronarnih arterij?

dokazi

• Bolečina ali hudo anksioznost.
• Koža je mokro in hladno (znojenje in zoženje krvnih žil subkutano) sivi.

Preverite, ali zapletov

• Hipotenzijo.
• Krepitiruyuschie piskanje v pljučih in drugih simptomov akutnega srčnega popuščanja.
• Aritmije (bradikardijo, srčni blok, na primer) - AF, sinusna tahikardija (bolečina, stres ali kompenzacijski).
• Hrup - ishemične mitralna regurgitacija zaradi papilarnega mišic loma ali mitralno chordae-zapornim pridobljenih prekata septalno napako.
• vročina < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

raziskave

12-kanalni EKG

• Če je elevacijo ST, kar potrebujete za hitro sprejeti odločitev o uporabi terapije reperfuzijo.
• Pri bolnikih z zadnjim MI je potrebno odstraniti EKG v desno vodi v prsih, da se prepreči srčni napad trebušne slinavke.
• Če niste na začetku pokazala diagnostičnih spremembe EKG, in bolečina ne ustavi, odstranite EKG vsakih 10 minut.
• Spremljanje EKG je treba začeti čim prej, da se olajša oblikovanje diagnozo, nadzor aritmij.

druge študije

• Če diagnoza je v dvomih, se lahko zatečejo k ehokardiogramom, kot v akutni ishemija segmentne hipokinezije videli zgodaj (ki pa ne more z gotovostjo ločiti od kronično disfunkcijo levega prekata). Vendar pa ne sme bistveno odložiti začetek zdravljenja zaradi pričakovanj o ehokardiogramom.
• Lahko uporabite tudi prenosno rentgensko napravo za rentgensko slikanje prsnega koša, vendar če je to klinično določeno diagnozo - akutni miokardni infarkt, ne bi bilo treba odložiti reperfuzijske terapije zaradi tega RGC.
• Kri troponina in spet 12 ur po pojavu simptomov. V akutni miokardni infarkt odločitev na začetno zdravljenje ni odvisna od rezultatov preiskav krvi.
• Hrastova, sečnine in elektrolitov, serumski holesterol in glukoza. Upoštevajte, da serumskega holesterola se lahko zmanjša po 24 urah in vzdržujemo na nizkem nivoju nekaj tednov po akutnem miokardnem infarktu.

nujni ukrepi

Vaš bolnik je lahko prestrašen. Če je mogoče, naj mu razložim, diagnozo in načrtovati nadaljnje ukrepe.

• Za vzpostavitev oskrbe s kisikom.
• Aspirin.
• Klopidogrel.
• Da bi zagotovili intravenski dostop.
• Morfij.
• Metoklopramid.
• Dodeljevanje oken, npr atenolol 50 mg oralno ali metoprolol, če ni srčnim popuščanjem in hipotenzijo. Možno je uporabiti intravenozne so blokatorji beta, kot je atenolol 10,5 mg, še zlasti v prisotnosti tahiaritmije ali hude hipertenzije.

Reperfuzijske terapije: tromboliza ali primarna 4KB.

Pomembno je razlikovati med številnimi boleznimi

dissekcije To lahko spremljajo bolečine v prsih. Bolečina je običajno značilna nenadna, solzenje značaj in usmerjena v hrbtu. nadmorske višine segmenta ST, običajno povezane z vključevanjem potomca dela, medtem ko je leva glavna vpletenost koronarnih arterij vodi v smrt.

Trombolitično terapijo pri akutnem dissekcije je lahko usodno.

akutni perikarditis To lahko spremljajo bolečine v prsih. Ponavadi se poveča bolečina med navdiha in mine v pryamosidyachem položaju. Klasične spremembe EKG --Konkavo postavljeno oblika (sedlo obliki dviganje) -, se lahko registrirajo v več kablov, zajemanje različnih območjih perfuzijo koronarnih arterij (skladnega zvišanje ST).

Razlaga meritev troponina

Troponini - Krčenje proteini, ki so specifične za miokarda. Troponin raste v 12 urah po poškodbi, vrhovi do okoli 24 ur in je še vedno visoka do 14 dni.

Pomembno je razumeti, da je diagnozo akutni koronarni sindrom predvsem klinična in primarna terapija temelji na klinične diagnoze in EKG in ni odvisna od rezultatov študij troponin. Troponin lahko povišane pri bolnikih z NSTEMI je eden od markerjev visokim tveganjem.

Še več, povišane vrednosti troponina T je značilno ne samo za koronarne bolezni. Paziti je treba pri interpretaciji rast troponina serumu brez tipične klinične zgodovine in / ali elektrokardiografske spremembe, še posebej, če je stopnja rasti zmerna. Drugi pogoji, ki lahko privede do povečanja ravni troponina:

• Miokarditis.
• Perikarditis.
• Pljučna embolija.
• Sepsa.
• Ledvična insuficienca.

Zaradi visoke specifičnosti merjenja troponin občutno preseglo določanje ravni kreatin fosfokinaze, ACT in LDH v ACS.

Reperfuzijska terapija za STEMI

Prepričajte se, da ste dobro seznanjeni ukrep protokol za akutnega miokardnega infarkta v bolnišnici. Cilj terapije reperfuzijo - hitra obnova pretokom krvi v koronarne arterije in vzdrževanje miokardnega prekrvavitve. To je zelo pomembno, da hitro ukrepati: "vrata do iglo" (za trombolizo), mora biti < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Primarna perkutana koronarna intervencija

Primarni 4KB - to je 4KB kot način primarne reperfuzijo. To omogoča, da se doseže visoko stopnjo plovil razkritja, in v prisotnosti doživeli umrljivosti v primerjavi s tromboliznimi zmanjša. kap verjetnost v tem primeru, je prav tako nižja kot za trombolizo.

• Naj sprejme nujne ukrepe prve pomoči.
• Bolniki iz za primarno 4KB, je treba dati klopidogrel - naj pospeši začetek njenih prvih ukrepov v odmerku 600 mg, nato 75 mg dnevno.
• Ob prvi priložnosti, da stopi v stik z X-operacijskega / dajatve kardiolog, najboljše od vsega - tudi pri "prvi stik z zdravstveno službo", in če je le mogoče, to storite pred prihodom pacienta v bolnišnici.
• Idealno je, da bolnik z enoto za intenzivno nego (ali "prva pomoč") prenese neposredno v operacijski sobi X-ray.
• Če je zamuda pred 4KB je predolg (npr. E. > 60 minut "vrata balon"), tromboliza je metoda izbire, zlasti če so simptomi manj kot 3 ure.

X-poslovanja

• Cilj - kako obnoviti miokardni perfuzijo najkrajšem možnem času.
• Intrakoronarne trombus aspiracija je dobro sodeloval z STEMI.
• Mnogi bolniki intravensko abciksimab - glikoproteina receptorja inhibitorjem (GP) LLB / llla v obliki bolusne injekcije in kontinuirano infuzijo v nekaj urah po 4KB.
• V klinični študiji HORIZONS-AMI pokazalo, da zmanjša pogostost krvavitev zapletov pri uporabi direktni zaviralci trombina - bivalirudina (s predhodno sprejem zaviralcem GP LLB / llla) v primerjavi s kombinacijo heparina z zaviralca GP LLB / llla.

"Pripravljena" primarna 4KB

• 4asto za 4KB uporablja trombolitično terapijo v celoti ali delno odmerka.
• Odprtje Koeficient plovila, ko je potekala vnaprej (pred X-poslovanje) inhibiranje receptorja GP LLB / llla v dolgem obdobju ni bistveno drugačna od tiste pri standardnih pogojih. Zato je ta taktika ni priporočljivo za rutinsko uporabo.

trombolizo

Analiza je pokazala, da v večini bolnišnici trombolizo - je reperfundiramo standardni postopek. Na nekaterih področjih trombolizo izvajajo reševalci posadke (medijev), pred prihodom v bolnišnico.

Tudi če tromboliza -, 4KB je najpogostejša varianta reperfuzije prednostno pri bolnikih z kontraindicirana trombolizo ali za bolnike, mlajše od 75 let, s šokom, in akutnega miokardnega infarkta, nastopi manj kot 36 urami.

Stopnja umrljivosti 30 dni po infarktu sovpada z angiografsko potrdili obnovitev krvnega pretoka za 90 minut po odprtju posodo in obnavljanje prehodnost infarkta arterijo. Ko razkritje trombolizo zagotavlja v najboljšem primeru le 80% v 90 min. Reperfuzijske lahko določimo ob prenehanju bolečine in zmanjšanje višine dviga spojnice ST po trombolizi > 50%.

• Izključitev prisotnost kontraindikacij, in opozarjajo bolnika obstoja tveganja za možgansko kap (1%) ali večje krvavitve (5-10%).
• Izogibajte se punkcijo na arterijah, venah in več predrtih intramuskularne injekcije pri bolnikih z veliko verjetnostjo trombolizo.

Izbira trombolitik

Alteplaza pospešeno shemo (< 6 ч от начала проявления симптомов)

alternative:

• Streptokinazo.
• Tenektoplaza.
• Reteplaza.

Vse te trombolitiki bistveno zmanjša umrljivost. Alteplaza, tenekteplaza in reteplaza imajo enako učinkoviti, so bolj močni trombolitiki in njihova uporaba spremlja zmanjšanje smrtnih primerov v 10 primerih (1000 bolnikov), vendar pa povečanje števila kapi v 3 primerih, v primerjavi z rezultati streptokinazo.

Kontraindikacije za trombolizo

absolutna

• Preneseni intrakranialna krvavitev.
• Strukturna poškodba intrakranialnih žilna (npr arteriovenske malformacije) v zgodovini.
• Dokaz malignih možganskih tumorjev.
• Ishemična kap v zadnjih 3 mesecih.
• Aktivna krvavitev ali krvavitev diateza.
• Resna poškodba glave v zadnjih 3 mesecih.

relativna

• Huda hipertenzija, ki je ni mogoče popraviti.
• Travmatske ali podaljšanim CPR.
• Glavna operacija v zadnjih 3 tednih.
• Punkcija neprizhimaemyh plovila.
• V zadnjem času je prišlo do (2-4 tednov), notranje krvavitve.
• Nosečnost.
• Aktivne želodčne razjede.
• Trenutna uporaba antikoagulantov.
• Začetek bolečine > 24 ur.
• Za streptokinazo: obdelava izvede predhodno streptokinazo (prisotnost protiteles).

Pri bolnikih z kontraindikacijah trombolizo, naj opravi začetno 4KB.

neuspešen reperfuzijska

Razlog ni dokazov za uspešno reperfundiramo in / ali zmanjšanju višine segmenta ST dvigala > 50% na 60-90 minut po trombolizo lahko za vzdrževanje pregrade epikardialne pretok krvi v posodah ali distalnim (mikrovaskularno) okluzije.

• Takšne bolnike je treba opraviti nujno ( "reševanje") 4KB, če je to potrebno, da jih prevedejo v lokalni center 4KB.
• Če je "reševanje" 4KB nemogoče in razvija ogromno srčni napad ali imajo svojo grožnjo, je tveganje krvavitev ocenjeno kot nizko, lahko preuči možnost sekundarne upravljanja trombolitičnega sredstva, vendar ta taktika v REACT klinična raziskava je pokazala nobenih koristi v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem (streptokinaza se ne sme ponovno dobila ).

Komplementarna medicina

operacija

CABG vedno ne izvaja nujno, lahko pa je to potrebno, na primer, v primeru neuspešne 4KB.

Če je verjetno, da bo trajalo CABG v multivessel lezijo, je dovoljeno nujno stented infarkt arterije gole kovinske opornice (ali več), načrtovanje CABG kasneje v bolj primernih pogojih. Bare kovinske opornice zmanjšuje tveganje za perioperativno tromboze žilne opornice, ko pride endothelialization hitreje.

Ocena tveganja in napoved

Pomembni prediktorji smrtnosti v roku 30 dni po akutni miokardni infarkt, so srčno popuščanje in njena stopnja Killip spremembo v skladu s podatki iz klinične študije gusto za trombolizo.

Stopnja poškodbe miokarda lahko ocenimo s stopnjo srčnega encima / troponin in ehokardiografijo. Za oceno miokardni brazgotino, če je to potrebno, tako oceno, visoko natančnost ima srčno MRI.

Zapleti po akutnem miokardnem infarktu

Zapleti akutnem obdobju (prvič)

ventrikularna fibrilacija

Tahikardija in ventrikularna fibrilacija - glavni vzrok za prezgodnjo smrt v akutni miokardni infarkt.

Celotna prečna srčni blok (PBS)

PBS običajno pojavi ob sočasnem akutni miokardni infarkt spodnje pogosto kratkotrajna in izgine po reperfuziji. Ko hemodinamične motnje včasih pokazala začasen stimulacije. Resolucija polni srčni blok lahko traja nekaj dni, tako da se ne mudi z namestitvijo stalnega srčnega spodbujevalnika. Celotna srčni blok v ozadju sprednji potrdila masivne srčnega napada in ima slabo prognozo. To je potrebno za odločitev o začasnem električno stimulacijo srca.

Desnega prekata infarkt

Je 30% nižja MI. Prognoza je slaba. Zaznana dviganje ST > 1 mm svinčevega V4R. Ponavadi spremlja hipotenzijo, ki lahko zahteva intenzivno infuzijske terapije (razsutega tovora) povečati napačno kontraktilnost prekata in podpirati polnilni tlak levega srca.

kardiogeni šok

Intravenozne tekočine kontraindicirana če znaki hipotenzije ali srčno insuficienco spremlja pokazala hudo disfunkcijo levega prekata. V tem primeru je možno inotropic podpora in / ali IABP. Sklep o nujnem 4KB je treba vzeti v 36 urah po akutnem miokardnem infarktu.

Pljučna zastoji in pljučni edem

Writing kisik, morfin in diuretikov zanke kot furosemid 40-100 mg intravensko. Če sistoličnega krvnega tlaka > 90 mm Hg. v., dajemo TNG 0,5-10 mg / h intravensko. Run RGC. Vnesite urinski kateter in merjenje urno izločanje urina. Pisanje in nasičenost monitor kisika N02 s pulznim oksimetrom. V hujših primerih lahko zahteva CPAP ali mehansko prezračevanje. z zdravnikom Vljudno razpravljali o možnosti oddelku za intenzivno nego, da se zagotovi potrebno opremo. Pogovarjati z pacientovih sorodnikov.

Zgodnji zapleti (prezgodaj)

Nove srčni šumi

Novi hrupa in nenadoma poslabša hemodinamskih lahko kaže na odmor (ali disfunkcija) za papilarni mišici. Opravite ultrazvok srca. Ponavadi zahteva kršitev struktura rekonstruktivne kirurgije. Takoj zaprosi za srčni kirurg.

mitralna regurgitacija

Heavy MP zaradi zloma papilarni mišic - patologije, ki zahteva takojšen kirurški poseg. Lahko poskusite stabilizirati bolnika s intravenskem dajanju diuretikov, nitratov in znotraj aortno balona counterpulsation, vendar v vsakem primeru gre za začasen ukrep. To zahteva nujno kirurški poseg.

Razbitje pretin

Pridobljene VSD zahteva nujno kirurški poseg. Lahko dosegli stabilizacijo intravenskem dajanju diuretikov, nitratov in znotraj aortno balona counterpulsation.

prosti miokardni stena pretrganje

Nenadno poslabšanje v roku 3 dni po srčnem infarktu lahko kaže na odmor.

perikarditis

Tipičen zaplet miokardnega infarkta. Plevralni bolečina znak, povezana s položajem telesa in se razlikuje od prvotne bolečine v ozadju ishemije. Perikarditis pojavijo v času >12 ur po akutnega zdravljenja infarkta vključuje visok (protivnetno) odmerek aspirina 650 mg 4-6 krat vsako uro. Obstajajo dokazi, da lahko indometacin in ibuprofen negativno vplivalo na preoblikovanje miokardnega infarkta v zgodnjih fazah. Ko je treba povečanje ali perikardialne izliv uvedba antikoagulantov prekiniti.

Moralno tromboze in sistemske embolije

Pri bolnikih z obsežno anteriorne infarktom z tromb v levi prekat votline ali atrijske fibrilacije, ki poveča tveganje za sistemske embolije, potrebujejo polnodoznaya heparin zdravljenje (ki mu sledi varfarin). Ponavadi naprej aspirin.

Pozni zapleti (nekaj tednov)

Dressler sindrom

Akutna avtoimunsko vnetje, ki jo spremlja povišana telesna temperatura. V času reperfundiramo zmanjšala pogostnost tega zapleta. Zdravljenje - aspirin in nesteroidna protivnetna zdravila. Perikardnem izliv se lahko akumulira v veliki količini, zaradi česar krši hemodinamskih ali tamponada. Opravite ehokardiografijo. Opustiti antikoagulante zmanjšati hemopericardium tveganja. Z razvojem tamponada lahko zahteva odvajanje osrčnika.

ventrikularna tahikardija

■ brazgotinjenja po miokardnem infarktu povzroči nagnjenost k ventrikularna tahikardija.

Levega prekata anevrizma

Miokardni nekroza lahko tanjša in izgubijo kontraktilnost. Anevrizme hemodinamsko nevzdržna nagnjenost k nastanku zidana trombov, so lahko vzrok za stabilno dvižni ST segmenta v EKG.

Vodenje bolnikov z miokardnim

Če ni zapletov ali bolniki stalne ishemija dovoljeno, da gredo skozi dan.

Lahko predpiše v 72 urah po uspešnem primarni 4KB in brez zapletov.

Po uspešnem trombolizo, v skladu s priporočili, najboljše strategije - diagnostični angiografijo v bolnišnici (24 ur). (V ruski priporočil angiografijo rutinsko ni prikazano) za 5-7 dni pred izpustom, da opravi test z submak- simalne obremenitvijo, ki je bolj konzervativno strategijo. Če je test pozitiven in strpnost na nizki obremenitvi, ostaja visoko tveganje za srčno-žilnih dogodkov in prikazuje angiografijo pred izpustom. Negativni rezultat označuje skupino z nizkim tveganjem, in pomaga obnoviti bolnikove samozavesti.

Opozorite bolnika, da ga ne bi dobili za volanom za en mesec, in da mora obvestiti organizacijo, ki je izdala vozniško dovoljenje in svojo zavarovalnico.

Ob tej priložnosti, opravi pogovor o sekundarni preventivi: odvajanje od kajenja in prehrano (nizko vsebnost nasičenih maščob in soliton ponudbo mediteranske vrste prehrane). Morda vključitev pacienta v program rehabilitacije.

Zdravila predpisana za odvajanje

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -oken.
• ACE inhibitor.
• Statin.
• Antagonist aldosterona.
• Dodatki, ki vsebujejo ± omega-3 maščobne kisline.

Zdravila za dolgotrajno uporabo

• Pri večini bolnikov, aspirin v odmerku 75 mg na dan za nedoločen čas.
• Optimalna izraz klopidogrel ni bil pojasnjen. V praksi se določi glede na naravo vsajene stenta. Bolniki z stenta prevlečene z drogo je treba dati dvojni antitrombocitna, antitrombotični terapiji za najmanj 12 mesecev. Bolniki z golimi kovinske stentov takega zdravljenja damo za obdobje 4-6 tednov.
• Po blokatorji STEMI običajno predpisana za nedoločen čas, vendar pa so na voljo podatki le v prvih dveh letih po MI.
• Bolniki z aterosklerozo dajati ACE inhibitorja (obe sekundarni preventivi). Največji učinek so opazili v skupini s LV disfunkcijo. Taki bolniki morajo povečati ambulantni doz.
• Zmanjšanje LDL pri bolnikih, ki so prejemali statine - pomemben del sekundarne preventive.

Nestabilno angino pektoris in ne da bi to višino ST-segmenta

Če niso obstojne ST-elevacijo anginal napad z večjo intenzivnostjo ali se pojavljajo samo razvrščen kot "nestabilna angina" (HC) ali miokardni infarkt brez ST elevacije ST (NSTEMI). Razlike - na voljo (NSTEMI) ali odsotnost (NA) povečati raven troponin. V tem patologije osnovne bolezni (zlom ali erozijo plakov v koronarnih arterij z neokklyuziruyuschim ali občasno blokirate tromba), in strategijo zdravljenja v obeh primerih enaka. Najprej moraš za lajšanje bolečine in preprečevanje razvoja akutnega miokardnega infarkta.

simptomi

• Podobni simptomom pri STEMI.
• bolečine v prsnem košu za različno intenzivnostjo.
• Zgodovina je lahko stabilna angina. Bolečina je včasih spremljajo "avtonomnega" simptomi: potenje, slabost in bruhanje.

dokazi

• Fizični znaki ne sme biti patološki.
• Bolečina ali neprijeten občutek.
• Wet lepljiva koža (kot posledica prekomernega znojenja in krčenje podkožnih krvnih žil).
• V nekaterih primerih, ki jih spremlja pljučnega edema, verjetno je odvisno od stopnje ishemije in stopnjo okvare delovanja LV.

raziskave

Če se simptomi diagnosticirali na osnovi kliničnih simptomov.

EKG

• EKG je lahko normalno.
• Spremembe EKG so predstavljena depresija ST-segmenta in T val inverzije, ki jih lahko "dinamična" - se pojavljajo in izginjajo s simptomi.
• Izključitev stalen vzpon segmenta ST.
• Če je EKG normalen in bolečina gre naprej, posneti serijo EKG.

testi krvi

• Run Hrast (za preprečevanje anemije).
• Troponina simptome.

Nujni ukrepi

Obstajajo štiri komponente terapija:

• Droge za zmanjšanje ishemijo.
• Antitrombotična zdravila.
• Antikoagulanti.
  4KB.

V nadaljevanju je splošni sistem, ampak specifična rešitev, bi bilo treba določiti v določenem primeru: da izvede to, "zgodnje konzervativno" zdravljenje ali držijo "zgodnjo invazivno" strategije (tj angiografijo ± 4KB ..).

• Aspirin žvečenje za hitro absorpcijo v ustni votlini.
• Klopidogrel je dajemo oralno v dozi nalaganja nato 75 mg na dan.
• Antikoagulanti: heparinom ali zaviralci z majhno molekulsko maso faktorja Xa.
• Nitroglicerin sublingvalno ali intravensko.
• Morfin za lajšanje bolečin.
• Metoklopramid po potrebi (skupaj z opiati, če je prikazano).
• -blokator, kot atenolol ali metoprolola.
• Diltiazem v obliki tablet, če so kontraindicirana blokatorji beta (in ni znakov srčnega popuščanja, atrioventrikularni blok ali hipotenzija).
• ± revaskularizacije pri nekaterih bolnikih, glede na stopnjo tveganja.

Zgodnje invazivno zdravljenje

• Revaskularizacije (4KB ali CABG).
• Klinične indikacije za zgodnjo invazivno zdravljenje so obstojne simptomi ishemije, hemodinamsko nestabilnost, in nedavno (na primer, v zadnjih 6 mesecih) 4KB.
• Povečane ravni troponin daje razloge za domnevo, visoko stopnjo tveganja.
• Lestvica TIMI ocena tveganja - zanesljiv in enostaven za izračun tveganja.

antikoagulantno

Antikoagulantne droge so predpisane za zmanjšanje trombus, posredovane s trombinom, poleg antitrombotična zdravila.

V akutni koronarni sindrom se uporablja kot nefrakcioniranega ali nizkomolekularnega heparina. V začetku konzervativnem zdravljenju in ima lahko nizko molekulsko heparin teže ali fondaparinuksa.

tienopiridini

Pri bolnikih z zgodnjo invazivno zdravljenje je treba dajati v svoji udarni odmerek 600 mg, kar ima za posledico hitrejše zatiranje dejavnosti trombocitov, vendar ta strategija še ni bila raziskana v velikih kliničnih preskušanjih.

Zaviranje glikoprotein dipl / llla

Zaviralci glikoproteina LLB / llla - močne antitrombocitna zdravita, ki zavirajo agregacijo trombocitov osnovni mehanizem. Uvod abciksimab prikazani na 4KB, in pri bolnikih z znaki "visokega tveganja" stalnih ishemije bo učinkovita eptifibratid ali tirofiban (vendar ne abciksimab), čeprav je 4KB v bližnji prihodnosti ne načrtuje izvesti. Pri odločanju o sprejem glikoprotein dipl na / llla je treba upoštevati tveganje za krvavitve.

Pripravke damo za odvajanje in za dolgotrajno sprejemanje

podobno STEMI

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -oken.
• ACE inhibitor.
• Statin.

Štetje lestvice tveganja TIMI (TIMI - trombolizo pri miokardnem infarktu (klinična preskušanja) -. Tromboliza v miokardnega infarkta (klinične študije)) ocena tveganja za nestabilne angine pektoris in NSTEMI (1 točka za vsako točko)

• starost > 65 let.
• > trije dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja.
• Aspirin za 7 dni.
• Povečanje srčnih encimov.
• Offset ST segment.
• Dokazane angiografskih koronarnih plovila.
• Več kot dve napadov angine na 24 ur.

Štetje določi z navadno seštevku dejavnikov tveganja zgoraj naštetih. Pri bolnikih, pri katerih indeks TIMI 0-1, splošno tveganje za smrt, srčni napad in ponovitve hudo akutno ishemije zahteva revaskularizacije, je približno 5%, in eksponent TIMI 6-7, je to tveganje 41%. indikator TIMI > 3 se pogosto uporablja kot označevalec z visokim tveganjem je znak za zgodnjo invazivno zdravljenje.

Bolniki po perkutani koronarni intervenciji

Se morajo zavedati tveganja tromboze žilne opornice, zlasti v zgodnjem obdobju po implantaciji, še posebej, če obstajajo dvomi glede zavezanosti k zdravljenju, ali če je bila antiagregacijsko terapijo pred kratkim prenehali.

V primerih, ko obstaja sum tromboze žilne opornice, takoj angiografijo oddaje. Smrtnost iz neobdelanega tromboze žilne opornice je visoka.

Presaditev gole kovinske stente med 4KB povečuje tveganje za akutne in subakutne tromboze žilne opornice. Zato 4KB pred imenovanje antitrombotikih kot aspirin in klopidogrel. Heparin (± abciksimabom) bolnik prejme v X-deluje. Tveganje za trombozo žilne opornice je v prvih dneh po 4KB močno zmanjša.

Z uporabo standardnih kovina stenti se običajno uporablja v kombinaciji z aspirinom, klopidogrel najmanj en mesec po 4KB, da bi zmanjšali nevarnost subakutni okluzijo stenta. Pri uporabi lakirani (prevlečene, postopno sproščajo zdravila) stente zaviranja tveganje postopek Stent endothelialization, ker je aspirin / clopidogrel podaljša do 12 mesecev.