Porodništva in ginekologiya- principi motenj hormonsko nadomestno zdravljenje, urogenitalnega

Estrogenny primanjkljaj - vzpostavljeno in dokazano mnogochislennymiissledovaniyami vzrok urogenitalnih motenj (PEM) v klimakterične ženskah [1, 2].
Problem obravnave PEM je vprašljiva. Obsuzhdaetsyav glavnem lahko vprašanje, kakšno terapijo šteje optimalnym- sistemsko ali lokalno upravo estrogena [1, 3-5]. Suschestvuetneskolko razlogov, ki so na voljo na tej polemiki. Osnovnayazaklyuchaetsya da zdravniki in številni znanstveniki razmišljajo PEM kakisklyuchitelno lokalni problem pri ženskah po menopavzi, ki se pojavljajo pri nižjem estrogennoyaktivnosti potreben nivo tvorjen z endogenih estrogenov za stimulacijo endometrija proliferacije, ki je približno 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Poleg tega dlitelnoevremya verjeli, da je za razliko od estradiol vključeni v sostavpreparatov za hormonsko nadomestno zdravljenje le poseben vaginotropnymsvoystvom estriol. E. Bergnik sod. [6] bylovyyavleno specifične vezave estriola v tkivih vagine zhenschinv menopavze ne zazna v maternici. To je uspelo predpochtitelnympreparatom za zdravljenje OAG. Nedavne raziskave so pokazale, da estriol in estradiol so povezane z istim spetsificheskimretseptorom, ker niso bile ugotovljene razlike v fizikalnih in himicheskihsvoystvah estrogenski receptor v nožnici in maternici. [7]
Kljub mnogoletniyopyt uporabo estriol interes kliniki, ne samo ne izgubi, temveč tudi povečuje od takrat prodemonstrirovanyego učinkovitosti pri urogenitalnega atrofije in večkrat snizheniev porabe antibiotikov pri bolnikih z starcheskogovozrasta razvoju ponavljajoče se okužbe mochepolovogotrakta [8, 9].
Najbolj pogosto primenyaemymiv Evropa estrogenske sestavine v pripravkih, ispolzuemyhdlya hormonsko nadomestno terapijo (HRT) so 17b-estradiola njegov predhodnik - estradiol valerat. Za oralno primeneniiposlednego se večina je hitro absorbira in metaboliziruetsyav črevesni sluznici in jetrih prohozhdeniicherez faktorje v jetrih [10, 11]. Ker po zaužitju valeratabystro hidroliziran estradiol, odmerek ustreza odmerku estradiola afarmakokinetika in učinke obeh zdravil enaka. Biologicheskayaaktivnost Oralna estradiola, po istih avtorjev, sostavlyaet5%.
V kombinaciji z uporabo estradiola in estriola posledniyne daje bistveno biološki učinek, ni usilivaeti ne zavira delovanje estradiola [10, 11], ki jim daje vozmozhnostprimenyat povezavi s PEM, v kombinaciji z drugimi klimaktericheskimirasstroystvami.
Lokalni primenenieestrogenov na UGR velja optimalna pri zdravljenju atroficheskihurogenitalnyh sprememb v strukturah urogenitalnega trakta. Effektestrogenov topikalni doseže na dva načina: lokalnoydiffuziey ali vaginalno absorpcije [5]. Ko lokalni diffuziiestrogeny lahko difundirajo iz nožnice v strukturi nizhneytreti urološki trakta, doseči ustrezne koncentracije tam za interakcijo z receptorji in izzove-prava otvetnuyureaktsiyu v teh strukturah. Vendar pa je ta mehanizem vprašljiva, po možnosti v povezavi z prekrvavitev urogenitalnogotrakta struktur [12]. Vendar pa je huda vaginalne absorpcija estrogenovpozvolyaet kažejo, da lokalno uporabi estrogenov absorbiruyutsyai urogenitalnega strukture dosežejo krvni obtok skozi [5].
Lokalno primenyayutsyai nizko estradiol odmerek (8 mikrogramov na dan) [13]. Izraženo effektivnoststol nizke odmerke vaginalno uporabljenih nedostatochnoyasna estrogenov [14]. Vendar pa so številne študije najdenih kliničnih chtodlya zmanjša intenzivnost simptomov PEM dostatochnovsego 10-15% oralni dozi sprejeta [15]. Tako nizko estradiol ali estriol urovenvvodimogo zahteva gestagenov.Krome cilj, za vaginalno dajemo nizke odmerke estrogennyhpreparatov ni niti absolutna niti relativne kontraindikacije [4, 14]. Vendar pa njihovo pomanjkanje sistemskih učinkov prodira neeffektivnymprimenenie teh spojin na profilaktikeosteoporoza in klimakteričnih sindrom in kardiovaskularnih bolezni [14].
Ker je bilo 1991 nizkodozirovannyeestrogeny za vaginalno uporabo razglasitve na Švedskem lekarstvennymipreparatami, brez recepta in ne zahtevajo meditsinskogomonitornogo opazovanje. Številne študije so prodemonstrirovanaeffektivnost zdravljenje z nizkimi odmerki estrogena atrofičnega vaginitis, atrofični tsistouretrita inkontinence in [8, 14].
Nekateri avtorypolagayut tem lokalno upravo estrogenov tolkodlya učinkovito zdravljenje atrofični vaginitis in tsistouretrita in preparatys sistemsko izpostavljenost nederzhaniimochi raje se drži v napetosti in zadrži urgentna inkontinenca, effektivnostizamestitelnoy pregledi za hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) za pravi stresne inkontinence mochipri mešano. Vendar analiza podatkov literature je pokazala, da je še vedno ni velika, s placebom kontroliranih, dvojno slepih, s placebom kontroliranih issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante et al. [16] pokazala pomanjkanje obektivnogouluchsheniya pri 83 ženskah po menopavzi z resnično stresna inkontinenca mochipri po 3 mesecih sistemsko HRT, ki je, po našem mnenju, ni dovolj, saj je cilj povečanje ECM namitolko opazili po 6 mesecih zdravljenja.
Metabolizmaestrogenov vrednost v nožnici in sodelovanje specifičnih encimov prodolzhayutissledovatsya.
upoštevati sistemskih in lokalnih pripravkih za nadomestno hormonsko terapijo [3,5] za zdravljenje OAS odinakovoeffektivnymi in po C.Sultana (1994), so pomembne za zdravljenje TIPI dozo estrogena, vendar ne pot dajanja.
Vendar, če je vloga estrogenov pri zdravljenju simptomov postmenopauzalnoyurogenitalnoy atrofijo danes ni nobenega dvoma [3, 17], vloga progesterona in androgenov pri zdravljenju teh sostoyaniyschitaetsya premalo raziskano [5].
Izvolitev sklop progesteron zmanjšanje retseptorovestrogenov le v maternici, ne vagine ali sečnice, da ogranichivaetprimenenie gestageni brez kombinacije z estrogenom pri zdravljenju OAG.
Vloga androgenov vZGT na klimakterične motnje okonchatelnone doslej raziskanih. Mnenja zdravniki o tem zelo protislovno: nekateri avtorji menijo, da je dodatek androgenov v pripravah dlyaZGT ne zanima, medtem ko drugi [18] verjamem chtoandrogeny ženske "ključ" za ohranjanje vitalnosti, kognitivne (kognitivne) funkcije in libido.
Androgeni v postmenopauzeprodutsiruyutsya teka medna celice strome in nadledvične žleze. Androgenyyavlyayutsya pomemben vir estrogena pri ženskah ta vozrastnoygruppy. Obstajajo tri klinično pomembna skupina androgenov:
- predshestvenniki- dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S), androstendion-
- Testosteron - androgen klasična;
- mnogochislennyemetabolity testosterona, ki vključujejo androstenediona.
Androstendion, testosteron, DHEA pri ženskah in izločajo nadledvične žleze in jajčnikov, in DHEA-C izključno nadledvične žleze. Poleg proizvodnji jajčnikov in zanimivi nadpochechnikovtretim androgenskega je maščobno tkivo [18].
Presnova androgenovproiskhodit predvsem v jetrih. Na tkivni ravni mozhetmetabolizirovatsya testosterona za estradiol ali izpostavljeni 5a-reduktaze pretvori v DHEA. Testosteron, peroralno, bystrometaboliziruetsya in inaktiviran v jetrih. egosostavlyaet razpolovni čas 10-20 minut. androgenov Izločanje izvedemo ledvice [18]. V zvezi s tem olju uporabimo tvori formulacija za počasno sproščanje ali kapsule.
Vendar polovica testosteronaplazmy tvorjen s pretvorbo androstenediona in steroida DHEA perifernih tkivih. Ciljne celice transformiruetsyav testosterona 5a-dihidrotestosteron, ki je aktivni metabolit.
V plazmi le 1% je prosti testosteron, 20% se veže na albumin, in 80% - od PSSG ob omejeno sposobnost vezave, ampak vysokoyaffinnostyu testosterona. Biološko aktivna je testosteron tolkosvobodny.
V starostni urovenandrostendiona nekoliko zmanjšano, in na ravni DHEA-S umenshaetsyaso stopnji 2% na leto in v starosti 80, je le 20% mladih žensk takovogou.
Izjemna je učinek androgenov na kognitivnyefunktsii, poslabša s starostjo. To še posebej velja korotkoyi dolgoročni spomin, kot tudi sposobnost logičnega sklepanja.
Vendar ostaetsyavopros vprašljivo, ali je to neposreden učinek androgenov in estrogenov rezultatomih konverzijo. Menijo, da ženske v razvoju simptome depresije postmenopauzes androgenov, moduliruyasintez in izmenjavo b-endorfinov, ki pomagajo izboljšati razpoloženje iumensheniyu znake depresije.
Z odkritje retseptorovk androgenov na osteoblastov veže svojo pozitivno presnovo učinek kosti, preoblikovanje in nastajanje kosti.
Tam dostatochnoekolichestvo objekti, v katere se je pokazalo, da pod vplivom androgenov [19] izboljša trofične lastnosti struktur urogenitalnega trakta, simptomov atrofičnega vaginitis in tsistouretrita postanejo meneevyrazhennymi.
Pri nekaterih ženskah, HRT nesmotryana ustrezno nadzorovano zmanjšanje indeksa Kupperman, je nelagodje v urogenitalnega trakta ne ustavi. [2] V tem primeru, kot je razvidno iz študij z dvojno slepa metodo, dodajanje androgena pozitiven učinek na polakiurija simptomov, nikturijo Dispareunija in vaginalna suhost, kot tudi psihologicheskieproblemy, povezano z urogenitalnega atrofijo.
Pri ženskah, kljub pozitivnim vplivom androgenov na klimakterične motnje obstajajo stranske effektyterapii androgenov (metabolni, kozmetični in psihološko) .Bolshe zadeva vseh možnih vzrokov vozdeystvieandrogenov negativno lipidni profil in aterogeneza koronarnyhartery vazodilatacijo.
Literatura o tej zadevi, precej protislovna. . Hichkok s sodelavci (1993) je poročal negativen učinek kombinacije estrogena metiltestosteronai na metabolizem lipoproteinov - kontsentratsiiholesterina spuščanja lipoproteinov visoke gostote in apolipoproteina-1.Pozdnee Barrett-Connor et al. (1996) so primerjali profile lipidov iz lipoproteinov pri ženskah po menopavzi, ki so se zdravili s kombinacijo estrogena Methyltestosterone, s tistimi ženskami, ki so prejemale le konyugirovannyeestrogeny.

Kombinacija androgenov v estrogene kontsentratsiyuholesterina znižalo visoko gostoto lipoproteinov skoraj 18%, medtem ko je konjugiran estrogen povečala kontsentratsiipriblizitelno z enakim 18%.
Vendar sochetanieestrogenov z androgenov ne vpliva na druge antiskleroticheskieeffekty estrogen, non-presnovo plazemskih lipoproteinov, ki vključujejo supresijo recikliranja LDL koronarne arterije in vzdrževanje normalne žilni upor [21, 22].
Poslednihlet študije so pokazale, da se škodljivi učinki androgenov nalipidny profila krvi pri ženskah po menopavzi, povezane isklyuchitelnos peroralni uporabi Methyltestosterone. Parenteralne oblike androgenovne učinkuje škodljivo na lipidnih ravni v plazmi [23].
Če primerjamo plazme sootnosheniylipidov ženske po menopavzi, ki so prejemali estrogenov parenteralnotolko in estrogene v kombinaciji z androgenov v techenie2 letih, ni bilo razlike v skupni vrednosti holesterola, trigliceridov ravneh, visokih in nizkih lipoproteinov gostote.
Trenutno velik interes pokazale slabo ispolzovaniyuparenteralnyh oblike, ki vsebujejo kombinacijo naravnega estrogena ali degidroepiandrostendiona sulfatom [24], ki zagotavlja minimalnoeotritsatelnoe učinke na profil lipidov, izraženo polozhitelnoevozdeystvie za tvorbo kosti, depresija, duševne funkcije in strukture trakta trofizmu urogenitalnega. Etoblagopriyatnoe kombinacija omogoča široko uporabo parenteralnyeformy androgenov v urogenitalnega motenj, sochetayuschihsyas druge klimakterične motnje.
Ugotovili smo, da je pri ženskah z urogenitalnega atrofija kombinirano klimaktericheskimsindromom (79,4%), dislipoproteinemijo (86,25%) in osteoporoze (56,2%). Pri izbiri vrste priprav na HRT, je treba upoštevati te dejavnike.
Če urogenitalnyerasstroystva razvije pri ženskah v menopavzi ločeno voprosmozhet rešiti v korist lokalne uporabe estrogena. V sluchaesochetaniya simptomov urogenitalnega atrofije klimakterija sindromom, je treba za preprečevanje ali zdravljenje kardiovaskularne in osteoporoze izdaje sosudistyhzabolevany rešiti v prid sistemnoyZGT.
Po M.Notelovitz [3], D. Barlow et al. [25, 26] in G. Bachman [1], pri 40-55% zhenschins atrofični vaginitis in tsistouretritom prejemajo sistemnuyuZGT, opozoriti nepopolno izginotje simptomov. V teh primerih, lokalno in sistemsko ispolzuetsyasochetanie HRT, ugodne yavlyaetsyanaznachenie pripravki, ki vsebujejo estradiol kot sostavlyayuschihpreparata za sistemske učinke in estriola - lokalno takkak se poveča s hkratno uporabo njihovega biološkega učinka [11].
Imenovanje Sistem HRT morajo izpolnjevati obscheprinyatympravilam temelji na absolutnih in relativnih kontraindikacij.
Če povzamemo podatke iz literature in rezultate svojih raziskav, mehanizme delovanja estrogena na urogenitalnega strukturi traktamozhno, kot sledi:
- epitelija nožnice orožja, povečanje sintezaglikogena, obnavljanje populacije laktobacilov v vaginalnem biotopu in rekuperiranje pH kisline vaginalne vsebine;
- izboljšanje krovosnabzheniyavlagalischnoy stena Izliv in recikliranje njene elastičnosti, kar vodi do izginotja suhega, Dispareunija, povečanje seksualnoyaktivnosti-
- izboljšuje pretok krvi v vseh segmentih sečnice, vosstanovlenieee mišičnega tonusa, kakovost kolagenskih struktur, proliferatsiyauroteliya, povečanje količine sluzi. Posredovane učinek estrogenovproyavlyaetsya povečanje intrauretralni pritisk in umensheniemsimptomov resnično stresno inkontinenco;
- normalizacija detruzor krčenja aktivnosti in trofizmu putemuluchsheniya adrenergični receptor, ki povečuje mehurja sposobnostmochevogo odziv na endogenega - adrenergični stimulyatsiyu.Obladaya lastnosti kalcijevih kanalov inhibitorji, estrogeni sposobstvuyutsnizheniyu simptomi čezmerno aktivnega sečnega mehurja;
- izboljšanje prekrvavitve in krčenja trofizmu aktivnostimyshts medeničnega dna kolagenske strukture, ki obsega svyazochnogoapparata medenico, ki prav tako prispevajo k ohranitvi urina in vaginalne stene in razvojne prepyatstvuetopuscheniyu cystocele;

- Estrogeni vliyayutna aktivnost učinkovitih sestavin celic T lokalnogoimmuniteta, da je lahko eden od dejavnikov prepyatstvuyuschihrazvitiyu dvigujejo okužbe sečil.
HRT urogenitalnega motnje preparatamikak se lahko izvedejo s sistemom, in lokalno delovanje. Prvi obsegajo vsepreparaty vsebuje estradiol, estradiol valerat ali konyugirovannyeestrogeny, androgenov, na drugi - pripravki, ki vsebujejo estrogen estriol- imajo selektivno aktivnost za urogenitalnogotrakta. Izbira sistema ali lokalno hormonsko terapijo za zdravljenje Oag yavlyaetsyastrogo posameznika in je odvisna od starosti pacienta, dlitelnostipostmenopauzy vodijo pritožbe in da je treba za preprečevanje in zdravljenje sistemskih sprememb: menopavzi sindrom, osteoporoza dislipoproteinemia. Izbira načina zdravljenja je odvisna tudi od stopnje resnosti UGR.
Izbor zdravil za sistemsko zdravljenje osuschestvlyaetsyasleduyuschim način:
- Ženske poslegisterektomii sistemska izpostavljenost izvedemo z uporabo monoterapiinaturalnymi estrogene v ciklični ali neprekinjen način oralnoili transdermalno (estrofem, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- če intaktnoymatki uporabimo kombinirano terapijo z soderzhaschimiestrogeny in progestini - dvofaznih (Divina, femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), trifazni - ali trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya terapijo (ginodian depot, Livial, kliogest) -
Glede na to, chtoprimenenie oba dva in Trofazna HRT vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe reakcijo v večini sluchaevoni uporablja bodisi perimenopavzi ali do pripravljena odzvati zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe reakcijske terapijo naprovedenie.
Stalno kombinirovannayaterapiya izvedemo pripravke, ki vsebujejo v vsaki tableti iestrogenny in progestinskih komponent ali pripravke, okazyvayuschimiodnovremenno estrogenske gestagenim in androgene aktivnosti. Uchityvayanalichie receptorje v strukturah urogenitalnega trakta ne tolkok estrogene, temveč tudi progesterona in androgene pripravkov vyboradlya zdravljenju urogenitalnega motenj pri postmenopavzalnih yavlyayutsyalivial (tibolon) in ginodiandepo, posebno učinkoviti poslednegosvyazana tudi njeni androgenim komponento - prasterona enantatomili DHEA.
Lokalno zdravljenje poteka v naslednjih primerih:
- če obstaja izolirovannyhUGR-
- v prisotnosti absolyutnyhprotivopokazany imenovanje sistema ZGT-
- ko pri zdravljenju primeneniisistemnoy simptomov atrofični vaginitis in tsistouretritakupiruyutsya ne v celoti, morda kombinacijo obeh sistema imestnoy terapii-
- na nepripravljenost sistema patsientkiprinimat ZGT-
- Prvi razpis za ginekologa-endokrinologu v povoduUGR, starejših od 65 let.
Ko nanese, estriol, in skladnost s pravili in intervalovlecheniya neželeni učinki so praktično ni.
Najpogostejše aplikacije uporabljajo dlyamestnogo estriola - "ovestin" sveče. V nekotoryhpatsientok s hudo atrofičnemu kožo spremeni naruzhnyhpolovyh organe, je priporočljivo, da uporabite kremo "ovestin" z dopolnitelnymuvlazhnyayuschim učinkom. V nekaterih primerih, na začetku lokalnega primeneniyaestriola (sveče, krema) lahko poslabša srbenje in nelagodje med vlagalische.V to stanje boljše uporabe estriola v tabletke forme- "ovestin" (2 mg). Pri starejših (nad 65 let) in debelih ženskah mestnoeispolzovanie primerne oblike lahko težavno poetomuvozmozhno zmanjšanje odmerka za polovico - do okoli 1 mg. Ko je ispolzovaniilyuboy oblika estriol zdravilo nameniti 1-krat na dan. Sochetanierazlichnyh oblike "Ovestin" je sistemska in lokalna uporaba ni dovoljena.
Po našem mnenju, HRT na UGR dodeljena dolgo časa, skoraj za vse življenje. Odnakovid zdravljenje in način uporabe razlikujejo techeniezhizni.
Učinkovitost lecheniyaUGR višje kot preden se je začel. Zgodnje uprava HRT pri preprečevanju UGRyavlyaetsya hudih oblik PEM. Imenovanje terapiipri zmerno in hudo PEM naj bi urolog.Vybor selektivnih modulatorjev brez hormonskih receptorjev mochevogotrakta sodelovanje mora temeljiti na celovitem urodinamicheskogoissledovaniya.
Reference:
1. Bachman G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996- 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz M. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van der VIES H.J Steroid Biochem 1997- 20: 1057-1060.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-52.
8. Heimer GM, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 1993- 329: 753-6.
10. Kaufman JM. Gur Mena J 1997- 4: 14-22.
11. Kuhl H. Maturitas 1990- 12: 171-97.
12. Van Der Ostali M, Garrone R. FASEB J 1991- 5: 2814-23.
13. Nilsson K. Ed. Z Moprlis Notelovitz Proceedingof prva mednarodna delavnica o estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Mena Pregled 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P Heimer G Norgren A Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990- 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak NV sod. Klinični practiceguideline številka 2, posodobitev, Rocville, Maryland: US Department ofHealth in Human Services, Publie Health Service, agencija za healthCar politiko in raziskave, 1996.
17. Smith P. Acta Obstet Gynecol Scand 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L Cohen DP. New York. - Springer-Verlag1994.
19. COOPE J. Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Wagner JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively CA, Adams MR. JClin Invest 1991- 88: 1995-2002.
22. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-1480.
23. Gambrell RD. Am Fam Zdravnik 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Brockie JA, Rees cm. Br Med J 1991-feb 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G GEELEN MS. Maturitas1997- 27.

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný