Kateri anestetik prednostno, da operacijo za presaditev jeter

Nenehno povečuje število operacij orthotopic transplantatsiipecheni (OTP), na eni strani, ter obilo različnih tehnik anestetikovi anestezije, na drugi strani, z vsemi ostrotoystavyat anesteziolog pred anestezijo izbire problem.

Nujnost izdaje je še poslabšalo dejstvo, da je smrtnost pripodobnyh operacije, žal, še vedno ostaja visoka.

V tem delu smo ne šteje anestetiki ali ustarevshiemoralno (kloroform, in t. P.), ali tisti, ki so katalizatorji trenutno čas nepomemben praktičen interes zaradi svoje malogorasprostraneniya (sevofluran, predion).

Namen tega prispevka, najprej ugotoviti prakticheskuyuorientatsiyu pri izbiri najboljše razpoložljive anestetiki.

Pripravki, ki se uporabljajo tradicionalno, smo razdeljeni v 3 skupine: neingalyatsionnyh anestetikov, inhalacijskih agentov in zdravil, ki se običajno ne igrajo pomembno vlogo in so vspomogatelnoeznachenie pri anesteziji.

Ta dokument povzema materialno izkušnje anesteziji 20OTP znanstvenega centra za kirurgijo, ovna, podatke otechestvennoyi tuje literature.

Posebne zahteve za idealno operacijo anestetikuv presaditvi jeter naslednji:

1. Minimalni ali ne toksični učinek na gepatotsityi njihovo funkcionalno delovanje.

2. Pomanjkanje anestetika presnovo v jetrih, ki ima vazhnoeznachenie pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter, saj odpravlja potrebo po anesteziolog, da popravkuna ta okoliščina je še posebej pomembno v obdobju, ko tako nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. Anestezija ne bi smela vplivati ​​na pretok krvi v jetrih ožilja portalnyhi.

4. Minimalna vpliva na srčno-žilni, ledvičnega sistema, saj so pogosto ogrožena zaradi osnovne patologije.

5. anestetik ne sme povečati obvod, razvita pri bolnikih z cirotično jeter v procesu.

6. Obstoječa encefalopatija jeter ni treba poslabšalo.

Poleg zgoraj, ostanejo v veljavi splošne zahteve predyavlyaemyek sodobne anestetiki: upravljivost, varnost za drugim, nizke splošne strupenosti, prešitih.

neingalyatsionnyh anestetiki

Propofol (Diprivan)
Ta anestetik pogosto uporablja v tujini, večinoma ambulantno prakso, kjer danes je postal prioritetnympreparatom. Kemijska struktura 2,6-Diprivan je diizopropilfenolom.Po farmakološke lastnosti Diprivan močni intravenozne učinka gipnotiks hitro napreduje. Njegov učinek je zelo kratkotrajna, iz anestezije - z minimalnimi preostalih učinkov. Predpololozhitelnymmehanizmom ukrepi so nespecifične Interakcije slipidnymi membrane. Diprivan lahko okrepi GABA-ergicheskoesinapticheskoe zatiranje, ki je značilna za večino obschihanestetikov.

Ocenjevanje vpliva na hemodinamskih Diprivan, je treba opozoriti, sleduyuschieeffekty:

• Zmanjšanje srednji arterijski tlak (MAP) po vvedeniyadozy 2 mg / kg do 16 mmHg Po 5 min. Po injiciranju.
• srčnega utripa zmanjša za 8% zmanjšanju celotne robnega upora (GPT) za 34%.
• Upočasnitev srčnega utripa lahko pride zaradi uglubleniyaanestezii in zmanjša bolečino impulze.
• Srčna izhod (CO) reduciramo z 15%. V depresiji dalneyshemrazvivaetsya odmerkom povezano miokarda. Diprivan povyshaettolerantnost miokard za aritmije izzvala vvedeniemadrenalina.
• Bolezni posteljice niso bistveno spremenile.
• Nekoliko (10%) poslabša jetrne posteljice. Odnakoeto spremlja ustrezno zmanjšanje porabe kislorodagepatotsitami.

Diprivan ne povzroči povečanje tlaka v pljučnem, mozhetsnimat vazokonstrikcijo hipoksija inducirano, ter spodbuja snizheniyuvnutrilegochnogo obvod.

Obstaja doze odvisno zmanjšanje v cerebralne pretok krvi, kar se nadomesti sizbytkom tkanyumozga zmanjša porabo kisika 22% in zmanjšanje privzema glukoze za 36%. Imeyutsyasoobscheniya da Diprivan povečuje toleranco možganov s hipoksijo kot podoben učinek barbiturati. Na splošno, zato je učinek diprivanana CNS mogoče oceniti kot ugodno.

Diprivan je tudi združljiv s plinskimi anestetikov, myshechnymirelaksantami, narkotičnih analgetikov. On ni imel suschestvennogovliyaniya učinkovitost najbolj raziskana srca in ožilja ter vazotropnyhpreparatov. Nadalje Diprivan ima lastnosti antikonvulsantai je milo bronhodilatator.

Tabela 1.
Diprivan vpliv na kakovost anestezijo.

Ketamin (Kalipsol)
Edinstvena anestetik v mnogih pogledih, še posebej na svoj način vpliva na hemodinamskih in centralnega živčnega sistema. Anesteziologicheskoypraktike uporablja v 70-ih letih. Z aktiviranjem simpatičnega-nadledvične sistemyobladaet sposobnosti za povečanje HR za 30%, srčnega utripa 25-35%, udarnyyobem (SV) za 40% in krvnega tlaka, ki ga 20-35%. Nekoliko nižja OPS.Pri to neposredno vplivalo na padec srčne mišice, ki jih je mogoče enolično ocenjena pri bolnikih z okvaro promet giperkineticheskimtipom.

Presnova drog pojavlja v jetrih, zato je vozmozhnakumulyatsiya. Poleg tega, se deponira v tkivih. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie anestetiki in benzodiazepini upočasni presnovo, zato je učinek ketamina je podaljšan. Na dolgo, lahko mnogochasovoyinfuzii bolnik pride do zmedenost, zamedlennyyvyhod iz anestezije, postanesthesia duševne depresije prodolzhitelnostyudo 10 dni.

Pod vplivom ketamin izboljša pretok krvi skozi jetra, vendar vmestes ta povečanja in potrebo po hepatocitih in kisik. Opazili Odnakopryamogo hepatotoksičnost.

Disociativni anestetiki in močan halucinogen ketamin nesmotryana poveča prekrvavitev možganov nadalje izboljšuje potrebnostkisloroda neurocytes in povzroči zvišan intrakranialni davleniya.K nedvomno prednost je prisotnost ketamin unego razliko barbiturati in Diprivan močan analgeticheskogoeffekta. Vse to je seveda treba upoštevati pri anesteziiu bolnikih z jetrno encefalopatijo.

Tako lahko sklepamo, da ketamin lahko na kratko ispolzovanpri presaditev jeter, kot komponentinduktsii ali trenutke v hemodinamičnega nestabilnosti odnakoprolongirovannoe lahko infundiranimi težko upravičiti.

barbiturati
Mehanizem delovanja barbituratov je povezan z inhibitorni učinek naretikulyarnuyu postavitev možganov. Od vseh anestetiki metabolizmbarbituratov bolj verjetno je povezano z jetri. Prvič, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) je neposredno povezana z funkcionalno polnotsennostyugepatotsitov. Drugič, učinek drog ima proteinsko frakcijo tolkone povezana z tiopental. V normalnem preparativno 2/3 veže na albumin. Hypoproteinemia enako yavlyaetsyaodnoy od značilnosti bolnikov z patologijo pecheni.V Tretjič, barbiturati učinek je močno odvisna od pH medija, kotoryyu ta kategorija bolnikov se lahko zelo razlikujejo techeniioperatsii, zaradi česar so maloprognoziruemym učinek. Četrtič lahko tiopental zniža na kritičnih števil že snizhennoeOPS, ki povzročajo žilno nesrečo pred začetkom poslovanja na etapeinduktsii anesteziji.

Kljub temu, da ni škodljiv tiopental vliyaniyana vpletala jetra, uporaba te skupine zdravil ni zaželena.

opioidi
Ta skupina analgetikov, uporabljen med anestezijo ali analgetnimi lastnostmi stselyu pomnoževanja osnovne anestetik, analgetik libokak glavno sestavino v kombinaciji s ataraktikamii hipnotiki.

Mehanizem delovanja teh analgetikov je izveden preko opioidnyeretseptory ki so dovolj dobro razumejo trenutno.

Njihova analgetično aktivnostjo v veliki meri povezano z plazemske proteine ​​Stopnja svyazis. Morfin ni zelo razširjena, ker zaego sposobnost zbiranja tonus žolčevodov. Z prichinenizkoy vodljivost morfija in veliki večini agonisti, tudi niso pogosto uporabljajo antagonistovopiatnyh-receptorje. Za poslednihk Poleg značilna ti strop analgetično aktivnostjo, zaradi katerih ni vedno mogoče doseči želeno stopnjo analgeziipri takih travmatičnih intervencij, kar je TNA. Poetomupredpochtenie pri izbiri analgetika pogosto daje traditsionnomufentanilu.

Obetaven je uporaba sufentanila da silneefentanila 5-10-krat in ima minimalen vpliv na parametrygemodinamiki. Kljub boljše ravnanje alfentanil ali se onvryad lahko priporoča za uporabo pri takšnih operacijah, saj je njegovo delovanje odvisno od delovanja jeter (y alfentanilabolshy odstotne povezavi z beljakovinami in večji odstotek metabolizmav jetra). Na žalost, nimamo osebne izkušnje primeneniyaetih droge.

Presnova fentanila pride predvsem v jetrih, chtoobyazatelno upoštevati z zmanjšanjem hitrosti infuzije začenja bespechenochnogoperioda poslovanja in povečanje krvnega pretoka za začetek. Neposredno toksicheskogodeystviya na hepatocitov fentanila ni.

Posebnosti fentanila so njegova kratka perioddeystviya, na eni strani, in sposobnost za deponiranje z zhirovyhtkanyah in kumulacije, na drugi strani.

Fentanil je na splošno malo vpliva na kardio-sosudistoysistemy. Ti učinki so zmanjšana na šibko hinidinopodobnyh effektui upočasnitev srčnega utripa. Do neke mere zmanjša tonus žil, ki mozhnorastsenivat v tej situaciji, kot ugoden učinek. SnizhenieAD je mogoče opaziti le pri visoki simpatičnega ton in hipovolemijo.

Tako, opioidi, zlasti fentanil imajo shirokiepokazaniya za uporabo pri enkratnega gesla za indukcijo in INAS glavna sestavina analgezije med podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepini
Benzodiazepini so tudi klasična anesteziruyuschimiveschestvami, čeprav v velikih odmerkih lahko povzroči depresija soznaniya.Mehanizm ukrep je povezan s posebnim vplivom na benzodiazepinovyeretseptory, ki se nahaja predvsem v možganih. V posledniegody sintetizira stotine zdravil, ki se razlikujejo vyrazhennostyutogo ali drugega učinka, povezano s to skupino kot celoto. Ko etombazisny diazepam zdravilo ni izgubila svojo vrednost in uspehomprimenyaetsya dosedanjega.

Med novo nastalim agentov zlasti flunitrozepam (rohypnol), ki ima močno in dolgotrajno hipnotičen učinek, in vodotopen midazolam zdravilo s kratko učinkom vodljivost.

Presnova Benzodiazepini pojavlja v jetrih, kjer dostatochnomedlenno in metaboliti imajo tudi podobno aktivnost, ki je seveda treba upoštevati med anestezijo.

Negativen vpliv na portalu krvni pretok, ki skrbijo diazepam. V literaturi smo našli informacije o škodljivosti deystviietogo zdravila v jetrnih celicah.

Vpliv na hemodinamičnih parametrov je zanemarljiva. SnizhenieAD čim hipovolemija in povečano simpaticheskomtonuse, živčne napetosti, ki je podoben učinku fentanila.

V zadnjih letih se je aktivno iskanje spojin, ki imajo svoystvaantagonistov benzodiazepinskih receptorjev. V naših Center preizkus prohodilklinicheskie drog Aneksat (flyumazenil) podjetij "Roche"(Švica). Potreba po flumazenila pod kot operatsiyahvesma sporno, saj je trajanje delovanja zdravila namnogomenshe trajanje benzodiazepini krvni obtok.

Potreba po uporabi benzodiazepinov povzroča njihova sposobnostyuv močno stabilizira med anestezijo uvelichivayaee globino, podatkov EEG in zmanjšuje potrebo po drugih anestetikahbez negativnih učinkov na hemodinamskih.

droperidol
Mi bi razmisliti neprimerna za ta članek obvoznice vnimaniemtakoy zdravilo droperidol. Od vseh znanih neyroleptikovon je osvojil le najmočnejši položaj v anesteziji še naprej, da jih ima do datuma. Odnos CNEM ko je presaditev jeter dvoumno, čeprav smo uspešno primenyaliego na OTP. Obstajajo tudi poročila o uspešni uporabi droperidolapri podobne operacije v drugih domačih in tujih znanih lastnosti avtorami.Takie droperidol kot adrenoliticheskiyeffekt, izboljšanje perifernega krvnega obtoka, potentsirovaniedeystviya anestetiki in analgetiki, zato snizhenieih odmerku, ni mogoče, ampak cenim. Vloga kot pripravo igraetobschedostupnost, veliko izkušenj z njeno uporabo in, končno, z nizkimi stroški.

Po drugi strani pa je sposobnost droperidol zniževanje krvnega tlaka, kot pravilo, zaradi česar je mogoče uporabljati v anhepatic in osobennopostbespechenochnyh obdobjih. Zato je glavna vloga droperidolimeet zgodnje delovanje, morda kot sestavni indukcijo anestezije, pri bolnikih, ki so nagnjene k hipertenzijo v velik in majhen krog.

inhaliranje anestetiki

dušikov oksid
Anestetik, najbolj pogosto uporablja v domačem anesteziologicheskoypraktike. Do pred kratkim se je zdelo, da je najvarnejši, chutli ni idealen anestetik.

Posamezen stališče na mehanizem delovanja N₂O ne obstaja, vendar smo še vedno dajejo prednost mnenje, da je izvajanje osnovnymmehanizmom narkotika vozdeystviecherez opiatne receptorje v možganih in hrbtenjači. N₂Eden od njih je aktivno kemično, komaj metaboliziruetsyav telo, vključno jetrih.

V zadnjem času je opisano progresivna zračna kardiodepressivnyyeffekt N₂O, zlasti v koncentraciji nad 50%. Temnejši, vendar je to stanje je skrajni čas, še posebej za patsientovkardiohirurgicheskogo profil kot depresivna vozdeystviekompensiruetsya posredovano stimulacijo srca skozi neyronyspinnogo možganih. Na splošno je učinek dušikovega oksida na gemodinamikuneznachitelno in lahko, odvisno od posebnega položaja, izmenyatsyana 10-15% v obe smeri. Najbolj prepoznavna kardiodepressivnyyeffekt dušikov oksid je prikazana v ozadju opiatov.

Dušikov oksid ima sposobnost, da poveča venski tlak povečanje odhodki venski ton, ki lahko negativno otrazitsyana magnitudo izgubo Intraoperativno krvi, kot je znano, je chtoosnovu jetrno venskega komponento krvavitev. Pechenochnyyi ledvično spremembe pretoka krvi v sorazmerju s srčno močjo.

Pri daljši uporabi se razvija zelo nezaželeno kategorijo dlyadannoy bolnikov zatiranja delovanjem kostnega mozga.

Sposobnost za povečanje obsega zaprtega plina in povzroči vzdutiekishechnika, povečanje obsega zračnega embolije v obhodnogoshuntirovaniya tudi dodaja argumenti primeneniyaetogo anestetik.

Če povzamemo, lahko sklepamo, da je uporaba zakisiazota med OTP malozhelatelno vseeno nedopustimoee dolgotrajno uporabo pri visoki kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo prekine najmanj 30 minut. pred obhodnogoshuntirovaniya in postperfusion obdobju.

halotan - Eden od glavnih anestetikov trenutno ispolzuemyyv v domači praksi. Na žalost, njegov mnogochislennyedostoinstva (močan, odlično rokovanje, mehka vhod izhod iz anestezije, bronhodilatator učinek, nizki stroški) popolnoma preprečila šopek neželenih učinkov vozdeystviyana jetra. Ti vključujejo najprej znane in ftorotanovyegepatity gepatonekroz je, ni jasnega odziva na odmerek otvremeni in količine vdihanega halotanom, kot so autoallergennyyharakter v veliki meri povezana tudi z zelo halotanom in produktamiego presnovo. Poleg tega, zmanjšan jetrni volumen pretoka krvi.

V zvezi s tem moramo upoštevati, da je taktika anesteziologicheskogoposobiya, ki v celoti odpravlja uporabo halotanom dazhena različne stopnje anestezije.

Izofluran. Izofluran sintetiziramo leta 1963. Akcijski Pomehanizmu nanaša na skupino polysynaptic danes ingibitorov.Na skoraj vseh pogledih prevoskhoditostalnye podobne anestetiki. Njena glavna pomanjkljivost mozhnoschitat visokih stroškov. Vendar lahko obratovalne stroške zmanjšati vomne-krat, z uporabo pol zaprtim krogom (anestezija nizkim tokom).

Tabela 2.
Primerjalni karakteristike plinske anestetiki.

Večina avtorjev zanikajo možnost izoflyuranovogo gepatonekroz, opisani pa okoli 45 kliničnih primerov, ko bezopasnoststavitsya to dvomi. To je treba poudariti, da biodegradatsiyau izofluran 8-krat nižja od tiste iz halotanom.

Srčna proizvodnja zmanjšala za 8%, srčni utrip in OPS pod zmanjšanim vozdeystviemizoflyurana v veliko manjši meri kot v ftorotanovomnarkoze. Izofluran pa ne povzroča tudi preobčutljivost na srčni mišici INE izzove razvoj aritmij. V nekaterih primerih, Izofluran sposobenvyzyvat tahikardija.

Hemodinamske učinke izofluran in propofol se v veliki meri skhozhimezhdu. Natančneje naša raziskava pripeljala do zaključka, da je OTP negativen vpliv izofluran na hemodinamskih priodinakovo ustrezna anestezija je manj izrazit kot pri propofola.

Izofluran je lahko tako plin in druga anestetiki povzroči ledvično umerennuyudepressiyu s hitro vrnitev v normalno po okonchaniyaingalyatsii. Ta pojav je posledica Izofluran hemodinamičnih učinkov: zniževanje krvnega tlaka in izboljšanje žilnega soprotivleniyav ledvic, kot tudi v povezavi z nefrotoksičnega delovanja fluoridnega iona, produktom razpadom anestetik.

Izofluran poveča prekrvavitev možganov, zmanjšuje možgansko potrebleniekisloroda najbolj močno (do 50%) med vsemi povečuje anestetikovi nekoliko intrakranialni tlak, vendar meneechem halotan. V vsakem primeru, ne poslabša stanje patsientas jetrno encefalopatijo.

Izofluran ima bronhodilyatiruyuschim učinek sposobstvuetpovysheniyu skladnosti pljuč, zmanjša tlak v majhnem krugekrovoobrascheniya zmanjšanje obvod, ki je navadno povečano pri bolnikih s končno odpovedjo boleznipecheni.

Zato izofluran je danes naiboleeoptimalnym vdihavanje sredstvo za vzdrževanje anestezije prioperatsiyah OTP.

ZAKLJUČEK

V tej študiji smo ocenjevali najpogostejše izimeyuschihsya anestetikov glede na možnost njihovega delovanja primeneniyapri orthotopic presaditev jeter. Glede dostoinstvai slabosti vsakega, je mogoče sklepati, da je segodnyashniyden optimalno kombiniramo anestezijo z ingalyatsieyizoflyurana pol-zaprto zanko v kombinaciji s fentanilom nepreryvnoyinfuziey in majhnih odmerkov benzodiazepinov. Za najbolje uporabiti induktsiitselesoobraznee propofola ali (odvisno otgemodinamicheskoy stanje), ketamin v kombinaciji z fentanila.

Priporočena literatura

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan in soavt.Vvedenie v klinični presaditev, Moskva. - 1993.
2. NV Ozerov. Anestetik upravljanje velikih rezektsiypecheni. Doktorske disertacije. med. Znanosti, Moskva. - 1997.
3. VI Shumakov, IA Kozlov sod. Transplantology. Moskva, 1995.
4. upravljanje Aggraval S. anestetika v jetra transplantation.If Transplant. Proste. 1994, Vol.26. - №1. - p. 321-324.
5. Gelman S Kong Y.G. Anestezijo in presaditve organov, aW.B. Saunders podjetje. 1987.