Endokrinologijo mikroangiopatija, eden izmed vaskularnih zapletov pri diabetesu

CMong poznih komplikacij sladkorne bolezni (DM), je prva frekvenca zasedena mestopo žilno angiopatija, so naiboleechastoy vzrok obolevnosti in smrtnosti pri sladkorni bolezni. Diabeticheskieangiopatii vključujejo poraz ne samo za velike arterije, temveč tudi srednje kaliber plovila (makroangiopatijo) in kapilare, arteriole in venules (mikroangiopatije). Diabetična angiopatija podrazdelyayutsyana stroja glede na lokalizacijo in klinično proyavleniyami.K retinopatije in mikroangiopatije vključujejo nefropatije in premagati makroangiopatiyam- žile v srcu (koronarna bolezen in miokardni infarkt) - porazheniesosudov možgane (akutna in kronična ishemična) -porazhenie perifernih arterij, vključno vključno spodnjih okončin (diabetičnim stopalom, gangreno). Poleg tega ločen gruppuvydelyayut poškodbe živcev -diabeticheskaya nevropatija.
diabetična retinopatija
Ena naiboleechastyh vaskularnih zapletov pri diabetesu je retinopatija, kotorayavyyavlyaetsya pri 30-90% bolnikov odvisno od trajanja zabolevaniya.Chastota retinopatije odvisna od trajanja sladkorne bolezni. Torej, prodolzhitelnoenablyudenie pri 63 bolnikih z diabetesom tipa 1 dopubertatnogo povečuje v naslednjih 8 letih C. Lund-Andersen et al izvedene. (1987) so pokazali, da če na začetku opazovanja retinopatije otmechalasu 5% bolnikov, nato pa po 5 let - 63%, in po 8 let - 93% (14% - 79%, in proliferativnih - preproliferative). Večina bolnyhretinopatiya počasi napredovala. Če v ZDA do leta 1930 poteryazreniya zaradi sladkorne bolezni je bil le 1% v drugih prichinslepoty, nato pa leta 1960 se je povečala za 15%.
Največjo pojavnost retinopatije, kot tudi več vyrazhennayaee stopnja manifestacije je pogostejša pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, zabolevshihv otroštvu in prejemali zdravljenje z insulinom. Prospektivnoeissledovanie (R. Klein et al., 1984) je pokazal, da rasprostranennostvseh koraki retinopatije postopoma narašča od 2% v teku diabetesa gruppebolnyh s trajanjem manj kot 2 leti do 98% pridlitelnosti bolezen 15 ali več let. Glede proliferativnoyretinopatii, njegova razširjenost spreminja med 0% in gruppebolnyh tipa 1 trajanje bolezni diabetesa manj kot 5 letdo 26% pri bolnikih s trajanjem bolezni 15-16 let in 56% pri bolnikih s trajanjem diabetesom 20 let ali več. Pri bolnikih vozrastnoygruppe, starejših od 35 let, pogostost proliferacijske retinopatiiprogressivno zmanjša zaradi visoke stopnje umrljivosti, vyzvannoydlitelnostyu sladkorne bolezni.
Glede razširjenosti retinopatije pri bolnikih SDtipa 2, potem pa, glede na istih avtorjev je bila njena frekvenca prvega 2 godazabolevaniya pri bolnikih, zdravljenih z insulinom 23% in 20% v skupini, ki ni obdelan z insulinom. Ankete provedennyeG.H. Churmantaevoy (1988) so pokazali, da se pri diabetesu tipa 2 retinopatiyaimela poteka na 31,6% (1025 od pregleda), medtem ko diabetes tipa 1 y 48,2% (112 bolnikov). Značilno je, da bolniki poluchavshihinsulin čez dan večkrat, resnost sprememb naglaznom dan je bilo precej manj kot pri bolnikih poluchavshihinsulin v eno injekcijo. Pojavnost diabetične retinopatiiobychno višji v DM tipa 1, kot tudi v primerih diabetesa neudovletvoritelnogokontrolya s podaljšanim svoji poti pri bolnikih s hipertenzijo iozhireniem.
Sladkorna bolezen je najpogostejši vzrok slepote v vozrastnoygruppe 20-70 let. Poleg tega je eden od vzrokov za bolnike izgube zreniyau z diabetesom, retinopatije pri 70% in 30% poškodb sostavlyayutdrugie oči (diabetično katarakto in drugi.). T.Aabergi sod. (1987) kažejo, da v zadnjih 20 letih uvelichiloschislo so sladkorni bolniki, ki potrebujejo za vodenje vitreoektomii.Pokazaniyami za kirurško zdravljenje oprijem in kombinatsiyatraktsii in mrežnice, kot tudi postopno neovaskulyarnayaproliferatsiya, preretinal masivno krvavitev, in fibrin massivnyeotlozheniya postopno retrolentarnaya fibrovaskulyarnayaproliferatsiya.
Mesh obolochkaglaza sestavljen iz več plasti, iz notranjosti membrane, ki meji na steklasti do pigmentnega sloja kotoryykontaktiruet s horoidni membrano. Mikrocirkulacija setchatkipredstavlena arterije, žile, in veliko mrežo kapilar, kotoryeotsutstvuyut na področju makule. mrežnice microvessels izendotelialnyh so sestavljene iz celic, ki se nahajajo na bazalne membrane in imeyuschihmnogochislennye stika s pericytes. Predstavlenaneskolkimi temeljni membranski proteini, najpomembnejše čemer IVtipa kolagen, laminin in proteoglikan heparin sulfat, ki sinteziruetsyaendotelialnymi celice. Ko CD zaradi povečanja pronitsaemostibazalnoy membrane kapilar opazili najdenih v obtoku akumulacije njej proteini (fibronektin, plazminogen, -2-makroglobulina).
Gistologicheskiporazhenie mrežnice plovilo vključuje vse funkcije, ki so skupne vsem lokalizacije diabeticheskoymikroangiopatii: spremembe strukture in utolscheniebazalnoy membrano, zmanjšanje sposobnosti preživetja in širjenja endotelialnyhkletok pojavi degeneracije in izgube pericyte, razvoj microaneurysms poslabšanja stanja plovil. Te spremembe so opremljene s posebnimi spremembami idrugie odvisno, verjetno od mestnyhuslovy mikrocirkulacije (upočasnjuje mrežnice prekrvavitev, itd).
Najbolj značilna oftalmoskopske proyavleniemdiabeticheskoy retinopatije so microaneurysms - tsilindricheskievypyachivaniya in širitev kapilarne stene, ki se nahaja proksimalno mrežnice venski postcapillaries. Microaneurysms lahko nablyudatsyai s hipertenzijo ali tromboembolijo po sosudovsetchatoy lupine, ampak v takih primerih se običajno nahaja na obrobju mrežnice, vplivajo precapillaries, so bolj massivnymii regresa, ki je niso opazili pri sladkorni bolezni. Skupaj z rasshireniemkapillyarov in microaneurysms zazna zaraščenost kapillyarovi krvavitev iz različnih velikosti. Rezultat je perechislennyhnarusheny ishemije mrežnice, ki je prichinoynovoobrazovaniya plovila. Te novonastale krvne žile v bolsheystepeni kot običajno, tako pogosto kasnejše preretinal ali steklastega krvavitve.
Predlagano v tomchisle v naši državi, nekateri klasifikacije diabeticheskoyretinopatii. Trenutno je v večini držav po svetu ispolzuetsyaklassifikatsiya z E. Kohner in M. Porta (1989) in odobrennayaVOZ predlagal. V skladu s to klasifikacijo za retinoaptiivydelyayut naslednje korake:

• Nonproliferative ali prostayaretinopatiya (DS-1), ki je označena z microaneurysms, shtrihoobraznyh točke in mrežnice krvavitve, microaneurysms tochechnyhochagov trdno eksudata- in neenakomerno rasshireniekapillyarov navadno zaznan v paramakulyarnoy zone- etoystadii izločati posebno obliko diabetične makulopatije (diffuznyymakulyarny edem ali ishemično makulopatije). Vizija ni oslabljena.
• Preproliferative retinopatija (DS-2), ki je podprta z bolj izrazitim spremembam glaznomdne kot številnimi krvavitve, venskih abnormalnosti (neravnomernyykalibr žile, zakrivljenosti, beaded, podvojitev) rasshireniemkapillyarov z lokalno trombozo, veliko število trdno snov, "bombaž" in mehkih izcedkov ishemične območjih, intraretinalnymobrazovaniem povezave med arteriol in ven. Izmeneniyana zajem mrežnica ne le paramakulyarnuyu ampak makulyarnuyuoblast, skupaj z zmanjšanjem vidne ostrine.
• Proliferativne retinopatije (DS-3), v kateri je naslednja pokazala razen novoobrazovaniesosudov ne samo po mrežnice področju, temveč tudi na področju živca in diskazritelnogo s penetracijo slednje v steklovidnoetelo. Neovaskularizacija vidnega živca, retinalne steklovidnogotela in drugih oddelkov v kombinaciji z tverdyhekssudatov prisotnosti. Ponavljajoče preretinal in / ali krvavitve steklovidnoetelo zadel za nastanek fibroznega tkiva in nadaljnjega razvoja vitreoretinalnyhtyazhey z vlečno mrežnice morebitne izgube vida. Novo oblikovane posode so tanke in krhke, nagnjeni k ponavljajoče diskontinuitete in vodijo do novih plovil krovoizliyaniyam.Novoobrazovannye šarenice (rdečica) lahko bytprichinoy sekundarni glavkom.
• Na tej stopnji, retinopatija poyavlyayutsyaochagi motnost, neoplazem perifernih vaskularnih steklenih mrežnice plovila, ki povzročajo preretinalnyhkrovoizliyany, odstop mrežnice in razvojni zaostanek vtorichnoyglaukomy. Vzrok slepote lahko ne samo mrežnice, ampak tudi steklasti hemoragija. Na novo oblikovana sosudymogut razširi na sprednji prekat, se sozdavayazatrudneniya za odtok tekočine, kar vodi do razvoja glavkoma spremljajo hude bolečine, ki včasih zahteva enucleation.

Razlogi za diabetikih so slepotyu makuli, makulopatija, odstop mrežnice, glavkoma in katarakte.
Steklastega krvavitev iz novo sosudovrazvivaetsya nenadoma. To stanje je ne spremlja bolevymsindromom, slepota hitro in navadno razvije na odinglaz. Vizija lahko nekoliko opomore za neskolkihnedel, včasih pa je postopoma razgradi zaradi povtornyhkrovoizliyany. Zaradi steklenih krvavitev poyavlyayutsyafibroznye pramenov, kar lahko privede do občutnejšega steklovidnogotela. Večina vezivnega tkiva študija neoplazme prioftalmologicheskom pokazala nežno meglo na setchatoyobolochke. V primeru, da kogdav steklovino je pomembna stopnja soedinitelnoytkani, fundus med oftalmoskopom N raziskave.
izgube vida pri sladkornih bolnikih je lahko posledica makulopatii.Makulyarnaya območje brez plovil, vključenih v proces plovila vsledstvienovoobrazovaniya, pojav krvavitve, izcedek ioteka.
Razvojni otekle trdni izločki v rumeni pegi in disk zritelnogonerva vodi tudi do izgube vida. Sprva so te spremembe prioftalmoskopicheskom študijske prikazani kot siva, bela, bombaža, kot žepe različnih oblik in velikosti, raspolagayuschihsyavblizi optičnega diska v rumeni pegi, gdeoni tvorijo "zvezda". Med počasno, običajno neskolkomesyatsev, hkrati pa ugotavlja, postopno zmanjšanje vida. Otsloykasetchatki in glavkom so tudi vzrok slepote pri sladkorni bolezni. Krometogo, slepota pogosto povzroči sive mrene. Zamegljen hrustalikaobuslovleno kršitev ogljikovih hidratov in s tem povezane lipidnogoobmena. Nekateri mladi bolniki tam redkieformy hitro razvija sive mrene vodi v slepoto.
Pri hudi formahSD pojavi tako imenovani šarenice rubeozo obuslovlennyynovoobrazovaniem tvorbo krvnih žil synechiae (povezave) med šarenico in lečo, kar prispeva povysheniyuvnutriglaznogo tlak.
V DM vstrechayutsyaporazheniya vidnega živca, zanimive ne le zritelnogonerva prtljažnik, vendar vidnega chiasm in optičnih trakta. Etoprivodit za razvoj značilnih simptomov kaže vnarushenii področja pogled.
Tako je sladkorna bistveno vplivalo organ vida, kjer patologicheskieizmeneniya neposredno povezane z resnostjo, trajanje sladkorne bolezni zabolevaniyai nadomestila stopinj.

Video: Dieta za sladkorno bolezen 2. del

diabetična nefropatija Pogostost in rasprostranennostdiabeticheskoy nefropatije, kot tudi retinopatije odvisna otdlitelnosti bolezni in stopnja kompenzacijo ogljikovih hidratov obmena.Porazheniya ledvic pri sladkornih bolnikih pojavijo na naslednji način: a) specifično porazheniyapochek - diabetična nefropatija (difuzni glomeruloskleroze, nodozni glomeruloskleroze ali Kimmelstila sindrom - Wilson) in b) nespecifična ledvične poškodbe - bakteriurije, pielonefritis, ledvice karbunkul, apostematozny nefritis, ledvična absces, tuberkulezpochki, nekrotizirajoči papilitis ali papilarni nekrozo.
Glavni patologieypochek, ki vodi do kronično odpovedjo ledvic in uremije smertiot je diabetična glomeruloskleroze, nefroskleroza sochetayuschiysyas, nekrotizirajoči papillita, pielonefritis.
E. Friedman (1989) kaže, da ledvice nedostatochnnostpreimuschestvenno pogosta pri bolnikih z diabetesom tipa 1 (30-40%), in diabetes tipa 2 ubolnyh razvije manj pogosto (5-10%). V 1986 g, glede na avtorja, pri 232 bolnikih z diabetesom kotorymprovodilsya hemodializo, 30% jih je diabetes mellitus tipa 1 in 10% - Type2 diabetesa. Čeprav je razmerje bolnikov z DM tipa 1 in 2 z ledvično nedostatochnostyusostavlyaet 9,5: 1, podvržemo dializi zdravljenje preimuschestvennobolnye diabetesa tipa 2, saj na vsakih 100 bolnikov nahodyaschihsyana dializi, 95 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in le 5 - tip 1 diabetes. Od teh 95 bolnikov z vrsto DM 2 5 razvija uremia.
Po A. Krolewski et al. (1985), pacientov z diabetesom tipa frekvenca nefropatiiu 1 je odvisna od trajanja bolezni. Na trajanje diabetesa bolnyhs vsaj 10 let nefropatije odkrite v 5% -do 20 letih - 20-25% - do 30 let - 35-40% in nad 40 let - Y45%. Pojavnost Vrh diabetična nefropatija je diagnosticiran trajanje diabetesa bolnyhs 15-20 let. Zanimivo je, da pri bolnikih sdlitelnostyu več kot 35-40 let brez eerazvitiya nefropatija tveganje zanemarljivo in manj kot 1%, ki lahko svidetelstvovato, da pri teh bolnikih pa obstaja nekaj dedne (genetski) dejavniki, ki prispevajo k zaščitni učinek proti krazvitiyu nefropatijo.
diabeticheskoynefropatii frekvenca je odvisna od starosti, pri kateri je bolnik tipa razvilsyaSD 1. Tako L. derbija et al. (1988) navajajo, da je maksimalnayachastota prisotnost nefropatije (45%) prisotna pri bolnikih z razvitiemdiabeta puberteto - od 11 do 20 let. Ko razvitiidiabeta po starosti 20 let, pogostost nefropatije sostavlyaet30-35%, z razvojem sladkorne bolezni po 35 letih - ne bo presegla neskolkihprotsentov.
podlaga patološke spremembe pri diabeticheskoynefropatii obsegajo kot v drugih vaskularnih postelj, kletochnayaproliferatsiya endotelij in debeljenje membrane. Utolscheniebazalnoy membrana zaradi kopičenja glikoproteinov materialana zunanja stran prevladuje v glavnem mezhkapillyarnyh prostore, kjer je v obliki pericapillary sklopko ali vozlišča pozitivne okrashivayuschihsyaShIK.
Morfološko obstajata dve glavni vrsti diabeticheskihporazheny glomerulov - nodularne in razpršeno.
Pogosto nablyudaetsyadiffuznoe poraz z bolj ali manj enotno v vsej pochkeutolscheniem bazalne membrane, v katerem so znaki diffuznogointerkapillyarnogo glomeruloskleroze rastejo počasi in redko (in zelo pozno), ki vodi do razvoja ledvične odpovedi.
Druga oblika, nodozni opisal P. Kimmelstil in soavt.C. Wilson (1936), se je, kot pravilo, že vyyavleniipervyh kliničnih simptomov diabetesa (pretežno tip 1) in hitro progressiruets razvojem diabetičnih microaneurysms glomerulokapillyarnyh nahaja na obrobju ali v središču glomerulih, oži ilipolnostyu okluzijo lumen kapilar. Nato etimikroanevrizmy organizirana v paketih Kimmelstila-Wilson kotoryeopisany oba hialina gomoljev vsebujejo znatne kolichestvoyader mezangijski celice in hialina matrico. Kot je razvidno iz elektronov mikroskopicheskieissledovaniya uporabo imuno-kemičnim "barvila" takieuzelki obsegajo kolagen IV, V in VI tipa ter laminin in fibronektin (N. Rosenblum, 1994). Če se ugotovi, difuzna glomeruloskleroze (utolscheniebazalnoy membrana, ki vključuje endotelija in postopek mezangijskem) ne samo pri sladkorni bolezni, ampak tudi za druge poškodbe ledvic je nodularna glomeruloskleroze je poseben postopek, značilne za diabetes. Nodularne lezije se pojavijo pri 25-35% bolnyhSD, medtem ko, kot pravilo, hkrati pa so znaki diffuznogoglomeruloskleroza.
Študije kažejo, da 4-5 let po manifestatsiidiabeta ledvice pokazala morfološki znaki diffuznogodiabeticheskogo glomeruloskleroza, in v 15-20 letih od nachalabolezni te spremembe na različnih stopnjah, so zaznali pri 43-45% bolnikov.
Ne glede harakteraporazheniya - difuzna ali nodularna - par z izmeneniyamiklubochkovyh kapilarnih arteriolar lezij opazuje z utolscheniemintimy, usedlin v mezhkapillyarnom prostoru (glomerularne mezangiju) lipidi in proteini, ki prispevajo k razvoju Sklerotičan sprememb, ki vodijo do okluzijo glomerularne atrofije ledvične tubule inarusheniyu ledvične funkcije filtracije. Premaga skrb kakprinosyaschego in odtočne žile, zlasti harakternodlya sladkorne bolezni.
Hitrost je odvisna od glomerularne filtracije ultrafiltratsionnogodavleniya, prepustnost kapilarne stene in prisotnost dostatochnoyploschadi kapilaro. V zgodnji fazi diabetesa zaradi dilatatsiikapillyarov povečuje njihov volumen in površina filtracija, chtoobyasnyaet poveča hitrost glomerulne filtracije. Z meredlitelnosti širitev diabetesa mezangijskim pojavlja ki imeetobratnuyu korelacijo z območja kapilarna filtracije in skorostyuklubochkovoy filtracijo. Z mezangiumaumenshaetsya kapilarne obsega filtracije, tj širitev (ekspanzija) nablyudaetsyaotnositelnoe zmanjša funkcionalnih površinskih klubochka.Interstitsialny fibrozne povečuje s arterialnogodavleniya v kapilarah in glomerularne mezangijskim ekspanzije.
Diabetična nefropatija je označen s selektivnoyproteinuriey. Filtriranje plazemski membrani v glomerulih osuschestvlyaetsyacherez pore z velikostjo okoli 5,5 nm in otritsatelnyyzaryad zaradi prisotnosti geparasulfata sialne kisline drugih proteoglikanov. Tako so v glomerularne filtracije sposobnostkapillyarov definirano velikost por in naboj ( "filtratsionnoesito"), kot tudi hemodinamične sile, zatiranje klubochkovuyufiltratsiyu. V diabetična nefropatija, zmanjšana (ali celo izgine) selektivno funkcijo pregrade glomerulih ki je prichinoyproteinurii.
Menijo, da patogeneza proteinurije pri sladkornih nefropatiilezhit heparan motnjami v presnovi sulfata v bazalnih membranekapillyarov. Izguba negativni naboj klubochkavsledstvie bazalne membrane heparan sulfata njegovo redukcijo prispeva povysheniyupronitsaemosti membrano na albumin anionov s menshiyrazmer molekule kot pore glomerularne bazalne membrane.
Pri preučevanju otritsatelnogopoverhnostnogo zaračuna eritrocitov membrane pri bolnikih z diabetesom normalnoyekskretsiey albumina, začetne in se uporabljajo oblike nefropatiiE. Mathiesen sod. (1987) je pokazala, da vse skupine bolnyhotritsatelny naboj eritrocitnih membran ne razlikujejo od kazalnikov, opredeljenih v skupini zdravih posameznikov. Tako albuminuriyau bolnikih z diabetesom ni posledica izgube negativnih zaryadamembrany eritrocitov.
Zgodnja faza diabeticheskoynefropatii označen s mikroalbuminurijo, ki je v 5 let ali več vyyavlyaetsyau 80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 od nastopa bolezni (G.Viberti, 1988). Mikroalbuminurijo, je mogoče kombinirati s povyshennoyskorostyu glomerularne filtracije in subklinične povečanje arterialnogodavleniya.
G. Venerti s sod. (1979) so pokazali, da je izločanje albumina v praktično zdorovyhlits od 2,5-26 mg / dan (v povprečju približno 9,5 mg / dan). Na bolnyhSD proteinov v urinu izloči od 250 mg / dan, prichemokolo 50% beljakovin izločajo preko ledvic, ima albumina v urinu albumin.Ekskretsiya znotraj 26-250 mg / dan opredelyaetsyakak mikroalbuminurijo.
Poudariti je treba, da je vsebnost beljakovin v pischeokazyvaet neposrednega učinka na stopnjo glomerulne filtratsii.Tak, po katerem J. Bosch et al. (1986), protein obremenitev mozhetprimenyatsya kot sondo za določanje funkcionalnega rezervapochek. Pri zdravih ljudeh je vnos hrane beljakovin povzroča uvelicheniyuklubochkovoy filtriranje za 40%. Razlika med največjim (poslepriema beljakovin v prehrani) in Bazalno stopnjo filtratsiisostavlyaet glomerularne ledvične rezerve. Pri bolnikih z diabetesom po prejemu belkovoypischi brez takih karakteristiko klubochkovoyfiltratsii povečanje hitrosti. Poleg tega so raziskave pokazale, S. Rudberg isoavt. (1988), pri bolnikih s tipa DM 1 isocaloric dieti s proteinsko nizkimsoderzhaniem (10% celotne energijske vrednosti) opozoriti dostovernoesnizhenie glomerularne filtracije ne kontrolyaglikemii, ki je bila povezana z zmanjšanjem izločanja albumina in snizheniemsistolicheskogo krvni tlak.
M.V.Shestakova isoavt. (1993) za ugotavljanje ledvične funkcionalno rezervo (IDF) predlagamo uporabo akutna oralna proteina obremenitvi (1,5 g proteina na 1 kg telesne teže). Vrednost ga LDF kakraznost med najvišjo glomerularne filtracije doseže po 1,5-2 h po stimulaciji in bazalni urovnemskorosti glomerularne filtracije določena. Domneva se, da je pomanjkanje eepovysheniya v odziv na obremenitve beljakovin kaže istoscheniiFPR. Odsotnost sladkornih bolnikov IDF se šteje za razvoj vysokiyrisk diabetične nefropatije. Študija IDF in morfologicheskoeissledovanie ledvic pri 15 bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 ukazannymiavtorami preživel pokazala, da ročaj IDF izločanju in morfoloških izmeneniyav območje ledvicnih telescih dali v 100% primerov, vendar prietom mikroalbuminurija se lahko še vedno manjka.
V zadnjih 50 letih je bila objavljena nekaj teorij in hipotez mehanizmapatogeneza nefropatije. Hiperglikemija in zlorabo uglevodnogoobmena je obvezen pogoj o ozadju kotorogonablyudayutsya spremembami na molekularno genske ravni privodyak morfološke in funkcijske spremembe značilne dlyadiabeticheskoy nefropatija. Te spremembe so posledica povyshennogoglikirovaniya membrana in druge motnje belkov- poliolovogoobmena glyukozy- neposredni toksični učinki hiperglikemijo (toksičnosti glukoze) in sposobnost vplivati ​​hiperglikemije povyshennuyuekspressiyu genov različne rastne faktorje, in izvajajo naknadno regulacijo sprememba parakrinnoevliyanie in molekulsko biohimicheskihprotsessov- povečanje reabsorpcijo natriya- prometa motenj lipidnega metabolizma različne kationov- zmanjšanje povečuje anionski naboj kletochnyhmembran- Aktivnost C protein kinaze in tvorba hitrost razlichnyhtsitokinov- zlorabo celični cikel in proliferacija, spremembe v zunajceličnih motenj matrične ledvične al hemodinamika. glikozilacijskih končnih produktov spremeniti strukturo (uvelichivaetsyatolschina bazalne membrane spreminja sestavo in zlasti, heparan sulfat, vrsta kolagen IV, mezangijskega ekspanzijski) in funktsiyukak zunajceličnem matriksu in celične membrane, kar kokislitelnomu stresa in povečajo tvorbo prostih radikalov, ki so sposobni Običajno zaslona yvat nadaljnje destruktivne ukrepi naarhitektoniku membrane in ekspresijo genov, ki nadzorujejo sintezfermentov, različne citokine in rastne faktorje. Giperglikemiyasopryazhena na metabolizem lipidov v diabetesa in dislipidemija privoditk lipidov odlaganja v ledvičnega tkiva.
Povečana presnova glukoze pot aktivnost poliol privoditk povečano nastajanje in kopičenje sorbitola, ki pomimotkanevogo škoda zmanjšuje kletkahmioinozitola vsebino, fosfatidil difosfata s in zmanjšanje obrazovaniyadiatsilglitserina, izvajalce modulator proteinkinazyS aktivnost, ki je vključen v transdukcijo bioloških učinkov hormonov, rastnih faktorjev, prostaglandinov in nekaterih zdravil. to je podprto s številnimi študijami, ki kažejo h uporaba pri poskusnih zaviralci diabetesom aldozoreduktazynormalizuet glomerularne filtracije zmanjša povyshennuyupronitsaemost plovila in izločanje albumina, čeprav bolj skromne rezultate, dobljene s temi klinicheskomprimenenii droge.
Spremembe struktura razvivayuschiesyav glomerularne bazalne membrane, kapilare, privodyatk hemodinamični motnje delovanja ledvic. So proyavlyayutsyav povečanje hitrosti glomerulne filtracije v prvih letih manifestacijo sladkorne bolezni. Kljub temu, da je bolnikov SDsistemnoe krvni tlak ni povečala, zaradi sprostitve tam vnutriklubochkovayagipertenziya dovodnih (generiranje) in suzheniyaefferentnoy (eferentna) živčna arteriolah. Zvišane vnutriklubochkovoedavlenie ima škodljiv učinek na površini endoteliotsitovkak do povečane mehanske obremenitve in prepustnost cherezpovyshenie bazalne membrane kapilar klubochkovdlya različnih proteinskih in lipidne komponente plazme. Narushenienormalnoy glomerulne pregradna struktura prispeva proliferatsiimezangiuma odlaganje njej lipidov in proteinov bazalnoymembrany odebelitve, povečano nastajanje ekstracelularnega matriksa in sklerozupochechnoy tkiva. Kot napredovanje glomerulne skleroze izmeneniyrazvivaetsya okluziji in atrofijo ledvičnih cevkah. Hiperfiltracija (več kot 140 ml / min / 1,73m2) opazili v zgodnjih fazah nefropatije, nadomesti gipofiltratsiey da kreatininai spremljalo povečanje sečnine v krvnem serumu in pojavom klinične okvare simptomovpochechnoy.
Diabetična nefropatija v prvih letih po manifestatsiiSD poteka prikrito. To obdobje traja približno 10-15 let, in tam lishzatem proteinurija, klinični znaki odpovedi ledvic, in v končni bolezni - simptomi uremia, v kombinaciji z anemijo, acidozo, hipertenzije. V končni fazi nefropatije lahko nablyudatsyauluchshenie bolnikovo stanje, ki ga spremlja zmanjšalo potrebo po insulinu in celo razvoj hipoglikemičnega pogojev fonesnizhennoy pri odmerkih eksogenega insulina. Kot je navedeno zgoraj, v normeokolo 1/3 in zlasti insulinu C-peptid se presnovi pochkami.Poetomu zmanjšanje delovanja ledvic in onemogočanje nefropatiiprivodit zaradi zmanjšanja njihove insulinom presnova giperinsulinemieyna ozadju z običajnimi odmerki eksogenega insulina.
Razvrstitev sladkornih korakov nefropatijo, predlozhennayaC. Mogensen sod. (1983), ki temelji na laboratorijskih klinicheskihdannyh.
Faza 1 - giperfunktsionalnayagipertrofiya. To je pokazala diagnozo diabetes in soprovozhdaetsyauvelicheniem velikost glomerulov in ledvice. Označen s hiperperfuzije, hiperfiltracija in normoalbuminurijo (manj kot 30 mg / dan). Vyyavlyaemayav nekaj primerov, ki jih mikroalbuminurijo provedeniiinsulinoterapii odpravljene. Glomerularne filtracije je visoka, vendar takzheobratima.
2. korak - stadiyanachalnyh strukturne spremembe brez kliničnih proyavny brez klinicheskihproyavleny pojavi po 2-5 letih od začetka diabetai manifestacije je značilna zadebelitev bazalne membrane in uvelicheniemobema mezangiuma- kaže hiperfiltracija in normoalbuminurijo (manj kot 30 mg / dan). Mikroalbuminurija zazna na dekompensatsiidiabeta in med vadbo. povečana glomerulne hitrost filtratsiidostoverno.
3. faza - stadiyanachinayuscheysya nefropatijo. Razvija več kot 5 let otnachala bolezni in tipično - 10-15 let. Mikroalbuminurijo (30 do 300 mg / dan) konstantna. glomerulne hitrost filtratsiiumerenno poveča ali normalno. Krvni tlak je tendentsiyuk povečala, zlasti med naporom.
4. faza - klinicheskayanefropatiya, ki se nahaja v 30-40% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1cherez 15-20 let od nastopa bolezni. Mikroalbuminurijo pererastaetv klinične proteinurije (vsebnost proteinov največ 0,5 gramov na dan) in hitrost glomerulne filtracije skoraj snizhaetsya- postoyannoyyavlyaetsya hipertenzije.
5. korak - konechnayastadiya ledvične odpovedi ali uremije harakterizuetsyaochen nizko stopnjo glomerulne filtracije (manj 10 ml vminutu) skupno difuzna ali nodularna glomeruloskleroze.
Prve tri faze diabetično nefropatijo so doklinicheskimii pride brez kliničnih simptomov. Pri 25-30% bolnikov z mikroalbuminurijo diabetommolozhe '21 razvija v 14 letot nastopu. V redkih primerih, mikroalbuminurija mozhetrazvitsya v prvih 5 letih bolezni. Bad diabetična kontrolv v prvih 5 letih bolezni močno poveča riskrazvitiya nefropatije. S skrbno kontrolo glikemije in normalizatsiivnutripochechnoy ledvic hemodinamskih in volumen, ki je lahko dostignutopri angiotenzinprevraschayuschegofermenta dolgotrajno uporabo (ACE), možnost stabilizacije in upočasnjuje progressirovaniyanefropatii. Videz proteinurije kaže znachitelnyydestruktivny postopek v ledvicah, kjer približno 50-75% Sklerotičan klubochkovuzhe in morfološko in funkcionalno izmeneniyaprinyali ireverzibilne. Izkazalo se je, da je od časa (poyavlenieproteinurii) glomerularne filtracije postopoma snizhaetsyaso hitrostjo 1 mL / min na mesec ali od okoli 10 ml / min na leto in vodi v končnem stadiju ledvične bolezni pri 7-10 let momentapoyavleniya proteinurije. V fazi kliničnih manifestacij nefropatiiprakticheski ne uspe terapevtskega vmeshatelstvamizamedlit napredovanje nastopom nefropatije in njene uremicheskoystadii.
Klinične manifestacije diabetične nefropatijeSo v veliki meri odvisna od vrste sladkorne bolezni. V DM tip 1pervym simptom proteinurije, ki se sprva redko preseže 1 g / l in ne spremlja spremembe v urinske sedimenta otekamii hipertenzije. Ampak skoraj vedno, tudi v ta pojav stadiinablyudayutsya retinopatije. Nato drugiesimptomy zdi, da kontinuirno raste: proteinurije doseže do 10 g / l, razvoj gipoalbuminuriya, edem in arterijski gipertenziya.Chasto medtem ko je kazala znake nevropatije (motnje občutljivost, bolečina, zmanjšanje kit refleksov). Vse to klinično povečan yavleniyasoprovozhdayutsya v skupnem znesku lipidov, osobennoholesterina, pa skupna količina beljakovin zmanjšala (nefroticheskiysindrom). Postopoma razvija koncentracijo ivydelitelnoy funkcij kršitve ledvic.
V prvem koraku se okvara hronicheskoypochechnoy lahko znatno zmanjša raven glukoze v krvi, glikozurija in potreba po insulinu zaradi Zmanjšanje skorostidegradatsii inzulina in njeno izločanje.
Če je sladkorna bolezen tipa 2, najpogosteje pri diabetikih nefropatija protyazheniimnogih letih se zdi, majhne ali zmerne proteinurije.
Diagnoza diabetična nefropatija Podatki baziruetsyana mikroalbuminurijo opredelitve frekvenčne ki zavisitot za diabetes in vrsto. Pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 1 pridebyute bolezni pred starostjo 14-15 in v trajanju 5 let diabetabolee določanje mikroalbuminurijo poteka letno. Prirazvitii bolezen po 15-16 letih, opredelitev mikroalbuminuriiprovodyat vsako leto od začetka bolezni. Bolnikov stradayuschihSD tipa 2, se določitev izvede 1 čas mikroalbuminurija v masah 3 točke diagnozo bolezni. Ko proteinurije diabetične nefropatije obsega monitoringprogressirovaniya opredelenie1 vsak 5-6 mesecev glomerulne filtracije (Rehberg test), raven kreatinina in sečnine v serumu in urinu izloči Belkacem in krvni tlak.
Pri bolnikih z DM tipa 1 za odkrivanje predklinične fazi nefropatije lahko izvaja monitoringarterialnogo tlak in določitev izločanje albumina. Obychnouzhe v zgodnji fazi nefropatijo s samo mikroalbuminuriivyyavlyaetsya zmerno, vendar postopno večje arterialnoedavlenie. V koraku izraženo nefropatije, t.j. v prisotnosti mikroalbuminurijo, lahko učinkovito antihipertenzivno zdravljenje več let zamedlitnastuplenie zadnjem stadiju ledvične odpovedi. Toda prirazvitii makroproteinurii in huda arterijska gipertenziiuzhe prepozno, da začnete antihipertenzivno zdravljenje. Za ta preduprezhdeniyadiabeticheskoy treba zdravljenje nefropatija začeti na stopnji mikroalbuminuriinezavisimo na stopnjo resnosti krvnega tlaka. Zato, kot je bilo poudarjeno P. Passa et al. (1987), je treba naznachatgipotenzivnye droge in ACE inhibitorji, ki so bolj effektivnosnizhayut ledvičnega izločanja albumina.
Poleg spetsificheskihizmeneny ledvic pri sladkorni bolezni pogosto imajo vospalitelnyezabolevaniya. V urinu bolnikov z bakteriurije določi, da kotorayaprotekaet asimptomatski ali klinično pielonefritisa pielonefrita.Gnoyny pri bolnikih z pojavi diabetesa kot apostematoznogonefrita, absces ali Karbunkul ledvicah. Nekrotizantni papillita nekroza ledvičnih papil je tudi zaradi pielonefritisa. Neredkoprisoedinyaetsya cistitis. To ne prispeva le k prisotnosti glikozurijo (medij za mikrobno rast), pa tudi avtonomno nevropatijo, ki vodi do sindroma nepopolnega praznjenje mehurja.
Okužbe pochekmozhet vodijo do nastanka absces ali Karbunkul ledvice protekats klinične holecistitis, slepiča, pankreatitisa it.d. Septični narava krivulje temperature in otnositelnayarezistentnost na zdravljenje z antibiotiki, kljub pomanjkanju tipichnogobolevogo sindroma (avtonomna nevropatija), so indikatoramivozmozhnogo absces ali Karbunkul ledvic. Ultrazvočne preiskave v zadevi pomaga vzpostaviti pravilno diagnozo in operativnoelechenie prihrani življenje bolnika.
zdravljenje mikroangiopatija
Glede na to, da se hiperglikemija je velik faktorompatogeneza angiopatija, preprečevanje in zdravljenje preteklosti zaklyuchaetsyav strogo nadomestilo sladkorne bolezni, tj vzdrževanje normoglikemije aglyukozurii za dolgo časa. Poleg tega je treba osnovnoevnimanie dati normalizaciji obroku hiperglikemije, katerih prisotnost določa stopnjo napredovanja diabetesa sosudistyhoslozhneny.
Poleg tega primenyayutpreparaty ki izboljša funkcijo kot druge celice v celico endoteliyai predstavljajo morfološko podlaga sosudistoystenki in sistemski krvni obtok celic (trombocitov, leykotsityi al.). Ta zdravila v odmerkih nanaša pentoksifilin 1000-1200mg / dan, kar ugodno vpliva na mikrotsirkulyatsiyui za mikroangiopatije. Izboljšanje idrugie drog mikroangiopatije tok: kalcijev dobesilat, etamzilat, tiklopidin, atsetilsalitsilovayakislota, dipiridamol, in solkoseril aktovegin. Zadnja primenyaetsyav forte kot dražeje ali kapsule 2.5 in 10 ml za injiciranje raztopine (infuzija) natrijev klorid.
Prikazuje uporabo antioksidantov (a-tokoferol, selen, itd) - gipolipidemicheskihsredstv (inhibitorji 3-hidroksi-3-metel-glyutaril-koencima A reduktaze:, lovastatin, simvastatin, itd, fibrati) - Avtonomna elektrostimulyatorazheludochno trakt in sluznic. -. "elektronnogonormalizatora"- nizkomolekularne pripravki heparin in takzhesulodeksid (nizko molekulsko geperin glikozaminoglikanov skupine).
Za zdravljenje nevropatije in mikroangiopatije znamke preparatylipoevoy kisline: tioktinske kisline, kot tudi drog zhirorastvorimogovitamina B1 in milgamma (kombinacija vitaminov B1, B6, B12).
Za morale svoevremennoydiagnostiki začetne faze retinopatije biti redno (1-krat na leto) oftalmoskopske pregled, in zaradi znakov retinopatije poyavleniipervyh bi morala takšna raziskava provoditsyakazhdye šest mesecev. Primarni sredstvo za spodbujanje stabilizatsiinachavsheysya retinopatija, in posledično slepoto kjer yavlyaetsyalazernaya koagulacije, ki se izvaja z uporabo argona, kriptona ali rubinasto laser lokalno (na nalichiimnozhestvennyh microaneurysms, mrežnice in preretinal krvavitve), kontaktno (za nonproliferative retinopatije in edema mrežnice nazaj njegova palica) ali panretinal (s proliferativne retinopatije) koagulacijo.
diabeticheskoynefropatii obravnavanje pa se izvaja v odvisnosti od stopnje bolezni. Nastadii inhibitorji mikroalbuminurijo angiotenzinkonvertiruyuschegofermenta priporoča - ACE inhibitor (kaptopril, enalapril - ramipril, perindopril) v koraku proteinurije - protein dieto sol izhivotnogo do 40 mg / dan in za povečanje krvnega tlaka - sprejemanje iAPFv terapevtskih odmerkov. Z nezadostno hipotenzivnih effekteiAPF - kalcijevih antagonistov, selektivnih b-blokatorji, diuretikov zanke, centralno deluje agentov.