Terapija, krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta

Glavna povzroča gastrointestinalne krvavitve iznizhnih oddelki (njihova relativna pogostost lahko varirovatv odvisno od starosti), so naslednji:

• angiodysplasia majhna in debelega črevesa;

• črevesa diverticulosis (vključno diverticulum MECKEL je);

• tumorji in polipi debelega črevesa;

• tumorji tankega črevesa;

• kronična vnetna črevesna bolezen;

• nalezljive kolitis;

• ishemične lezije črevesja;

• kolitis sevanjem;

• intestinalni tuberkuloza;

• hemoroidi in analna razpoka;

• tujki in črevesne poškodbe;

• aortokishechnye fistule;

• okužbe helminti.

Kavernozni hemangiom in angiodysplasia sluznica tonkoyi debelega črevesa (AVMS) so prichinoymassivnyh črevesno krvavitev v 30% primerov. Obstajajo tri tipaangiodisplasticheskih črevesne lezije.

Angiodysplasia tipa I identificirati "predvsem" pri starejših ljudeh in se nahaja v debelem črevesu. Dimenzije porazhennyhsosudov običajno ne presega 5 mm, zaradi česar jih je težko diagnostikudazhe na laparotomijo. Pogosto je kombinacija sosudistyhizmeneny z zožitvijo aorte ali mitralne prolapsa ventila.

Angiodysplasia tipa II običajno vrozhdennyyharakter, ugotovljene pri bolnikih, mlajših od 50 let, se nahajajo v tonkoykishke so večje v primerjavi z angiodysplasias Itipa in običajno jasno vidna na operacijo.

K angiodysplasia tip III, označena obychnokak Weber sindrom - Osler - Rendu vključujejo telangiektazije, ki se lahko nahaja na katerem koli delu gastrointestinalnega trakta in kombinirano steleangioektaziey ustne sluznice nosu in kožo. Ta sindrom je dedna v avtosomno dominantnomutipu in znaki sorodniki bolnikov pogosto mogoče vyyavitpri zbiranje družinska zgodovina.

črevesne divertikulitisom kot vzrok za masivne kishechnyhkrovotecheny odkrite v 17% primerov. Tako, pogostejše nesmotryana lokalizacija diverticula v levi polovici tolstoykishki krvavitev vir so prednostno divertikulypravoy pol. Krvavitve se ponavadi pojavijo v prisotnosti divertikulitis, lahko pa se pojavijo tudi v odsotnosti vnetja, vsledstvietravmatizatsii razvoj krvne žile. Večina bolnikov s krvavitvijo divertikulamikishechnika pojavi enkrat, vendar 20-25% bolnikov je imelo ponavljajoče krvavitve.

Massive krvavitve pri otrocih in mladih odraslih v redkihsluchayah lahko povzročijo sluznice, razjede divertikulapodvzdoshnoy črevesja (MECKEL je diverticulum). Gnojne zlokachestvennyeopuholi in debelo črevo polipi redko povzroči stati massivnyhkishechnyh krvavitve, pogosto prispevajo k razvoju zmerno vyrazhennyhili skrite krvavitve.

Krvavitve se lahko pojavijo pri vnetne zabolevaniyahkishechnika (Ulcerozni kolitis ali bolezniKrona) akutna infekcijska kolitis (npr psevdomembranoznomkolite), tankega črevesa tumorjev (limfomov), intestinalni tuberkuloza.

Drugi vzroki za krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta lahkoakutna ishemična lezija črevesja, Ki izvirajo iz tromboze in embolije vej mezenterićnih arterij (ateroskleroza, vaskulitis, travme trebuhu) - kolitis sevanjem, ki se razvije pri bolnikih radioterapijo tečaji povoduzlokachestvennyh tumorjev trebušne votline in zabryushinnogoprostranstva (vključno tumorjev in ginekoloških urologicheskoysfer) - analne treschiny- tujki v črevesju in kishechnyekamni povzroča nastanek preležanin in zidne helmintoze črevesja (npr hookworm) - v redkih primerih - amiloida Ozzy črevesna sifilis.

Obilno črevesne krvavitve se lahko pojavijo pri rezultaterazryva abdominalne aorte v lumen dvenadtsatiperstnoyili tanko črevo, ki se pojavi spontano ali okazyvaetsyapozdnim zaplet rekonstruktivni kirurgiji izvedli na aorte.Inogda črevesno krvavitev pojavlja v športniki med vremyabega na maratonih.

V 5 - 10% bolnikov z krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta, postupayuschihv bolnišnici, ugotoviti vzrok za krvavitev, in ne more, nesmotryana izvedejo obsežno raziskavo orodje.

klinična slika

V mnogih primerih, izrecne krovotecheniyabyvayut zmerni in pogosto spremljajo splošni simptomi (npr, padec krvnega tlaka). Včasih bolnikov soobschayuto ponavljajočih črevesnih krvavitev le pritschatelnom spraševanja. Redkeje opazili masivni črevesne krovotecheniya.Pod bodo razumeli take primere krvavitev pri katerem nablyudayutsyagipovolemiya, hipotenzija, tahikardija in stabilizatsiiurovnya hematokrita (30%), potrebna transfuzija najmanj 2 dozkrovi.

Nekatere diagnostična vrednost ima barvno vydelyayuscheysyakrovi. Največkrat, ko črevesnih krvavitev opazili krvi poyavlenieneizmenennoy (gematoheziya). Šteje se, pošteno pravilo, ki določa, da je vžigalnik kri, bolj oddaljeno nahaja vir krvavitve iz danke sprosti. Dejansko je rdečih krvnih označen s pretežno krvavitev, svyazannyms lezije v sigmoidno debelega črevesa, medtem ko je temno rdeče krvi (barva "vinsko") običajno kaže lokalizacija istochnikakrovotecheniya več proksimalno debelo črevo. Istočasno, krvavitev zaradi poškodbe tankega črevesa, lahko v nekaterih primerih očitnih kot melena, nato kaktipichnaya gematoheziya lahko namesto spremljajo krovotecheniyaiz zgornjem delu prebavil (tabela 1)..

Ko krvavitve, ki spremljajo lezij na perianalnih regije (hemoroidi, razpok) sprosti kri (v obliki sledi na tualetnoybumage ali kapljic vzvodi na steni straniščne školjke) običajno smeshanas blato, ki v takih primerih ohranja naravno korichnevuyuokrasku. Če je vir krvavitev proksimalneerektosigmoidnogo oddelek kolona, ​​kri je bolj ilimenee enakomerno zmešamo z blatom, tako identifitsirovatego normalne rjave barve, praviloma ni možno.

Prisotnost bolečine v trebuhu, prejšnje epizode gastrointestinalne krvavitve, dokaz v prid akutne infekcijske ali kronične črevesne vospalitelnyhzabolevany, akutne ishemične lezije ilitolstoy tanko črevo. Nenadna ostre bolečine v trebuhu, soprovozhdayuschiesyazatem črevesne krvavitve, je lahko posledica razryvomanevrizmy aorto v dvanajsternik. Bolečina v oblastipryamoy črevesu spremlja dejanje defecating ali pomnoževanje posleny, navadno opazili pri hemoroidi ali analna razpoka lahko prohoda.Bezbolevoe ogromen gastrointestinalne krvavitve se označi črevesja pridivertikuleze, teleangiektazija, ulceracija divertikulaMekkelya (tabela. 2).

Pomembno diagnostična vrednost druge klinični simptomi, povezani črevesno krvavitev. Akutno pojavila povišana telesna temperatura, bolečine v trebuhu, driska, tenezem in svojevrstno nalezljive zabolevaniyamtolstoy črevo. Dolgotrajna vročina, potenje, izguba teže, diareyachasto so prisotne v klinični sliki tuberkuloze kishechnika.Nalichie kuge, artritis, aftozni stomatitis, nodozni eritem, primarnim sklerozantnim holangitisa, očesnih poškodb (iritis, iridociklitis) je značilno kronične vnetne črevesne bolezni.

Kombinacija gematohezii, bolečine v trebuhu, driska, povišana telesna temperatura, gemorragicheskihvysypany simetrični strani iz kože, povišana telesna temperatura in spremembe v urina (hematurija, proteinurija) lahko govorito prisotnosti bolnika hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönleinova bolezni). V sevanja proktitisom predstavitvi simptomi (uchaschennyystul, tenezem) so pogosto povezani z klinično proyavleniyamiluchevogo enteritis (obilnimi vodenega blata, steatorrhea, malabsorpcijski priznakisindroma).

Video: čiščenje telesa toksinov: čiščenje črevesja, jeter, prebavila Set zdravje (V.Antilevsky)

diagnostika

Za diagnostične metode, primenyaemymdlya ugotovijo izvor krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta vključujejo:

• digitalni rektalni pregled;

• fekalno okultno kri;

• anoscopy;

• sigmoidoscopy;

• kolonoskopije;

• angiografijo;

• scintigrafija;

• CT in magnetno resonanco.

Vzpostavitev možen vir krvavitve iz spodnje otdelovZhKT predpostavlja previdni zgodovina bolezni (npr odkrivanje prejšnji radioterapijo tečajev popovodu raka na prostati ali ženskih spolnih obnaruzhenieotyagoschennoy dedno kolorektalnega raka v prisotnosti familiarne polipoze debelega črevesa, itd). Ankilostomidozvstrechaetsya v ljudi, katerih poklic je povezan z delom v rudnikih, predorih, na plantažah.

V nekaterih primerih lahko dragocene diagnostični podatki poluchitpri splošni pregled bolnika. Torej, lahko obnaruzhenieteleangiektazy na koži in vidnih sluz svidetelstvovato prisotnosti kuperoza na sluznico kishechnika.Vyyavlenie sindromom portalne hipertenzije pri bolniku z tsirrozompecheni lahko razloge za obstojnih hemoroidov krovotecheniyi itd

Če obstaja sum, da komunicirajo z lezijami gematohezii zračna kishkiprichiny krvavitev (hemoroidi, analna razpoka, maligni tumorji in sluznice adenom) imajo lahko ustanovlenyuzhe rektalni digitalni pregled, in takzhepri anoscopy (v dobri luči). Tako vazhnoimet upoštevati, da je zaznavanje ni hemoroidi isklyuchaetnalichiya koli drugega povzročijo gastrointestinalne krvavitve (zlasti malignih tumorjev).

Več kot 70% bolnikov vir črevesne krvavitve pri udaetsyaobnaruzhit endoskopija tolstoykishki (sigmoidoscopy ali kolonoskopija visoko) (sl. 1-2) .Sovremennaya endoskopska tehnika omogoča podrobne osmotretne le debelo črevo, temveč tudi različne tankega črevesa nadostatochno podaljša odseke. Tako je, ko je nespecifična yazvennomkolite med endoskopijo upravlja vyyavitgiperemiyu, edem, in sluznice razdrobljenosti, da je lahko ranljiv, petehije, in v hujših stopnjah zabolevaniya- razjede z gnojnim izcedek in pseudopolyps. Aftozni razjede, izmenyayuschierelef črevesne sluznice v skladu s "tlakovci" in kishechnyefistuly s Crohnovo boleznijo opazili redkeje kot pri nespetsificheskomyazvennom kolitisa, ki ga spremlja gastrointestinalne krvavitve. Diagnozpodtverzhdaetsya Histološka preiskava, kjer obnaruzhivayutsyaharakternye Crypt abscesov (v ulcerozni kolitis) in epithelioid celic granulomi (Crohnova bolezen).

Bolniki z ishemično kolitis endoskopskih issledovaniivyyavlyayutsya oteklina in modrikasto obarvanje črevesno sluznico, Submukozno krvavitve, površinske razjede. V tem primeru 85% sluchaevizmeneniya lokalizirana v vranice upogib obodochnoykishki in distalno njo.

Za tuberkulozo črevesja značilen po endoskopski kartinayazv in pseudopolyps. Posebna narava sprememb podtverzhdaetsyapri odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v črevesni soderzhimomi epithelioid granulomi z večjedrne celice Pirogov-Langhansapri histološko preiskavo. Sevanje kolitis harakterizuetsyagranulematoznym lezij kolona sluznice, poyavleniemkrovoizliyany, razjede, ishemične nekrotične mesta.

Krvavitev povezana s divertikulitisom kolona endoskopicheskoeissledovanie pokaže dokazilo o aktivni ali sostoyavshegosyakrovotecheniya podobni tistim, krvavitev iz verhnihotdelov gastrointestinalnega ulkusa etiologije (brez krvavitve vidno vidno krovenosnyesosudy svežega trombov diverticulum et al.).

Pri uporabi endoskopsko vira ni mogoče namestiti kishechnogokrovotecheniya uporablja selektivnayaangiografiya in scintigrafija.

Video: Part 2 M Fedorenko o ljudeh z velikimi trebuhi

Angiografijo s polnilnim zgornji in spodnji bryzheechnyhartery bazena je mogoče zaznati z izhoda kontrastnega sredstva krovenosnyhsosudov (extravasates) v črevesnem lumnu. Okazyvaetsyapoleznym Postopek pri diagnosticiranju črevesnih krvavitev v povezavi z divertikulezomi angiodysplasia, in daje pozitivne rezultate pri 40 - 85% primerov, če izguba krvi večja od 0,5 ml na 1 minuto.

Scintigrafija izvedena z eritrocitov označena pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) ali trombocitov označijo 111In, pozvolyaetvyyavit izvorov krvavitve ali izgube krvi prevyshaet0,05 - 0,1 ml na 1 minuto. Scintigrafija šteje več chuvstvitelnymmetodom diagnoza črevesnih krvavitev kot angiografijo, IR enako velja za neinvazivnimi metodami. Vendar stsintigrafiyatrebuet več časa za izvedbo, poleg tega, soprovozhdaetsyanakopleniem radioaktivnih izotopov v jetrih in vranici, ki extravasates mozhetmaskirovat umetnosti in s tem zatrudnyatinterpretatsiyu ugotovitve.

Tradicionalne metode rentgenskega (irrigoscopy, vključno z dvojno kontrast) ne razkriva neposredstvennoistochnik krvavitve, vendar lahko pomagajo pri diagnosticiranju bolezni, ki so lahko vzrok (npr tumorjev).

Po pričevanju se lahko uporablja druge raziskovalne metode: Ultrasonography (vključno z endoskopsko), nekatere raka embrionalnogoantigena, blata raziskave na patogene mikroflore, spetsialnyeserologicheskie raziskav. V diagnostiki aortokishechnyh fistulmozhet koristno uporabiti za računalniško tomografijo ilimagnitnoy resonanco.

Če te diagnostične metode ne omogočajo krvavitve obnaruzhitprichinu, ko je njeno nadaljevanje in progressirovaniianemii postavlja vprašanje imetja laparotomijo.Na laparotomijo ne more vedno udaetsyavyyavit vir krvavitve, vendar je njegova učinkovitost lahko povysitpri med operacijo endoskopska issledovaniyakishechnika.

Okultno gastrointestinalne krvavitve prepoznana le, če obnaruzheniipolozhitelnoy odpade okultna reakcijo krvi. Testi vyyavleniyaskrytoy krvi se pogosto uporabljajo pri prisotne v skriningovyhissledovaniyah izvedenih za zgodnje kolorektalnogoraka odkrivanje.

zdravljenje

V 80% primerov akutne črevesne krovotecheniyaostanavlivayutsya spontano. Pri bolnikih z zmerno krovotecheniyahprovodyat konzervativno terapijo, katerih narava opredelyaetsyazabolevaniem, je bila vzrok za njihov razvoj.

V primerih, ko krvavitve so obuslovlenydivertikulezom, se ustavijo na 70% je dosežena s pomočjovazopresin infuzijo med angiografijo.V tem primeru se kateter lahko ostanejo na svojem mestu za terapijo uprave prolongirovannoyinfuzionnoy, ker v prvih 48 urah krovotechenieneredko ponovi. Med angiografijo od mezenterična sosudovdlya zaustavitev krvavitve tudi uporablja Transkateterskaembolizacija (Npr desno kolike arterije) .u bolnikih črevesne z diverticulosis ki upravlja ostanovitne krvavitev ali ponovno krvavitev pojavi v 48 urah, ki ga spremlja šoka in zahteva dan nad 6 dozkrovi, izvaja kirurgija (Operatsiyagemikolektomii ali vmesnega seštevka kolektomija prekriti ileorektalnogoanastomoza) (tabela 3).

Zaustavitev krvavitve, ki jih črevesne angiodysplasia slizistoyobolochki povzročil, vključuje uporabo elektrokavterizacijo(Monopolarna) ali lasersko koagulacijo.

Ko krvavitev povezano z akutno ishemično porazheniyamikishechnika, v začetni fazi, lahko poskusite obnoviti krovotoks uporabo vazodilatacijskim zastopniki ali revaskularizacije operatsiy.Pri razvoj zapletov (gut infarkt, peritonitis) provoditsyaoperatsiya resekcijo lezijo.

Ko črevesne krvavitve, vzrok katerih yavlyaetsyagemorroy predpiše odvajalni dieto, ki prejemajo 10% raztopina hloridakaltsiya navznoter dajanje supozitorijev Novocaine, izvleček belladonnyi epinefrin v danko. V primeru trdovratne krovotochaschemgemorroe (če ni prolaps) izvedemo z uvedbo injekcijske lechenies do vozlišča sklerozirajoči rešitve (npr etanol novokain). Kirurški metode za zdravljenje (operatsiyuperevyazki vozlišča ali ekscizija) se uporablja pri nekupiruyuschemsya gemorroidalnomkrovotechenii.

To je obvezno izvesti osnovno zdravljenje osnovnogozabolevaniya, je bil vzrok za črevesno krvavitev.

1. Jensen DM Trenutni upravljanje hudo nižje gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart, New York, 1995.

3. Rosen AM, Fleischer DE Spodnja gastrointestmal krvavitev updateddiagnosis in management.Geriatrics 989,44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia in nižji gastrointestmalbleeding pri starejših bolnikih. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD diagnosticiranje in zdravljenje ola nižji črevesne bleeding.Current teme gastroenterologijo in hepatologijo (EdGNJTytgat, M van Blankenstein) Stuttgart, New York, 1990, 23-3.

Prijave do članka