Hematologije-ne-Hodgkinov limfom

Doktrina limfoproliferativnih bolezni je verjetno najbolj obsežno področje hematologije. Pozivam etoyteme tradicionalno preobremenjeno s težavami zaradi otsutstviemklassifikatsii, ki temelji na enem samem prek-tag. Poskolkukletki da bi imunski sistem, so pogosto rasprostranennymii lahko pride v praktično katerikoli organ in imetrazlichnye histološke značilnosti, klinične manifestacije in prognozo pomembno funkcionalno heterogenost limfoproliferativnyezabolevaniya.

Na mestu nastanka primarnega limfoproliferativnyezabolevaniya lahko razdelimo v dve veliki skupini. Limfoproliferativnyezabolevaniya, ki izhajajo predvsem iz oboznachayutsyaterminom kostnega mozga "levkoze" (Npr kronična limfocitna levkemija). Če opuholpervichno pojavi v limfnem tkivu, ki se nahaja izven kostnogomozga (bezgavke), tako oboznachaetsyaterminom bolezenskega "limfom". Z razvojem limfnem tkivu limfom liboorgana (jeter, debelega črevesa, možganov) izraz "limfom"Telo prištejejo navedbo limfoidnega tkiva, ki se pojavi dannayaopuhol (npr "možgani limfom").

Bolniki z limfomom v daljšem časovnem obdobju pogosto proiskhoditkolonizatsiya kostnega tumorja mozga iz pervichnogoochaga. Za identifikacijo takih primerih uporabljajo izraz "limfomas leukemization".

Za natančnih specifikacij limfoproliferativnogoprotsessa (neodvisnem dodeljevanju nozokomialne osebam) ispolzuetsyaneskolko lastnosti celičnega sestava (morfološka substrata) tumorjev.

Spodaj je ena od zadnjih klassifikatsiylimfoproliferativnyh bolezni. Razvrstitev temelji na morfoloških, immunophenotypic in molekulyarnogeneticheskih znakov opisyvaemyhdlya vsak dodeljenih bolezni.

Predstavljena razvrstitev ni naloga razmejitev okonchatelnymresheniem Limfoproliferativne zabolevaniypoetomu je mogoče priti čez rok "predhodno". On ispolzuetsyaoboznacheniya tiste subjekte, ki jih je dodelila ikriterii diagnozo, ki še vedno potrebujejo dodatna pojasnila.

I. Tumorji od zgodnjega predshestvenikov limfocitov B:

-- levkemije / limfoma limfoblasti prekurzor B.

II. Periferne B-celic tumorjev.

1. kronična limfocitna levkemija / prolimfotsitarnyyleykoz / mali limfocitni limfom.

2. limfoplazmatski limfom / immunotsitoma.

3. limfom plaščnih celic.

4. limfoma iz folikulyarnogo center, folikularni

Predhodne citološke kategorije:

Jaz-- melkokletochnaya- II-- mešan majhen in krupnyekletki;

III-- večjimi;

Predhodne podtipi: difuzno, preimuschestvennomelkokletochnaya.

5. B-celični limfom marginalne cone.

Ekstranodalne (MALT - tip +/- monocitoidni B-celice).

Predhodna podtip: spoj (+/- monotsitoidnyeV celice).

6. vrsta Advance: vranice limfom, proiskhodyaschayaiz marginalne cone

7. Voloskovokletochny levkemija.

8. plazmacitom celični mielom / plazma.

9. difuzni velikocelični limfom B-celic.

Podvrsta: prednostno mediastinalni (timusovaya)

B-celični limfom;

10. Burkittov limfom.

11. Tip predogled: B-celični limfom vysokoystepeni malignosti, Burkittov podobni.

celic tumorjev in tumorjev naravnih celic ubijalk T.

I. tumorjev zgodaj matičnih celic T:

-- levkemije / limfoma, prekurzor T limfoblasti

II. Periferne tumorji T-celic in tumorja iznaturalnyh Killer (NK-celic).

1. T-celične kronične limfocitne levkemije / prolimfotsitarnyyleykoz.

2. levkemija velikih granularnih limfocitov.

-- Tip T-celic;

-- Tip NK-celični;

3. fungoidnega granuloma / sezaryjev sindrom.

4. Periferna T-celični limfom, ne-specifični

Predhodne citološke kategorije kletoksrednego velikost mešano od srednje do velike celice;

krupnokletochnaya- limfoepitelioidnyh celic;

Predhodni Podvrsta: gepatosplenicheskaya gama, delta

Predhodna podvrsta: subkutanialnaya pannikulyarnaya

T-celični limfom.

5. angioimmunoblastic T-celični limfom.

6. Angiotsentrichnaya limfom.

7. intestinalno T-celični limfom (+/- svyazannayas enteropatija).

8. levkemije / limfoma odraslih celic T.

9. anaplastičnega velikoceličnega limfoma, CD30 +, T in nične celičnih tipov.

10. Predhodno Tip: anaplastični krupnokletochnayalimfoma, Hodgkinov podobni.

Hodgkinova bolezen (Hodgkinova bolezen).

I. limfoidno prevlado.

II. Nodularna skleroze.

III. Smeshannokletochny možnost.

VI. Limfoidno izčrpavanje.

V. vrsta predogleda: limfatičnega bogat klassicheskiyvariant Hodgkinova bolezen.

Video: Zdravljenje agresivnih limfomov B-celic. Alekseev SM

Spodnja tabela ponazarja splošno sprejeto razvrstitev slozhnostsozdaniya limfoproliferativni zabolevaniy.Dlya poenostaviti je treba poudariti razumevanje gradiva, ki so glavni gruppamilimfoproliferativnyh bolezni:

-- Bolezni limfoproliferativne B-celic,

-- limfoproliferativne bolezni T-celic,

-- limfom (Hodgkinova bolezen).

V patogenezi limfoproliferativnih bolezni osoboemesto dati vlogo onkogeni pri razvoju bolezni. Tako dlyamnogih B-celični tumor označen s prekomerno kletochnogoprotoonkogena c-myc. Proto-onkogena c-myc je vrednost kritične limfocitov prehodu in morda drugih celicah sostoyaniyapokoya (obdobje G0 celičnega ciklusa) v poznejši fazi kletochnogotsikla. povečano izražanje c-myc je eden prvih dogodkov, povezanih z aktivacijo limfocitov. Odpoved ekspresija c-mycsopryazheno dobitkom zanko in vrnitev v fazi G0.

Tako nenadzorovano ekspresija c-mycbudet inhibira proizvodnjo celic iz cikla in jih prisilil postoyannorazmnozhatsya. To je v primeru, ko neoplasticheskihB-limfoproliferativne bolezni, ko malignih celic po vzajemni translokacijo odsekov kromosomov, soderzhaschihlokus c-myc, izražajo visoke nivoje proteina c-myc. To belokpredstavlyaet ukaz za izvedbo delitve celic. Na primer, v večini primerov, limfom Berkittagen že omenili, se nahaja na daljšem kraku kromosoma 8 v poudarkom 24 (8q24), kar je posledica vzajemni translokacije postane bližini genomtyazheloy verigo "MU"Lociran na kromosomu 14. lokusu q32.Eti sta dva gena povezani na tak način, da idetv njihov prepis obratni smeri, in c-myc gen prepisuje iz promotorji normalnyhsobstvennyh in ne genski promotorji pm verigi. Menijo, da je kot posledica translokacije motnja zatirati gen dejavnost normalnyhmehanizmov c-myc izhajajo chegokletka nenehno prejme signal razdeliti.

Kromosomske nepravilnosti pogosto pojavljajo v limfoproliferativnyhzabolevaniyah. Za večino limfomov in levkemij označen s polomkihromosom pri katerem možno translokacijskih geni raspolozhennyhvblizi lokusov kodiranje imunoglobulini v B-celic ali t-antigensvyazyvayuschieretseptory v celicah, vendar ne vedno pretrganje vovlechenygeny c-myc.

Izguba kontrolo proliferacije, inducirane ekspresije c-myc narusheniemregulyatsii ali drugo podobno posledstviyamitranslokatsy kromosomski materiala, odpira pot neoplazije, vendar ne zadostuje za malignih podatkov transformatsii.Imeyuschiesya kažejo, da mora biti pri končnem proliferacijo stanovleniyaavtonomnoy celic (tumorja) vsaj en eschekak naključne neželeni učinki.

Poleg tega lahko limfom antitelanapravlennye treba pridobiti pred eritrocitnih prednikov v kostnommozge, ki vodi do skoraj popolnega uničenja teh celic srazvitiem tako imenovano delno aplazija rdečih krvnih celic.

infiltracijo kostnega mozga z limfom (leukemization) vključuje razvoj kostnega mozga razvoja odpovedjo krovetvoreniyas periferne krvi citopenij.

Rast tumorskih gomoljev lahko moti delovanje blizlezhaschihorganov in povzročijo njihovo disfunkcije. Akumulacija tumorja massyprivodit na celotno izčrpavanje telesa - kaheksije.

Najpogosteje bolezen nastop poyavlyaetsyaopuhol bezgavko, ali katero koli drugo lokacijo. Chastosama tumor ne povzroča vse subjektivni občutki v bolnogoi lahko najdete na priložnostnem pregledu. Skupaj simptomatikaskladyvaetsya iz konvencionalnega na neoplazij šibkost, utrujenost, izguba teže. Posebnost teh simptomov je nizka.

Dovolj pathognomonic za razvoj limfoproliferativnoyopuholi je trojica funkcij, ki so sestavljeni iz pritožbe prolivnyepoty, še posebej ponoči, srbenje in nemotivirani plohuyuperenosimost piki žuželk, ki sesajo kri. V nekaterih primerih poyavlenieodnogo ali več simptomov omenjene trojico na neskolkolet lahko preseže razvoj samega tumorja.

Pogosto pri bolnikih z limfomom označena motnjami sereznyeimmunologicheskie kot imunski gemoliticheskayaanemiya, imunska trombocitopenija, lupusu podobni sindrom.

pacientov imunoloških nedostatochnot limfomamiotkryvaet portal za priključitev bakterijskih in virusnih agentov infektsiy.Bakterialnye pogosto povzroči razvoj akutne pnevmoniiili sečil okužbe. Med virusnih okužb na pervommeste so okužbe s herpes virusi povzročajo.

Slika periferni krvi je običajno minimalnyeotkloneniya od normalnega. V odsotnosti imunskega razrusheniyakletok, rdeče krvne slike se običajno ne spremeni. To polozheniespravedlivo in ravni trombocitov. V nekaterih primerih je imetmesto zmerno levkocitoza s povečanjem znesek zrelyhlimfotsitov. Pogosto pri bolnikih z limfomom opaziti eozinofilijo.

V študiji pripravkov kostnega mozga obychnoopredelyaetsya normalne celične sestavka lahko včasih mestoumerennoe (približno 20%), povečanje števila zrelega limfotsitov.Pri razdeljuje tumor v kostnem mozgu (leukemization) aspirateopredelyayutsya v celicah morfološko podobni pervichnogoochaga limfoma celic.

Kolonizacija tumorja kostnega mozga kletkamibudet neizogibno odskočno desko zmanjšanje za normalnogogemopoeza. Posledica odpovedi kostnega mozga razvoja krovetvoreniyayavlyaetsya periferne krvi citopenij.

Povečana bezgavk brez vidnih velikosti prichindo večjo od 1 cm in obstoj kot uvelichennogouzla več kot 1 mesec je osnova za izvajanje biopsiilimfouzla.

Kot razširjenosti okuženih limfaticheskihuzlov določanje stopnje bolezni. S povečanjem zvočne gruppylimfaticheskih vozlišča namestiti fazi I bolezni, uvelicheniedvuh ali več skupin bezgavk na eni strani membrane - IIstadiya. Povečanje iz dveh ali več skupin vozlišč za različne zaslonke storonyot - fazi III. Poraz notranjih organov - IVstadiya. Številni avtorji limfom korak razporeja V - če tumorske celice porazheniikostnogo možgane. Sinonim ispolzuemyydlya pogosto imenujejo to fazo bolezni - "limfom s leukemization".

Za približno 15 let za diagnozo limfoproliferativnyhopuholey uporablja molekulyarnogenetichesky metoda issledovaniyaperestroyki (preureditve) gene.

Prestrukturiranje gena imunoglobulina je sestavni edinstveno stopnjo v razvoju limfocitov B in ni opaziti koruznimi polji vse druge celice. Identifikacija genov prerazporeditve uporabljajo immunoglobulinovs molekulyarnogeneticheskih raziskovalnih metod pozvolyaetdostoverno določiti pripadnost tumorskih celic B celice.

Dokaz specifičnih sekvenc v imunoglobulina omogoča rearanzhirovkegenov izvedbe razmejiti različne neoplazme celic.

Preureditev genov, ki kodirajo receptorje T limfotsitovyavlyaetsya edinstveno lastnost, da loči celice T iz vsehostalnyh celic. Ta lastnost se uporablja tudi za diagnostikilimfoproliferativnyh tumorja T celičnega izvora.

Tako lahko sodobne limfomov predstavlyaetkompleksny proces diagnoza, ki združuje več tehnik issledovaniya.Tolko ta pristop zagotavlja natančno podlago za izbiro Preverjanje diagnozayavlyayuschego maksimalno učinkovito dlyabolnogo zdravljenja.

Na žalost, nekateri težave so, ki obstajajo v naši državi ne omogočajo domačega hematološki naukepostupatelno premakne naprej. Če je raven znanja (poluchaemyhiz tujih revijah) in razumevanje problema (domači gematologicheskayashkola temelji IA Kassirskii ni vedel za dolgo časa seberavnyh) Naši znanstveniki in zdravniki niso slabše njihovi zapadnymkollegam, in jih pogosto presegla, v praktičnem voploscheniisovremennyh znanja smo brezupno zaljubljen na ravni sredine 80 hgodov.

Do danes se lahko večina gematologicheskihtsentrov opravlja le poenostavljeno različico diagnostiko nehodzhkinskihlimfom jih delimo glede na stopnjo malignosti:

1. limfomov sestoji iz nezrelih celic (limfoblasti) - visoke stopnje limfoma.

2. limfomov sestavljene iz vmesnih zapadlosti celic (prolymphocytes) - limfoma, vmesni stopnji.

3. limfomov sestavljen iz zrelih celic (limfocitov) - nizko stopnjo limfoma.

Zdravljenje.

V odsotnosti leukemization bolezni imeetsyahoroshaya možnostjo posleduyuscheytransplantatsiey intenzivne kemoterapije z avtolognim kostnim mozgom pridelanega ubolnogo predhodno intenzivno terapijo. Poleg avtotransplantacije, pod ustreznimi pogoji, za zdravljenje limfomov presaditev primenyaetsyaallogennaya kostnega mozga.

Trenutni zdravljenje limfomov, ki temelji na tochnommorfologicheskom diagnoze, ki omogoča, da razširijo in vzdrževanje zhiznbolnym zahteva usklajeno delo številnih strokovnjakov, privlecheniyanaukoemkih in zahtevnih tehnologij in, seveda, odvisna otekonomicheskoy zdravstveno politiko državne.