Onkologiya-

R.Foster

Indiana University, Indianapolis, ZDA

vir RosOncoWeb.Ru

Po radikalnih orhofunikulektomii bolnikih z zarodnih celic opuholyuyaichka potrebne za določanje stopnje bolezni. Za ta trebuetsyavypolnit računalniško tomografijo (CT) prsnega koša in bryushnoypolostey in določi raven AFP in hCG. Če po rt organahgrudnoy kletko in trebuh ni razkrila patologije in urovenHG in AFP normalizirajo po orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI fazi bolezni. Razpolovna doba hCG iz 1do1,5dney in AFP - 4-5 dni oz.

Približno 30% bolnikov z boleznijo faza I deystvitelnostiimeyut mikroskopskih metastaz, ni definirano pri sobni temperaturi ali s pomočjo markerjev [1]. Velika večina teh patsientoveti metastaz so lokalizirane v retroperitonealne prostoru, in praviloma na strani, ki se nahaja v kateri je primarni opuholv testisov [2]. Na primer, metastatskim situ, iz po desni yaichkaobychno najdenih v aortocaval intervalu prekavalnoyzone ali levim tumorjev testisa označen mikroskopicheskieotsevy slabo periaortalnoy cono.

Ena od možnosti za zdravljenje teh bolnikov je Lymphadenectomy nervosberegayuschayazabryushinnaya (RPLND). Delovanje pozvolyaetbystro vzpostaviti pravo fazo bolezni in sootvetstvennoey izbrati pravo taktiko zdravljenja. Operacija privoditk zdravi 50-75% bolnikov z metastazami v retroperitonealne limfouzly.Etim dosegli najboljše psihološko udobje bolnikov fazo bolezni in znayuschihtochnuyu sprejel vsakokratnega opazovalno treatmenta [3,4]. Znano je tudi, da je napredovanje bolezniposle RPLND zgodi v naslednjih 2 letih, kar zmanjšuje neobhodimogonablyudeniya čas in olajša metodično. Poleg tega, da ima dolgo klinične izkušnje pri nervosohranyayuschihZLAE, ki je znatno zmanjšal pojavnost pooperativne narusheniyeyakulyatsii.

Ker lokalizacija metastaz v retroperitonealne prostor zavisitot primarnega tumorja in za pravo testisa levostoronnihopuholey uporabljajo različne izvedbe za dostop (slika 1), ki se bezgavke odstranili s temi dostopov. Da chtobysohranit uriniranje in ejakulacijo efferent simpaticheskiestvoly ki poteka v teh območjih je najprej ločimo od limfaticheskihuzlov nato izdelamo popolno odstranitev limfoidno tkani.Pri izvaja enostransko živcev operacijo, vsi bolniki nadalje normalno ejakulacije.

Ohranitev ejakulacijo in zmanjšuje potrebo po kemoterapiji, s čimer RPLND ohranijo svojo sposobnost za oploditev v bolshinstvabolnyh. Ker je izvajanje retroperitonealno limfadenektomijo vodi k okrevanju 50-75% patsientovso fazi II, za njih ni potrebe za himioterapii.Hotya učinkovitosti in zapletov retroperitonealno limfadenektomijo primerjavi z himioterapieyu bolnikih z boleznijo faza II so predmet živahne razprave, ni mogoče, ampak priznati dejstvo negativnega učinka kemoterapije spermatogenezv preostalo modo .

Večina bolnikov prenaša RPLND izvedbe. Po dannymUniversiteta Indiana, so bolniki hospitalizirani za 3-5 dni iokonchatelno okreva v 3-6 tednih. Sereznympobochnym Edini učinek te operacije je razvoj tonkokishechnoyneprohodimosti 1% bolnikov in kot mnogi pacienti vozmozhnorazvitie kile v pooperativnem brazgotino [5]. Tehnikaoperatsii izognili transfuzije krvi.

Tako je živcev tehnika RPLND vyboradlya mnogi bolniki s stopnjo I neseminomnyh kalčkov opuholiyaichka. Te operacije klinično utemeljena in so potrebni za oder ustanovleniyatochnoy bolezni. Druge prednosti delovanja so dlyapatsienta psihološko udobje (ni potrebe ozhidatretsidiva), kratko obdobje dinamičnega opazovanja, vozmozhnostizbezhat številnih stranskih učinkov kemoterapije, vključno poteryufertilnosti.

Tehnične lastnosti delovanja.

Desno-modificiran živcev RPLND. Operatsionnyydostup - Sredinsko laparotomijo uporabo ranorasshiritelya.Rassekaetsya posteriorni parietalni peritonej slepe lista kishkivverh Treytsa ligament. Root mezenterij in črevesja voskhodyascheyobodochnoy odvaja od čelne površine in kavalnoyzony aorto-vena cava in pritrjen z navijalom. V sluchaeotsutstviya povečane bezgavke izvedemo enostranski dissektsiyakak na sliki 1. Na limfatičnega tkiva reši na sprednji strani ravni presečišče poverhnostiaorty z levo ledvično veno na raven nizhneybryzheechnoy arterije v. Ta material je olupljen od strani in premiki poverhnostiaorty aorto-kavalna coni hkrati ubeditsyav odsotnost dodatne arterij na spodnjem desnem pole pochki.Zatem kot limfnega seciranje tkiva 12 ur vypolnyaetsyanad slabše vena cava od ravni kazenski ledvično veno distalnodo stičišču pravice skupnega iliakalne arterije. Pravica yaichkovayavena sekajo v območju njenega izliva v slabše vena cava se nato uporabi za notranjo dimeljski obroček. Na tej urovnesemyavynosyaschy vodu seka med ligatur, in semennogokanatika panj ostane po orhofunikulektomii odstranjeni iz vnutrennegopahovogo obroča. Prvi Formulacija testisov veno in desno kabel kultyasemennogo poslana v histoloških issledovanie.Dalee razseka prihodkov na vena cava. Podobno limfaticheskayatkan Luščiti medialno in lateralno iz vene na vizualizatsiipoyasnichnyh žile. Ledveni žile sekajo v kraj vpadeniyav slabše vena cava. To vam omogoča, da vena cava kperedi.Stanovitsya vidno verigo simpatičnega gangliji in efferentnyhsimpaticheskih vlaken. Pred kratkim sprosti iz limfaticheskoytkani sprejetih in posnet. Testirani v aorto-kavalnompromezhutke vlakna nato prečkala napačno kolčnih arterije daleeidut v medenici. Nadaljnje razčleniti aorte nadaljuje. Disekciji, ki je bil prvič ustavili na nivoju spodnje mezenterične arterije, razteza vzdolž distalnega aorto in desni iliakalne razcepu arteriido desni iliakalne arterije. krpo "ponastavi"medialno v aorto-kavalna intervala in desni poyasnichnyearterii križajo s svilenimi ligatur. Top pravayapochechnaya arterije se sprostijo, da se odstrani iz vseh limfaticheskayatkan vzdolž arterije odprtine noge. In končno, pravyymochetochnik mobilizirati bočno desnega parakavalnoy limfaticheskoykletchatki. Po tej fazi plovila in efferent simpatično voloknauzhe ločeni in izolirani od limfatičnega tkiva. Limfaticheskayatkan nadalje sprosti iz zadnjo trebušno steno ispolzuyutsyaklipsy, ligatur ali koagulacije, kot je potrebno. V rezultatepoluchayutsya dve zdravili :. Desni parakavalny in aorto-kavalnyy.T.o, ki se pošiljajo za histološki pregled treh preparata.Zadnyaya potrebušnice zašite stalno absorpcijske šivanje. Laparotomnyyrazrez s stalnim absorbira shva.Patsient poslano House zaprt, se Nazogastrično cevi ne uporablja.

Levo stransko bezgavk. Interoperabilnost - je mediana laparotomiyas uporabi navijalo. Leva padajoče kolona kishkasdvigaetsya medialno pri disekciji posteriornega Navodilo bryushiny.Obnazhaetsya opazil retroperitonealno prostora. V odsotnosti uvelichennyhlimfouzlov opredeljeni Levi simpatična efferent volokna.Oni sprosti iz limfatičnega tkiva so sprejeti posnet imobilizuyutsya proksimalno navzdol po levi strani stenkiaorty. Limfatičnega tkiva nad levo ledvično veno rassekaetsyai premika navzdol. Levi testieular Dunaj sekata v mestu vpadeniyav leve ledvično veno. Naslednja levo testieular Dunaj mobilizuetsyadistalno z notranjim dimeljske obroča. Vas protokperesekaetsya med ligatur, in semenčic kabel štor udalyaetsya.Hirurgicheskie poslal za histoloških preparatov issledovanie.Razrez limfatičnega tkiva v 12 urah od nivojskim prehodom v aorto prodolzhaetsyadistalnee levo ledvično veno na bifurkatsiilevyh kolčnih plovil. Limfatičnega tkiva je premaknilo lateralnoot aorto, s posebnim poudarkom na zagotavljanju, da ne povreditefferentnye ati razumevanjem vlakna, ki so bile prej mobilizovany.Dalee aktivirati in prestopile levo ledveno arterijo. Arteriidolzhny sekata tako blizu aorte, da bi se izognili povrezhdeniyaefferentnyh ati razumevanjem vlakna in simpatičnega verigo. Vydelyaetsyalevaya ledvic Dunaj. V 40% primerov se izliva v ledvenem venaszadi, ki se razteza od zadnjo trebušno steno. Zadnja peresekaetsyamezhdu dve ligature. Če levo ledvične arterije in limfatičnega tkiva jasneje odstrani. Nato mobilizuetsyai levo sečevoda odstranili stransko od limfatičnega tkiva. Tako, na tej točki, z aorto odstranimo vse limfnega tkiva efferentnyesimpaticheskie vlakna izoliramo, in so odstranjeni tudi limfaticheskayatkan- označen kot ledvic vrata in osvobojeni limfaticheskoytkani. V zadnjem koraku se odstrani iz limfatičnega tkiva zadneybryushnoy steno, se uporabljajo sponke za kontrolyaza koagulacijski hemostazo. Posebna pozornost je namenjena za ohranjanje efferentnyhsimpaticheskih vlaken, ki se lahko prekrivajo z limfaticheskoytkanyu. Da bi preprečili Lymphorrhea, limfatičnega tkiva nanozhke zaslonke prekriva posnetek. Levo navzdol obodochnayakishka vrne v svojo anatomsko položaj in celjenje ushivaetsyanepreryvnym šiv. Bolnik se pošlje House, nazogastralnyyzond ne uporablja.

Rezultati

Mnogi raziskovalci so pokazali svetu, da vysheopisannyeoperatsii imajo terapevtske vrednosti [6,7,8,9]. V fazi I patsientovs sostavlyaetne tveganje za napredovanje bolezni za več kot 10% bolezni. Napredovanjem bolezni se pojavi schetpovysheniya označevalce ali razvoj metastaz v pljučih, ki Izpolnitev pozvolyaetizbezhat trebuhu CT operatsii.Pri razpolago po rezultatih Faza izvajanja II RPLND bolezni izlecheniyuu pri 50-75% bolnikov, odvisno od volumna lezija zabryushinnyhlimfouzlov. Te bolnike je treba redno issledovanieorganov prsni opravi s hkratno nivoja določitev markerovAFP in hCG. Druga možnost je, lahko take bolnike provedeno2 shemo kemoterapije HI, čeprav preživetje patsientovso stopnji II ne spreminja glede na to, ali se izvajajo ilinet adjuvantno kemoterapijo [10]. Vse študije tomchisle in poročila Indiana University, je potrdil, da je poslevypolneniya RPLND pri bolnikih s stadijem I-II 5-letni vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

zaključek

Živcev tehnika RPLND korak v klinično sem neseminomnoyopuholi jajce preprosta. Sestavljen je dobro opredeljeno posledovatelnyhshagov ki jih je treba skrbno izvajali. Tam idrugie terapije ti bolniki pa meditsinskiytsentr zagotavlja bolnikov z rakom pomoč mod naj bi vladetvsemi morebitno zdravljenje nonseminoma oder mod I. NervosohranyayuschieZLAE ostane učinkovit in varen bolnyhs zdravljenje I. fazo nonseminoma.

ilustracije

1a1b

Slika 2

Reference.

1. Preberite G, Johnson RJ, Wilkinson PM in Eddleston B: Prospectivestudy za spremljanje sam v fazi I teratom v modih. BritMed J 287: 1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, in Maynard SD: Porazdelitev nodalmetastases v nonseminomatous raka tstis. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, in Carroll PR: Plodnost vprašanja innjihovega upravljanje pri moških z rakom testisov. Učna 25: 517, 1998.

4. Lampe H Horwick A Norman A et al: plodnosti po chemotherapyfor rak testisov zarodnih celic. J Clin Oncol 15: 239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS ​​Rowland RG, et al: Zapleti primaryretroperitoneal bezgavk seciranje. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primarna retroperitoneallymph vozlišče dissekcija v klinični fazi A nonseminomatous germcell rak testisov: Pregled izkušenj Indiana University (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993.

7. Richie JP in Kantoff PW: Je adjuvantno kemoterapijo necessaryfor bolnikih s stopnjo B1 raka na modih? J Clin Oncol 9: 1393,1991.

8. Pizzocaro G Salvioni Rl in Zanon F: Enostranska lymphadenectomyin Intraoperativno faza I nonseminomatous germinalnega testisov cancer.J Urol 134: 485, 1995.

9. Weißbach L, Boedefeld AE in Horstmann DB: Kirurški faza treatmentof sem nonseminomatous zarodnih celic testisov tumorja. Eur Urol 17: 97,1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al: Takojšnje adjuvantchemothereapy primerjavi opazovanja z zdravljenja s ponovitvijo inpathological raka faza II modih. New Engl J Med 317: 1433,1987.