Sum prisotnost infekcioznega postopka, gospodje / Ser (SIRS)

osnove

opredelitiRazvrstitev nalezljive procesa:

• Klinične manifestacije okužbe: SIRS = sindrom sistemskega vnetnega odziva (Eng.). SRB = Systemische Entzundungsreaktion (to.). SIRS = sindrom sistemskega vnetnega odziva. Prisotnost klinične infekcije, kot tudi pridobivanje patogen kulturo ostružke iz kože in / ali sluznic s.
• Sepsa: možno sproščanje patogena iz krvi.
• Septični šok: sepsa s hipotenzijo, pomanjkanje dobave hranil (predvsem O₂) Vsi organi.

Patogeneza SIRS: Simptomatologija sepsa pojavi kot posledica aktivacije citokinov (npr. TNF, IL-1, IL-6, in drugi.) Proti bakterijske infekcije. sproščanja citokinov vpliva veliko število različnih povzročiteljev bolezni, ki vključujejo stresne reakcije (npr. dolgotrajna dela), zadušitev, travmatske poškodbe tkiva, kirurške posege. zelo nespecifične, vendar imajo visoko občutljivost klinične posledice simptomov okužbe.

obeti (Strjevanja ali nevrološke poškodbe zaradi periventrikularne levkomalacije ali intraventrikularne krvavitve ali smrti) novorojenih ali nedonošenčkih z resnostjo in trajanjem SIRS določena.

klinična slika lahko takoj razvije. Pozen začetek terapije ugodno vpliva na razvoj zapletov ali smrti. Zato je v fazi nespecifičnih simptomov SIRS mora biti takojšen začetek zdravljenja z antibiotiki.

vendar. Vsak antibiotično terapijo pospešuje vzrejo visoko odpornih sevov, kar posledično lahko povzroči nozokomialno okužbo. V zvezi s tem so indikacije za zdravljenje z antibiotiki oceniti na dnevni osnovi (na podlagi ravni NRW) in njene postaje v najkrajšem možnem času.

Racionalna izbira antibiotika:

• Vzrok okužbe v poporodnem obdobju, praviloma v korist kolonizacije matere, pa tudi okužbe novorojenčka v oddelku. To je treba upoštevati kot prejšnje zdravljenje z antibiotiki, ali otrokovo materjo.
• Treba obravnavati kot dejavniki tveganja za nalezljive zapletov, povezanih z koagulaza negativni stafilokoki, gram-negativne bakterije in glive. Ti vključujejo mehansko prezračevanje, centralno vensko kateterizacijo podaljšanega stalnega venskega katetra, parenteralno prehrano, in drugi.
• Farmakokinetika in zato je odmerek odvisen od kronološko starost in gestacijsko starost.
• V prisotnosti dejavnikov tveganja ali mater kolonizacija streptokoka skupine B, prikazanim peripartum antimikrobno terapijo.

Uporaba flukonazola za preprečevanje okužb, jih povzročajo glivice iz rodu Candida povzroča, da je trenutno v obravnavi. Predstavitev flukonazol nedonošenčkih maso manj kot 1000 g v odmerku 3 mg / kg / dan 6 tednov znatno zmanjša kolonizacijo in pojavom nalezljivih bolezni, povezanih s Candida albicans. Ali zvišanje v zvezi s tveganjem za okužbe, zaradi C. krusei, parapsilosis ali glabrata, trenutno ni znano. Iz tega razloga, uradna Uporaba programa preprečevanja še ni bil odobren.

zgodovina podatki

Nosečnost in porod:

• brezvodni obdobje >18 ur, zgodnji začetek dela ali prezgodnji porod < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Horioamnionitis: Laboratorij informacije mati: CRP > 20 mg / l, število levkocitov > 15 / NL, telesna temperatura > 38 ° C, plodovnica slab vonj in razpoložljivost dela zadel gospodarstvu tokolitičnega terapije.
• Fetalni tahikardija 180 utripov / min ali upočasnitev na CTG prisotnosti kot znak okužbe plodu.

Prosimo, upoštevajte: Te ugotovitve so zlasti pomembni pri mikrobiološkem potrdi prisotnost v B Streptococcus vaginalne skupine

diagnostika

klinično stanje

• Dokumentacija kliničnih podatkov.
• Vodenje diferencialne diagnoze.

Laboratorijska diagnoza ni potrebno v prisotnosti streptokoka skupine B (in drugih organizmov) v vaginalnimi izločki matere, odsotnost porodniško tveganja, kot tudi v primeru klinično zdravega otroka -> dinamično opazovanje, dokumentiranje novorojenček je pogoj vsake 4 ure za 48 ur.

Laboratorijska diagnoza začetkom zdravljenja z antibiotiki:

Skupaj / biokemijska analiza krvi:

• Obvezno: krvne slike, buffy formule, raven C-reaktivnega proteina, krvne pline, ki nadalje IL-6 in IL-8 [EZ]. Spremljanje teh parametrov na 2. dan zdravljenja.
• V danem primeru glede na klinične situacije: analizo urina (število celic, beljakovin, sladkorja, nitrit), cerebrospinalni tekočini (število celic in njihovo diferenciacijo, glukoze in beljakovin), in raven krvne glukoze in lakgata.

Zahtevana mikrobiološke preiskave:

• Pridelki mikroorganizmi aerobni krvi (medtem anaerobi NEC mogoče plodovnica neprijetnih vonjav) - ponovimo, če je v začetku antibiotičnega zdravljenja, saj je slednji opravil kulture krvi > 3 ure.
• Kvalifikacije pred rojstvom mikrobna kontaminacija: razmazana od zunanjega sluhovodi, sejanje vsebino želodca. Smiselno je, da takoj po rojstvu.

pomembnoPriprava mikroorganizmov kulturo v brisa ima vrednost le v povezavi s klinično, laboratorijsko kemičnih ali radioloških podatkov. Te rastline je treba obravnavati v racionalno izbiro antibiotika.

Neobvezno mikrobiološke preiskave:

• Lumbalna punkcija in pregled likvorja v krvi med CPB > 2,0 mg / dl po rojstvu [E4] - za vseh domnevnih meningitisa. Glede na nestabilno stanje otrok lumbalno punkcijo, je mogoče odložiti do hemodinamičnega stabilizacije. Možna obravnava otroka kot meningitis | E4].
• Punkcijo mehurja s pojavom levkocitov in / ali nitrit v vzorcu urina, dobljenega v spontano uriniranje ali iz vrečke za zbiranje urina.
• Madeži od popkovna rane popkovna in ostankov iz kože ali regijah travmatičnih poškodb, odvisno od simptomov.
• V primeru veznice: bris na bakteriološko testiranje, kot tudi klamidijo.
• prezgodnje < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

previdnoPriprava mikroorganizma kulture v urinu šele nato lahko odraža prisotnost infekcioznega postopka, če je hkrati tam levkociturija in bakteriurije > 105 / ml in v primeru, je, da sev posejali iz vzorca urina, dobljenega z suprapubic punkcijo.

Dodatni diagnostični postopki za suma prisotnosti nalezljive postopku (neobvezno):

• Rentgensko slikanje prsnega koša: pljučnica, atelektaza, infiltracija, RDS.
• Neurosonography: IVH, PVL, prirojene deformacije.
• Rentgensko slikanje trebuha: NEC.

Indikacije za zdravljenje ravnanja

Zelo visoko tveganje za okužbo pri otroku:

• brezvodni vrzel > 48 ur v donošenih.
• brezvodni vrzel > 18 ur pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo < 35 недель.
• Asfiksije ali aspiracije mekonija.
• mater vročina > 38,0 ° C, pri porodu, CRP pri analizi materine krvi > 20 mg / l.

pomembno: Pomembna izjema: peripartum materinska antibiotik zdravljenje zaradi okužbe s Streptococcus skupine B.

Simptomi in podatki o stanju, ki kažejo na SIRS v čas in nedonošenčkih (ob izključitvi okužbe):

• Fetalni tahikardija okoli 180 utripov / min po CTG.
• Vsaka kršitev zunanjega dihanja pri novorojenčku teže > 2000 g ali gestacijsko starostjo > 35 tednov.
• Kršitev perfuzije kože, počasen časa kapilarno polnjenje (razlika diagnoze: poliglobuliya).
• Drugi klinični znaki okužbe.
• levkopenija < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Stopnja C-reaktivnega proteina takoj po rojstvu > 10 mg / l, in > 20 (- 40) mg / l ter prisotnost kliničnih znakov okužbe v 24 urah po rojstvu (velika pozitivna, vendar istočasno in negativna napovedna vrednost). Na prvi dan vsebin življenjskega tveganja nesreč je manj občutljiva (ker se dvigne kasneje), vendar pa je zelo specifičen znak okužbe.
• Zamik levo (razmerje nezrelih na skupno granulocitov = I / T (nezrelem / skupno)) in koncentracije interlevkina z nastopom kliničnih simptomov imajo najvišjo občutljivost v primerjavi z vsemi drugimi laboratorijskimi parametri, vendar imajo nižjo napovedno vrednost, tj. K. so lahko lažno pozitivni. Problem prekomerne terapije!

Zapomni si. Levkopenija je hude znake okužbe (zelo občutljive in specifične).

OpozoriloOkužbe s skupino B streptokokov povzroča

Zapomni si: S frazo medicinska sestra, "ne maram otroka" je treba jemati resno! V dvomljivih primerih je bolje, da začnete presežek kot pomanjkanje antibiotično terapijo. Najkasneje drugi dan, saj naj bi bil začetek zdravljenja je za oceno učinkovitosti na podlagi kliničnih podatkov in stopnjo CRP. Če je mogoče, po 2 dneh odpovedati Antibiotiki! Indikacije za zdravljenje z antibiotiki in izbira antibiotikov je treba oceniti na dnevni osnovi!

Začetno zdravljenje nalezljivih bolezni v prvih 5 dneh življenja

Začetno zdravljenje z neznanimi patogeni:

• Ampicillin (alternativni sistem: mezlocilina / piperacilin) ​​plus
• Cefotiam, alternativni sistem cefotaksim ali aminoglikozid namesto cefotaksim.
• Preprečevanje okužb, ki jih povzročajo glivice iz rodu Candida povzročajo: od približno 5. dan antibiotično terapijo tretji dan po njenem prenehanju. Nistatin 1 ml / kg / dan peroralno (enakomerno po hranjenju). Suspenzijo damo otrokom z gestacijsko starostjo > 32 tednov. Očiščeni nistatin damo otrokom z gestacijsko starostjo < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Sum meningitis:

• ampicilin
• cefotaksim
• Tobramicin (ali drugimi aminoglikozidi): Tretji dan zdravljenja: nadzor minimalne in maksimalne koncentracije antibiotika. Pozneje, če spremembe diureza in plazemske koncentracije kreatinina, - ponovi meritve koncentracije.
• Po prejemu patogenov kulture z ustrezno občutljivostjo: meropenemu.
• Sporen: deksametazon, 0,5 mg / kg / dan 2 dajanje. Trajanje zdravljenja 2 dni. Prvo dajanje izvedemo pred začetkom zdravljenja z antibiotiki. To adjuvantno zdravljenje, je odobrena za uporabo v pediatrični starostni gruppe- vendar je učinkovitost njegove uporabe pri novorojenčkih niso potrdili okužbe issledovaniyami.Profilaktika jih povzročajo glivice iz rodu Candida, ki ga opravlja nad shemo povzroča.

pomembno: Uporaba ne cefotiam dosežemo želeno koncentracijo zdravila v cerebrospinalni tekočini, imipenem ne velja za uporabo pri zdravljenju meningitisa.

Opozorilo: Je Meropenem ni priporočljivo uporabljati pri otrocih, mlajših od 3 mesecev, zaradi pomanjkanja zadostne izkušnje pri uporabi zdravila v tej starostni skupini. Obvesti starše!

Pomanjkanje učinka zdravljenja za 1 ali 2 dni zdravljenja, povzročitelj ni znan:

• V primeru okužb s streptokoka skupine B, ali Listeria, nadaljnje aminoglikozida, npr gentamicinijev povzročajo.

pomembno: Okužba Anaerobni ali NEC -> protibakterijska zdravila, kot med začetnim zdravljenjem, metronidazol plus 20 mg / kg / dan 3 ali meropenemom dajanje namesto cefotiam.

Opozorilo. Ko peripartum mati protibakterijsko terapijo razlikuje občutljivosti prezgodnji / izraz dojenčki na določene okužbe. Patogenov v tem primeru, kot pravilo, koagulaza negativni stafilokoki, enterokoki, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas in mnogi drugi. Najprej preverite pri porodničar podatkov na bakterijske kolonizacije mamo!

Prekinitev zdravljenja z antibiotiki

Če se postopek okužba v 48 urah (!) Od začetka zdravljenja z antibiotiki (laboratorijskih vrednosti, bakterioloških podatkov, klinična slika) ni potrjena.

Opozorilo: Navedbe temeljijo na kliničnih podatkov in indikatorjev krvi za terapijo z antibiotiki. Bakteriološki podatki vplivajo le na izbiro antibiotika. Zato imajo antibiotično zdravljenje se lahko prekine še poljščin rezultate, če predpostavka je prisotnost okužbe ni bila potrjena podatkov in kliničnih laboratorijskih parametrov (CRP)

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja

Klinični znaki:

• Regresija simptomov.
• Na izpust, konec terapijo: Klinični nadzor pediater v 2-3 dneh.

Laboratorij podatki:

• Celotno krvno sliko.
• levkopenija < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningitis: ponavljajoče punkcija 24-48 ur. Rezultat Setev mora biti negativna, sicer pa - ponovi lumbalno punkcijo 24-48 ur. Ne opravlja nadzorno punkcijo po koncu zdravljenja!
• Normalne ravni celotne analize krvi in ​​normalno koncentracijo CRP pri dojenčkih -> ne izvajajo nadzor po koncu zdravljenja.

adjuvantno zdravljenje

Opozorilo: Adjuvantna ni manj pomembna kot antibiotik. V zvezi z diferencialno diagnozo je treba vedno zavedati, da obstaja duktuszavisimogo bolezni srca (oviranje levega srca).

Ventilator ali druge vrste dihalne podpore (npr CPAP.): Zgodnji začetek! Ni treba izvesti le, kadar stabilno stanje otroka.

Stabilizacija arterijskega krvnega tlaka pri povprečni krvni tlak vsaj 30 mm Hg. Art.

Vnachale- prostornina bolus obremenitev: 0,9% raztopino NaCl (z DIC - zahteva FFP) 20 ml / kg 30 minut - 2 uri (v večini primerov zahteva ponovi bolus vvedeniya- do 60 ml / kg, če je potrebno) [E2].

Natančno stanje tekočine: pogosto zelo težko, da bi se izognili pridobivanje telesne teže za 10% v prvem dnevu življenja.

Nadaljnja strategija je odvisna od dinamike procesa [E2-3]:

• "Hladna" šok, rumeni funkcijo levega prekata, mešani venska nasičenost s kisikom < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• "Hladna" ali "toplo" šok, rumeni funkcijo levega prekata, vztrajen pljučna hipertenzija novorojenčka, mešani venska nasičenost s kisikom < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• "Warm" šok, nizek krvni tlak obseg nepovratnih sredstev noradrenalina.
• Ultima razmerje: ECMO?

Diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC): vit. K, FFP, AT III, v obupnih razmerah - izmenjava transfuzijo.

trombocitopenija < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobulini: obravnava dajanje imunoglobulinov v odmerku 500 mg / kg / teden do IgG v krvni plazmi > 700 mg / DL predvsem potrebno v primerih, ki zahtevajo zamenjavo volumna krvi (učinkovitost je zelo sporna, vendar pa je treba pretehtati v uporabi zelo nedonošenčkih s porodno težo < 1000 г) [Е1].

previdno. Nekateri imunoglobulini (npr., Sandoglobulin) vsebuje saharozo. Pri izbranih bolnikih z obstoječo ledvično boleznijo opazili po dajanju imunoglobulina odpovedi ledvic. Razprava o morebitnem prenosu prioni s pripravki imunoglobulinov še ni končana!

Popravek hipoglikemije, presnovno acidozo, elektrolitskega neravnovesja, in slabokrvnost.

V odsotnosti učinka zdravljenja za 2 dni in obstaja sum okužbe v povezavi centralni venski kateter za: odstranitev centralnega venskega katetra.

previdno. Plastični kateter v periferno veno, lahko tudi vir sepse!