Onkologiya-

NV Ilyin

Srednja Raziskave rentgenoradiologicheskiyinstitut Ministrstvo za zdravje, St.-Petersburg

vir RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, ki je prvi predlagal, da bezgavke mozhetbyt manifestacijo neodvisne primarne bolezni, ni nalezljiva tolkovtorichnym ali metastaz. izraz "zlokachestvennayalimfoma" prvič predstavljen leta 1871, nemški kirurg Billroth.

obsevanja kot medicinski posebnost je začel z limfomov lecheniyabolnyh pred 100 leti, 1901/09/11, ko je profesor William Pusey (Chicago, ZDA), ki poteka odnokratnyeoblucheniya bezgavke v različnih regijah v 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), po kateri tumor bezgavke znachitelnoumenshilis na. Naslednje leto (1902) Ameriški kirurg NickolasSenn temelji na učinku rentgenskih žarkov bolnikom tumorske LGM limfouzlovu 2, kažejo, da bo morda LGM izlechivatsyas z uporabo rentgenske žarke. Vendar pa je bilo šele po 60 letih.

Maligni limfom - Hodgkinov in ne-Hodgkinov limfom (NHL) -je potencialno ozdravljiva ionizirajočega sevanja novoobrazovaniyamivsledstvie visoko radiosensitivity preoblikuje limfoidnyhkletok. Torej, za limfnih žlez celic D0 je v oblasti0,5 Gy. Sedaj je bilo ugotovljeno, da tako LGM tako NHL tumorja in kjer je transformacija podvržemo B-limfocitov. Krometogo so limfoidnih tumorjev označen z relativno bystrymrostom. Za NHL njihov obseg čas podvoji v predelah20-40 dni (v povprečju 25 dni), in za Hodgkin - 30-70 dni (v povprečju 50 dni). Vse to zagotavlja dobre neposredstvennyyprotivoopuholevy učinke ionizirajočega sevanja, čeprav vozmozhnostuskorennoy doselitvi preživeli malignih celic v pervuyuochered, pri bolnikih s slabimi prognostičnih dejavnikov, ki prispevajo k primarni odpornosti in zgodnje ponovitve, še posebej, ko visoke stopnje NHL. Zaradi setim zdi upravičena stopnjevanje luchevogolecheniya Seveda s pospešenimi multifraktsionirovaniya odmerke sevanja.

Sodobna razumevanje mehanizmov terapevtske sevanja deystviyaioniziruyuschey dodatne argumente v polzuprimeneniya nizkih odmerkih terapije sevanja zlokachestvennyhlimfom. V zadnjem času se domneva, da effektivnostioniziruyuschego terapevtski sevanje tvorjen z neposrednimi tumorskih celicah DNK povrezhdeniyayadernoy in membrane z izpostavljenostjo natsitoplazmaticheskie škode, ki sproži mnogostupenchatyymetabolichesky signalov pot, ki vodi do razlichnymbiologicheskim učinke, vključno programirane celične smrti (apoptoze). Pri poskusih na miših limfom pokazale, da pridozah od 0,5 do 2,5 Gy večje pogostosti apoptotskih celicah korrelirovalos večje doze sevanja, vendar nadaljnje povečanje odmerka ribiškim vpliva na povečanje apoptoze odziv limfomy.Eto celic je spet nakazuje možnost uporabe multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy dvakrat na dan) med obsevanjem zlokachestvennyhlimfom- kjer treba interval med frakcijami se ne menee4 urah, ko je vrh apoptoze.

Zgodovina radioterapijo malignega limfoma za 100let od - je predvsem zgodovina metod bolnyhLGM za obsevanje, ki so povzete v tabeli 1.

Tabela 1.
Razvoj metod radiacijske terapije pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo.

leto	Avtorji	Metode obsevalnega zdravljenja
1.925	R. Gilbert (Geneva, Švica)	Najprej sem spoznal, da je treba in se je začela pred sevanjem ne le tumor bezgavko, ampak celotno limfna regija. 1931. - prva objava od 15 bolnikov, ki so se zdravili na ta način. To je povzročilo znatno zmanjšanje lokalnega ponovitve in prvi pomemben uspeh radioterapijo.
1.938	ZA Mankin (Leningrad, USSR)	Prvi svetovni monografija "megakaryoblastoma", V katerem je povzela podatke o morfoloških, klinični, sevanja in simptomatsko zdravljenje LGM.
1.940	S. Craft (Miami, ZDA)	179 bolnikov z LGM: 44% - živo več kot 3 leta, 10% - več kot 10 let. Radioterapija sam.
1.950	V.Peters (Toronto, Kanada)	1. profilaktično obsevanje vnese, vendar le z nižjimi dozami (400-800 R) 0,2. Za prvič možnost zdravilne bolnikov LGM zgodnjih fazah uporabo frakcionirano obsevanje visokih odmerkih (1800-5000 R) .3. Prva resna študija na bolnikih preživetje: 10-letno preživetje.. Lokaliziran LGM - I St.-78% - II-21% st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan (Stanford, ZDA) V. Peters (Toronto, Kanada) Simbirtseva LP (Leningrad, ZSSR)	To LGM bolniki zaradi potrebe po obsevanju globokih poškodb, se je začela kliničnih preskušanjih LUE.1. Megavolt viri oblucheniya.2. Uvod krupnopolnogo izpostavljenosti - napredna polja, ki vam omogočajo, da obsevanje znatne količine telesa z vključitvijo regij in širjenje območij subklinične tumorskih (profilaktično obsevanje). Ob istem času izpostavljenosti velikih delov limfnega sistema za zaščito vitalnih organov.Primenenie velike kodraste polja je postal standard in bolje, saj vam omogoča, da istočasno obsevati veliko drugačna v globino žepov, zmanjšuje obdobja izpostavljenosti, število pilings za vadbo, poenostaviti nalogo spajanja polj.
1.981	Simbirtseva LP, Vinogradov VM	Razvoj in izvajanje nove metodologije sistemskega radioterapijo leta - Vmesni seštevek telesa obsevanja v osnovnih bolnikih LGM in pri bolnikih z recidivi, kot tudi pri bolnikih z limfomi ne-Hodgkinovega.
1.985	Korytova LI, Ilyin NV	Razvoj tehnike pospešene odmerka multifraktsionirovaniya sevanja na krupnopolnoy radioterapevtskih primarnih bolnikov LGM
1.985	Ilyin NV	Pričetek randomizirani študiji na odmerek multifraktsionirovannoy način pri bolnikih z LGM (1,35 Gy 2-krat na dan, 4 ure v skupnem odmerku 40,5 Gy na referenčno točko izračuna).
1.986	Korytova LI, Ilyin NV	Začetek randomizirani študiji o Vmesni seštevek telesa obsevanja z enkratnem odmerku 1-1,5 Gy do skupne doze 4-6 Gy na kompromisno kot ekvivalent (alternativnih) COPP cikel kemoterapije (SVRR).
1.999	Ilyin NV	Izvajanje multifraktsionirovaniya odmerek tehnike in delne vsote telesa obsevanje pri bolnikih z malignim limfomom v klinični praksi.

V zadnjih nekaj letih postala veliko bolj zapletena in bolj raznoobraznymiradiatsionnye polje pod obsevanje bolnikov z malignim limfomami.Sovremennye njihove opredelitve, so naslednji:

ČE (vključeni polja) - področje minimalno sevanje na LGM, to upošteva limfnih regije za načrtovanje oblucheniyaporazhennyh straneh. Na primer, če je pred tem sredneytreti bezgavke na vratu, nato IF vključuje obsevanje s stransko limfouzlovpodchelyustnyh, materničnega vratu in supraklavikularnih regijo, t.j. limfouzlovot lobanje lokaciji za ključnico. Poleg tega so prizadete bezgavke preauricular regionyotdelno vključujejo pozivni Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz Pirogov, mediastinalnih bezgavk, epitrohlearnye (bezgavke chastiverhney medialne polovico zgornjih okončin), para-aortno, vranica ileuma. Regija vključuje mediastinuma mediastinalne bezgavke, pretracheal, paratracheal, paraezofagalnye, vrata svetlobo in notranji mlečne bezgavke subcarinal.

EF (razširjena polja) - IF + je ločena sosednja limfaticheskieregiony (klinična potrebno) - rabljeno samo nechasto.Chasche to nekonvencionalno plašč in Y obrnjen polje. Na primer, znano povezava nižjih materničnega vratu in supraklavikularnih bezgavk s para-aortno bezgavk verhnimiabdominalnymi in vranice, čeprav votsutstvie poraz sredosteniya- čudil supraklavikularnih bezgavke, izpostavljenost in vključiti zgornje trebušne bezgavke in vranico.

Plašč (mantievidnoe polje) - vključuje vse supradiaphragmatic bezgavke.

Minimantle - mantievidnoe polje brez mediastinuma.

Plašč / paraaortnega - vključuje vse supradiaphragmatic in paraaortalnyelimfouzly.

STLI in STNI (vmesnega seštevka limfnega obsevanje in vmesnega seštevka vozla obsevanja) - besede. Vključuje vse bezgavke zgornje membranske + + para-aortne vranico.

Razširjena plašč (s podaljšanim polje mantievidnoe) obsega nad odprtino vselimfouzly + Gornja trebušne bezgavke (istega spola). To je redko uporablja.

TLI in TNI (skupaj limfnega obsevanje in skupno vozla obsevanja) - sinonimy- vključuje vse glavne regije, nad in pod trebušno prepono.

Druge skupine (mezenterična, epitrohlearnye, komolec, sakralno, brahialne) se zelo redko pojavljajo v LGM in niso vključeni v standartnyepolya. Če bi bili poraženi, je treba spremeniti standardne polja.

Iceberg-radioterapija - je po PCT in vključuje območje iskhodnoporazhennye >5 cm in ti vozlišča, ki ostanejo po kemoterapiji.

ONE SubTOT, poluTOT - sistemska radioterapija: obluchenietela skupaj, vmesnega seštevka telo obsevanje, polutotalnoe telo obsevanje.

Zastopanje optimalno celotnega osrednjega odmerka na LGMneskolko spremenila v zadnjem četrt stoletja. Bolshinstvomtsentrov Evropa in Severna Amerika Predpostavlja se, da kadar provedeniitolko obsevanja za prizadete predele 20 Gy omogoča lokalno kontrolo 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy in 40% - 95% lokalnogokontrolya tumorja. Za subklinično prizadeta območja lokalnogokontrolya zagotavlja 90% 20 Gy in 95% - 30 Gy. za opuholevyhlimfouzlov >5cm v premeru, večina centrov uporabljati v prezhnemu40-44 Gy.

V profilaktično obsevanje pljuč, srca, jeter rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 Gy in 22-24 Gy. Priporočena razovyedozy na bezgavke v običajnem frakcioniranjem 1,5-1,8Gr navzgor na srce - 1,5 Gy, svetlobo - 0.75-1.5 Gy na jetrih - 1-1,5Gr.

15 let izkušenj na uporabo sevanja TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy na krupnopolnom obsevanja pokazala ekvivalentnostrezhima (1,2-1,35 Gy 2-krat na dan vsake 4 ure pred 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu in posledično na celotno goriščno odmerek kjer ostayutsyatakimi enaka kot je definirano zgoraj. Enkratne odmerke do bezgavk pod obluchenii2-krat na dan, da se 1-1.4 Gy srce -1 Gy na 1-1.2 pechen- Gr na GR 1-1,3 enostavno, če svetloba seva kot celote (v njenem porazu ), obstaja samo ena seja na dan.

Skupno poreklo LGM in B-celični NHL in klinične opytpokazyvayut, da je odgovor na obsevanje s temi tumorji zelo podobna, in morda še bolj radiosensitive NHL. Z poslednimdannym Ameriški znanstveniki (R. Wilder et al, 2001) z NHL prirazmere bezgavke 3,5 cm konvencionalne dozi sevanja fraktsionirovaniemv 29,1-39,1 Gy daje 100% lokalno kontrolo tumorske iekvivalentno 3 cikluse kemoterapije pri velikosti tumorja SNOR- 3,5-10 smtakoy isti lokalna kontrolna opazili pri odmerkih 39,2-50,8 GY chtoekvivalentno 3-6 cikli kemoterapije CHOP. Za velike tumorja limfnih vozlov (>10cm v premeru) 40 Gy vzrok le 70% lokalnega nadzora, medtem 6 ciklov kemoterapije CHOP popoln nadzor nad lokalno opuholevyyprotsess.

Kot je za kombinirano zdravljenje malignih limfomov, vprašanje višine in potrebe po zmanjšanju skupne komponento ochagovoydozy curka niso preučevali. Del centri predpochitaetostavit odmerka nespremenjenega, drugi - za njegovo zmanjšanje za 25-30 Gy.

Osnovni pristopi k zdravljenju Hodgkinovega krupnopolnogooblucheniya o uporabi kot edinega načina in podrobnosti kombinirovannogosposoba terapijo razlikujejo v specializiranih centrih Evropyi ameriški celini, z rezultati zdravljenja v veduschihtsentrah svetu v zelo spremenljivih pristopi k njej prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye po negativne prognostične dejavnike trenutno EORTC opredeljene za stopnje I-II: starost >45 let, moški spol, COE? 50 mm / h A in določanje sedimentacije eritrocitov ≥ 30 mm / chpri B, le mediastinuma, 3 ali več lezije. Massivnoeporazhenie vranica in ekstranodalna lezij prinyatytolko nemškega Hodgkinov študijsko skupino (Diehl, 1998).

Bili smo prvi v zvezi s tem posebej preučevali skupino 224 pervichnyhbolnyh IIIA koraku. Na podlagi 5 neugodnih dejavnikov (porazheniesredosteniya, starost >45 let, limfopenija <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Mednarodni projekt o prognostičnih dejavnikov opredeleny7 negativne simptome, za bolnike s stadijem III-IV: starost>45 let, moški spol, anemija (hemoglobin <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

V ugodnih izvedbah le terapija krupnopolnayaluchevaya I-II faza zdravilo za dalj časa 80% bolnikov apolovina bolnikov, ki so povratke bolezni standartnoyPHT uspešno zdravimo. Menijo, da je kljub dobrim rezultatom le luchevogolecheniya, pogosto ob srčnih zapletov in razvoj vysokrisk sekundarnih tumorjev. Raziskovalci upajo, umenshitukazanny zmanjšanje tveganja v skupnem odmerku in obseg sevanja.

Neželeni variante fazah I-II imajo slabšo prognozo. U50% teh bolnikov relapsa pri radioterapiji iliPHT uporabljajo posamezno, t.j. V tej skupini bolnikov neobhodimoprovodit kombinirano zdravljenje. PCT so imele prvi korak isposobstvuet zmanjša izpostavljenost teh struktur, kot so pljuča, osrčnika, miokarda. Ko terapija ledena gora sevanje, ne pervichnoporazhennyh območij, vendar le območja, ki sodelujejo v tumorju protsesspered začenja sevanja terapii- vse odmerke na srcu ogranichivayutdo 30 Gy. Optimalno število ciklov kemoterapije ne opredeleno.ABVD - cikel, in ima manj zgodnjih in poznih zapletov kot MOPP / ABVD in MOPP / ABV. Stanford je tudi učinkovit način, V- prietom nato obsevali samo velike žepe? 5 cm.

III-IV fazi. Najbolj pomemben del zdravljenja - kemoterapija. ABVD in MOPP / ABV (D) so enako učinkovitost, vendar nudi manj zapleti ABVD drži vsaj 6 ciklov in nadaljnje 2 - po obiranju horoshegootveta. In spodbujanje Predhodni rezultati vezje Stanford vulgaris-BEACOPP omejeno radioterapijo. Mnenja o sestavnih neobhodimostiluchevogo bolnikih s stadijem III-IV, so protislovni. Bolshinstvorandomizirovannyh študije kažejo izboljšano bezretsidivnoyvyzhivaemosti pristop zdravljenja sevanja na porazhennyezony. Izkušnje TSNIRRI in RNTSRR kaže, da je širitev izpostavljenosti sevanju terapiis limfne dimniki in poškodovane organe v sochetaniis sodobno zdravljenje s kemoterapijo daje rezultate, primerljive s takovymiv evropskih centrov.

Zapleti. Akutni zapleti so začasna in na splošno, ne opasnydlya življenja. Pozne zapleti povezani z toksičnosti kemoterapije otnosheniireproduktivnoy funkcijo in pojavom akutne levkemije. Otmechenytakzhe primeri hipotiroidizem (50% bolnikov po mantievidnogooblucheniya) 10-20 let po izpostavljenosti, pogosto subklinicheskogotecheniya. Najresnejši po zdravljenju z obsevanjem in združimo terapiirisk drugega solidnimi tumorji.

Na splošno je vloga obsevalnega zdravljenja pri zdravljenju primarne LGM predstavlenav tabelo 2.

Krupnopolnaya radikalno obsevanje in sistemsko luchevayaterapiya so pomembne metode pri zdravljenju neodvisnega NHLnizkoy in povprečno oceno. Najpogosteje vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL je zelo občutljiva na ionizirajočega sevanja zagona v obsevanih območjih so zelo redki. Polovica bolnikov z odpovedjo boleznijo NHL sfollikulyarnoy I-II nimajo ponovitev vtechenie 10-15 let, ko se uporablja za zdravljenje obsevanje kachestveedinstvennogo (Yahalom 1999 YG), tj bolnyefollikulyarnoy NHL zgodnjih fazah so ozdravljive, kadar se uporabljajo tolkokrupnopolnogo obsevanjem.

Izkušnje Univerza Stanford kažejo, da ko so ispolzovaniitolko sevanje zdravljenje pri bolnikih s folikularnim NHL III stadii15-letnih in 20 let skupne stopnje preživetja sootvetstvenno35% in 20% - in pri bolnikih s odsotnost škodljivih prognosticheskihpriznakov (manj kot 5 lezije, odsotnost velikih lobularnega zastrupitve) je 100% preživetje (samo smertot LGM), in 88% preživelih, brez napačnega zdravljenja. Podobnyedannye dobimo z drugo severnoameriški center (UniversitetFloridy, Medical College of Wisconsin, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, New York). Avtorji poudarjajo, da do suschestvuetluchshih pristopov in rezultatov pri zdravljenju foliklov NHL I-IIIstady ki sega le krupnopolnoy radioterapijo.

Pomembna vloga, ki jo radioterapijo igral pri zdravljenju ekstranodalnyhNHL zagotavlja lokalno krmiljenje porazhennogoorgana tumorja ali tkivo. Pomen radioterapije pri zdravljenju recidivov: se pravi in ​​mejni recidivi, ki se pojavljajo na terenu in pokrayu obsevanja, med obsevanje ponovitev ni bil obsevan zonah.Pri pogosti in razširjeni ponovitev vozrastayuschuyurol igra delne vsote in segmentih telesa sevanja kot terapijo komponentsistemnoy proti raku.

Tako, obsevanja - ena najbolj effektivnyymetod zdravljenje zgodnjih in vmesnih fazah malignih limfoms ugodne prognostični značilnosti in pomembne komponentpervichnogo kombinaciji zdravljenja. Večja vloga za lokalno sevanja lechenieigraet in skupnih recidivov pojavljajo ubolnyh prejema le PHT- dodatek, ionizirajočega radiatsiyaispolzuetsya ko ponovno obsevanje za ponavljajočim. terapija Sistemnayaluchevaya kot vmesnega seštevka Hodgkinov limfom je novymkomponentom sistemsko antineoplastična obdelava pri rasprostranennyhzlokachestvennyh limfomov in recidivov. Celotno telo obsevanje mozhetbyt del terapije za transplantacijo kostnega izvornih celic mozgai zarodnih. Zlokachestvennyhlimfom obsevanja je treba izvesti v velikih specializiranih centrih, ki sodelujejo pri zdravljenju te patologii- njeno učinkovitost zavisitot pravilne izbire indikacij, ustrezno počivališču tehnologicheskogoobespecheniya in usposabljanja medicinskega osebja.

Tabela 2.
Vloga obsevalnega zdravljenja pri zdravljenju primarne LGM

klinična skupina	Vloga obsevalnega zdravljenja	PCT	obsevanja
			Obseg obsevanja	Odmerek (Gy)
I-IIA ugodno skupina *	Spremljanje klinične manifestacije	0	Čas je; konjugirani cona (IF)	35 Gy - za prizadeta območja 30 Gy - za sub; klinična področja
I-IIA moški dobri; lepo skupina	Spremljanje klinične manifestacije in podizvajalcev; klinična področja	0	STNI-TNI
IIIA brez neželenih; prijetna prognosticiranje; prijava terorizma **		0	STNI-TNI
I-II, z neugodnim IIIA; prijetne dejavniki ***		2-3	STNI-TNI
Neugodno IIIB; lepo skupina		4-6	Čas je; konjugirani cona (IF) ali STNI	30 Gy
I-IVB ****	klinična področja za nadzor ali območja poškodb po kemoterapiji	6-8 ali visokimi odmerki terapija	Če se sistemsko radioterapijo	20-30 Gy

* - ženski spolni, manj kot 3 lezije, normativi. ESR, LP, ali državni zbor, je velika mediastinalni;
** - ženske do 45 let, ne da bi poraz mediastinuma brez vyrazhennoylimfopenii, ESR je manj kot 30 mm / h, število prizadetih območjih ne bolee4;
*** - veliki žepi več kot 6 cm, 4 ali več prizadetih območjih;
**** - lezije v medenici območju, velika mediastinalni