Farmakologija aplikacija propofol neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

Vsebina

Am zeitlin, aj lubnin

Inštitut za nevrokirurgijo. akad.n.n.burdenko rams, moskva.

Am zeitlin, aj lubnin

Inštitut za nevrokirurgijo. akad.n.n.burdenko rams, moskva.

Inštitut za nevrokirurgijo. akad.N.N.Burdenko RAMS, Moskva.

Razvoj sodobne anesteziologiivo veliki meri odvisna od napredka Pharmacology. Sinteznovyh anestetiki in adjuvans droge ne tolkorasshiryaet Arsenal anesteziolog, ampak omogoča tudi reshitnekotorye posebnih težav prej vyzyvavshieznachitelnye težave. Je dejal v celoti merespravedlivo proti propofol novega vnutrivennogogipnotika-deluje. Znan chtoidealny anestetik neuroanesthesiology uporabimo poleg splošnih lastnosti (npr gladka induktsiyaanestezii brez vzbujanje svetlobe glubinoyanestezii nadzorovanja, itd), morajo imeti pozitivno delujejo intrakranialne sistemskih parametrov: potrebe snizhatmetabolicheskie možganov, prekrvavitev možganov (CBF) in intrakranialnega tlaka ( ICP), razen sopryazheniemetabolizma možgane in MK se ne krši regulyatornyhmehanizmov cerebralno prekrvavitev. Trenutno vremyaizvestno tem propofola bistveno stepeniudovletvoryaet vse te zahteve in se pogosto uporablja v poetomupoluchil neuroanesthesiology.

I.PROBLEM IZBIRE anestetik VNEYROANESTEZIOLOGII

Izbira anestetika z neyrohirurgicheskihoperatsiyah ima praktično vrednost. Vse anestetikiokazyvayut različne učinke na centralni živčni sistem. Preparatyblagopriyatno vplivajo na centralni živčni sistem, zmanjšanje tveganja in zmanjšanje posleoperatsionnyhnevrologicheskih zaplete s frekvenco povrezhdeniyamozga. Anestetiki, da delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya off in omogočajo hitro izvedbo post-dazheintraoperatsionnoe in nevrološki pregled. Krometogo, izbira zdravila vplivajo na obstoječe vidike traditsiiiekonomicheskie.

I.1. nevrofiziološke VIDIKI

Vsi anestetiki, inhaliranje in neingalyatsionnyh (razen ketamin), na večji ali manjši stepenivyzyvayut metabolicheskihpotrebnostey od odmerka odvisno znižanje mozga- najbolj izrazite ugneteniemetabolicheskih vzrok možgani potrebujejo barbituratov.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Halotan, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran in dušikov oksid), vazodilatatorji buduchitserebralnymi poveča MK inarushayut svojem avtoregulacije. Poleg tega so narushayutsopryazhenie med metabolizem možganov in MC na uglubleniianestezii kršenja poveča konjugacije (MK vnormalnyh pogoji in presnovo vedno konjugata, tj. Spremenite sinhrono in v isto smer). Naiboleevyrazhennoe povečanje MK ponavadi halotan (halotan) ingalyatsionnomuanestetiku najbolj razširjena v Rusiji. Zanimivo je, da niso inertni anestetika dušikov oksid, kot je preje mislili,: to tozheuvelichivaet MK in krši njeno regulacijo.

iz> neingalyatsionnyhanestetikov barbiturati, etomidate, propofol, kot možganski vazokonstriktorji zmanjšanje MK obdržati seznanjanje med presnovo in MC možganov, njeno nemoteno Auto- in zmanjšujejo kemično regulyatsiyu.Benzodiazepiny MK in presnovnega potrebnostimozga, vendar v manjši meri kot barbiturati, etomidate ipropofol. Opioidi bistveno ne vplivajo na možgane in nametabolizm MC. Ketamin ima posebno mesto: je samo I / anestetik, ki povyshaetmetabolicheskie potrebe možganov, MK in ICP.

Vpliv anestetik toka namozgovoy krvi je ključ vneyroanesteziologii. S povečanjem MKvozrastaet obseg intrakranialni krvni in intrakranialni tlak kot sledstviepovyshaetsya. Anestetiki, ki segajo golovnogomozga plovila (možganska vazodilatatorji) VChD.Anestetiki povečanje, zoževanje žil v možganih (cerebralne vazokonstriktorji) zmanjša VChD.Sledovatelno, inhalacijskih anestetikov zvišan intrakranialni tlak, pri nevrokirurških bolnikih, ki lahko povzročijo hipertenzijo in usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye anestetik (za isklyucheniemketamina ) zmanjšanje intrakranialnega tlaka.

I.2. Splošni klinični vidiki

Inhalacijski anestetiki in neingalyatsionnyh vdozah uporablja za velike hirurgicheskihvmeshatelstvah vzrok promet depresija idyhaniya. Učinki posameznih drog sta različna, je skupina kot celota in inhalacijske neingalyatsionnyh anestetikovne imela prednost pred drugimi vplivi ena votnoshenii na krvni obtok in dihanje. Chtokasaetsya sistemsko toksičnost, če lahko ispolzovaniiotdelnyh priprave pride največ učinke raznoobraznyepobochnye. Npr, lahko halotan in jetra vyzvatporazhenie preobčutljivost kkateholaminam infarkt. Etomidate lahko zavre adrenalne sintezo kortizolakoroy. Kronični sledovyhkontsentratsy izpostavljenost vdihavanju anestetiki okazyvaetneblagopriyatnoe vpliv na personaloperatsionnoy.

Izjemno pomembna vprašanja Farmakokinetika. Torej, vsi vdihavanju anestetikov obespechivayutvysokoupravlyaemuyu anestezijo. Zasuk dozimetramozhno poglablja anestezijo ali, nasprotno, da bi bilo boleepoverhnostnoy in bystrovernutsya pred tem, ko je to potrebno. Hitro probuzhdeniebolnogo po moči ingalyatsionnyhanestetikov je pozitiven vidik svojih dejanj. Chtokasaetsya anestezija temelji neingalyatsionnyhanestetikov, do nedavnega še niso otlichalisupravlyaemostyu. Nizka vodljivost neyroleptanesteziiobuslovlena ukrep droperidol: kljub bystroeraspredelenie (razpolovni čas 10 minut), droperidol sedativnoedeystvie traja dlje ustrezno zamedlennogoproniknoveniya skozi BBB, kar je zaradi relativno visoko molekulsko maso ivysokoy stopnjo sklopitev s proteini. Dolgotrajnim delovanjem (324 h) lahko pojasni tudi vztrajno svyazyvaniempreparata receptor. Skupaj Intraoperativno dozadroperidola pri kateri nevarnost zamedlennogoprobuzhdeniya nizka, ne sme preseči 0,05 mg / kg, ki se uporabljajo v standardni dozi droperidol NLA naporyadok zgoraj. Ataralgezii Pri uporabi benzodiazepinov, ki so dolgotrajno sedacijo izamedlyayut prebujanja po operaciji. Zamenjava diazepamana midazolam več skrajša dlitelnostsedativnogo učinek, vendar popolnoma nerešljivih težav.

Relativno nedavno prišlo in razvoj poluchilaintensivnoe popolno intravenozno anestezijo (TVVA) tehniko, ki vključuje ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh anestetiki. V nastoyascheevremya široko priljubljenost v mnogih obuslovlenapoyavleniem propofol hipnotično ultra deystviya.Propofol ima le hipnotičen učinek, t.e.ugnetaet zavest. Njegov učinek je zelo hitro razvija, ki ustreza kroženje časa Oruk-golovap in bystrozakanchivaetsya po dajanju, brez ostatochnyhyavleny. Za anestezijo dovolj propofola, opioida (npr fentanil) in mišični relaksant. Poupravlyaemosti popolno intravenozno anestezijo na osnovepropofola blizu inhalacijo. Poyavlenieremifentanila novo opiatov Ultrakratki deystviyapo očitno še povečala upravlyaemostTVVA.

I.3. EKONOMSKI VIDIKI IN OBIČAJI

V tujini, v večini primerov (isklyucheniemoperatsy izvaja v okviru regionalne anestezije), ki se uporablja pri vdihavanju anestetik, ker je enostavno obvladljiv. Vendar pa je treba opozoriti, da je enostavnost in takayaprostota anestezijski aparati zahtevajo kompleksne, uparjalniki in monitorjev, vezja z dihanjem, sistemotvoda izpušnih plinov sodobnih anestetikov chtovlechet znatne stroške. V Rossiitraditsionno sprejeta tehnike, ki se uporabljajo v osnoveneingalyatsinnyh anestetika z dodatkom dušikovega oksida, ki ne zahteva zapleten in dorogostoyascheynarkozno dihal. Iz ingalyatsionnyhanestetikov v naši državi pogosto uporablja poluchiltolko halotanom, ki je v večini drugih držav, ki zaradi toksičnosti ne uporabljajo. zagon TVVA Pojav propofoladalo za katero od dopolnitelnogooborudovaniya zahteva le infuzijske črpalke (perfusors), so stroški, ki so majhni.

I.4. Propofol anestetik IZBIRANJE VNEYROANESTEZIOLOGII

Zgoraj je mogoče povzeti sleduyuschimobrazom.

Inhalirati anestetiki (v tomchisle dušikov oksid) niso vneyroanesteziologii Izbrana zdravila, ker krši regulyatsiyuMK poveča pa iVChD intrakranialnega volumna krvi, kar poveča tveganje za možgansko idislokatsii vnutricherpnoy hipertenzije. Visoka upravlyaemostingalyatsionnoy anestezija je vazhnympreimuschestvom, vendar ne presega upravlyaemostTVVA propofola. Tradicije rossiyskoyanesteziologicheskoy šole podrazumevayutpreimuschestvennogo uporabo ingalyatsionnoyanestezii. Stroški, ki so potrebni za obespecheniyapolnotsennoy inhalacijski anesteziji, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut presnovna možgani potrebujejo nemoteno ureditev MC, MC in zniža krvni vnutricherepnoyobem in ICP, ki ima status intrakranialni blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, je treba uporabiti it neingalyatsionnyh anestetiki (ketamin zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Barbiturati, da prekrasnymsredstvom za anestezijo, ni primeren dlyapodderzhaniya ker veliko (več ur) počasi prebuja. Enako, čeprav v mensheystepeni nanaša na benzodiazepinov (zlasti kdiazepamu). Droperidol, ki se uporablja v sostaveneyroleptanestezii lahko služi tudi prichinoyzamedlennogo prebujenje.
Etomidate lahko vyzyvatnadpochechnikovuyu napako, tudi če odnokratnomvvedenii, ki bistveno omejuje možnosti egoprimeneniya (predvsem na dlitelnyhneyrohirurgicheskih posegov vviduneobhodimosti urah po infuziji).

propofol:

Med neingalyatsionnyhanestetikov, ugodno vpliva naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov edini, ki se lahko uporablja kot dlyainduktsii, in da se ohrani učinek midazolam anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, ravnanje njegov učinek slabši.
TVVA propofol, ki temelji (propofol + opiatov) zagotavlja upravlyaemosteffekta primerljiva z ingalyatsionnoyanesteziey.

Iz navedenega izhaja, prepričljivo, da so katalizatorji trenutno čas propofol je zdravilo izbire vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE propofol NA NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Učinek propofola na presnovo v možganih, MK Iego Uredba

Na podlagi številnih študij, tako uzhivotnyh in ljudeh, ki uporabljajo samyhsovremennyh metodološke pristope (npr pozitronnayaemissionnaya tomografija), lahko sleduyuschievyvody.

1. propofol pritisne metabolizem možganov vkachestvennom glede na njegov učinek je podoben deystviyubarbituratov kvantitativno nekoliko šibkejše. Vliyaniebarbituratov na metabolizem možganov je merilo skotorym primerjali učinke preostalih rezultatov preparatov.Poluchennye navesti ukrepe dostatochnomoschnom in omogočajo uporabo propofola egodlya ščitijo možgane ishemije.

2. MK propofol pri znižanem zaradi zaviranja presnove vzporedne mozga- chetkopokazano tem propofola zmanjšuje MK ne urovnyaAD.

3. Učinek propofola na metabolizem možganov in MKnosit način odvisen od doze.

4. Resnost depresiji in presnove možganov MKpri učinkov propofola zmanjša anatomsko sleduyuschimobrazom: telencephalon > diencephalon >srednjih možganov > podaljšana hrbtenjača. Propofolana vplivajo na različna področja skorje je tudi neenakomerna, največja zatiranje presnove aktivnostiobnaruzheno v cingulusne gyrus.

5. Po uvedbi propofol MK metabolizmmozga ICP in hitro vrniti na prvotne vrednosti, se ta proces ne spremlja effektomrikosheta.

6. propofol, kadar se uporablja v klinični dozahne daje konjugacija med presnovo možganov in MK, MK reakcijo CO2 in njene avtoregulacije.

II.3. VPLIV NA propofol ICP in CPP

Ko indukcija anestezije pri neyrohirurgicheskihbolnyh propofol bolus v odmerku 1,5 do 2,5mg / kg vedno povzroča zmanjšanje ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski takoj po vvedeniya- največ effektnablyudayut po 1 3 min in 5 min pri 4 VChDvozvraschaetsya na izhodišče. Zmanjšana ICP mozhetdostigat 46% originala. Propofol Dokazano je vdoze 2,5 mg / kg, tiopentalom v odmerku 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut anesteziji indukcijo v neyrohirurgicheskihbolnyh. Ugotovljeno je bilo, da je višja začetna ICP temznachitelnee lahko pade pod deystviempropofola.

Ko indukcija anestezije pri neyrohirurgicheskihbolnyh propofol bolus v odmerku 1,5 do 2,5mg / kg z vzporednim zmanjšanjem krvnega tlaka in ICP vedno vyzyvaetsnizhenie cerebralne perfuzijskega tlaka lahko (CPP) .Propofol zmanjša CPD močnejši kot zmanjšanju tiopental.Vyrazhennoe CPE ovira pretok krvi v možgane iosobenno nevarno pri akutnih nevrokirurških patologij (možganska travma, akutna doba UCL) in ubolnyh hipertenzivna narusheniyamimozgovogo žilni in ishemično tipa. CPE podobno ICP znižuje skoraj takoj poslevvedeniya propofola odmerek 1,5 2,5 mg / kg. Zmanjšana TsPDregistriruyut 1 3 min po dajanju, včasih nevarne CPE zmanjša na vrednosti 45 mm Hg. opiati st.Vvedenie po propofolu zmanjšuje CPD eschebolshemu Tako po dajanju propofola sr.AD zmanjša za 10% in dodajanjem več fentanil na14%. Ta neželeni učinek je mogoče premagati s pomočjo tako imenovane miniinfuzii ko propofolvvodyat počasi izgube roženice refleksa techenie2 min- drug način tako imenovano obremenitev infuziyapropofola za 10 minut, v tem primeru minimalna CPE pod 65 mm. Hg. Art.

Dvižna ICP na laringoskopija in intubacijo traheineprodolzhitelen (1 min), vendar se lahko izrazijo in na40 50% višja od začetne vrednosti. Kombinacija propofola (bolus dobro izmenično infuzija) sfentanilom, lidokain in Nedepolarizirajoči miorelaksantomne bloki dvig ICP. Povečanje ICP pogosto byvaetdostatochno visoka, da bi ogrozila so preboji privyrazhennoy intrakranialna hipertenzija, egokratkovremennost zato ne more služiti kot udobja vracha.Po naše podatke, so najboljše rezultate dobimo z vključitvijo indukcijo anestezije vskhemu piritramid (dipidolora) v doze0,4 mg / kg.

II.4. Učinek propofola BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST na možgane

Propofol je učinek odvisen od odmerka EEG: nizkih odmerkih povzroči prehodno aktivacijo EEG, visoko depresije. Ko anestezija indukcija skozi 15 30seconds po začetku povečanja števila iamplituda (stretching vibracije dobi (aktivnost zmanjšuje ipoyavlyayutsya počasi (- .. In (-wave etogoperiodicheski Po dvostranskih razpršenih ostryevolny in paroksizmalnih izpuste v splošnih (- in (področji, njihovo število in amplituda povečan. Podostizhenii propofol najvišjo koncentracijo v amplitudi krovikolichestvo akutno zmanjšanje potencialov akutnih flare potencialov nadomestni periodamipodavleniya aktivnosti.

Trenutno ni nikakihdokazatelstv da propofol povzroča sudorozhnuyuaktivnost pri bolnikih brez epilepsije gibanja anamneze.Spontannye med anestezijo indukcijo propofolomnosyat distoničnih narave in imajo podkorkovoeproiskhozhdenie (so zaradi ischeznoveniemingibiruyuschih skorja vplivi). Pri epilepsiji induktsiyaanestezii visoko dozo propofola (2 mg / kg) nevyzyvaet epileptoformnih aktivnosti in bolnyhs epileptičnih napadov. Epileptoformnih aktivnosti in sudorogimogut pojavijo pri brizgalnih dajemo dozpropofola nizko (1 0,7 mg / kg), zlasti v kombinaciji sfentanilom (0,1 0,15 mg). Počasno induktsiianestezii razdeljenih odmerkih 0,5 mg / kg propofola prokonvulsantnoedeystvie se pojavi samo takrat, ko je dajemo malyhdoz kratkotrajna (nekaj sekund) ipolnostyu izgine, kadar ga dajemo celotni odmerek zdravila (>1,5 mg / kg). Ugotovili smo, da induktsiyaanestezii propofol v odmerku 2,85 mg / kg ni interictal epileptiformnoyaktivnosti spremeniti vyzyvaetvyrazhennyh v nevrokirurških bolnikih z ine epilepsijo inducirane klinično pomembno epileptiformnyhproyavleny EEG pri bolnikih brez epilepsijo. Opomba indukcija chtomy anestezijo smo izvedli v otsutstvieprotivosudorozhnoy benzodiazepinski sedacijo, v svyazis zanesljive rezultate kot predstavlyaetsyadostatochno visoka.

III.KLINICHESKIE VIDIKI propofol VNEYROHIRURGII

Propofol se lahko uporablja za anestezijo prilyubyh vrst operativnih posegov pri odraslih gredo v 3 letih. V razreshenoprimenenie zdravila Veliki Britaniji pri otrocih, starejših od 1 meseca.

III.1. indukcija anestezije

Pri nevrokirurških bolnikih ustreza dlyainduktsii odmerek propofola anestezija priporočena isostavlyaet 2 2,85 mg / kg. Otroci 8 let mozhetbyt odmerek 3 do 4 mg / kg. Pri starejših in kritično bolnega dozusnizhayut 1,5 do 2-krat. Vvedeniyapropofola priporočena količina je 4 ml (40 mg) za 10 sekund. Ustarikov resno bolan in bi vvoditmedlenno propofola, počasneje.

Propofol znatno zmanjša obscheeperifericheskoe vaskularni upor, sokratimostmiokarda in prednapetosti, ki je polna znachitelnymsnizheniem AD. Zato bi morali propofol vvodittolko po odstranitvi hipovolemijo in arterialnoygipotonii. Na laringoskopija sapnika intubacijo propofolne bloki povišan krvni tlak (odzivni kompresorja) in ICP. Dlyaetogo propofol je treba kombinirati z opiati. Tako, da nam je znano, uporaba primernosti sochetaniepropofola (2,85 mg / kg) z dipidolorom (0,4 mg / kg): etaskhema bloki odziv kompresorja dvižne ICP in CPP nalaringoskopiyu in intubacijo. Kombinirana primeneniepropofola (2,85 mg / kg) in fentanil (2,85 mg / kg) lahko blokirajo Presorni RAC le 2 / 3bolnyh. Ta shema ne blokira vzpon ICP nalaringoskopiyu in sapnika intubacijo. Ispolzovaniepropofola (2,85 mg / kg) za induciranje anestezije bolnikov uneyrohirurgicheskih posamezno in vsochetanii narkotičnih analgetikov (fentanil 2,85mkg / dipidolor kg in 0,4 mg / kg) ni povzroči zmanjšanje TsPDnizhe nevarno stopnjo 50 mm Hg . da je vazhnymfaktorom v zvezi z varnostjo propofolapri povečalo nevarnost cerebralne ishemije.

V skladu z indukcijo sprememba vezjem ugotovitvami myrekomenduem anestezije pri bolnyhpovyshennogo tveganja (anevrizma, vnutricherepnayagipertenziya, cerebralna ishemija): propofol dajati vdoze ~ 2 mg / kg (vendar ne 2,85 mg / kg), pri čemer je treba skorostvvedeniya znižanem. Odmerek fentanila na nasprotno, je treba povečati na 3,5 5 mg / kg. To metodikapozvolyaet zanesljivo ščitijo telo pred notsitseptivnyhstimulov med laringoskopija in sapnika intubacijo, nepovyshaya ob istem času, tveganje možganske ishemije. In na koncu, je treba intubacijo je bila izvedena na pikeeffekta propofola, in sicer, najkasneje 2 posleego 3 min dajanje.

III.2. Vzdrževanje anestezije

Obstajajo številne tehnike naosnove ohraniti anestezija propofola. Tako je skupaj z propofol zakisyuazota, Kalipsol, opiatov, itd Po priobreteniyanekotorogo izkušnjami smo opustili sochetaniyapropofola s dušikovega oksida in droperidol. Dušikov azotauvelichivaet cerebralno prekrvavitev in intrakranialni tlak, teža pneumocephalus znatno poveča riskvozdushnoy embolijo med operacijami v sedečem položaju, vedetk kronični operatsionnoy.Droperidol izpostavljenost osebje lahko nepredvidljivo podaljšalo vremyaprobuzhdeniya. Prepričani smo, da je najbolj primerno dlyaprimeneniya v neuroanesthesiology klassicheskayametodika TVVA kombinacijo propofola infuzijsko vvedeniemfentanila bodisi curek ali kot infuzijo. Ko etomcherez anestezijo aparati izvedemo mešanico IVLkislorodno zraka.

Po naših podatkih, s posegi na odmerek golovnommozge propofola za odrasle sotavila april 5 mg / kg / uro, Udet 8. julij mg / kg / h. Zanimivo je, da proizvajalec odmerek rekomendovannyefirmoy za splošne kirurgije zgoraj (4 12 mg / kg / h za odrasle in 9 do 15 mg / kg / h pri otrocih). Očitno je to zaradi posegov relativno nizkih notsitseptivnostyuintrakranialnyh. Ob istem času prioperatsiyah hrbtenice in hrbtenjače in višjega odmerka propofolabyla sovpadala priporočljivo. Fentanil se običajno dajemo bolusov 50 100 xg sredneydoze 150 ug / CH zadnjega odmerka fentanila staralisvvodit najpozneje 0,5 1 uro do zaključka operatsii.Sledut opozoriti, da je odmerek fentanila in propofola sleduetuvelichivat na posebej travmatičnih stopnjah. Z uvedbo nimotnosyatsya Meynfilda sponke rez kože, kraniotomija, zareza in šivanje taktsiya tverdoymozgovoy lupina stratificiran šivanja rany.Propofol deluje na navedene odmerke ni destabilizirovalgemodinamiku: nihanje krvnega tlaka in srčnega utripa, obuslovlennyepropofolom ne presega 20 do 25% iskhodnyhznacheny.

Tako smo se odločili, metoda je enostavna dlyaprimeneniya omogoča enostavno prilagoditi glubinuanestezii glede na odčitavanje stanja, atakzhe selektivno nadzorovano analgetik komponente igipnoticheskim anestetik, uporaba posobiya.Ee ne povzroči neželene gemodinamicheskiheffektov vse kategorije nevrokirurških bolnikov v starosti od 3 do 70 let.

III.3. Prebujanje (predelava zavesti POSLEANESTEZII)

Rapid prebujenje po operaciji golovnommozge omogoča ustrezno in pravočasno prepoznati nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie računalniško tomografijo z v nobeni meri nesnizilo potrebujete za klinično delovanje ocena rezultataneyrohirurgicheskoy. Najbolj priljubljeni raneemetodika anestezija leptoanalgesia kombinirana singalyatsiey dušikov oksid v nekaterih primerih lahko nanepredskazuemy izraz (do več ur) zamedlitprobuzhdenie, predvsem zaradi dlitelnymdeystviem droperidol. Izkazalo se je, da je TVVApropofol + fentanil lahko hitro zbudi bolnika Sledite popolno delovanje. Na primer, se je izkazalo, da je po TVVApropofol + fentanila pri bolnikih, zbudi se hitreje kot posleizoflyuranovoy anesteziji.

Po naših podatkih, lahko 80% fentanila-TVVApropofol hitro prebudili bolnogoposle nevrokirurških operacij za nevrologicheskogoobsledovaniya. Primeri zamudo prebujanju vse odnomnablyudenii niso bila porabljena zaradi metodikoyTVVA. Upoštevajte, da ko odloži probuzhdeniebolnogo TVVA je (t.j. več kot 25 30m) votsutstvie očitnih razlogov (npr prevelik odmerek ilipozdnee dajanje narkotični analgetik iskhodnoetyazheloe komo stanje) mora usmerimo zdravnik napoisk zapletov (hematom, pneumocephalus), kar je prednost metodikianestezii izbrana.

III.4. LASTNOSTI anestezija NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH POSLOVANJE

Propofol omogoča lyuboyneyrohirurgicheskoy anestezijo za operacijo, ampak posebno interespredstavlyayut naslednje klinično situacijo.

III.4.1. POVEZAVI Z propofol LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY kraniotomija Conscious

Intraoperativno skorje preslikava ubodrstvuyuschego pacientu bistveno snizitrisk N / nevrološki deficiti na lokalizatsiiopuholi blizu funkcionalno pomembnih področjih možganov. Etoosobenno velja za kosovnih lezije raspolozhennyhvblizi govornih območij. Uporaba preslikavo kortikalne resekcijo hirurgmozhet imajo tiste dele možganov, kotoryeschitayutsya neuporabno s klasično predstavleniyamo lokalizaciji funkcij govora v skorji mozga.Dopolnitelnye težave izhajajo iz dejstva, da je 50% bolnikov z lokaliziranimi področjih govora ne sovpada sklassicheskim lokacijo in bolnikom poliglotovtakih območja lahko več. Anesteziologicheskoeposobie v skladu s temi posegi ne redko opisana vliterature. Po literaturi in na naše rezultate, uporaba propofola je v tem sluchaeznachitelnye prednosti pred drugimianestetikami. Imamo izkušnje pri anesteziipri kraniotomija z ohranjenim zavesti v 33 bolnyh.Vse anesteziji je bila izvedena v ozadju samo dyhaniyabez intubacijo. Sprva (prvih 6 bolnikov) mykombinirovali Lokoregionalno in propofol anestezija spreparatami za NLA, kasneje opustili zadnje, kot droperidol lahko bistveno zatrudnyatintraoperatsionnoe prebujenje in v enem primeru onvyzval izražena dihalne depresije, potrebovavshuyuintubatsii sapnika. Kot rezultat klinično otrabotkimetodiki smo prišli na naslednji shemi: v / se struynomedlenno propofol dajati v odmerku 1 mg / kg do utratykontakta in nato prenese na infuzijo v odmerku ~ 4 mg / kg / h. Prenos Lokoregionalno anestezirali lasišče vzdolž trigeminalnega živca regijo in poperimetru loputo kože z raztopino zmesi 2% lidokainas adrenalin in 0,5% bupivakaina. Tako na fonepolnotsennoy anestezijo odpravljena adekvatnoesamostoyatelnoe dih brez znakov hiperkapnijo (RaSO240 45 mm Hg). V bolečih trenutkih pokazaniyamdobavlyayutsya majhnega odmerka fentanila (50 WIAG / c) - Potreba za to je nastala v 6 33 bolnyh.Anesteziyu uporabo te tehnike smo izvedli v bilo 27 bolnyh.Anesteziya dovolj globoka, vendar hkrati nevyzyvala pomembne respiratorne depresije .Intraoperatsionnoe okrevanje zavest po prenehanju preslikavo infuzijo preparata.Period doseže vtechenie 5 min v povprečju trajalo približno 30 do 40 min.Dlya indukcijo amnezije po zaprtju kartirovaniyavvodili v majhnih odmerkih benzodiazepinov diazepam (2 do 4 m ) Ali midazolam (3 5 mg). V vseh primerih je bilo dostignutachastichnaya ali popolna amnezija med operacijo sobytiy.Kak pokazala retrospektivno raziskavo izvedli peredvypiskoy, bolniki niso izkusili nelagodje privospominanii delovanja.

Tako kombinacija propofola anestezije pri kraniotomija slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet da dosežejo svoje cilje: adekvatnoyanestezii brez tveganja za depresijo dihanja, bystrogointraoperatsionnogo prebujanja, jasno preslikava votsutstvie preostale droge. Takzhevozmozhno potentsiiruetamneziyu da je propofol v nekaterih primerih, ki jih benzodiazepinov povzroča.

III.4.2. VPLIV NA propofol INTRAOPERATsIONNUYuEKoG IN EEG pri kirurških LECHENIIEPILEPSII

Epilepsija je pogosto vstrechayuscheesyazabolevanie. Po mnenju večine strokovnjakov, je bila razširjenost epilepsije pri obscheypopulyatsii 2 0,5% in 25 do 30% teh konvulzivnih pripadkivoznikayut najmanj enkrat mesečno. V SShApriblizitelno 1,5 milijona ljudi epilepsijo, dlya20% tega zneska (300 000), ne more biti podobratadekvatnoe zdravila. Približno 13% bolnikov snekontroliruemoy konservativne sredstva epilepsieysootvetstvuyut merila za kirurški poseg u1 vlaęnost% upravlja. V večini primerov je treba opuholyahvisochnoy delež odstraniti ne samo tumor, ampak dele skorje iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti virov. Anestetik upravljanje etihoperatsy ima številne funkcije, podrobno opisaniekotoryh presega obseg tega prispevka. Zdeshotelos ostati na zahteve kotoryepredyavlyayutsya v splošni anesteziji prielektroentsefalograficheskom (EEG) ielektrokortikograficheskom (ECOG) spremljanje med vremyarezektsii kurišča Epiactivity ali prekinitev puteyprovedeniya epileptični utrip. Priprave dlyapodderzhaniya anestezijo, na eni strani, ne dolzhnypodavlyat epileptično žarišča na EEG in ECOG, po drugi strani pa ne bi povzročil novih, ne zazna, dokler operatsiifokusov Epiactivity. Za vzdrževanje anestezije običajno uporabljajo etoytselyu kombinaciji z enim izmed: dušikov oksid narkotičnih analgetikov. Vdihavanje anesteziyane priporočljivo, saj halotan in spremeniti sliko izoflyuranznachitelno EEG in ECOG, chtoprepyatstvuet natančne identifikacije fokusovepiaktivnosti.

Pri svojem delu v kirurški epilepsiimy zdravljenja uporabljajo TVVA propofola + fentanil. Rezultati Poluchenysleduyuschie so: pomeni odmerek propofola sostavila4,9 mg / kg / uro (2,7-7,5 mg / kg / h), v odmerku fentanilaokolo 150 ug / h. Anestezijo vzdržujemo v stopnji (raztezanje vibracije. Tako epileptičnih znaki so ECOG in EEG nogah. Poleg tega propofolne

povzroča novo, ne zazna, dokler operatsiifokusov Epiactivity. generalizovannayaepiaktivnost opaziti le pri 2 bolnikih od 20 v vremyastimulyatsii na ECOG, ki je izginil po prekrascheniyastimulyatsii in povečati odmerek dajemo propofola.Intraoperatsionnaya EEG in ECOG registracija pokazala chtopropofol ne zavira ali inducira obstoječe novyeochagi Epiactivity. To omogoča ustrezno udalitopuhol in epileptogeno območje.

Po mnenju nekaterih avtorjev, sedacija propofolommozhet vzrok izgovarja inhibicije interiktalnoyaktivnosti v epifokusah ali drugače narushaetEKoG-slike v kirurško zdravljenje epilepsii.Vozmozhno, da je v teh kliničnih opazovanj byliispolzovany prevelikih odmerkov zdravila. Myispolzovali visokih odmerkih (7-8 mg / kg / h) pri otrocih, ki imajo bistveno višjo propofola povpraševanja. Uvzroslyh propofol odmerek ni presegel 5 do 6 mg / kg / h. Vtoroevozmozhnoe razlaga: smo opravili v splošni anesteziji, in sprostitev mišic stotalnoy ventilator, ki omogoča namvvodit fentanila v primernih odmerkih brez strahu depressiidyhaniya. Znano je, da je vpliv fentanila in propofol nabioelektricheskuyu delovanje možganov med mnogomprotivopolozhno primer dodajanje fentanil, meperidin morfinan odpravlja določen učinek stepeniprotivosudorozhny propofola. Verjetno je, da je propofol in fentanil, ne študija vzaimodeystvovalitakim način, da njihovi učinki vzaimopogloschenie EEG vzorec ledto, ki ustrezno odraža možganov bioelektricheskuyuaktivnost.

V skladu s tem propofol odmerek 4,9 mg / kg / h vsochetanii fentanila v dozi 150 ug / kg obespechivaetpodderzhanie ustrezno anestezijo v koraku (- kolebaniy.Postoyanny raven propofolovoy anestezije je primeren dlyadlitelnogo intraoperativnim EEG in ECOG-monitoringa.Propofol ne preprečijo epileptične znakov in nevyzyvaet novih trikov Epiactivity da pozvolyaetrassmatrivat anestezijo, ki temelji na propofola in fentanilav kot metodo za kirurške lecheniiepilepsii.

III.4.3. Propofol v operacijah NAZADNEY Fosse

Zračna embolija pojavi, ko tlak vpovrezhdennoy in zevajoče žilo pod atmosferskim. Etooslozhnenie se lahko razvije v katerem koli položaju bolnika, ampak samo takrat, ko deluje ranaraspolozhena nad nivojem srca. Ko neyrohirurgicheskihoperatsiyah v sedečem položaju zraka embolije pojavi 20 do 40% primerov. Zmanjšana CVP in slabe hirurgicheskayatehnika prispevajo k zraka embolije. Posledstviyavozdushnoy embolija je odvisna od obsega in zraka skorostipostupleniya in prehodnosti z dne ovalnogootverstiya interatrial septuma (B10 je pokazala, da 25% primerov). Na sprejemljivo ovalne otverstiivozduh more priti v krvni obtok in vyzvatparadoksalnuyu zraka embolije v. svenoznoy zračni mehurčki vstopijo v krvne žile v pljučih, v pljučne mešičke gdediffundiruyut. Z majhno količino puzyrkovbolshinstvo bolnikov embolija trpi nobenih posledic, če pa je količina zraka je velika in lahka prevyshaetkompensatornye priložnosti, pritisk začne povečevati vlegochnoy arterije. Kot rezultat, zaradi povečanja desnega prekata afterload, zmanjša srčni učinek. Dušikov oksid, obladayasposobnostyu povečanje obsega zračnega embolijo, mozhetznachitelno poslabša razmere še majhen obemevozduha. Topnost v krvi dušikov oksid 35 razvyshe kot dušika. Tako je dušikov azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie votlina hitrejše chemazot vstopi v krvni obtok. Na primer, ko ingalyatsiizakisi dušik med zračno embolijo sostavvozdushnogo plinsko embolijo nagiba uravnotežiti sestavo krvi sgazovym. Predpostavimo, da je kontsentratsiyazakisi dušik v navdih zmesi 75% (t.e.sootnoshenie O2: N 2 = 1: 3, kar ustreza obscheprinyatoypraktike), in volumna zraka embolijo 10 ml. Tako kakzakis dušik vstopa zraka embolabystree votlino od zraka (predvsem dušika) diffundiruetv krvi, bo njegova količina povečala navzgor, da se doseže 40 ml (10 ml + 30 ml zraka zakisiazota). Seveda, resnost klinične proyavleniyvozdushnoy embolije je neposredno sorazmerna z obsegom embolijo. Veksperimente živali pod anestezijo z dušikov azotasmertelnuyu zraka embolije povzročila 2 do 3-krat menshiyobem zraka kot pri kontrolni skupini. Mnogieanesteziologi opustili uporabo dušikovega oksida prioperatsiyah v sedečem položaju, drugi pa nadaljujejo egoispolzovat koncentraciji od 50% (namesto 70%) in odkrivanje otklyuchayutpri zračnega embolija.

Tako, dušikov oksid znachitelnouvelichivaet hudo nevarnost zraka embolije. Edinstvennympreparatom, ki omogoča trenutno vremyapolnostyu opustiti dušikov oksid, ne uhudshayakachestvo anestetik je propofol. Zato propofolovaya anestezija, ki omogoča polno zavrne otzakisi dušika zmanjša resnosti prioperatsiyah zraka embolijo pri zadnjemu kranialno kotanjo izvedemo seje vpolozhenii.

III.4.4. Propofol pri operacijah popovodu intrakranialne anevrizme

V poslovanju za intrakranialni anevrizmpoluchilo razširjenega začasnega klipirovaniepitayuschego anevrizme plovila. Za to nakladyvayutvremenny posnetke, nakar je anevrizma izolirana, da ne predstavljajo nevarnosti poškodbe in prelom. Po nalozheniyapostoyannogo posnetek na vratu anevrizme začasno klipssnimayut. Uvedba začasnega posnetek je povezana z možgansko riskomishemii vpet arterijo. Strategiyazaschity ishemija je metabolicheskihpotrebnostey zmanjšanje možganov. Zmanjšanje presnove potrebnostimozga lahko uporabite podhladitev in anestetiki. Propofol (skupaj z barbiturati in etomidate izoflurana) inhibira bioelektrični delovanje možganov, vendar ne vliyaetna bazalnega metabolizma zahteve možganov: etoznachit da je s povečanjem odmerka poslepoyavleniya konture ne potrebuje več snizhayutsya.Kriteriem pojavitev videz antiishemično effektapreparatov EEG vzorec ovspyshkapodavleniep (poči supression ), ko periodybioelektricheskogo molk (peremezhayutsyavspyshkami aktivnost obris). Odmerek propofol potrebna dlyapoyavleniya ta vzorec na drugačen, dannymot 15 do 30 mg / kg. Da bi se izognili depresiji krovoobrascheniyana obdobje dajanja teh visokih odmerkov propofolapodklyuchayut infuzijo vazopresorje. Tako je uporaba propofola za patternaovspyshka podavleniep zmanjša nevarnost cerebralne ishemije med privremennom vpenjalnega od anevrizem povoduvnutricherepnyh operacije.

III.4.5. Sedacija V MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

Z operacijo je razvoj maloinvazivoy (drenirovaniehronicheskih subduralni hematom, stereotaksicheskayabiopsiya, intrakranialni endoskopsko kirurgijo) je bila potrebna anestezija, da združuje sebeadekvatnuyu analgezijo in izgubo spomina, s bystrogoprobuzhdeniya. Uporabili smo sedacijo z propofola v nizkihdozah (3 do 5 mg / kg), v kombinaciji z lokalnimi anestezieyskalpa odraslih z minimalno invazivnih posegih (odtekanjem kronični subduralni hematom, endoskopski perforacije III prekata dno biopsiyakostey lobanje), medtem ko vzdržujemo neodvisne bolnikov dyhanii.Vse dobro prenašali manipulacij priznakovneadekvatnosti anestezija in hipoventilacija bylo.Probuzhdenie niso opazili po 2 po 3 min prekrascheniyav / propofol v infuziji.

Smo preživeli sedacije z propofola pri otrocih 12 let vozrastedo sterotaksicheskoy biopsija zadneycherepnoy Fossa tumorje. Ohranjanje self dyhaniyayavlyalas kazalnika intaktne struktur dyhatelnogotsentra med manipulacijo. Kombinacija propofol anesteziji lasišča smestnoy dovoljena obvladljiva ustrezno anestezijo na fonesamostoyatelnogo dihanjem. Prebujenje, kot tudi uvzroslyh po otklyucheniyapropofola opazili takoj.

Dva otroka, ki prejemajo terapijo z obsevanjem pri tumorjih možgansko deblo povoduzlokachestvennyh je. V etihnablyudeniyah med zdravljenjem razvila tahifilaksije kkalipsolu, ki se običajno uporablja pri otrocih dlyaobespecheniya rešiti nepremičnost v etoyprotsedury. Uporaba propofola (1 1,5 mg / kg / v struynoochen počasi do izgube stika in nato podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h), pustimo, da se doseže absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii pri shranjevanju.

ZAKLJUČEK

Edinstvena kombinacija ugodnega vpliva na CISR delujoči naredi propofola anestetikomvybora v neuroanesthesiology. Očitno je, da TVVApropofol + fentanil je pomemben mejnik, in morda nov standard za bolnike anestezija uneyrohirurgicheskih. Pojav propofola sdelalovozmozhnymi nerealno ali težkega raneevmeshatelstva izvedljivo. Pojav novih, bolj sovershennyhprisposobleny infuzije snabzhennnyh programmoyemulyatsii koncentracije propofola in bispectral indeks ispolzovaniemonitorov bo zagotovila novo raven v budushemkachestvenno TVVA na osnovepropofola.

VIRI

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola v nevrokirurgiji. Diss. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Uporaba propofola za induktsiianestezii v nevrokirurških bolnikih. I.Pressornaya odziv na laringoskopija in intubatsiyutrahei. // anesti. in Rean. 1996. 2. 46-49.
Zeitlin AM, Arkhipova NA, Lubnin AY Anestezija pri kirurških lecheniiepilepsii otroke: Vpliv propofol naintraoperatsionnuyu ECOG in EEG. // Mat. Conf. podetski Maksilofacialna kirurgija z in neyrohirurgii.Moskva 1998 s. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Uporaba propofola za induktsiianestezii v nevrokirurških bolnikih. II. Učinek intrakranialnega tlaka (ICP) in tserebralnoeperfuzionnoe tlaka (CPP) .// anesti. in Rean. 1998 4c. 42-47.
Alkire M. T., Haier R.J., Barker S. J. et al. Cerebralna presnova duringpropofol anestezija pri ljudeh študiral pri positronemission tomografijo. // Anesteziologija. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg C-Popović V. et al. Propofol in spontaneousmovements: EEG study.// Anesteziologija. 1991.V.74 str. 24-27.
Cottrellova J. E. Smith D. S, (eds) :. anestezijo in nevrokirurgiji. 3. ed. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan. Tehnični monograph.Zeneca, 1994. 200 str.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J. F. s sod. Maskiranje z epileptiformactivity ga propofola med napadov surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 str. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., BrichantJ.F., Et al. Pojav je ciljno-controlledanesthesia z propofola in sufentanil v patientsundergoing intrakranialni surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P Frith R. W., Mee E. W:. Proprofol in electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins NJ Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D.Remifentanil in propofol kombinacija za awakecraniotomy: prikaz primera s pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29.Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A na al.:Effects propofola na cerebralne hemodinamika andmetabolism pri bolnikih z možgansko travmo. // Anesteziologija. 1990. V.73, str. 404-409.
Ramani R. Todd M. M. andWarner D. S:. Študija odmerkom in odzivom vpliva ofpropofol na cerebralno krvnega pretoka, metabolizma in theelectroencephalogramm pri zajcih. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, str. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. al. Učinek propofola oncerebro-spinalno tlaku tekočine in cerebralne perfusionpressure pri bolnikih z craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). str. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P.A. et al. Propofol vs.Thiopental-Izofluran za nevrokirurških anestezijo: Primerjava hemodinamika, CSF tlak, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3, str. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley P. S. pri al. Uporaba propofola (Diprivan) forawake craniotomies: Tehnična opomba. // Surg-Neurol.1992. 38. str. 271-2
Smith I, bela P. F., NathansonM., Et. al: propofol. Posodobitev na kliničnem use.// anesteziologije. 1994. V.81. str. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., s sod. Učinki Disoprivan na cerebralblood toka, cerebralne porabe kisika, andcerebral žilne reaktivnosti. // Anaesthesist. 1987,36. str. 60-65.
Van Hemelrijk J. Fitch W., Mattheussen M., et al. Učinek propofola oncerebral obtoka in avtoregulacije v thebaboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E., et al. Učinek propofola na tok cerebralblood in metabolizma pri človeku. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). str. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, et al. Vpliv sedativ in hipnotičen odmerkov ofpropofol na aktivnost EEG bolnikov z orwithout anamnezo epileptičnih napadov motenj. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.