Zlokachestvennayagipertermiya

Maligna hipertermija (MH) - maligni hypermetabolic stanje skeletnih mišic, ki jih hlapne inhalacijskega anestetika, sukcinilholinskih povzročil, in je verjetno, da stres in obremenitev. Zlokachestvennogosindroma ta frekvenca okoli 1 v 60.000 primerih skupni prijavi anesteziis sukcinilholina, in od 1 do 220.000 kadar se uporablja sukcinilholina (1). Prekinitev nosečnosti, rahlo izražena oblike ZGvstrechayutsya s frekvenco 1 do 4.500 primerov splošno anestezijo bezispolzovaniya sukcinilholinskih, ki je pogostejša pri otrocih kot pri odraslih.

Vsebina

Video: high-tech kirurški manekenka ženska sem
Video: firs 2.what je mo?

patofiziologije

Zdaj je Menijo, da primarni patofizioloških mehanizmov, ko je MH osvobozhdeniiizbytochnogo količine kalija sarkoplazemskega retikuluma (2). Akumulacije prebitka kalija v citoplazmi mišičnih celic zapuskaettsep hypermetabolic reakcije, ki vključujejo: 1) aktiviranje kontraktilnih elementov, 2) hidrolizo ATP, 3) obrazovanietepla, 4) absorpcija kisika, 5) tvorba CO2 in laktat, 6) separacijske procese oksidacije in fosforilacije. in 7) konechnoerazrushenie celice s sproščanjem znotrajceličnih vsebin (CK, K +, Ca ++ in mioglobina). Vse predraspolozhennyhk maligna hipertermija (PZG) prašiči Zaznali napak kalcijev osvobozhdayuschihkanalov (rianodin receptor (RYRI () (3). Rianodin retseptorpredstavlyaet iz velikega proteina, ki sestoji iz 5.032 aminokislin, ki povezuje vrzel med T tubul in sarkoplazmaticheskimretikulumom (KP) in opravljajo kot kanal skozi katerega proiskhoditvyhod Ca ++ iz Slovaške. študije so pokazale, da ko ispolzovaniigalotana rianodin receptorjev ostane v odprtem položaju tako, da sproščanje več Ca ++ (4). prašiči b l detektiranje raziskano gena, odgovornega za RYRI. V vseh predraspolozhennoyk MH (PZG) populacije prašičev na nukleotid 1843 timin substituiran natsitozin, to pa vodi k temu, da (5). To geneticheskiydefekt je protein RYRIv položaju 615 cistein nadomestimo arginina enostavno odkriti v študiji genetske materialaiz estragirovannyh iz krvnih limfocitov. izvajajo ljudje molekulyarnyemetody preučevanje genov dovoljeno identificirati gen ali več genovv 19. kromosom v točki 13.1, ki se zdi, da je odgovoren za predraspo (ov) Predlogom posameznega bolnika MHz (7) .To je odgovoren za genetsko odsek rianodin retseptor.Takim način smo verjeli, da je pri ljudeh, kot tudi pri prašičih tochechnayamutatsiya rianodinskega receptorja vzrok vsega sluchaevpredraspolozhennosti MH. Na žalost, genetskega vzroki sluchaevpredraspolozhennosti MH ljudje so veliko bolj zapletena, kot da prašičev. Prvič, le 2 od več kot 100 družin lyudeys MH predispozicije, da imajo točkovno mutacijo, podobno tisti pri prašičih (8). Drugič, PZG sochetayutsyas primere druge vrste mišične disfunkcije in gene, te kršitve se vedeniikotoryh ne delujejo skupaj z gensko RYRI.Bolee Poleg tega, druge študije doslej Zaznali take polizdelkov nagnjenost k GA, v kateri je 19-kromosoma uchastke13.1 kateremkoli gena za receptor rianodinskega, ne obnaruzhivaetsyavoobsche. Nazadnje, primeri so nagnjeni k GA pri prašičih nosyatretsessivny narave in je zato po svoji naravi razlikujejo od sluchaevPZG ljudi, saj so slednji deduje avtosomno dominantnomutipu.

Če povzamemo vse zgoraj, smo ugotovili, da PZG ljudje polyetiology. Rianodinski receptor, na primer, lahko pride do druge napake. Znano je, da z upatsientov PZG moteno presnovo lipidov IP3 (inozitol 1,4,5-trifosfat), kot tudi druge maščobne kisline. Poleg tega pri PZG obnaruzhivaetsyadefekt natrija (Na +) kanali (9). Vse zgoraj navedenih napak, vsak na svoj način prispevajo h kopičenju odvečne kolichestvakaltsiya v citoplazmi mišičnih celic in zato lahko služi kot razvoj MO puskovymmehanizmom. Čeprav je bila študija narejena MO bolshoyprogress, še vedno ne razume popolnoma patofiziologichesiemehanizmy tega stanja pri ljudeh.

Differentsialnyydiagnoz

Klasični znaki ZGvklyuchayut s tahikardijo, tahipnejo, vročina, mišične generalizovannuyurigidnost, metabolične in respiratorne acidoze, snizhenienasyscheniya hemoglobina kisika v centralni venski krvni hiperkapnijo in CO2 povečanjem končnega plimovanja (ETSO2). Vse anesteziologidolzhny sposobni prepoznati fulminantni klasični epizodo DIG je zdravljenje aktiven način. Zdravniki morajo poskusiti spravitsyas tem potencialno življenjsko nevarni v maksimalnorannie smislu, ne da bi čakali, bodo prikazane vse klasične znake, ki so omogočali diagnozo MH zanesljivo. Poskus diagnostirovati zdravljenje MH v prejšnjih obdobjih, lahko naredimo napako in zmeden vdiagnoze MO z drugo patologijo. Naslednja dva dostovernyhpriznaka MH dovoli brez napake pri diagnosticiranju: 1) uvelichennoeETSO2 in 2) povečanje srčnega utripa in povyshenietemperatury.

Povečajte ETSO2 yavlyaetsyanaibolee pomembne klinične znake MZ. Vsak uvelichenieETSO2 5 mm Hg. Art. in bolj presežek prtljage dolzhnobyt natančno analizirani. Nekateri primeri MZ v nachalene vedno spremlja povečanje presežka ETSO2 ustanovlennoynormy. To je lahko zaradi hiperventilacijo, pogreshnostyamipri meritev ETSO2 ali prisotnosti veliko razliko med pokazatelyamiETSO2 in koncentracije CO2 v arterijski krvi. MH vodi do rostuETSO2, vendar Tabela 1 kaže druge razloge povysheniyaETSO2.

Epizode povečanje zmanjšanje chastotyserdechnyh ali povišanje temperature (največ 2 (C uro ali 1 (F za 15 minut), opraviti tschatelnomuanalizu. Ni povezan z MH razlogov je treba hitro vyyavlenyi odpraviti (tabela 2). Tabela 2 fokus obratitena da zastrupitev s kokainom pojavi hypermetabolism stanje, ki ga spremlja tahikardija, povišana telesna temperatura in mišična togost, kar je potrebno imeti v mislih, v diferencialni diagnozi.

Če katera koli druga prichinusostoyaniya hypermetabolism ni mogoče hitro prepoznati, vynosyatdiagnoz MO in začeli izvajati zdravljenje v skladu z postavlennymdiagnozom. Ne sodijo v klasično sliko MH situatsiizastavlyayut narobe, ne le običajni klinični, ampak tudi opytnyhekspertov. Jaz sem poskušal izboljšati stanje v diagnozo MH SeveroamerikanskiySovet o študiju maligne hipertermije razvite klinicheskuyushkalu občutljivost na MZ, ki omogoča, da ocenijo veroyatnostvozniknoveniya MO skozi interpretacijo določenih podatkov patologicheskihpriznakov in laboratorijskih, ki se pojavljajo v skhodnomso kliničnega stanja MH (zapisnik Sveta, MarilynLarach, 1993).

Zdravljenje akutne fulminantnogosostoyaniya

Vedno morate imeti podruku akcijski načrt v primeru epizodo MZ, in osebje, ki dela v operacijski dvorani mora biti večkrat proinstruktirovanpo o tem. Vsa potrebna oprema, monitorji, intubatsionnyetrubki, led in zdravila morajo biti tudi vedno podgotovlennymi.V Tabela 3 vsebuje vse, kar boste morda potrebovali pri terapiiZG.

Tabela 4 priporočila predstavlenyperesmotrennye za zdravljenje fulminantni oblik MH razvili leta 1993 Ameriškega združenja za izucheniyuzlokachestvennoy hipertermija (MHAUS). Naslednji rekomendatsiizasluzhivayut zahtevajo posebno pozornost in komentarje (in številke bukvydalee v besedilu ustrezajo tistim v tabeli 4):

1. Čeprav sedanji vremyamy imajo sposobnost za diagnosticiranje in učinkovito zdravljenje MH smertelnyeiskhody še vedno obstaja, kljub optimalno terapiyu.Vremya je naš glavni zaveznik, je pomembno, da ne poteryat.Esli ni mogoče ustaviti operacijo naenkrat, mora anesteziolog iti netriggernyhmedikamentoznyh uporaba drog. MHAUS priporoča več menyatnarkozny Aparati sitemu krvni obtok ali adsorbent. Na tej uhoditochen veliko časa in ne povzroča nobenih pomembnih uskoreniyueliminatsii inhalacijskih anestetikov iz bolnika (10) .Če MH ni priporočljivo uporabljati vezje D Meyplsona (ali Bain), tako da se lahko CO2 med hyperproduction MH privestik pojav ponovi izpuh inhalacijsko plina, čeprav plin potoksvezhego dovolj velik.

2. dantrolen je zhiznespasayuschimpreparatom. To zmanjšuje sproščanje kalcija iz sarkoplazmaticheskogoretikuluma in hitro lajša epizodo MZ. Brez skupnega anestetikne se lahko uporabi, če bolnišnica ne more najti 36 flakonovdantrolena. Ne bodi tako prepričan, če upoštevamo, da ima vaš bolnitsaili kirurški center dovolj bolnikov dantrolena.Te, ki se niso odzvali na dajanju 10 mg / kgetogo zdravilo lahko odzovejo na odmerek 20 mg / kg. Če poslevvedeniya 20 mg / kg ni bilo nobenega kliničnega izboljšanja, bolnik je verjetno MH ne. Dantrolen vedno naznachaytev zadostnih količin, da bi zaustavila vse klinicheskieproyavleniya MO. Če tega ne stori, lahko povzroči retsidivpristupa MO.

3,5,7. iaritmii srčni zastoj na ozadju MO je skoraj za acidozo in hiperkaliemije vedno povzroča, ker je srčna mišica, ki niso neposredno vključeni v patologicheskieprotsessy se pojavi v MO. Aktivne terapija zmanjšuje resnost acidoza hiperkaliemija aritmije. Če shranjene aritmijo, antiaritmike predpisane standarde. Novokainamidbolshe ne šteje za zdravilo izbire, kot je bilo prej. Ob akutni fazi MH za zdravljenje aritmij bi lahko ispolzovanlidokain. Če so drugi ukrepi niso učinkoviti, lahko nato Cupping aritmiygiperkaliemicheskogo geneza uporabo CaCl2. Sleduetizbegat dajanje blokatorji kalcijevega kanala, saj prinimayuschihdantrolen bolnikih lahko povzročijo kardiovaskularni kolaps hiperkaliemijo.

6. znatno pomoč vprovedenii terapija v akutni fazi je MH gazovyyanaliz ponovi vzorce krvi iz centralnega venskega ali femoralno veno vsaj ta tehnika ni slabša v chuvstvitelnostidrugim primer študija CO2 merjenja arterijskega krvnega pH.

9. Statistika te chtosredi fantje mlajši starostni skupini posleprimeneniya sukcinilholinskih srčni zastoj povzroči smrt zaradi chastotoyshest primerov na leto. Srčnim zastojem zaradi hiperkaliemije je nastal po uvedbi sukcinilholina pri bolnikih z mišično distrofijo subklinicheskiprotekayuschey. Ti bolniki vse se usiliyadolzhny katerih cilj je zmanjšanje koncentracije K +. Nejasno je povezanost nad reakcijo na kakršenkoli način z zlokachestvennoygipertermiey. Ker pa bolnikih z mišično distrofieymogut biti nagnjeni k razvoju MH jim vse preudarno takzhenaznachat dantrolen. Intenzivnost mišična distrofija distrofinske dobro povezana količino, tako da je ta skupina bolnikov pomimogalotan-kofein preizkus kontraktilnosti pokazale provedeniebiopsii mišice oceniti število distrofinske.

D. "hotline" o vprašanjih, povezanih z obdelavo in oceno stanja na MO, je odprta 24 ur sutki- tukaj lahko dobili nasvete za družine v kotoryhvyyavlena dovzetnosti za MZ. poseben profil "Izvraschennyemetabolicheskie Reakcijsko pod anestezijo (Amra)" zanestipolnye omogoča točne podatke pacientov na MO v računalniški kartotekus, da bi zdravniki uporabo v prihodnje imi.Patsienty mora imeti telefon in reševanje priMHAUS ne-nujne storitve za dodatne informacije in nasvete.

Narediti bolnikov predraspolozhennyhk maligna hipertermija (PZG) med načrtovano hirurgicheskihvmeshatelstvah

V mnogih primerih, samihpatsientov ali člani njihove družinske zgodovine, obstajajo znaki nekaterih"težave" med anestezijo. običajno don `t vem podrobnosti. Nekateri včasih celo omeniti izraz "zlokachestvennayagipertermiya". Anesteziolog se sooča z izzivom vozmozhnoypredraspolozhennosti MZ. Takšni bolniki izpolnjevati nastolkochasto ki dejansko izkaže, da je nepraktično odložiti posredovanje dokler vypolneniehirurgicheskogo biopsiimyshts rezultatov. Anesteziolog mora izvesti naslednje predupreditelnyemery: 1) za sprejemanje nasvetov o "hotline"Če neobhodimakakaya vse dodatne informacije o obravnavi bolnika, 2) proinstruktirovatpersonal segajo v operacijsko sobo, 3), da bi vnaprej v operatsionnoybyl pripravljeni "čist" anestezijski aparat in je podruku upravljanje protokola za bolnike s PG, 4) uporablja samo bezopasnyesredstva anestezijo, 5) vzpostavijo spremljanje in 6) zagotavljajo bezopasnoeprebyvanie pacienta v sobi za obnovitev in 7) za pripravo zapasnoeoborudovanie če je potrebno.

Pripravimo anestetične apparatasostoit zamenjati za sveži cevi s plinom, cevi in uparjalniki tsirkulyatsionnoysistemy. Skozi ventilacijskega sistema in sistema tsirulyatsiineobhodimo preskoči čistega kisika pri 10 l / min vtechenie vsaj 10 minut. Če je cev svežega plina ne mozhetbyt nadomesti, je treba opraviti kisika preko minimum20 minut. Kot možno alternativo, vospolzovatsyaodnorazovoy sistema tsirulyatsii plini, ampak mislim, da osebno etoneudobnym. V takem položaju je možno uporabiti vezje Beynau Meyplsona D, vendar ne v akutni fazi MH.

Trigger priZG zdravila so sukcinilholinskih, izofluran, halotan, enfluran, sevofluran dezflyurani. Študije so pokazale, da barbituratov (naprimertiopental) prepyatstvovuyut pojav MH epizod pri živalih, in veljajo najvarnejših zdravil pri bolnikih z predraspolozhennostyuk MO. Drugi pripravki za intravensko indukcijo (droperidol, diazepam, midazolam, etomidate, ketamin, propofol), opioidi, mišični relaksanti (pankuronija, vekuronij, atrakurija, pipekuronium, mivacurium doksakurium), lokalni anestetiki, estrov in priznanybezopasnymi dušikovega oksida. Za odstranitev preostale učinke živčnomišičnih blokabez kateremkoli strah lahko uporabimo anticholinesterase drog, atropin in glikopirolata. Amid lokalni anestetiki pred otnosilik kategorije nevarno. Kljub temu, da je na merepyat razlogov za izpodbijanje tega mnenja: 1) amid MA vyzyvayutZG niso nagnjeni k bolezni prašičev, 2) 300,000provedennyh Švedski regionalne blokade uporabljajo amidnyhMA ni bilo niti enega primera PG, 3) epiduralna vvedenieamidnyh MA bolnicah z PZG ni povzročil na dostavno nikakihreaktsy, 4) za biopsijo bolnikih z mišično PZG polzuyutsyaamidnymi MA, in 5) se pogosto uporabljajo v zobozdravstvu lidokainom (sadrenalinom) primerih MH ni opaziti. Amid MA neotnosyatsya kategorizirane sprožilne drog pri Mo in bezopasnypri uporabo pri bolnikih, ki so nagnjeni k GA. Kakby omenili prej, amid MA lahko varno naznachenydlya Cupping aritmij med akutnim MH. Med zdravili za drugihbezopasnyh MH note kateholaminov, kalcijevi pripravki digitalisai.

Primernost naznacheniyadantrolena vsi bolniki z PZG za namen rednega profilaktikiZG je zdaj vprašljiva. Profilakse dantrolenayavlyaetsya razumen previdnostni ukrep, saj ta preparatdostatochno učinkovito pri ljudeh, in zmernih manifestacije MH voznikayutinogda tudi takrat, ko s pomočjo anestetika netriggernyh preparatov.Tem vsaj dantrolena lahko povzroči flebitis, zaspanost, slabost, bruhanje in pomembno šibkost mišic pri nekaterih bolnikih z porazheniemmyshechnoy tkiva. Njegova funkcija lahko povzroči poporodna atoniimatki- pripravo okrepi učinek Nedepolarizirajoči mišični relaksanti, prehaja skozi placento in lahko povzroči depresijo ploda.Sovmestnoe uporabo dantrolen verapamila giperkaliemiyui lahko povzročijo kardiovaskularni kolaps. Hiperkaliemija označeni odnovremennomnaznachenii z dantrolen diltiazem in metoprolola, in to vodi do asistolijo pri prašičih. Če anesteziolog ne uporablja triggernymipreparatami, akutna oblika MH nikoli ne razvije po letu je bil imenovan zavisimostiot od dantrolena ali ne. Zato profilakticheskoeprimenenie dantrolen prikazani samo tisti bolniki s PZG kotoryya anamneze znaki oblike iz stresa MH in takzhepatsientam z PZG imajo druge soobolenj poprichine ki jih niti ne more premakniti zmerno gipermetabolicheskogostressa (kot koronarni in cerebralni žil) ali nekoliko mioglobinurija (npr v ledvično insuficienco) zadostuje dantrolen odmerek 2,5 mg / kg, damo svojo vnutrivennopered start anestezijo. Syvorotkekrovi ekvivalentnih koncentracijah dosežemo s peroralnim dajanjem dantrolena v doze5 mg / kg / dan za 4 injekcije v 6 urah. Oralna vvedeniyapreparata manj ugodna, saj povzroča slabost in zaspanost.

Spremljati bolnike z uporabo PZGpodrazumevaet uporabljajo redno spremlja z American Society of Anesthesiologists priporoča in takzheizmerenie centralno temperaturo. MHAUS priporoča temperaturo provoditizmerenie vseh bolnikih, katerih poslovanje provodyatpod splošno anestezijo. Vazokonstrikcija kožne plovila nachalnyhstadiyah GA lahko privede do napak pri merjenju kožne temperatury.Ispolzovanie bolj invazivnih metod spremljanja bolnika provoditsyas pogled spremljajočih bolezni.

Do danes, vse patsientys PZG, ki se uporabljajo netriggernye droge je zavisimostiot, ali je bil zaužit dantrolen ali varno ne perenosilivse manipulacije v bolnišnici in izterjati, če esliu niso imeli simptome MO med operacijo in v techeniepervyh 4:00 postoperativne . Naš koncept sostoitv temeljito opazovanje bolnika v oddelčne probuzhdeniyav v prvih 4 urah po anesteziji, vendar po tem, da mozhnoperevesti v splošnem oddelku ali prazna domov. Opazovanja patsientamis PZG se lahko izvede na podlagi posebne ambulantno tsentrov.Personal v takih ambulantnih centrih naj bi priderzhivatsyavysheizlozhennyh zdravljenje protokoli PG in imajo hiter kdantrolenu dostop, potrebne laboratorijske orodja in opreme zapasnomureanimatsionnomu.

Vodenje patsientoks nagnjenost k maligne hipertermije v akusherskoypraktike

Čeprav so smrti zaradi ZGvo porodu zelo redki, pa se pojavijo. Kombinatsiyaakusherskoy bolezen z nagnjenostjo k GA polna potentsialnyeproblemy za maieri, in za otroka. Več dramaticheskuyusituatsiyu pri porodu, je težko predstavljati. Če epizoda MH Vstani stres tal, zato je tveganje za velik.Bolee bolnika ni dvoma, da je veliko število carskega reza, opravljenih v ekstrennomporyadke uporabo zdravil sproži. Profilaktikadantrolenom je preobremenjeno z določenimi nevarnostmi za matere: onamozhet privede do maternice atonijo, ki vodi do izgube krvi bolshogokolichestva. mati sestanek z dantrolen profilakticheskoytselyu predstavlja nevarnost za plod, saj dantrolen pronikaetcherez posteljico iz faktor matere: sadje = 1: 0,7, in lahko vyzvatdepressiyu novorojenčka. Do sedaj je bilo zabeleženih nihče otchetlivogosluchaya PG pri novorojenčkih.

Najbolj sprejemljive bolniki protokolvedeniya z PZG intrapartum vključuje: 1) vypolnenieepiduralnoy blokada uporabo lokalnih anestetikov amidnogoili esternogo serijo v najkrajšem možnem času, 2) monitoringtemperatury in srčnega utripa, 3) zavrnitvi profilaktikidantrolenom in 4) drugi analizo plina arterijske in venoznoykrovi od centralnih plovil otrok in osrednji žilni stvolovmateri, ki merijo raven kreatin kinaze v rodorazresheniya.Po koncu rojstvu, lahko mati in otrok na pričevanja biti Prevedla konvencionalne izterjavo sobi. Gotovvypolnit Anestetičar mora biti v spremenjeni obliki z uporabo hitre vekuronijevega zaporedno induktsiyus netriggernyh drog in visok odmerek (0,25 mg / kg) v pacienta, ki miruje kesarevasecheniya operacijo na podlagi izrednih. Uporabljati med rodorazresheniyapreparaty (Pitocin, terbutalin, in prostaglandini) je pokazala, netriggernymii varna pri bolnikih z PZG.

Vodenje patsientovs nagnjenost k maligne hipertermije v zobozdravstvu

Bolnik z PZG v zobozdravstvu, še posebej otrok, je tudi velik problem za vracha.V zobozdravstvene pisarne še ni bila določena še odnogosluchaya fulminantni obliko MH ali smrti med mestnoyanestezii (z ali brez adrenalina). Primerov v smertiot maligna hipertermija prišlo v obscheyanestezii uporabo pripravkov sprožilca. V stomatologicheskihuchrezhdeniyah zabeležili tudi primere smrti priprimenenii napačnih odmerkih pomirjeval in lokalne anestetikovili zaradi nezadostnega nadzora. Ker bolshinstvoanesteziologov pomiritev in opravlja spremljanje stomatologicheskihkabinetah dovolj pravilno teoretično stopinjski bolnikov riskadlya PZG prejemali netriggernye priprave nikakne razlikuje od stopnje tveganja za bolnike brez PZG.

Primeri zlokachestvennoygipertermii v budnimi bolnikih

Bolniki z predraspolozhennostyuk maligne hipertermije in njihove družine se pogosto sprašujejo, ali PG pojavljajo v budnem stanju. Kaj rekomendatsiidolzhen daje zdravnikom o učinkih stresnih dejavnikov, fizicheskoynagruzki in morebitni toplotni udar (ali patsientus je pred kratkim odkril nagnjenost k GA zavrne otsvoego energičen način življenja, ki bi bil tako znan dlyanego pred njim ni bil postaviti diagnozo PZG? Ali detis Can PZG pojdite na poletni tabor? lahko bolniki z PZG sluzhitv vojsko? Vsa ta vprašanja so zelo zaskrbljujoče v semyahs PZG zaradi možnosti pojava "MO v stanju budnosti".

Čeprav primeri MH pri sostoyaniibodrstvovaniya bolnikih z PZG zelo redki ni meneeoni včasih pojavijo (11). Podobne primere MH v bodrstvuyuschihpatsientov ponavadi pojavijo na podlagi klinične teplovogoudara in lahko vodi v smrt. Klinični simptomyteplovogo stavke pogosto ni mogoče ločevati od simptomov MH. Netnikakih razlog za domnevo, da vročinsko kap pogosto vpliva lyudeys PZG kot ljudje, ki nimajo nagnjenost k GA. V svyazis je preprosto nemogoče ugotoviti, ali je bilo "napad v vremyabodrstvovaniya" zaradi MO, ali pa ni povezan z PZG, ayavlyaetsya klasično manifestacija vročinske kapi. V organizmepatsientov z nagnjenost k maligne hipertermije, ki je deloval stessornogo dejavnikov, kot usilennayafizicheskaya obremenitev proizvede enako količino toplote, mlečne kisline in kateholaminov, kot ljudje brez PZG (12) bolnikov z .Poetomu PZG je potrebno, da smo dobili naslednje napotke: 1 ) živeti polno, aktivno življenje brez kakršne koli ogranicheniyfizicheskoy aktivnosti in zaposlenosti v celotni vsegoperida dokler ne simptomov- 2) omeji samo aktivnostsleduet V primeru simptomov gipermetabolizmavo med budnostjo, in tiste, ki so vzrok otlichayutsyaot simptomi pojavijo pri ljudeh, ki nimajo PZG- in 3) Naredite patsientav treba sprejeti vse možne ukrepe za identifikacijo, ki bi omogočali izvajalci zdravstvenih storitev razumeti naenkrat, z kakoypatologiey jih obravnavajo (nošenje posebna opoznavatelnyhbrasletov ali bližnjice).

Zdravljenje Bolniki srigidnostyu masticatory mišice

Togost masticatory mišice (RZHM), ki je odgovor krčenje za Žvečljive myshtsv upravljavke sukcinilholinskih očitno samymdiskutabelnym klinični siptomy MH. Zhevatelnyhmyshts togost lahko prvi simptom MH. Dejstvo je, bolniki sRZhM bolj verjetno, da umrejo zaradi fulminantni obliki GA (13). Togost zhevatelnyhmyshts pogostejša pri otrocih ((1 odstotka) in glavni tiste, indukcija, ki se izvaja z dovajanjem halotan cherezlitsevuyu masko sledi dajanje sukcinilholina tistih indukcije, ki se izvaja intravensko. Togost zhevatelnyhmyshts doseže največjo nekaj sekund po polnoyperifericheskoy sprostitev mišic in konec mišice fastsikulyatsiy.Obychno sovpada s trenutkom, ko anesteziologpristupaet za intubacijo. Toda Menne togost zhevatelnyhmyshts ychno omogoča ročno prezračevanje skozi litsevuyumasku. Pogosto je tahikardijo in blago presnovni atsidoz.Aritmii srčna vsterayutsya redki. naiboleepriemlemyh vprašanje metodah diagnosticiranja in zdravljenja RZHM diskussiy.Spory povzroča veliko od njih pojavijo zaradi pomanjkanja jasne diagnosticheskihpriemov, ki vam omogočajo, da jasno razlikuje RZHM iz nezadostnega rasslableniyazhevatelnyh mišic, če ga dajemo sukcinilholinskih. En tip nedostatochnogorasslableniya masticatory mišice pri jemanju z sukcinilholinskih toitv da "čeljust postane oderevyanevshey"To lahko bytzafiksirovano posebno napravo oprijem (14). takšna"oderevyanelost" ena od čeljusti je pravilo. Drugi tipnedostatochnogo sprostitev masticatory mišic v odgovor na to vvedeniesuktsinilholina- "recalcitrance dobro stisnjene čeljusti meshayuschayavypolnit intubacija" (15). Retrospektivne študije byloustanovleno, da takšna "recalcitrance čeljusti" Spoznal sem u1.02% otrok, zdravljenih s halotanom in sukcinilholinskih. V odinnadtsatidetey halotanom inhalacijo nadaljujemo. En otrok nablyudalsyas sum MO in je enostavno in uspešno razkužiti tip dantrolenom.Trety poslevvedeniya nezadostna omilitev masticatory mišic je suktsinilholina- "Nezmožnost, da se odpre usta". simptomi Imevshiepodobny bolnika so kasneje poslana spetsialnyytsentr za mišično biopsijo za PZG in več kot polovico od svojega mišično biopsijo pokazala nagnjenost k GA (16). Torej, so združene tri vrste nedostatochnogorasslableniya masticatory mišic po injiciranju sukcinilholinskih (Slika 1). Prva vrsta je ena "norme", Recalcitrance chelyusteypri to je minimalen. Med bolniki iz te velike skupine sluchaiZG izjemno redko. Druga vrsta se označi kot "nepodatlivosttugo mrtvičnega krča, lahko prepreči uspešno intubacijo". To gruppeotnostitsya približno 1% otrok s koliko od njih grozi razvitiyuZG še ni znan, vendar pa ni dovolj. Zadnja vrsta vstrechaetsyaochen redka in vključuje tiste bolnike "usta, ki otkrytnevozmozhno". Samo ta tip je mogoče pripisati prave rigidnostizhevatelnyh mišic. Polovica otrok (17) in četrtine vseh odraslih (18) od te skupine bolnikov so nagnjeni k ZG.Nedavno relativne velikosti vsakega od vysheizlozhennyhgrupp treh bolnikih (19) določimo. V 96,7% vseh otrok, ki so prejeli halotan sukcinilholinskih je masticatory sprostitev mišic popolna, poetomueta kategorija bolnikov ni bil povezan z nobenim od vysheupomyanutyhgrupp. Tri odstotke otrok, je bila določena "oderevyanelost"čeljusti (skupina 1), 0,3 odstotka je bilo ugotovljeno, "nepodatlivosttugo mrtvičnega krča, lahko prepreči uspešno intubacijo" (Skupina 2), in nobeden od otrok, so našli pravo RZHM (GROUP3). Zato je lahko velika večina otrok z nezadostnimi relaksatsieyzhevatelnyh mišic v odgovor na to suktsinilholina- patsientyiz prvo skupino in vse od njih je mogoče opredeliti "normalno".

Kako ravnati patsientas nezadostno sprostitev od masticatory mišic v odgovor navvedenie sukcinilholinskih? Rosenberg (20) svetuje, da razmišljajo o riskevozniknoveniya MO in prenehajo z anestezijo, dantrolen vstop, opravljajo teste za mioliza prečnoprogastih muskulaturyi opravljajo mišične biopsije. V nasprotju Gronert (21) svetuje, da se nadaljuje upravljanje netriggernyh pripravki, ozadja tschatelnogomonitoringa bolnika, ponuja ne odreči uporabe triggernyhpreparatov obvezno biopsija-Littleford mišice (22), razen če gre togost v drugih gruppahmyshts, s skrbnim spremljanjem in biopsijo mišic tkiva provodyatsyav obvezno. Taktika, ki zagotavlja prodolzhenievvedeniya sprožilnih droge, povzroča največ kolichestvosporov. Zdi se nevarno za vstop sprožilcem preparatypri resnično RZHM saj lahko RZHM hitro spremeni v svetlo vyrazhennyyepizod MO. Strokovnjaki v študiji malignega sindroma gipertermiidolzhny jasno opredeliti, kaj so mislili s RZHM in razrabotatediny protokol vodenja bolnikov s to patologijo. Čeprav etogosdelano ni bilo, želimo vam najbolj priemlemyyna naš pogled na protokol bolnikov z nepopolnih mišice relaksatsieyzhevatelnyh po injiciranju sukcinilholinskih. Prvič, eslidostatochnaya fizična moč anesteziolog roke polnostyuotkryt omogoča bolnikovo usta in nič ne preprečuje, intubacija, lahko tovvedenie proženja droge še naprej. Najverjetneje ste se soočajo z eno od vrst "normalno" Odziv na vvedeniesuktsinilholina (skupina 1). Drugič, če dostatochnoyfizicheskoy da uporaba sile ni v celoti odpre usta, da bolnika, je težko držati aintubatsiyu (skupina 2) varovala anesteziologdolzhen in razmišljati o verjetnosti PZG. To sluchaevvedenie sprožilec ustaviti droge, vzpostavitev tschatelnyymonitoring, nato pa nadaljujemo vodenje anestezije. Tretjič, če bolnika odprtimi usti ni mogoče ("jeklene čeljusti"- Group3), potem lahko to pomeni napad začne ZG.Neobhodmimo takoj prenehati anestezijo. V tretjem primeru vtoromi postoperativni treba provoditpovtornye merjenje ravni kreatin kinaze (CK) vsakih 6 ur (4raza) prouči urina na prisotnost mioglobina sile provedenieinfuzionnoy terapii- zbudil na oddelku bolniku treba nahoditsyane vsaj 4 ure. Če se stanje bolnikov v dveh gruppostaetsya stabilno opazovanje v posebnih oddelkih prodolzhayutesche 24 ur, zdravniki dajejo svojim pacientom in njihovim svojcem raznoobraznyerekomendatsii in zahtevajo soglasje za mišično biopsijo. Esliuroven QC postoperativni presega 20.000 enot, se šteje, da pacient predraspolozhenk MH (23) z verjetnostjo več kot 80 odstotkov. Za začetek dantrolen namen le očitna kogdastanovyatsya druge simptome hypermetabolic krizo, ali ko je bolnikovo stanje prdolzhaet nestabilne, saj se lahko uvedba dantrolena izkrivljala prave vrednosti RAC postoperativni navzdol.

Predraspolozhennostik diagnoza maligne hipertermije

Včasih se zdi, vozmozhnymvyyavit posameznika z PZG na podlagi podatkov zgodovine, kotoromest navodila v primeru MO pri bolniku ali člani egosemi. Na žalost, druga zgodovina podatki so manj informativnymi.Nedavno so pokazale, da je pri zdravih ljudeh patologicheskiesostoyaniya kot škiljenje, kila, kyphoscoliosis, krči myshtsahi mišična oslabelost pojavljajo ne pogosteje kot pri bolnikih z PZG (24). Sindrom nenadne smrti dojenčka (SIDS) ne svyazans občutljivost za MH. Kljub temu pa lahko nekateri mišične bolezni, kot so mišice celičnih jeder in premagali, verjetno mišično distrofiyaDyushena, povezana z PZG. Tabela 5 seznami drugayapatologiya, ki je povezana s primeri PZG. Nedavno bylopokazano da "sindrom kronične utrujenosti, yuppie" [Yappi- etosostoyatelnye mlade iz dobro-off slojev družbe (prim.perev.)] Lahko je povezan z dovzetnostjo za MH odnakoubeditelnyh podatkov, da dokaže, da še vedno ni dovolj (25) .PZG se ljudje deduje avtosomno dominantnega način. Čeprav PZGmozhet ni klinično očitna sama po sebi še neskolkihpokoleniyah vrsta mišične biopsije dostovernyi vedno omogočajo identifikacijo posameznikov z nagnjenostjo k ZG.Izmerenie kreatin kinaze je presejalni test nizka zanesljivost, kadar se uporabljajo za odkrivanje PZG uporablja CLNI populyatsii- isti laboratorij metoda zelo poleznympri testiranje posameznih družin z PZG. Nedavne issledovaniyapokazali ki testira vnos mišic kalcijev krpo soderzhanieATF mišice, izčrpavanje rezerv ATP v trombocitov, osvobozhdeniekaltsiya limfocitov, kot tudi preizkus miofosforilazny ni imeyutimeyut ne diagnostično vrednost pri prepoznavanju bolnikov sPZG, pri nekaterih bolnikih z PZG poveča razmerje neorganicheskiefosfaty: ATP pri čemer je indikator mogoče opredeliti neinvazivnymputem (nuklearna magnetna resonanca NMR) z uporabo spetsialnogotesta izvajajo na bolnikovo podlaket pri opravljanju fizicheskoynagruzki njih. Kljub temu, da je to razmerje opredelennuyukorrelyatsiyu z PZG, je ta metoda še ni dovolj natančna, vendar upamo, da dokončanje nekaterih točk v prihodnje pozvolitgovorit te tehnike, da imajo dober diagnosticheskuyutsennost. Do danes ni nihče neinvazivnogotesta jasno diagnozo PZG.

Življenja bolnikov s verifitsirovannymdiagnozom PZG se dramatično spreminja. Nenehno dumayuto vaše zdravje, obstajajo problemi z življenjskimi zavarovanji, sluzhboyv vojsko in prejme usposobljeno medicinsko pomoč. Oninachinayut overemphasize njihov način življenja in urovnyufizicheskoy dejavnosti. V zvezi s tem je pomembno, da ne dopustitoshibki v diagnozi in ne zanemarjajo varne metode anestezije.

Video: High-tech kirurški manekenka ženska sem

"zlati standard" V diagnostikePZG vključuje izvajanje galotan- testno kofein razryvmyshechnogo volokna- to metodo vključuje uspešne biopsiimyshts in izvaja v 40 ustanovah po svetu, z 15 centri raspolozhenyneposredstvenno Združene države Amerike. Evropeyskogobyuro prizadevanja na študiji MO in Severno Ameriškega združenja za izucheniyuzlokachestvennoy povišana izvedli standardizacijo testov provedeniyaetogo pogoje v vseh centrih, kjer se izvajajo biopsija in so bili chetkoopredeleny normalne ravni (26). V ta namen je bilo 1.000 podvergnutoanalizu več kontrolnih vzorcev mišičnih vlaken 176 zdorovyhindividuumov, kjer sta bila parametri myshechnogovolokna raztezanja izmerjenih, pri kateri se pojavlja pri bolnikih brez pretrganja PZG (specifičnost). Poleg tega je 24 vzorcev myshechnoytkani posameznikov, ki sodelujejo klinično epizodo MH bili analizirani v poskusu ustanovitpokazateli raztezanja vlaken, pri kateri se pojavi njen blokirni posameznikom PZG (občutljivost). Test izvedemo sleduyuschimobrazom: mišičnega vlakna se nahaja v raztopini kofein kontsentratsiey2 mmol a, medtem ko se običajno pojavi poči prizadevanja vlaken prikladyvaniik (0,2 g, PZG enaka reža pojavi pri sili >0,3 g- tako pri nižjih koncentracijah galotanav obdaja mišičnih vlaken medij pri 3% s točko diskontinuitet voloknapadaet >G 0,7 >0,5 g Zgornja predlaga kakršen koli odstopanje od vnaprej določena "normalno"diskontinuiteta točka naredi test 100% občutljiv in 78% specifične (22% Rezultati oshibchnyh) (27). Doslej odnogopatsienta nobena razvrščena po severnoameriških standardi za kategoriine dovzetni za MH, MH klinične manifestacije in ne sostoyalasdazhe med anestezijo z sprožil preparatov.Odna Južnoafriški laboratorij, specializirano za provedeniyumyshechnoy biopsija za diagnozo MH napovedal štiri preizkus oshibochnyhrezultatah ( kar je 2,3 odstotka) s standardi ispolzovaniiEvropeyskih in protokole (28). Pogoji za testapo evropski protokol drugačen od pogojev narekuje Severoamerikanskimprotokolom, razlike so naslednji: 1) v okolico je koncentracija myshechnoevolokno halotan postopoma povečala (evropeyskiyprotokol) in severnoameriška protokol zagotavlja koncentracijo podderzhaniepostoyannoy galotana- in 2) številke "patološko"odziv na mišičnih vlaken do kofeina evropeyskimprotokolom nekoliko različno razlagajo. Kljub temu, da so napačne rezultatypri opravljajo test redki, delo na končnih podatkih uluchsheniyukachestva tem nedvomno koristen način dolzhnabyt nadaljevala.

zlokachestvennogoneyrolepticheskogo sindrom Zdravljenje

Maligni neyrolepticheskiysindrom (CSN) se pojavi pri 1,5 odstotka bolnikov, ki poluchalineyroleptiki (npr, haloperidol, tiotiksena in fenotiazini) .Ta naprava povzroči smrt pri približno 20% sluchaev.Simptomy počasi rastejo za 24-72 ur. V patsientovrazvivaetsya hypermetabolic stanju skeletnih mišic, skhodnoes tisti, ki se odvija na MO. Začetne prekrški priZNS razvite predvsem na ravni dopamina retseptorovtsentralnoy živčni sistem. Kljub temu, da je večina NMS patsientovpri mogoče na zdravljenje dantrolenom med NMS in brez MH nichegoobschego. Bolniki s sindromom maligne hipertermije vvedenieneyroleptikov ne povzroča nobenih bolezenskih motenj in bolnikov z CSN ni verjetno, da razvijejo MH.

sindrom serotoninski predstavlyaetsoboy drugo stanje hypermetabolism ki ga klinicheskimsimptomam ima podobnosti z MO in CSN. To stanje gipermetabolizmarazvivaetsya kot odziv na zdravljenje z zdravili lahko povysituroven serotonina v centralnem živčnem sistemu (29). Dannayagruppa droge [ki vključuje Prozac (fluoksetin hidroklorid) in Zoloft] se pogosto uporablja za zdravljenje depresije opredelennyhtipov. Uporabljajo se bolj pogosto ta zdravila, bolj verjetno se bomo soočili z serotoninski sindrom. Gipermetabolicheskoesostoyanie z serotoninskega sindroma je včasih vir terapiidantrolenom.

Uporaba dantrolenav druge namene

Dantrolen nesilnymmiorelaksantom je nespecifična in odličen antipiretik. V svyazis je ta padec temperature po imenovanju dantrolena nedokazyvaet da bolnik ima MO. Dantrolen yavlyaetsyaeffektivnym pomeni med zdravljenjem hypermetabolic pogojih, ki spremljajo MH CSN, krči, toksicheskiereaktsii za dajanje L-asparginazy, togosti mišic na terapiiamfoteritsinom v prevelikem in zaviralcev MAO. Imenovanje dantrolenamozhet dobrodejen učinek na akutne mioliza prečnem polosatoymuskulatury in delirijsko tremor. Zato lahko drugogoprofilya strokovnjaki dobro vprašati anesteziolog, da uporabljajo svoje znaniyapo zdravljenja hypermetabolic države.

zaključek

Čeprav točen vzrokov PZGvse še vedno ni jasno, je pa znano, da predraspolozhennostk PG predstavlja polyetiology genetski zabolevanie.Poetomu opredeliti primere, ki jih hitro genetska presejalnega testirovaniyapredstavlyaetsya nerealno PZG. Za datum znachitelnyyprogress pri izboljšanju kakovosti in zanesljivosti halotanom-kofeinovogotesta na mišičnih vlaken solza, na način, ki omogoča diagnostirovatPZG.

Upamo, da se v blizhaysheevremya dokončno določiti mehanizem (-e) PZG in bolezni, ki so povezane s to boleznijo.

Tabela 1. Differentsialnayadiagnostika države, ki so opremljene s povečanim ETSO2bolee od 5 mm. Hg. Art. od začetne vrednosti

1. znižanje izločanja SO2iz organizem (npr posledica nižjih učinkovitih alveolyarnoyventilyatsii) - možne vzroke:

a. Poglobitev anestezija upatsientov na spontano dihanje

b. Anestezija apparat- nedostatochnyypotok svežega plina, odklopom cevi, puščanje plina

a. Ventilyator- parametri nepravilnyypodbor prezračevanje, napake, spuščanje davleniyana inspiracijski vrednosti zmanjšajo pljučne prsne komplaynsau pacientov v nizkem dihalni prostornini

d. dihanje sistem

1) Meyplsona- nedostatochnyypotok svežega plina puščanja plini odklop cevi, obstrukcija

2) Tsirkulyatsionnyy- neispravnostiklapanov- težave z adsorbentom (izčrpanih rezerv, obrazovanietunneley, nontransmission plinov skozi adsorber) - obstruktsiya- utechkagazov- odklop cevi

. Tj bolnikova pljuča: obstruktsiyaverhnih dihalnih poti (endotrahealni težave cevi, pero, tkivo invagination mehko) - enem pljuč intubacija obilni sekretsiya- RDSV- aspiratsiya- pnevmotoraks- pljučni edem, hemotoraks

f. Drugi razlogi povyshenietonusa trebušne mišice PRESS- uvedbo navijal in to vodi do zmanjšanja raztezanja prsi

2. Vstop na laparoskopijo organizmekzogennogo CO2

3. Povečana obrazovanieSO2- (glej. Tabelo 2)

4. Napake zaradi spremljanja potencialom: okvari kapnografom (kopičenje merilnega vlage bučke ali kalibracijskega sistema)

5. maligna hipertermija

Tabela 2. Differentsialnayadiagnostika države, ki jih spremlja povišana telesna temperatura (tahikardija in

1. Veliko število pregrinjala pregrevanja segrevanja vzmetnice

2. spremljevalne patologija: okužba, hipertiroidizem, feokromocitom, osteogeneze imperfekta, infuzijske okužba tekočine, transfuzijo zapleti

3. CNS patologija: porazheniegipotalamusa (anoksija, edem, travmatske)

4. reakcije pri uvajanju drog, nevroleptični maligni sindrom (NMS) serotoninovyysindrom- odgovor prostaglandina E1, zaviralci monoaminooksidaze, amfetamin, kokain, triciklični antidepresivi, atropin, glikopirolata, droperidola, metoklopramid (reglan), ketamin, sindrom odtegnitve levodopa

5. Napake v apparatureili njeno zlorabo: Napaka temperaturnyhdatchikov odeje temperature segrevanja> 40 (C pregrevanje plini postupayuschihk bolnik

6. maligna hipertermija

(Tukaj je pogled dvižna temperaturybolee kot 2 (C v eni uri ali 1 (F za 15 minut.

Table3. Vse, kar potrebujete za zdravljenje bolnikov s PG *

priprava	oprema	Ostalo
Dantrolen (36 vial) Dekstroza50%	Temperaturna tipala (periferni tsentralnyei)	katetri razlichnyhrazmerov
Sterilnayavoda (1 liter) manitol 25%		Sistemi za perelivaniyakrovi
furosemid	Levin cev	Injekcijske brizgalke, igle, 6 litrov raztopine ohlazhdennogofiziologieskogo
natrijev ikarbonat (12 amp) standardnega nabora antiaritmiki

* Ti podatki so sostavnoychastyu zdravljenje protokol MO.

Tabela 4. Lecheniezlokachestvennoy hipertermija ((Priporočila MHAUS, 1993 letnik)

Zdravljenje akutnega stanja

1) takoj ustavi vvedenievseh pripravke sprožilca. Povlecite hiperventiliram s hitrostjo 100% kislorodomso 10 l / min ali več. Istemu promet in spremeniti netneobhodimosti adsorbent.

2) Takoj vstop dantrolen vdoze 2-3 mg / kg. Skupni odmerek skupaj s ponavljajočimi injekcije lahko sostavlyatdo 10 mg / kg ali več.

3) pripravi korrektsiyumetabolicheskogo acidoze. HCO3 2,1 meq / kg.

4) ohladimo pacientov samymaktivnym način. V ta namen je ohladimo slanica rastvorpo damo 15 ml / kg 15 minut 3-krat intravenozno, izvede hladno polosteytela želodčnega soka rešitev uporablja hlajenje prevleke. Temperatura Provoditeizmerenie ves čas zdravljenja.

5) srčne aritmije deyatelnostiobychno izgine umeshsheniya acidoza in giperkaliemii.Esli onisohranyayutsya, uporabljajo konvencionalne antiaritmiki (blokatorji zaisklyucheniem kalcijevih kanalčkov).

6) Izvajanje spremljanje ETSO2 krvnih plinov arterijskih in je v femoralno veno, K +, Ca ++, testi kontroliruytekoagulyatsionnye določi stopnja uriniranje.

7) hiperkaliemija. Njena korrigiruyutgiperventilyatsiey z dajanjem natrijevega bikarbonata raztopino glukoze sinsulinom (0,5 g / kg D50 + redni odstop odmerek insulina 0.15Ed / kg), CaCl2 2-5 mg / kg.

8) Na ravni ohranijo diurezo >2 ml / kg / h.

9) Srčno popuščanje, lahko pride do vstrechayuschayasyainogda fantje v skupini starosti do 9 let po vvedeniyasuktsinilholina ozadju subkliničnega trenutne myshechnoydistrofii nastane zaradi akutne hiperkaliemije. Ta sluchaeneobhodimo začne CaCl2 z drugimi zdravili za urovenkaliya znižajo.

Ko je akutna faza mimo, morate:

A. Za izvedbo nadzora blokeintensivnoy terapijo za najmanj 24 ur.

B. Nadaljuj dajemo dantrolen po1.0 mg / kg na vsakih 6 ur za 24-48 ur. Dantrolen 24 h lahko dajemo per os v odmerku 1,0 mg / kg.

Gazovarterialnoy C. nadaljevala s spremljanjem ravni kreatin kinaze, K +, Ca ++, serumski mioglobina v urinu, koagulacijske teste treba opraviti vsakih 6 ur ihnormalizatsii. Nadaljevanje za izvajanje meritev eestabilizatsii temperature.

D. mozhit bolnikov poluchitkonsultatsiyu v MHAUS telefonu (203) 847-0407. izpolnite obrazec"Popačeni presnovne reakcije pod anestezijo (Amra)"Ki vymozhete dobite, če pokličete (717) 531-6936. telefon "goryacheylinii" MHAUS zdravljenjem G: (209) 634-4917, 24 ur vsutki.

(Objavljeno z menjavo"V sili Zdravljenje maligne hipertermije", MHAUS, 1993

Tabela 5. Bolezni, ki se pojavljajo v MO