Antibiotična profilaksa v kirurgiji combustiology kot problem splošne kirurgije

Posleoperatsionnye infekcijske zaplete, še vedno pereč problem sovremennoyhirurgii. Okužba vodi do rezultatov, a zdravljenja poslabšanje rostuurovnya pooperativne smrtnosti, dolžine stroškov hospitalizacija imaterialnyh. Eden od načinov za preprečitev te oslozhneniyyavlyaetsya racionalno rabo antibiotikov.
Na IX mednarodnem kongresu kemoterapije (London, 1975), XIV mednarodni kongres kemoterapije (Kjoto, 1985), XXVkonferentsii na protimikrobna sredstva in kemoterapijo (Minneapolis, 1985), 32 kongres o operaciji (Sydney, 1987) je zelo obsuzhdalisproblemy antibiotik v kirurgija. Na splošno jih vprašanju kontsu70 je o prednostih profilaktično uporabo antibiotikovv svetu je bil rešen pozitivno. Predmet razprave je, da ne dvomi, da je treba za profilaktično antibiotikov in problemavybora drog učinkovito klinično in farmakoekonomicheskoytochki [1].
Če hirurgicheskihbolnyh vloga antibiotične profilakse pri zdravljenju najbolj nekako določen, potem je kirurška lecheniiobozhzhennyh je skoraj ni bilo razpravljalo. Poskus, da bi osmysleniyaponyatiya "antibiotična profilaksa v combustiology" postavilaryad vprašanja, ki zahtevajo analizo in razlago.
V skladu z definicijo Odbora za kirurške infekcije protimikrobne Amerikanskogoobschestva [2], profilaktično primeneniemantibiotikov je njihov namen poškodbe bolnika ali mikrobne kontaminatsiioperatsionnoy infekcije rane ter nalichiipriznakov okužbe in okužbe pri primarni Postopek lecheniyayavlyaetsya kirurgijo. V slednjem primeru naznachenieantibiotikov cilj je čim bolj zmanjšati nevarnost razvitiyaranevoy okužbe.
Za razumevanje vloge upravičenost terminologije "antibiotikoprofilaktikav combustiology" boste morali jasno opredeliti pojme, kot so onesnaženje in okužbe opeklin rane. V prvem primeru rechidet mikrofloro kontaminacije opeklin ran brez lokalne in obschihproyavleny infekcij, v drugi - na rane infektsiikak manifestacijo v interakcije makroorganizmov.Nalichie mikro in pogojno patogeni v rano pod opredelennogopredela daje simptomatsko okužbo in telo za obvladovanje kot bakterijska kontaminacija rany.Aktivnoe razmnoževanje mikrobov, ki presega dannogopredela in razvoj klinično pomembna lokalna ali generalizirana yinfektsii. Te masna razmerja med mikrobamii mikroorganizma osnova biološka enota infektsionnogoprotsessa [3].
Cchitaetsya se odločili, da se pojavlja vse opeklin ali okužene primarna ali rane bakterijska kontaminacija že pervyechasy po poškodbi [4].
Oportunistično mikroflora Že prej so pokazali vypolnennyev Research Institute, nahaja na površini ozhogovogostrupa že 1 dan po poškodbi [5]. Najbolj rannyayastadiya mikrobov sodelovanje izražena v prisotnosti bakterije koloniyna površinske opekline rane - "kolonizacija na Stroopova".Za lahko sledite "intrafollikulyarnaya kolonizacija"Ko bakterije prodrejo poškodovane lasne mešičke. Burns podzemnih bakterije navadno prodrejo skozi povrhnjico koagulirovannyykollagen ("intrafollicular kolonizacija"), In za globoke opekline je njihov vdor v osnovni zhirovuyukletchatku. V tem primeru, se bakterije lokalizirana v interstitsialnomprostranstve med maščobnih celic - "kolonizacija vnutristrupa". Na podlagi histopatoloških znakov okužbe ozhogovoyranevoy proučevali v študiji biopsija obraztsoviz ran, B.A.Pruitt et al. (1993) predlagala za razlikovanje sleduyuschiestadii razvoja infekcije pri izgorevanju rano [6].   

I. Kolonizacija
A. Površina: Mikrobi v opekline rane površine
B. Gostota: Mikrobi v spremenjeni Stroopova polnosloynom
C. orožja: Spreminjanje števila mikroorganizmov v podstrupnomprostranstve
II. invazija
A. Mikroinvaziya: Mikroskopske žarišča mikroorganizmi tkiva sosednji Urejanje vesoljski podstrupnym je
B. Posplošitev: Mikrofokalnoe ali široko rasprostranennoeproniknovenie mikroorganizmi globlje v spremenjeni podkožnega tkiva
C. Mikrovaskularni: Vključevanje mladih krvi in ​​limfaticheskihsosudov
Začeli smo histološko preiskavo biopsije vzorcev ozhogovyhran določiti pogoje razvoja v odpuščen invazivnoyinfektsii.
Predhodna analiza ankete 9 bolnikov opekline IV IIIA- 15 stopnjo - 25% telesne površine so pokazali, da 15 esutki po poškodbi pri 2 od 3 bolnikov preučiti mikroorganizmyopredelyalis le na površini skorjo, in 1 - v zgornjem sloyahvyyavleny posameznega koki. Na 6 - 12 dni nobeno od mikroorganizmov v 7 obsledovannyhbolnyh podstrupnom prostor ni obnaruzheny.V kasnejših obdobjih 4 bolnikov obravnavana na 2 obnaruzhenakokkovaya flore v oblikovalne razmejitve območja gredi na 1bolnogo pod plastjo granulacijskega tkiva - glivičnih način kletki.Takim nobena spali v času pred 12 dni posletravmy v tem obdobju antibakterijsko preparatovsleduet šteje preventivno niso odkrile histološki dokaz mikrobiološke invazii.Poetomu imenovanja.
Trenutno razširjena sistemaaktivnogo kirurgija zgorela, vključno s kirurško primenenierannih necrectomy s hkratno ali otsrochennoyautodermoplastikoy. Optimalni rok za izvedbo te operatsiyschitayutsya 3 - 5 th dan po poškodbi, to je obdobje pred kolonizacijo opeklina krasto na opeklini nachalaaktivnoy [7, 8] ...
Performing zgodnje necrectomy pri bolnikih z obsežno obvezno ozhogamitrebuet antibiotične profilakse. V etoysituatsii imenovanju protibakterijskih zdravil yavlyaetsyaprofilakticheskim tudi dogodek.
Odkrivanje mikroorganizmov v podstrupnom prostora za 11- 12 dni po poškodbi klinično sovpada z obdobjem nagnoeniyai zavrnitev gorijo krasto na opeklini. V tem obdobju se je imenovanje sistemnyhantibakterialnyh drog je terapevtski znachenie.Adekvatnoe in pravočasno splošno in lokalno zdravljenje obozhzhennyhv večini primerov privede do posedanja lokalno in splošno priznakovinfektsii, zmanjšanje rane, videz "net"Fine granulacija, ki je indikacija za provedeniyuautodermoplastiki. Histološka študija, izvedena z ubolnyh "usposobljeni" operaciji rane pokazalootsutstvie mikroorganizmi debelejšo granulacijo in pod njimi, tj. e.otsutstvie invazivne okužbe. Kljub temu, vegetiranje na poverhnostigranulyatsy mikroorganizmi predstavljajo potencialno opasnostdlya autodermotransplantatov, da je v prvih dneh po operatsiine so dobra obramba pred okužbo [9]. V tem vremennoyperiod mikroorganizmov, zlasti stafilokoki in streptokoki, mogutlizirovat autoloskuty. Torej, v tem obdobju pa je naznachatbolnym antibiotike, aktivne proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov. Tako imenovanje antibakterijsko preparatovsleduet obravnavati kot terapevtsko in preventivno. Če vypolneniyaoperatsy pri bolnikih z invazivno okužbo kaže granulyatsionnoytkani izrezu z istočasnim autodermaplasty. V teh primerih neobhodimotakzhe ravnanje usmerjeno antibiotično terapijo.
Po Gilbert D.N. (1984), je cilj antibiotične profilakse kirurgije je preprečiti kirurške infekcije rane. Profilakticheskoenaznachenie antibiotiki ne gre za preprečevanje okužbe, ki niso kirurško polje. V teh primerih je v danem primeru antibiotična profilaksa, vendar zgodnjega (preventivno) zdravljenje [10]. S terminološkega stališča, ta opredelitev trudnosoglasitsya kot preventivno nerazvivshegosyazabolevaniya terapija v bistvu je preventivno. Tako je drog naznachenieantibakterialnogo bolniki z oslabljenim imunskim v tselyahpreduprezhdeniya pooperativne pljučnice - to antibiotikoprofilaktikapnevmonii. Drug problem je, da bi morala profilakticheskogonaznacheniya antibiotik biti v vsakem primeru jasno in strogiepokazaniya s kontroliranih preskušanjih effektivnostitakoy preprečevanje potrjena. S tega vidika koncepta antibiotično profilakso operacijo mora razširiti ali uvesti koncept kot antibiotikoprofilaktikanagnoeny kirurške rane.
V combustiology to širitev še toliko bolj potrebna. Vedlyuboe nalezljiva zaplet opeklin bolezni, ali sepse, pljučnice, uroinfektsiya ali artritisa, patogeneze, povezanega z ozhogovoyranoy. Zato je tudi imenovanje sistem antibakterialnoyterapii za zdravljenje okužbe rane je profilaktikoyee dodatno posploševanje.
Vsaka operacija ima dejavnike tveganja razvitiyainfektsii, povezanih s posebnostmi kirurških posegov ikontingentom bolnikov. Značilno je, da vključuje ta ponavljajoče dlitelnyeoperatsii izvajajo operacijo kolona, ​​žolčnega trakta, kirurški poseg z uporabo ksenona in allotkaney. Krometogo, je tveganje za okužbo pri bolnikih z razlichnyminovoobrazovaniyami, želodčne razjede, diabetes, lokalizatsiioperatsionnogo na terenskih lokacijah v najlažji svoje okužbe, kot tudi pri starejših bolnikih večja, pri zdravljenju gormonalnymipreparatami, imunosupresivi, antikoagulanti, itd [11,12].
Mnogi od teh dejavnikov neposredno otnosyatsyak praksa combustiology: dolgi rekonstruktivne vosstanovitelnyeoperatsii, uporaba gojenih kožnih celic vozrastbolnyh starejše, sladkorna bolezen, imunske pomanjkljivosti in uporaba gormonoterapii.Vse ti dejavniki narekujejo potrebo po večjih profilakticheskogonaznacheniya antibiotikov. Tam Combustiology posebno oznako za zgodnje antibiotične profilakse - etotermoingalyatsionnaya poškodbe, ki vodijo k hitremu razvoju traheobronhitai pljučnice.
Smiselnost antibiotično profilakso pri opravljanju operativnyhvmeshatelstv in izbira zdravila odvisna od okužbe zvočnega prognozirovaniyaposleoperatsionnoy in morebitnega povzročitelja.
Svetovni izkušnje kažejo, da je tveganje za pooperativne infektsionnyhoslozhneny odvisno od tkiva na kotoryhvypolnyaetsya operacijo. Za standartizirovatrisk pooperativne okužbe in da se omogoči sravneniyarazlichnyh študije so štirje tipi (razredi) hirurgicheskihvmeshatelstv odvisno od stopnje potencialnih področjih kontaminatsiioperatsionnogo: kirurški poseg "čist" (Stopnja infitsirovaniya1 - 2%) "pogojno čiste" ("delno okužene"."čista sejanje"Je stopnja okužbe - do 10%),"kontaminirane" ("kontaminirane". "okužen"."semination" -18 - 20%) in "umazan" ("primarno okuženih", Približno 30 - 40%) [11, 13].
Antibiotična profilaksa za pogojno čistih kontaminiranih ranah igryaznyh je obvezen, njegove visoke effektivnostpodtverzhdaetsya trajnice klinična opažanja [14, 15,16].
S to razdelitvijo operacijo, se nanašajo na žgalno zagryaznennymili umazano, po katerem v prvem primeru antibiotične profilakse v drugem - ciljno usmerjeno antibiotično terapijo.
Analiza mikroflore opeklin ran z predpečena na 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi infekcijskih zapletov, je pokazala, da 42% bolnikov, ki so zapleti z mikroorganizmi vegetiruyuschimiv gorijo preneha delovanje povzročil, medtem ko so bili v ogromnih povzročajo zapletov bolshinstvesluchaev Staphylococcus aureus(44%) Pseudomonas aeruginosa (18,9%) ali združevanje teh mikroorganizmov (18,9%). Pri 58% bolnikov otmechenasuperinfektsiya, tudi s prevlado sevov S. aureus in P.aeruginosa. Izolirane mikroorganizmi so bili zelo rezistentnostyuk protimikrobna razen tsefalosporinovIII generacije in IV ter fluorokinolonov amikacina, zaradi česar so preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri ciljanjem za kirurško zdravljenje predpečena.
Prav tako smo analizirali učinkovitost ciljnih antibiotikoprofilaktikipri kirurških posegov opravili žgani razlichnoyploschadyu z globokimi opeklinami. Pri 89 bolnikov je imelo operacijah provedenatselenapravlennaya antibiotik, v 169 primerih bolnyepoluchali rutinskih antibiotikov, po 28 operatsiyahu bolnikih z opeklinami manj kot 5% telesne površine antibakterialnyepreparaty ne dajemo. Pri bolnikih z opeklinami od 5 do 10% in z 10to 20% podvrže antibiotika telesne površine, pooperativne zaplete zmanjšala za 24 do 30% v primerjavi z bolniki, ki so prejemali rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Bolniki, ki imajo površino globokih opeklin, prevyshayuschey20% telesne površine, absolutno zmanjšanje tveganja za 12%, kar je povezano z obsežnimi poškodbami in imunosupresijo. Na bolnyhs opekline manj kot 5% zmanjšanje absolutnega riskasostavilo 7% telesne površine, so bile enake vrednosti kazalnikov v primerjavi s prizadeto ive ne prejemajo antibakterialnyhpreparatov. Podatki kažejo tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu ciljanjem antibiotično profilakso pri bolnikih z globoko opeklin površino več kot 5% prizadete površine tela.U z manjšimi poškodbami, očitno naznachenieantibakterialnyh formulacijah nepraktična.
Izkušnje pri kirurških preprečevanje lecheniiobozhzhennyh pripelje do zaključka, da so prejeli ultra kirurgija Kratki tečaji antibiotikov imenovanje preparatovza 1 uro pred operacijo ni aksiom. Tako je študija izvedena namifarmakokineticheskie ciprofloksacin pokazala chtooptimalnye koncentracije zdravila v tkivih gorijo ran sozdayutsyapri začetku zdravljenja z 1 - 3 dni pred operacijo. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki se na predpečena določi srokomepitelizatsii presaditve celic, medtem ko je plastika ima mejnik bolnyhs obsežne opekline zahtevajo dolge protimikrobna sredstva zdravljenjem profilakticheskoenaznachenie.
Upoštevani vprašanja antibiotične profilakse v kombustiologiitrebuyut razpravo in nadaljnji znanstveni razvoj. Neobhodimyshirokie farmakokinetični študiji zdravila razlichnyhgrupp določanju njihovih koncentracije v tkivih effektivnostiantibiotikoprofilaktiki študij na različne vrste operativnega posega, odvisno od začetnega stanja opeklin ran.
Combustiology - ena, vendar ne edini hirurgicheskihdistsiplin ima svoje posebnosti. Vprašanja terminologije, lahko traja Srokowo antibiotične profilakse ne voznikatu strokovnjaki ukvarjajo z oralno in maksilofacialno kirurgijo, poškodba, operativni ginekologiji, onkologije. Eden od glavnih yavlyaetsyaobosnovannoe idejo o tem, kaj se šteje za antibiotikoprofilaktikoyv kirurgija - imenovanje protibakterijskih zdravil za predotvrascheniyavozmozhnyh infekcijske zaplete pri bolnikih pred začetkom etihoslozhneny ali le kratek tečaj antibiotične profilakse naznachaemogodlya operativna rana okužba?   

Reference:

   1. Treskina OS, Dutova EN, Nasonov VN Antibiotične profilakse v hirurgii.Antibiotiki in medicinske biotehnologije. 1986. - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, s sod. InterScience Conferenceon protimikrobnih zdravil kemoterapije. 25 - ti: Povzetki Minneapolis1985-491.
3. "Rane in okužba rane"a. Ed. MI Bratranec, BM Kostyuchenok, Moskva, 1990
4. Biryukov VV, aseptično metodlecheniya opekline, cand. Dis., L., 1951.
5. Kuzin MI, Sologub VK .. YudenichV.V. Zapiši bolezni, M. "medicine", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH in Cioffi WG. Ameriška vojska Instituteof Kirurški raziskave, Fort Sam Houston, ZDA. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Znamka KA. Chirurgia 1995-1966 (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-1913: 107-9.
9. Bacchetta CA, s sod. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984-1960: 340-57.
11. Hlebnikov EP Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Antibiotiki in himioterapiya.- 1990 - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-1025.
13. Kuzin MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. itd profilakse antimikrobno preparatovv kirurgija :. metoda. reke. M., 1985, 19.
14. Cruse P Foord R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6 (Suppl 1): 276-82.
16. Platt R. Rev. Infect Dis 1984-6 (Suppl 4.): 880-6.