Onkologiya-

VV Veselov AI Kuzmin

SSC Coloproctology Rusko ministrstvo za zdravje v Moskvi

vir RosOncoWeb.Ru

Kljub znatnemu kliničnih izkušenj z endoskopsko polipektomiyi raznolikosti posebej izdelanih učnih tehnik, dosih ni soglasja o možnostih in mejah primeneniyaendoskopicheskih posegov, ki se nanašajo predvsem dopustimyhrazmerov polipi, širina osnove, prisotnost žarišč malignosti.

Navijači Kirurško zdravljenje velikih adenomov in zlasti sluznice tumorjev kolona (Zinovev OI 1989- PetrovV.P., 1994- Štulc JP et al., 1987- Williams CB, 1987- AdloffM et al., 1993 in . itd) so naslednje glavne točke ogranichivayuschievozmozhnosti endoskopsko odstranitvijo tumorjev:

1) obstaja močan malignosti velikih adenomov pogostnosti kolona iznachitelnaya metastaz na regionalno limfaticheskieuzly;
2) predoperativno težave prepoznavanje dejstvo malignosti imetastazirovaniya velike adenome;
3) velikost in običajno široka baza ne pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi endoskopske metode v celoti odstraniti tumor, je tisto, kar povzroča pogoste ponovitve;
4) visoko tveganje zapletov (perforacij in krvavitve) kadar popytkahendoskopicheskogo odstranjevanje velikih adenomov debelega črevesa.
Ocenjevanje dejstva so naslednja, s pogledom nasheytochki, izpostavlja:

1) pogostost invazivne adenokarcinoma v velikem adenomov tolstoykishki (celo po najbolj "strogo" raziskovalci) ne presega 30-60%;
2) kljub razmeroma visokim indeksom malignosti, lahko adenom tolstoykishki doseči velike velikosti, medtem ko ostaja benigne;
3) je verjetnost metastaz na bezgavke malignizirovannyhkrupnyh adenomov na širokih podlagah ni več kot 10-30%, in z metastatskega potenciala neposredno zavisimostiot globina invazije.
Tako je mogoče trditi, da obstaja velika chastdobrokachestvennyh velike adenoma in pod ugodnimi pogoji (prisotnost nog v napade sluznica) in malignizirovannyhadenom, ki so lahko predmet odstranitve zahtevek endoskopicheskihmetodov.

Zato, da se ustvari indikacije za zdravljenje potencialno vozmozhnomuendoskopicheskomu velikih adenomov debelega črevesa je zelo vazhnona predoperativnega diagnoze za določitev njihove prinadlezhnostk benignih ali malignih tumorjev, atakzhe oceniti globino invazije in prisotnost bezgavkah.

V skladu z literaturo, učinkovitost diagnostično slikanje vvyyavlenii malignost velike adenome od 82-85%, glede na rezultate preverjanja effektivnostmorfologicheskoy zatrepa biopsija -45-60% barijevega klistir z dvojnim nasprotno - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

Kljub temu, da nobena od diagnostične metode ni pozvolyaets absolutna natančnost za ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti zlokachestvennoytransformatsii velikih adenomov, vendar zapletena dooperatsionnoeobsledovanie uporablja več metod, pri čemer upošteva vsehveroyatnyh znakov malignosti, lahko bistveno snizitprotsent diagnostične napake.

Glede na navedeno, je mogoče trditi, da je v tem vremyasuschestvuet realno možnost v večini primerov pravilnoopredelit pripada ugotovljenih velikih adenomov dobrokachestvennymili malignih subjektov, za oceno možnega glubinuinvazii v primeru malignosti za ugotavljanje prisotnosti ali otsutstviemetastazov regionalnih bezgavk. Izboljšanje diagnosticheskihmetodov zlasti podrobna vprašanja konstrukcijskih endoskopicheskoyi semiotični ultrazvočne in diferencialno diagnozo krupnyhadenom debelo črevo, izboljša diagnostična učinkovitost zato primerna izbira metode zdravljenja in z uvelicheniyuchisla raka utemeljenih položajih endoskopskih postopkov.

Analizirali smo izkušnje zdravljenju 308 bolnikov, starih od 26do 80 let, ki so v endoskopskih študijah obscheyslozhnosti navedla in nato odstranimo 334 adenomov diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) od njih so v neposredni in 186 (55, 7%) - v debelem črevesu. 126 (37,7%) velikega adenomov imeliuzlovuyu, 82 (24,6%), - širjenje in 126 (37,7%) - rast stelyuschuyusyaformu.

Velike adenomov vozla štrlijo daleč v lumen in imeyutznachitelny exophytic komponenta 112 največje dimenzije kotorog naša opažanja v razponu od 3,0 do 6,0 cm in 14 sluchayah- od 6,0 ​​do 9,0 cm. Veliki adenomov lahko vozla široko raspolagatsyana in manjša od razlogov, vendar imajo pogosto kratek ali dlinnuyunozhku.

Velik sploščeno adenom, ponavadi malo stojijo v prosvetkishki so sprožili rob štrli nad osnovnih tumorjev, in povsem pravilno, s jasne meje obliki. Opredelenieih velikost ni zapleteno, premer bistveno vsehiz jih je bilo manj kot 6,0 cm (81 od 82 primerov).

Prostrate tumorji rastejo predvsem na dlinnikui razjedo obodu, dajejo veje, včasih nimajo jasne obrise, kar povzroča težave pri opredeljevanju svoje prave razsežnosti.

Od skupnega števila (126) do sledilne adenomov 86 (68,3%) je imelo protyazhennostpo dlinniku črevesu 3.0-6.0 cm, 29 (23,0%) - od 6,0 ​​do 9,0 in 11 cm (8,7 %) - je večja od 9,0 cm.

Polovica ali več oboda pokrita Colon 80 tumorjev v 38 od njih tomchisle - 2/3 ali več.

Danka je organ, ki je ugotovila, da je najbolj krupnyeadenomy. Od 98 različnih epitelijskih neoplazem makroskopicheskoyformy premer večji od 6,0 ​​cm, so lokalizirane v rektumu 73 (74,5%), 12 jih je bilo razdeljenih v analnem kanalu, suschestvennozatrudnyaya njihovo endoskopsko odstranitev.

Lokacija, velikost in druge makroskopske harakteristikikrupnyh adenomov debelega črevesa so odgovorni za številne tehnične lastnosti takticheskihi endoskopske posege za realizatsiikotoryh zahtevajo veliko spretnosti, prisotnost popolnega spetsialnoyapparatury in orodja, ki pogosto niso serijski.

Pri velikih in zelo velikih adenomov v stiku kolona ispolzovalissleduyuschie osnovnimi tehnikami endoskopske odstranitve:

enostopenjski Postopek po LEEP;

razdrobljenost tehnika;

Tehnika endoskopski sluznice obolochkikishki electroresection zanka skupaj s tumorsko (endoskopski mucosectomy);

Tehnika omejena laserski fotorazpad;

Združene tehnike.
Hkratno odstranitev tumorja zanke elektrodo je smotrno, praviloma samo, če malignost vozla premer bolee3,5-4,0 cm, ima dolgo nogo.

V vseh drugih primerih, enkratno odstranjevanje velikih adenomov, tudi če imajo kratke noge, je preobremenjeno z resnimi zapleti (težke krvavitve, globokih opeklin na črevesno steno, perforatsiyaorgana). Zato je ne glede na obliko rasti, pri odstranjevanju krupnyhadenom potrebno uporabiti fragmentacijo tehniko zaklyuchayuschuyusyav postopno, postopoma, zaporedno zajem diatermicheskoypetley in obrezovanju posameznih fragmentov popolna odstranitev tumorja.

Vendar pa razdrobljenost tehnika je učinkovita le, če je vozlišče formahkrupnyh adenomov. Ko je odstranjevanje zavalil in zlasti stelyuschihsyaobrazovany razdrobljenosti resne omejitve zaradi stopnje pomembnejša (40%) relapsa, vzrok, ki, kot je prikazano nashiissledovaniya so ploskve preostala tumorsko tkivo.

Na podlagi tega sklepa, smo oblikoval načelo udaleniyadiatermicheskoy zanke črevesno sluznico z Submukozno opuholyudo ali mišično plast. To načelo v osnovuendoskopicheskih intervencije velikih adenomov rasplastannoyi plazeče obliko.

Začetna faza je odstranitev takšnih operacij skupaj z robnimi zonyopuholi tovrstno intaktne sluznične obolochkoy.Pri priloženih izpostavljanje Submukozno plast in otekanje nespremenjena otgranichivaetsyaot okoliške sluznico. Nato se postepennopetlevym elektroda sluznica izrežemo skupaj s tumorjem povsemu svojem območju. V primarnih tumorjev taki operatsiyavypolnyaetsya dokaj preprosto, zlasti polmeseca toga tečaji omogoči prosto zajemanje drobce adenoma z uchastkomokruzhayuschey sluznico.

Kot neodvisni zdravljenje z laserjem izluchenieispolzuetsya ko ravno, rahlega izstopanja v sledilnih slizistoyobolochkoy tumorjev, pa tudi za odstranitev majhnih (do 1,5-2,0 cm) ponovitvijo po predhodnih endoskopicheskihvmeshatelstv tvorb.

Bistvo metode je v tem, da fotokoagulacijo tkaninovoobrazovaniya iz lokalne ukrepe, da ne polnogoee izhlapevanje. S tem se zmanjša celotna doza sevanja na edinitsupoverhnosti telesu zmanjša posredovanje travm in riskposleoperatsionnyh zapletov pa je dosegla neobhodimyyi zadostnega terapevtskega učinka (toplotna koagulacija vozdeystviemoschnogo lasersko sevanje).

Ko je primarno in, še posebej, ponavljajoča malignost z tselyupovysheniya radikalno endoskopski poseg v številnih primerih potrebno uporabiti različne kombinirane tehnike, v kombinaciji razdrobljenost zaklyuchayuschiesyav ali endoskopsko tehniko elektrorezektsiis enega ali več načinov monopolarno, bipolarne in lazernoykoagulyatsii.

Potreba po dodatni uporabi več sposobovkoagulyatsii nastane pri odstranjevanju pogostim zaključnimi adenomtolstoy premerom črevesju večja od 6,0 ​​cm, ki se nahajajo v coni rezkovyrazhennyh brazgotin črevesne stene, ko ispolzovaniekakogo kateremkoli Postopek vozdeystviyadlya dodaten termično uničenje postavitev tkiva bila nezadostna.

Po enem koraku odstranjeni endoskopskih postopkov krupnoenovoobrazovanie 281 (velikost 216 do 6,0 cm in 65 - več kot 6,0 cm), 51 - v dveh stopnjah in 2 - v treh fazah.

V 36 primerih, intervencijska endoskopski večstopenjska bylizaplanirovannymi zaradi velike velikosti adenomov v 12sluchayah izvedenih nuje, zaradi nekaterih krvavitve, ki jih zahteva, da ustavi endoskopskega in prenehanje dalneyshegoudaleniya adenoma, smo izvedli 5 primerov po zanka biopsija je odprava Stopnja 1 tumorjev.

Endoskopska odstranitev velikih adenomov zapletov kolona imelimesto:

dva opažanja - črevesna perforacija stenki-
v enem - zakasnitvijo nekroza vnebryushnogo rektuma;
39 Primarni krovotecheniy-
8, sekundarna krvavitev.
Vzrok perforacije v enem primeru je to zlorabo endoskopicheskogovmeshatelstva umetnosti ter dvo - nepotrebnem "aktivna" endoskopicheskiemeropriyatiya ustaviti masovnimi krvavitvami. Vse 37 primarni vtorichnyei krvavitve so ustavili endoskopicheskimimetodami. Ker so nujna za perforacij ali prodolzhayuschihsyakrovotecheny delujejo 4 (1,3%) bolnikov. Pacient sotsrochennym nekroza črevesa stene in tvorbo parakishechnoypolosti učinkovitih bil konzervativno zdravljenje.

Predpogoj, še posebej, če je večstopenjske posegi daljinski priklic adenomov ali njihove fragmente za morfologicheskogoissledovaniya, katerega rezultati določajo nadaljnji lechebnuyutaktiku.

V naši raziskavi, 59 (17,7%) je izbrisal velik novoobrazovaniyimeli cevasto konstrukcijo, 179 (53,6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28,7%) - sluznice adenomov.

Kljub precejšnji velikosti 334 adenomov odstranjeni, le 48 (14,4%) teh morfološke študije dalo nalichieinvazivnoy adenokarcinom. To pomeni, da na eni strani, svidetelstvomtogo lahko, da je debelo črevo adenom dosegli velikanski velikosti, medtem ko preostali benigna, na drugi strani, - vzorčenje pokazatelempravilnogo novotvorbe endoskopicheskomuudaleniyu posledica z visokim izkoristkom, ki se uporablja metodovdooperatsionnoy diagnozo o malignosti.

Dimenzije gorijo površino oblikovano na lokaciji udalennogonovoobrazovaniya odvisna od oblike njenega osnovnega in tehnike endoskopicheskogovmeshatelstva. Pri odstranjevanju velikih adenome noge ozhogovoypoverhnosti velikosti ne presega 3-5 cm 2, na strogem pomenu besede - 5-10sm2.

Ko izbrisati zavalil in plazeče adenome in uzlovyhobrazovany na široki podlagi, velikost opekline poverhnostiznachitelno več in je lahko od 10-30sm2 do 60-100sm2.

Naše raziskave so pokazale, da regenerativno-popravljalni proces cona endoskopsko odstranitev velikih adenomov nepozdno dopolnjenih 3 mesece po endoskopskih posegov: realnyesroki epitelizacije (brazgotinjenje) sta spremenljiva v okviru oboznachennyhsrokov in so odvisne od začetne velikosti poškodbe rane iglubiny prodre črevesne stene območje koagulacije nekroza.Dazhe po odstranitvi velik zaključnimi adenome, če je mogoče izbezhatpovrezhdeniya mišične sloj oblikovane brazgotin včasih deformiruyutste NKU črevesja in ne motijo ​​svojo funkcijo.

Vrednotenje dolgoročnih rezultatov zdravljenja bolnikov z velikim črevesja adenomamitolstoy v obdobju od 3 do 11 let, je pokazala visoko effektivnostispolzuemyh endoskopske metode. Praktično otsutstvuyutretsidivy po odstranitvi adenomov nog in po udaleniyaadenom da zloženemu in široko lokaciji, ki površina ne prevyshala10 cm2.

Po odstranitvi adenomov Večje enojni ali mnogokratnyeendoskopicheskie posegi so učinkovita pri 93% bolnyh.Ne mogoče pridobiti pozitivne rezultate pri zdravljenju V7% bolnikov z velikimi adenomov, vzrok, ki je upornoeretsidivirovanie adenomov (1,3% primerov), izrazita brazgotine striktura (0, 7%) in razvoj raka na mestu predhodno odstranjena malignizirovannyhadenom (5%). Ti podatki, kot tudi številni drugi dejavniki vplivajo na izbiro taktike vodenje bolnikov po endoskopicheskoypolipektomii.

Nedvomno bi bilo treba nadzor endoskopska biti dostatochnogibkim in odvisen od značilnosti posameznega kliničnega primera, upoštevajoč lokacijo, velikost, obliko in morfologicheskoystruktury rasti oddaljenih adenomov. Optimalno je naslednja rezhimdinamicheskogo endoskopski ugotovitev:

po odstranitvi velikih adenomov v nogah in zmanjšal razlogov: 1. leto - vsakih 6 mesecev, potem pa - 1 krat na leto;
po odstranitvi velikih adenomov na široki osnovi in ​​malignizirovannyhadenom (ne glede na njihove makroskopskih lastnosti): 1. leto -Neprekinjene I, 3, 6, star 12 mesecev, 2. letnik - vsakih 6 mesecev vdalneyshem - 1 enkrat letno.
V tej skupini bolnikov je Redno opazovanje sposobstvuetvyyavleniyu ponovitev adenomov in raka debelega črevesa otnositelnorannih fazah bolezni.
Tako ti rezultati nam omogočajo, da rassmatrivatendoskopicheskoe odstranitev velikih adenomov debelega črevesa kot metodlecheniya tekmuje v učinkovitosti s kirurško in fiziologije in funkcionalnosti prevoskhodyaschiyego rezultatov.

Uporaba endoskopskih metod nepraktično le prigigantskih adenome, ki zasedajo več? črevesne obod, libopri adenomov s sedežem malignostmi v njihovih baz, ko je endoskopska odstranitev metoda izbire.