Onkologiya-

William G. Jones

Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, Velika Britanija

vir RosOncoWeb.Ru

rak na modih je relativno redek tumor in navadno praktikuyuschievrachi redko sooči s to boleznijo. Kot pravilo, rakomyaichka bolne moške delovne dobe od 15 do 50 let [1]. Klinično sliko bolezni pojavijo simptomi, zaradi prisotnosti primarnih in metastatski testisov tumorjev ali kombinacije le-teh. Najpogostejši simptomi primarnega tumorja bolečine yaichkayavlyayutsya, povečanje velikosti ali organa je oteklina z poyavleniemv otipljiv tvorbo tumorjev. Ti simptomi vstrechayutsyau 80-90% bolnikov [2]. Le 10% bolnikov pritožujejo zaradi bolečine, chastosilnye priča kršitve mase tumorja, krovotecheniiili miokardnega tkiva v tumorju ali sočasno akutno zgodovine epididimite.Chasto bolnikov obstajajo znaki nedavnega travmuoblasti modih. Bolniki lahko pa poroča tudi, da porazhennoeyaichko nedavno spremenila v doslednosti in velikosti, ki je postala bolj gosto, ali, redkeje, postane mehkejša in manj (zaradi atrofije). Pogosto bolniki poročajo občutek teže pojavila moda ali topo bolečino v spodnjem delu trebuha ali mošnjo. Neredkopervym zazna tvorbo v testisov in vztraja konsultatsiivracha spolnega partnerja pacienta. Pri 5% primerov, lahko le simptomomzabolevaniya se bolečine v hrbtu. To je zelo pogost in nespetsificheskiysimptom v to starostno skupino, lahko pa jo proyavleniemmetastazov modih [3]. Približno 3% bolnikov kaže znake ginekomastija, ki nastane kot posledica izločanje tumorskega tkiva znachitelnogokolichestva horionskega gonadotropina [4].

Pogosto se simptomi povezani s prisotnostjo zasevkov, preobladayutnad simptomov poškodb na modih. Hude bolečine v hrbtu lahko poveča svidetelstvovatob retroperitonealno bezgavke, ki Stisnite koreshkinervov, ali udeležba ledvene mišice. Pogosto vstrechayutsyazheludochno-črevesni simptomi, izguba teže, včasih najdemo v trebušno tumorja množično polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi nad membrano lahko privede do odkritja leve nadklyuchichnoyoblasti vidne tumorske mase in pritožbe sopenje, bolečine grudnoykletke [5]. Zelo redko bolniki pritožujejo zaradi bolečin v kosteh, s poreklom iz metastaznih lezije skeleta. V postopku ubiranje simptome centralnega živčnega sistema pojavljajo povyshennogovnutricherepnogo epileptičnih napadov tlak drugienevrologicheskie epileptoformnih ali simptomov. Več kot 50% bolnikov s nonseminoma I25% z seminom so metastaziral k zdravniku, kotoryeklinicheski manifestira le v 10% primerov.

Za diferencialno diagnozo različnega patološkega obrazovaniyv moda ultrazvočno diagnostiko [1,6] mogoče uporabiti .Vvidu, da ima rak testisov kratek podvajanja celic (na nonseminoma povprečno 3 tedne), lahko tumor uvelichivatsyav velikost zelo hitro. Zato je še posebej vazhnymbystroe smer bolnika k specialistu. To osobennokasaetsya bolnikov z dolgoročno ni mogoče rešiti bolniki epididimoorhitom gidrotseleili ne odziva na terapijo antibiotikamibolee 2 tedna. Diferencialna diagnoza testisov provoditsyas raka epididimoorhitom, tuberkuloza jajca, granulomatozno Orhitis, hydrocele, haematocele, hematom ali hernije, pa tudi gummoyi testisov torzijo. Ne glede na to je, mora vsak subjekt, yaichkedolzhno obravnavanem kot možni modih in vse patsients sum modih biti nemedlennoosmotren kirurgu-urologu ali onkologa. [1]

Nepravočasno (konec) diagnoza. Zakasnitev v diagnostikevstrechaetsya redke in običajno pojavi napaka pacientov kotoryydolgo odloži do obisku [7-10]. Jasno je, da chtopozdnyaya diagnoza vodi, da je treba za zdravljenje več rasprostranennoezabolevanie in s tem slabše prognoze. Bolniki otkladyvayutvizit k zdravniku zaradi različnih razlogov: prvič, da je strah venericheskogozabolevaniya (zlasti v primeru prešuštva), in drugič, strah, da se lahko zdravljenje prekinili svojo spolno funktsiyu.Nebolshaya delež bolnikov oklevajte, da bi razpravljali o tem vprašanju ilidazhe omogočajo zdravniku, da se preuči , še posebej, če se zdravnik ženske.

Da bi zmanjšali populacijo v nevednosti o tem vprašanju, da se zmanjša število primerov poznega diagnosticiranja, neobhodimypopulyarnye izobraževalnih programov. [11] Morajo obyasnyatsereznost in potencialno tveganje za bolezni pri moških v starosti od 15 do 50 let, uči tehniko self-ipokazat realne možnosti ozdravitve s pravočasnim obrascheniik zdravnikom. Po drugi strani pa naj bi zdravniki vedno v mislih, da je treba vsak tumor masa v modo obravnava kakzlokachestvennoe, dokler se ne dokaže drugače. Kot rezultat primeramozhno zgodbe o športnikov kolesarjev dobivshemsyapobedy na lanskem turnirju, Tour de France po rakayaichka zdravljenja. Informacije o tem dogodku pomagal zmanjšati neosvedomlennostobschestvennosti ter zmanjšanje socialne tabu na razpravljanje dannogovoprosa v tisku.

Pregled bolnika. pregled bolnika se začne s skrbnim palpatsiiyaichka. Običajno, testisi so tesno, a dovolj homogeni konsistentsiyui mobilni telefon. Obmodek je običajno otipljiv kakotdelnoe izobraževanje. Sum na modih oteklina običajno zgodi, ko jajce postane bolj gosta in povečuje razmerah.Rezhe jajc postane atrofični in zmanjša velikost. Priprodolzhenii pregled opravi palpacija dimeljski območjih zhivotai supraklavikularnih področjih za odpravo metastaticheskoeporazhenie bezgavke na teh področjih. Inšpekcija je popoln pregled bezklinicheskogo v prsih in inšpekcijskega grudnyhzhelez.

Ultrasonography (US) regija mošnje treba bytvklyucheno pri pregledu bolnika s sumom zlokachestvennuyuopuhol testisov in da se lahko izvedemo na katerikoli statsionare.UZI - neinvaziven, relativno poceni tehniko, ki sposobenotlichit normalno testisov tkivo od nastanka tumorjev skoraj 100% primerov. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) - metoda boleetochny pa ni mogoče uporabiti kot rutinski postopek praktikevvidu visokih stroškov. Vendar pa je v nekaterih sluchayahMRT se lahko uporablja za reševanje podatkov fizični pregled in ultrazvok protivorechiymezhdu. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe študijskega gradiva pridobljena določite diagnozopuholi jajca. Ta postopek vam omogoča, da odstranite modo in povreditbelochnuyu lupino, s čimer se izognemo lokalno metastazirovaniyaili lokalno ponovitev.

Uprizoritev rakom na modih.

testisov faza rak nastavljen v skladu s postopkom stepenyurasprostraneniya za odstranitev primarnega tumorja. Kot je znano, različne uprizoritev malignih tumorjev označen s raznyhanatomicheskih območjih. rak na modih metastazira hematogenim in / ililimfogennym sredstva. Z limfatičen metastaze idetv retroperitonealno prazen prostor, prednostno v ledvičnih regiji. Pravostoronnieopuholi prednostno metastaze na bezgavk aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye desno in paraaortnega bezgavke, ker Samodejno levo testis tumorji ponavadi rasprostranyatsyav preaortalnye levo in paraaortnega bezgavke. Približno 1/5 opuholeypravogo jajce lahko tudi metastaze na zabryushinnyelimfouzly nasprotnih levo, kar ni tipično za levičarje tumorjev testisa. Vdalneyshem metastaze širijo na ledvicah limfluzly vrata zaslonko čevljev. Supradiaphragmatic metastaze je cherezgrudnoy cev, dosegla zgornjo in mediastinalni nadklyuchichnyhlimfouzlov. Prodiranje tumorskih celic (embolija) skozi nadklyuchichnuyuvenu pljučnega krvnega toka vodi do pljučne metastazov.Pryamoe lymphogenous širjenju skozi membrano, ki lahko povzroči pojav metastaz v hrbtu in nižje sredostenii.Gematogennym z modih metastazira v pljuča, jetra, kosti, kostnega mozga, koža. To je bolj značilno za neseminom kot seminoma.

Cilj procesa počivališču je ugotoviti naravo širjenja metastaz, kar še dodatno opredeljuje tack lecheniyapatsienta. Stopnja serumskih markerjev hCG (humani horionski gonadotropin), AFP (alfa-fetoproteina) in LDH (laktat dehidrogenazo) ima opredelyatsyav pred in po kirurškem posegu, in nadalje - na nedelnymintervalom. Položaj, v katerem po obratovanjem vrednosti AFP in hCG nenormalizuetsya kaže na razširjenost bolezni, ki upravičuje izvedbo teh seroloških testov. klinično stanje VTAK kmalu po orhofunikulektomiidolzhna opraviti CT (MRT prednosti še ni dokazano) organovgrudnoy kletko, trebuh in medenico. CT ali MRI bolnikov možganskih mozgapokazany z multiplim metastatskim žarišča vlegkuyu ali postoperativno raven hCG več kot 10.000 IU / ml, nepotrebno. imajo visoko tveganje možganskih metastaz.

Faza rak na modih do 1997. mimo splošni sporazum, in da je v fazi I bolezni - to je na stopnji, ko hit tolkoyaichko na svetu do leta 1997 uporablja drugačno klassifikatsii.Eta neusklajenost med posameznimi središči ne pozvolyalaanalizirovat rezultate različnih nerandomizirani issledovaniy.S prihodom učinkovitih kemoterapijami spoznali, da je uspeh zdravljenja in posledično je prognoze zavisyatot obseg razširjenosti bolezni. Prognozayavlyayutsya pomembno metastatskega mase tumorja, se znesek vovlechennyhgrupp bezgavke in metastaze lokalizacija. Urovenekspressii poveča serumski Markerji AFP in hCG stalirassmatrivatsya kot kazalec biološke agresivnosti opuholi.Predprinimalos veliko poskusov, zlasti EORTC in MRC [13,14], opredeliti prognostične skupine pacientov. Glavni zadacheybyla razvila klasifikacijo, da bi določitev patsientai napoved njene ustrezne taktike terapevtske.

Razvrstitev. Anatomska uvrstitev predlagala RoyalMarsden Hospital (UK) je bila uporabljena Soedinennomkorolevstve in Evropi že več kot 20 let (tabela 1). [15] Ta otrazhalavovlechenie sistem v patološkem procesu bezgavk različnih lokalizacije, velikost in število pljučnih metastaz. Zunajpljučna vistseralnyemetastazy obdelamo IV fazo bolezni. Ta klassifikatsiyaprodolzhaet uporablja, čeprav je v zadnjem času nekoliko izmenena.Ona ostaja pomembna za izvajanje seminoma in drugih bolj redkihvidov tumorjev kot tumorjev Leydigovih celic. Poskusi sozdaniyaklassifikatsii z napovedni vrednosti Leta 1997 je privedla do oblikovanja nove razvrstitve IGCCCG [16]. Ta razvrstitev bylasozdana zahvaljujoč sodelovanju zdravniki iz 10 držav, obobschivshihopyt zdravljenje velike skupine bolnikov (5202 pacientov neseminomnoyopuholyu jajc in 660 bolnikov z celični tumor seminom zarodnih) z uporabo kombinacij na osnovi platine proizvodnyh.Byl postavil multivariatno analizo prognostični faktorovetih preživetja bolnikov in napredovanje. Kot je razvidno iztabl.2 dodeljena tri prognostične skupin bolnikov (dobrih, vmesne ali slabo prognozo). Trije najpomembnejši prognosticheskimifaktorami so: serumske vrednosti označevalcev (vključno z indikatorjem LDH kakprognostichesky, vendar ne specifično marker), nalichieili odsotnost pljučnih metastaz, prisotnost ali odsotnost in prisotnost metastaz vnelegochnyhvistseralnyh ekstragonadnih tumorja sredosteniya.Vazhno poudariti, da je skupina bolnikov z testisov seminoma vklyuchalapatsientov večinoma (okoli 80%) je imelo stadiizabolevaniya I ali II in se zdravijo z obsevanjem več kot himioterapiyu.Mezhdunarodny unije proti raku (UICC) Prizna l pomen etoyraboty in to razvrstitev v peti izdaji mezhdunarodnoyTNM uvrstitve v letu 1997 [17]. Sinopsis izlozhenv klasifikacija Tabela 3. Tabela 4 prikazuje stopnjo bolezni. Ta novi klassifikatsiyaokazalas veliko pomoč, da zdravniki s planirovaniiterapii pri bolnikih z zarodnih celic tumorjev.

Simptomi bolezni niso povezane s primarnega tumorja v testisa.

Bolečina v hrbtu. nastanek tumorja na želodcu. Bolniki z metastazamiraka jajc v retroperitonealne prostor trpi zaradi bolečine v hrbtu, prebavne motnje (zaprtje ali drugih simptomov). Patsientmozhet niso opazili nastanek tumorjev v enem od mod in eslii obvestila, nato pa, kot pravilo, ne daje to veliko bolnikov znacheniya.Takie ponavadi pritožujejo zaradi utrujenosti, fizično utrujenost umstvennuyui hitro. Po ponovnem pregledu se lahko zgodi, da so tumorske metastaze v drugih organih. Če patsientv resnega stanja, postane bolj nujno vprašanje, ki se začne himioterapiido odstranitvi primarnega tumorja. V takih primerih je diagnoza testisov germinogennoyopuholi narejena na osnovi povišanih tumorskih označevalcev.

Ekstragonadnih retroperitonealno zarodnih celic tumorjev. Primarni tumorji nezaznavnih na vnegonadnayaopuhol testisov najbolj sluchaevvse istih sekundarnih ovojev. Po natančneje zaslišane anamnezeu pri teh bolnikih obstajajo znaki rahlo povečanje yaichkav za nekaj dni ali tednov v preteklosti, pogosto imevsheemesto več mesecev ali celo pred leti. Mehanizem razvoja vnegonadnyhopuholey v tej situaciji je, da je v modih rast tumorja nastolkostremitelen, ki je bil pred svojo, angiogenezo in nekrozo tkiva opuholiyaichka bila, ob pa daje metastaticheskieotsevy v retroperitonealno prostoru in mediastinuma. Pogosto takihsluchayah histološko ko se orhofunikulektomiiv testis lahko zazna brazgotino. Gledano iz takega jajčni atrofični in lahko ultrazvok odkriti v testisov patologiji [18].

Zarodne celice tumorjev mediastinuma. Približno 5-7% vseh germinogennyhopuholey razvije izven spolnih žlez - v mediastinuma ali zabryushinnomprostranstve. Medtem ko je večina retroperitonealno vnegonadnyhopuholey dejansko žlez izvor, so vnegonadnyeopuholi mediastinum pogosto res vnegonadnyh in otlichnuyuot pravo naravo modih tumorjev in bioloških lastnosti [19]. Za ekstragonadnih zarodne celice neseminomnyh sredosteniyaprognoz tumor je popolnoma drugačen, in glede na najnovejše IGCCCG klassifikatsiieta skupino tumorjev, razvrščenih v kategorijo slabo prognozo. Pervichnyeseminomy, ki predstavljajo približno 30-40% zlokachestvennyhopuholey mediastinuma, imajo dobro prognozo in dobro poddayutsyastandartnoy kemoterapijo. takšni bolniki Velika tumorska volumen sredosteniiu običajno odkrijejo naključno med obsledovaniipo okoli pritožb težko dihanje ali neugodja (bolečine) pri bolnikih z znaki serdtsa.Molodye ginekomastija za odpravo tumorjev proizvajajo hCG, je treba opraviti rentgensko svetlobo.

Drugi metastatskim manifestacije. Bolniki z testisov agressivnymdisseminirovannym raka (ponavadi s nonseminoma elementamitrofoblasta) metastazami se lahko pojavijo na katerem koli mestu: vgolovnoy možgane, jetra, kosti, kostnega mozga, kože, bezgavke grudnoyi trebuha, glave in vratu. Včasih diagnoza je osnovaniibiopsii material iz teh centrov. Zelo pogosto morfologicheskayainterpretatsiya težko, še posebej v primeru tumorja z nizko stepenyudifferentsirovki. Morfologija pogosto dajejo odgovor "metastaze adenokartsinomyiz niso opredeljeni primarni lezije". Zato bi moral vsak patsientamolodogo starost z metastatskim znaki, vysheukazannyhlokalizatsy treba opraviti diferencialne diagnoze z modih germinogennoyopuholyu. AFP in hCG lahko koristne informatsiyuv ta položaj. Pri zdravljenju takega bolnika, tudi ko se je otsutstviichetkih podatki govorijo v prid tej diagnozi potrebno rassmotretperspektivu kemoterapija z vključitvijo platine drog.

Tabela 1.
Razvrstitev Royal Marsden Hospital [15]

Tabela 2.
Razvrstitev IGCCC. [16]

Tabela 3.
klasifikacija TNM iz leta 1997 [17]

Tabela 4.
Razdelitev po stopnjah po klasifikaciji TNM, 1997. [17]

Tumorski markerji - S

* Unl je zgornja meja normalnih Reference.

1. škotski Intercollegiate Smernice omrežja (znak). Guidelineson upravljanje odraslih modih tumorjev zarodnih celic. RoyalCollege zdravnikov v Edinburghu. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research akcije. Bilten 16, 1998: modih Cancer- UK. London, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ Macdonald I Campbell S Millward MJ, RobertsJT. Bolečine v hrbtu zavlačevanje diagnoza metastatskega mod tumours.Lancet 1989, ii, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement kroženju tumorskih označevalcev in počivališča pacientov withgerm celic tumorjev. V: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC GenitourinaryGroup monografija 7: prostate in rak na modih. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testis Rak: Klinični znaki in simptomi. V: VOGELZANG NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Ur). ComprehensiveTextbook za sečila onkologijo. (2. izdaja). LippincottWilliams in Wilkins, Philadelphia, 2000. str 877-879.

6. Thomas G Jones W van Oosterom A Kawai T: soglasje statementon preiskave in upravljanje testisov seminom 1989.In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC urogenitalnega vozila Monograph7: prostate in rak na modih. Wiley-Liss, New York. ProgClin biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Zakasnitev pri diagnosticiranju mod tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Bolniki zamude pri predstavitvi raka testisov v Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medical Research Delovna skupina Sveta na modih Tumours.Prognostic dejavnikov v naprednih testiculartumours neseminomatoznih zarodne celice: rezultati multicentrični študiji. Lancet 1985, i: 8-12.

10. Chilvers C Saunders M Bliss J Nicholls J Horwich A. Influenceof zakasnitev prognozo testisov teratom. Br J Rak 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. Rak na modih. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Multivariatno analysisof napovedni dejavniki pri bolnikih z diseminirano rakom nonseminomatoustesticular: Rezultati EORTC multiinstitutional študije phaseIII. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: napovedni dejavniki v metastatskih tumorjev, ki niso seminomatousgerm celic: študije medicinske raziskave sveta. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinsonova MC et al: Študija v drugem MedicalResearch svet prognostičnih dejavnikov pri nonseminomatousgerm tumorjev celic. Medical Research Council modih tumorja WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Preiskovanje in odrne: splošni vidiki andstaging classification- v Peckham M (ED): Upravljanje TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, str 89 - 101. 19.

16. Mednarodni zarodne celice raka Collaborative Group: InternationalGerm Cell soglasje Razvrstitev: a prognostični dejavnik, basedstaging sistem metastatskega raka zarodnih celic. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (ur): TNM klasifikacija MalignantTumours (UICC - Mednarodna zveza za boj proti raku). Wiley-Liss, New York, 1997, str 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Lezije testisov observedin nekaterih bolnikov z razširjeno horiokarcinoma in relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Mediastinalnega prostora zarodne celice tumorjev. V: Jones WG, Appleyard I, Harnden P, Joffe JK. (Ur). Zarodne celice Tumorji IV.John Libbey, London, 1998. str. 197-201