Otorinolyaringologiya-revmatološkimi vidiki akutne streptokoki tonzilitis in sodobnimi pristopi k svoji protibakterijsko terapijo

uvod

Ostryytonzillit (Angina) - bolezen, ki harakterizuetsyaostrym vnetje iz ene ali več limfatičnih obrazovaniyglotochnogo obroča (večina tonzile) in je eden izmed razširjenih okužb zgornjih dihalnih poti.

Najpomembnejši povzročitelj akutnega bakterijskega tonzillitayavlyaetsya b-hemolitični streptokoki skupine A (BGSA, Streptococcus pyogenes). Redkeje, akutni tonzilitis jih povzročajo virusi, streptokokkigrupp C, G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (davica), anaerobi in spirohete (Vincent angina), klamidije in mikoplazme krayneredko [1].

BGSA prenaša s kapljicami v zraku. Viri infektsiiyavlyayutsya bolnikov in manj pogosto, asimptomatski nosilci. Večina zabolevaemostotmechaetsya v zimsko-spomladanskem obdobju.

Trajna visoka pojavnost bolezni, hitro rasprostranenieinfektsii (predvsem v organiziranih skupinah z prebyvaniemlyudey v utesnjeni), prednostna poraz deteyv v starosti 5-15 in mlade, velike izgube dela, vlekuschieza gospodarsko škodo, možnost resne oslozhneniy- to ni izčrpen seznam razlogov kaže, da je problem, GABHS mandljev še konkretnega zdravnika Kakva River, kot tudi v zdravstveni pogoji.

klinična slika

Inkubacijska doba za akutno streptokokkovomtonzillite giblje od nekaj ur do 2-4 dni. Harakternoostroe se začne z dvigom temperature za 37,5-39⁰C, hlajenje ali mrzlica, glavobol, slabo počutje, bolv grlo, lahko še hujše, če glotanii- pogosto bolečine v sklepih in mialgii.U otroci slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu. Razvernutayaklinicheskaya slika je, kot pravilo, na 2. dan s momentanachala bolezni, ko se simptomi dosežejo skupno maksimalnoyvyrazhennosti. Po pregledu razkriva pordelost Palatin loki, jezik, zadnja žrela steno. Tonzile hiperemika, edematozna, pogosto s pridihom gnojnega rumeno-bele barve. Plak rahla, porozna, z lahkoto odstranimo z lopatico od površine tonzile bezobrazovaniya krvavitve napake. Vsi bolniki imajo pečat, in povečanje bolečine na otip na materničnem vratu limfaticheskihuzlov na ravni mandibular kota (regionalni limfadenitis) .Na krvni test levkocitoza (9-12h10^9./ L), leykotsitarnoyformuly levo premik, pospeševanje hitrosti sedimentacije eritrocitov (včasih do 40-50 mm / h), poyavlenieS-reaktivnega proteina. Višina Trajanje obdobje (brez zdravljenja) približno 5-7 dni. Nato v odsotnosti zapletov, glavne klinične manifestacije bolezni (kugo, toksične simptome, vnetnih sprememb na tonzile) izgine hitro normalizuetsyakartina periferno kri. Simptomi regionalni limfadenitamogut traja največ 10-12 dni.

diagnostika

Diagnozo GABHS tonzilitis, mora biti podtverzhdenmikrobiologicheskim študija razmaže od površine tonzile / ali zadnji del žrela steno. Ob upoštevanju umetniško občutljivost zaboraobraztsa metode je 70% in 95-99% spetsifichnost-. Priljubljen v tujini, metode hitrega diagnosticiranja antigenaBGSA v grla brisi omogočajo odzivnostjo cherez15-20 minut. Hkrati pa je treba poudariti, da kulturalnyymetod ne razlikuje aktivno okužbo z nositelstvaBGSA in sodobnih hitrih testov, kljub visoki specifičnosti (95-100%), imajo relativno nizko občutljivost (60-80%), t. e. negativna isklyuchaetstreptokokkovuyu ne hitra diagnoza etiologije bolezni.

diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza ostrogoBGSA-tonzilitis, ki temelji le na kliničnih znakov, neredkopredstavlyaet dokaj težka naloga, celo za opytnyhvrachey. Vendar pa je treba opozoriti, da prisotnost respiratornyhsimptomov (Kašelj, rinitis, hripavost, et al.), In takzhesoputstvuyuschie konjunktivitis, stomatitis, driska ali več harakternydlya virusne etiologije akutni tonzilitis.

Pri akutnem GABHS tonzilitis, niso opazili izpuščajev na sluznicah, kozhei medtem ko škrlatinko obnaruzhivayutsyadiffuznaya koža eritem, beljenje ob pritisku. Toda naiboleeharakternymi simptomi škrlatinko so bledica okoli Rtanj ozadju splošnega rdečica obraza, svetlo rdeče ("Crimson") Prevod, paste simptom (temno rdeče konvergenčne na sgibahi petehialnih v kožnih gub), in obilne luščenje predhodno porazhennoykozhi po znižanju temperature.

ko lokaliziran davica orofarinksa mindalinsnimaetsya plošča iz depresijo brez trituriramo na drsniku brez rastvoryaetsyav vode in počasi usede na naletaotmechaetsya krvavitve dna sosuda- po odstranitvi z njimi povezanih tkiv.

anginal oblika infekcijska mononukleoza, Ponavadi se začne s široko udeležbo bezgavk (vratnih, okcipitalnem, aksilarno, trebuhu, dimeljske) - simptomatikatonzillita razvija na 3-5th dan bolezni, je pokazala, levkocitoza s prevlado mononuklearnih celic (60-80%), na issledovaniiperifericheskoy krvi.

Vincent je angina označen s blage simptome zastrupitve in nekrotskih pojavov odnostoronnegoyazvenno tonzilitis, lahko postopek rasprostranenienekroticheskogo mehko in trdo žrelo, dlesni, zadnyuyustenku žrela in grla.

Akutna revmatična mrzlica

V sredini 1980-ih v ZDA, državi, ki je imel najbolj uspešnih zdravstvene statistike, počil bliskavico akutna revmatična mrzlica (ARF), je prvi med vojaki, zaposluje na vojaško bazo v San Diegu (Kalifornija), in kasneje - med otroki v kontinentalnih državah (Utah, Ohio, Pennsylvania). In v večini primerov otroci trpijo njihove družine, letni bogastvo, ki je presegla nacionalno povprečje (tj otdelnoezhilische, prehrana, sposobnost za pravočasno oskrbo polucheniyakvalifitsirovannoy). Omeniti velja, da je diagnozORL v večini primerov dostavljena z zamudo. Med naiboleeveroyatnyh vzrok izbruha ni zadnja vloga je igral s tako imenovano "medicinski dejavnik". Kot je pravilno ugotovil G.H.Stollerman [2], so se mladi zdravniki nikoli opazili pri bolnikih z revmatično vročico, ni predvidel možnosti obtoku streptococcus v shkolnyhkollektivah, ni imel pojma o določitvi profilakticheskomznachenii penicilina in pogosto ne vedo, da ko tonzillitahnuzhno antibiotikov uporabe. Ob tem se je izkazalo, chtov 1/3 primerov ARF je posledica BGSA-tonzilitis, protekavshegoso izbrisanih klinični simptom (udovletvoritelnoeobschee stanje, normalna telesna temperatura ali nižji razred, majhne bolečine v grlu občutek izgine po 1-2 dneh), pri večini bolnikov ne poiskati zdravstveno oskrbo in zdravljenje izvaja neodvisno brez sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

Temelji na predpostavki, spremembe v virulence streptokokov v Združenih državah Amerike so se začele resne raziskave o identifikaciji patogena po analogiji revmatogennyhshtammov s sedežem raneenefritogennymi sevi GABHS.

Razpoložljivi podatki omogočajo, da govorijo o obstoju revmatogennyhshtammov BGSA imajo številne specifične lastnosti. Med nihosoboe pomembna je prisotnost molekul M proteinskih epitopov navzkrižno reaktiven z različnimi gostiteljica tkiva gostitelja: miozin, sinovitis, možgani sarkolemmalnoy membrane. Ukazannyedannye okrepiti pojem molekulsko mimikrijo kot mehanizem za izvajanje osnovnogopatogeneticheskogo ORL okužbi s streptokoki zaradi dejstva, da je tvorjen kot odziv na antigene streptokokkaantitela reagirajo z avtoantigenov gostitelja. Po drugi strani, M protein lastnosti v superantigen inducira effektautoimmuniteta. Pridobljeno avtoimunski odziv morda WSS vrsti pomnožili naknadno revmatogennymishtammami okužb, ki vsebuje navzkrižno reaktiven epitopov.

zdravljenje

Glede na možnost kliničnih simptomov spontannogoischeznoveniya-GABHS tonzilitis in polnogovyzdorovleniya brez zapletov, nekateri zdravniki pri bolnikih kuratsiitakih popolnoma nerazumno preference mestnomulecheniyu (grgranje, vdihavanje, in tako naprej. D.) Na račun sistemsko antibiotično terapijo.Tak pristop je popolnoma narobe in dazhevrednym za bolnika zaradi tveganja za zelo resne posledice.

Kljub temu, da BGSA še vedno ohranja skoraj polnuyuchuvstvitelnost na b-laktamske antibiotike, v zadnjih godyotmechayutsya nekaterih težav pri zdravljenju tonzilitis, vyzvannyhetim mikroorganizma. Po različnih avtorjev, chastotaneudach penicilin-BGSA mandljev je 25-30% idazhe doseže 38%. Eden od možnih razlogov za to hidrolize mozhetbyt penicilin specifičnih encimov - b-laktamaz, ki jih proizvajajo mikroorganizmi patogeni, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, itd) Sedanje v glubokihtkanyah tonzile, zlasti ob prisotnosti v njih kronične vospalitelnyhprotsessov.

Kot je razvidno iz tabele 1, se priprave penicilina ostayutsyasredstvami izbiri samo zdravljenje akutne GABHS-tonzillita.Na danes optimalno zdravilo iz skupine, ki se zdi oralnyhpenitsillinov amoksicilin, ki je podobna protivostreptokokkovoyaktivnosti fenoksimetilpenicilin in ampicilin,vendar bistveno večja od njihove njihovih farmakokinetičnih lastnostih, ki se razlikujejo večjo biološko uporabnost (95%, 50% in 40%, v tem zaporedju) in manjšo stopnjo vezave na serumske proteine (17%, 80% in 22%) vse. Ko dvomljiva skladnost (aktuatorji) za bolnika, kot tudi specifične klinične in epidemiološke odstop situatsiyahtselesoobrazno ena injekcija benzatin benzilpenicilin.

Zdi se primerno, da se omeji uporabo penicilinSamo najmlajši otrok bolnikov danih nalichielekarstvennoy oblika v suspenziji, kot tudi nekaj bolshuyukomplaentnost staršev, ki nelzyaskazat o najstnikih nadzorom.

Skupaj s penicilinom zasluži nesporno pozornost predstaviteloralnyh cefalosporine I generacije cefradroksila, ki vysokayaeffektivnost v terapija-GABHS tonzilitis in horoshayaperenosimost potrjena v številnih kliničnih študijah.

Preobčutljivost na b-laktamskih antibiotikov je smotrno naznacheniemakrolidov (azitromicin, roksitromicin, klaritromicin, spiramicin, midekamicin). Skupaj z visoko protivostreptokokkovoy aktivnostyuk prednosti ta zdravila vključujejo zmožnost sozdavatvysokuyu koncentracije v tkivu na mestu infekcije, krajšo (zlasti azitromicina) obdelavo dobra perenosimost.Primenenie eritromicina - prvi reprezentativnih dannogoklassa antibiotikov - se sedaj bistveno nižjo ker pogosto onnaibolee v primerjavi z drugimi makrolidi, povzroča nezhelatelnyelekarstvennye reakcijo gastrointestinalnega trakta, pri čemer obuslovlennyeego imuliruyuschim vpliva na motilitete želodca in črevesja.

Treba je opozoriti, da je v zadnjih letih na Japonskem in številne stranEvropy večje število objav o porastu rezistentnostiBGSA na eritromicin in druge makrolide. V prikazanem primeru Finlyandiibylo, da je upor nadzorovan proces, tj. Širok ozaveščanje med zdravniki v tem straneprivela zmanjšanje dvojni pri porabi makrolidov ter posledično razpolovitev frekvence sevov GABHS odpornih proti upomyanutymantibiotikam. Hkrati pa v Rusiji BGSA kmakrolidam upor je 13-17% [5], je dejstvo, da zagotovo zasluži najbolj resno pozornost.

linkozamidi (linkomicin, klindamicin - Dalatsin C) naznachayutpri BGSA-mandljev intoleranca kot B-laktamov, tako imakrolidov. Široka uporaba teh zdravil ni priporočljiva za to nozologicheskoyforme. Znano je, da je za pogosto uporabo oralnyhpenitsillinov občutljivosti z njimi sprejme viridans streptokoki, lokalizirana v ustni votlini bistveno zmanjša. Poetomuu tej skupini bolnikov, vključno z zadostnim kolichestvobolnyh s revmatične bolezni srca, linkozamidi (klindamitsin- Dalatsin C) obravnavajo kot prvo linijo zdravil za profilaktikiinfektsionnogo endokarditisa med različnimi stomatologicheskihmanipulyatsy.

V prisotnosti kroničnih periodičnega tonzilitis BGSA veroyatnostkolonizatsii žarišča okužbe z mikroorganizmi, ki proizvajajo b-laktamaze razmeroma visoka. V teh primerih je priporočljivo izvesti kursalecheniya ingibitorozaschischennymi peniciline (amoksicilin / klavulanska kislina-amoksiklav, Augmentin) ali oralno generacije tsefalosporinamiII (aksetilcefuroksimat), Medtem neperenosimostib-laktamski antibiotiki - linkozamidi (klindamicin - DalatsinTs) (tabela 2) .. Ti antibiotiki se štejejo tudi kakpreparaty drugi vrsti v primeru neuspele penitsillinoterapiiostrogo-GABHS tonzilitisu (ki je bolj pogosta pri ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Univerzalni isti krog obespechivayuschey100% ing odpravo BGSA iz nazofarinksa, v svetu klinicheskoypraktike ni na voljo.

Opozoriti je treba, da Uporaba tetraciklinov, sulfonamidov, kotrimoksazola in kloramfenikol v žrelu okužbe BGSA ne nastoyascheevremya upravičena zaradi nizke učinkovitosti.

Okužbe Preprečevanje GABHS in ponovi atakORL

Ključnega pomena za preprečevanje imeetproblema goltnih okužbe GABHS pri bolnikih perenesshihORL, da se prepreči ponavljajoče se napade bolezni. Z etoytselyu predpiše dolgotrajnim delovanjem penicilina - benzatin penicilin G za daljše časovno obdobje (pozhiznennopri prisotnost revmatično boleznijo srca). Uporaba tega preparatav različne oblike, zlasti bitsillina-5, ogromnuyurol igral pri preprečevanju ponavljajočih revmatičnih napadih, zmanjšale število 4-17 krat. Ob ugotovitvi, zdravstveno in socialno znacheniebitsillinoprofilaktiki, so številni avtorji opozorili na pomanjkanje eoeffektivnost pri 13-37% bolnikov. Kot Možni razlogi neeffektivnostinazyvalos obstojnost L-oblika bakterija Streptococcus allergogennostpreparata (zaradi, očitno, del svoje sostavnovokainovoy soli benzilpenicilina), ki vključujejo njene odpovedi, nizka serumska koncentracija antibiotika bolnikov naotdalonnyh časovnem po intramuskularnem dajanju obscheprinyatyhprofilakticheskih odmerki sod.

Inštitut za revmatologijo študije o primeneniyubenzatin penicilin (Ekstentsillin) v odmerku 2,4 milijona enot vnutrimyshechno1 vsake 3 tedne za 3 leta pri bolnikih z dokazano podatkov revmatizmom.Poluchennye omogočajo priporočiti ekstentsillin kot zdravilo zagotavlja učinkovito sekundarno preprečevanje s revmatizma.Naryadu to jasno dokazuje farmakokinetični preimuschestvadannoy dozirne oblike v primerjavi benzatin benzilpenitsillinom1,2 in bitsillinom ME-5 1,5 milijona enot osnovnega parametra n -Duration dderzhaniya ustrezna protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina seruma odraslih bolnikov (sl. 1) .V Poleg tega je bilo ugotovljeno, da uporaba benzatin benzilpenitsillinav odmerku 1,2 milijonov enot v obliki ekstentsillina ali 5-bitsillina ne obespechivaetadekvatnoy koncentraciji protivostreptokokkovoy za penicilin naotdalennyh časovno in zato nesprejemljivo provedeniyapolnotsennoy preprečevanje revmatizem, vsaj vzroslogokontingenta pacientov [6].

zaključek

Tako je v začetku XXI vekavoprosy pravočasne in kakovostne diagnostike in ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS mandljev še vedno ohranjajo svoyuaktualnost.

Kljub temu, da se je pojavila v zadnjih letih, nova antibakterialnyesredstva znatno razširil zmožnosti protimikrobne terapiiBGSA-tonzilitis, še niso v celoti rešili problem. visoka pričakovanja v tem svyazis številne raziskovalce naCepivo vsebuje epitope M proteinskih visoko virulentnih sevov BGSA ne reagira navzkrižno s tkivom antigenov chelovecheskogoorganizma. Trenutno kliničnih preskušanj, katerih glavna naloga je oceniti varnost in effektivnostivaktsiny [7].

Upati je, da bo nad delom otpravnymnachalom za poznejšo vrsto kliničnih študij, imeyuschihsvoey zaščiti človeštvo pred zelo virulentnih okužb z GABHS.

literatura

1. Bisno A.L. Akutni faringitis: etiologija in diagnoza. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Revmatična vročica. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S.Treatment akutne streptokoki faringitis in preprečevanje ofrheumatic kuge: izjava za zdravstvene delavce. Committeeon revmatična mrzlica, endokarditis, in Kawasaki Bolezen theCouncil o srčno-žilnih bolezni v Young, ameriški HeartAssociation. Pediatrija 1995- 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Belov BS, LS Strachunsky s sod. Antibakterialnayaterapiya streptokokni tonzilitis (angina) in žrela. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. dovzetnosti vzorci kliničnih izolatov ofStreptococcus pyogenes v Rusiji. Zbornik 37. ICCAC, Toronto, 1997- Abstr. C-71.

6. Belov BS, Cherniak AV, Sidorenko SV, Makarov RA Farmakokinetikabenzatin penicilin. VI Ross. nat. kongresna "Človek in medicina": TEZ. rep. M. 1999- 387.

7. Prvo cepivo proti streptokoki skupine A poslednie20 let. Klinična mikrobiologija in protimikrobni himioterapiya1999- 1: 77.

Amoksicilin + klavulanska kislina -

Augmentin (Trgovsko ime)

(SmithKline Beecham Pharmaceuticals)

Amoksicilin + klavulanska kislina -

amoksiklav (Trgovsko ime)

(Lek)

klindamicin -

Dalatsin C (Trgovsko ime)

(Pharmacia & Upjohn)