-Terapija pridobljene pljučnice pri odraslih: diagnoza, ocena resnosti bolezni, začetne strategije protimikrobno zdravljenje in preprečevanje

URL

Ameriški torakalna Society
American Medical Branch
pulmologija združenje

dogovorjena izjava

Trenutno uradna izjava ameriškega torakalno
Society (NSS) je bil odobren, in ga je Svet sprejel novembra direktorovATO 1995

povzetek

   Pridobljena pljučnica (GP) je pogosta bolezen, na prvem mestu med vzroki smrti nozokomialnyhinfektsy. Vprašanja za diagnostiko, zdravljenje in preprečevanje SE prodolzhayutpostoyanno razpravljali, vendar mora zdravnik za izvedbo logičnega bolnikov podhodalgoritm GP, ki nimajo narusheniyaimmuniteta. Ta dokument vsebuje informacije o patogenezo, mikrobiologije, diagnostike, zdravljenja in preprečevanja SE. Predstavlennyealgoritmy zdravljenja so empirični, ti algoritmi nachinayutprimenyat po diagnozi pljučnih okužb posebne klinitsistom.Pri imenovanje empirično zdravljenje raspoznavatne pomembno časa, da se odzove na svoje paciente in prilagajanje terapije sootvetstvuyuschimimetodami.
Začetno empirično zdravljenje SE usmerjena k osnovnim mikroorganizmov, vendar, če dodatna sredstva neobhodimaspetsificheskaya terapijo. Popravek spekter protimikrobna lecheniyavozmozhna po oceni resnosti bolezni pri bolniku, opredeliti vse pogoje, ki jih določajo infitsirovaniespetsificheskimi patogene račun dolžino bivanja bolnogov bolnišnico pred začetkom VN. V skladu s temi kriteriyamibolnyh se nanaša na eno od treh skupin. Verjetni patogeni vsako skupino privoditsyaperechen, določitev začetne rezhimynaznacheniya antibiotike.
Za mnoge bolnike monoterapiji je ustrezna, vendar vnekotoryh primerih je treba kombinirati zdravljenje, še posebej, če je obseg možnih povzročiteljev bolezni GP je dovolj široka in jih Borbas z eno samo zdravilo ne morejo. Kombinirovannoelechenie lahko tudi potrebno, če obstaja veroyatnostrezistentnosti protimikrobno okužbe na predlaganiP. aeruginosa, ogledov Acinetobacter ali drugih Gram-negativne mikroorganizme, ki imajo multiplo odpornost, ali če obstaja sum rezistentnogostafilokokka meticilin (MRSA). Po začetku zdravljenja tschatelnayaotsenka klinično, mikrobiološko in fiziološko dannyhdlya primernost za presojo odziv pacienta na zdravljenje. Bystroeuhudshenie ali ni izboljšanja po 72 h empiricheskogolecheniya zahteva razpolago prevrednotenja podatkov in kakpravilo dodatno agresivni diagnosticheskihissledovany. Ker je GP diagnoza pogosto netočni, lahko pomanjkanje odziva na zdravljenje je empirično naravo bolezni ali sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov učinkov, povezanih z značilnostmi državni organ in patogenov.
V prihodnosti rešiti številna vprašanja, ki se nanašajo diagnostikiGP, vključno z opredelitvijo prednostnih specifičnih povzročiteljev bolezni (bolezni), trajanje zdravljenja in časa prehoda na peroralnyypriem antibiotike. Preprečevanje GP je naiboleeeffektivny način, da se prepreči smrt iz tega zabolevaniya.V Ta dokument ponuja pregled razpoložljivih strategij in pristopov potentsialnoperspektivnyh.   

uvod

   GP ostaja pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti kljub izvajanju v praksi antimikrobnyhpreparatov močan širokim spektrom, prisotnost kompleksnega zdravljenja rezhimovpodderzhivayuschego in preventivnih ukrepov.SE opredeljena kot pljučnica, razvoj na 48 in boleechasov po sprejemu (v odsotnosti liboinfektsii v inkubacijski dobi ob sprejemu v bolnišnico bolnogov) nanaša na bolezni, ki niso predmet registratsii.Odnako razpoložljivi podatki kažejo, da GPsostavlyaet pogostosti 5 do 10 primerov na 1000 bolnišnico, kjer etotpokazatel poveča 6-20-krat pri bolnikih po pljuč iskusstvennoyventilyatsii. Trenutno v ZDA zanimaetvtoroe pljučnico med najpogostejše vnutribolnichnyhinfektsy, obolevnosti in umrljivosti, iz njega največ, poleg tega, prisotnost SE dolžino bivanja v bolnišnici uvelichivayutsyav povprečju 7-9 dni za vsakega bolnika.
Čeprav je splošna umrljivost med bolniki z GP dostigat70%, vse te smrti niso neposredna posledica infektsii.Smertnost povezana s pljučnico, ali "njeno neločljivo smrtnost", Ki je opredeljena kot delež smrtnih primerov na VN, ki niso proizoshliby v odsotnosti okužbe. Študije so pokazale, da so od ene tretjine do polovice skupno število smrtnih primerov sluchaevpri SE neposredna posledica okužbe odnakoprisuschaya njena smrtnost je lahko višja, če je bakteriemiyaili etiološko sredstvo so mikroorganizmi Pseudomonasaeruginosa ali ogledov Acinetobacter.
V zadnjih 10 letih, klinični pristop k GP veliko spremenilo, boljše razumevanje patogeneze bolezni, diagnoze sovershenstvovalismetody, zdravljenja in preventive. To dokumentpredstavlyaet kratko poročilo konference sozvannoys spravnih pregledati razpoložljive podatke in razvoj prakticheskogopodhoda na primarnem zdravljenju bolnikov z GP je. Konferenca uchastvovalispetsialisty za pulmonology in kritično nego in kirurgija infektsionnymzabolevaniyam kritičnih držav. Bili so ocenili imeyuschiesyav medicinska objava literatura osredotoča obraschalosna perspektivne študije, ki uporabljajo natančne, dobro opredeljene mikrobioloških metod in tehnik. Neobhodimootmetit, da so ugotovitve v zvezi z DPP v bakteriologije mnogihsluchayah, ki temelji na rezultatih kvantitativne mikrobiologicheskihmetodov, ki se uporablja le v nekaj centrih v ZDA in ZapadnoyEvropy in doslej še ni bila pogosto uporablja. Zdravljenje Rekomendatsiipo kolikor je mogoče razviti na podlagi podatkov, objavljeni članki pripravili skupaj s člani zgoraj omenjene gruppyspetsialistov, vključno s podatki iz naključno kontroliruemyhissledovany, pregledov in analiz vrsto kliničnih primerov. Vnekotoryh primerih, je bila podlaga za odločitev soglasovanieklinicheskogo izkušnje udeležencev. Udeleženci sporazuma dostigalosposredstvom razprava o konferenci, glede mneniyabolshinstva v spornih primerih.
V pisni obliki je bila ta izjava velja suschestvovanieoblastey, še vedno premalo raziskano. V zadnjem času je bilo predprinyatoobsuzhdenie težave in nasprotja, ki se pojavijo, ko diagnostikeGP, in namesto da bi poskušali rešiti te probleme, Komitetsoglasilsya razvije pristop k zdravljenju, ki bi lahko byispolzovat med prvo obravnavo bolnikov s sumom na GP, po uskladitvi meril, s katerimi rukovodstvuetsyakazhdy posebno zdravnika pri dodeljevanju terapijo (GP sm.obsuzhdenie diagnostični razlichnyhmetodov). Poleg tega, kljub visokim bolnikov variabelnosttipov in mikrobioloških lastnosti, avtorji priznavajo, da je treba začetno empirično zdravljenje dajemo v pervuyuochered ob upoštevanju lokalnih spekter bakterij in protimikrobne rezistentnostik. Sevov, odpornih na antibiotike, so vse bolj resno problemu- zato lyuboyrezhim empirično zdravljenje je treba razviti na podlagi podatkov, lokalne občutljivosti na protimikrobna sredstva. Končno, v tej prijavi, so predstavljeni algoritmi za obdelavo, osnovannyena predviden antimikrobno spekter pogosto uporabljenih antibiotikov, in obstaja le omejeno število potencialnih randomizirovannyhkontrolirovannyh poskusov dokumentirajo prednosti učinkovitosti nobenih posebnih režime zdravljenja. GP ostaetsyarasprostranennoy in resen problem, in Odbor ima soglasiyuotnositelno, da je za zdravnike bo koristen pristop zdravljenja razrabotkalogicheskogo uporabo vseh imeyuschihsyadannyh.
Pristop, ki je opisana spodaj, je bil razvit v obsegu tyazhestizabolevaniya, prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek specifičnega mikroorganizmovi času nastanka in omogoča SE voden na pervonachalnompodbore antibiotikov. Ta dokument je podrobnoeizlozhenie predhodno objavljene izjave kanadski spetsialistovotnositelno začetno obravnavo bolnikov z SE in kachestvesoprovoditelnogo je v dokumentu z uporabo ATO negospitalnoypnevmonii. Poleg pristopa začetno zdravljenje, to dokumentsoderzhit priporočila glede identifikacije in ocenjevanja bolnikov, ki niso reagiruyuschihna začetno empirično terapijo. Čeprav ni zanesljivo, učinkovito in SE pogosto uporabljajo, število novih pristopov razrabotantsely strategijo preprečevanja in so bili prav tako preučevali.
Optimalno vodenje bolnikov z GP sotrudnichestvapulmonologov zahteva tesne in intenzivne strokovnjaki za nego, infektsionistovi strokovnjake za nadzor okužb in klinične sodelovanju mikrobiologov.Takoe bo zgodnje prepoznavanje in optimalnuyulikvidatsiyu skupen vir okužbe in pojavom priporočil vozbuditeley.Nastoyaschie niso namenjene za upravljanje pacientov sdiagnostirovannym imunske pomanjkljivosti, ki povzroča AIDS , gematologicheskimizlokachestvennymi bolezni povzročene nevtropenije ali rovannympriemom droge po presaditvi. Vendar pa lahko država snizhayuschieimmunitet, kot so okužbe z virusom HIV še vedno neodkrita, zato je treba vedno imeti v mislih možnost podavleniyaimmuniteta.

patogeneza GP

   okužbe dihal pojavi v prisotnosti krayneymere enega od treh pogojev: oslabljenih gostiteljskih obrambe, vstop v spodnja dihala v patogennyhmikroorganizmov bolnika, ki presega obrambni mehanizem telesa, prisotnost visoko virulentnim mikroorganizma.
bakterijska penetracija pot
Vdor mikroorganizmov v pljučih lahko osuschestvlyatsyarazlichnymi načine, vključno z microaspiration rotoglotochnogosekreta, kolonizirali s patogenimi bakterijami, aspiracijo soderzhimogopischevoda / želodčne inhalacijskih okužene aerosolni proniknoveniyaiz oddaljeno mesto okužbe s hematogenim, ekzogennogoproniknoveniya okuženega območja (npr plevralnoypolosti) direktno infekcije respiratornega trakta pri intubirovannyhbolnyh ga ICU osebje, ali kaj ostane dvomljivo s prenosom iz gastrointestinalnega trakta.
Vse te poti so enako nevarne v smislu penetracije vozbuditelya.Iz možnih načinov vdorom patogenov vnizhnie dihal najpogostejša yavlyaetsyamikroaspiratsiya majhne količine žrela izločki, prej zarazhennogopatogennymi bakterij. kot microaspiration pojavlja dovolj pogosto (tako microaspiration v otmechaetsyane spanja manj kot 45% zdravih prostovoljcev), je patogennyhbaktery prisotnost sposobni premagati mehanizme obrambe v spodnjem otdelahdyhatelnyh traktu igra pomembno vlogo pri razvoju pljučnice. onesnaženje vode iz študij orofaringealnega črevesne gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) ugotavlja relativno redke (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Aspiracija velike količine materiala, ki je manj izrazito v kachestveprichiny GP, vendar v teh primerih lahko sesanjem pri tlaku mase sostoyatiz vsebino kot orofarinksa in požiralnika / želodec. Chastotavstrechaemosti aspiracijske povečanje krši gag refleks, če se upošteva nivo zavesti bolnika za spremembo ispolzovaniinekotoryh napravah, kot Nazogastrično ali endotrahealnyetrubki, ali v prisotnosti ezofagealnega bolezni.
organizmi Legionella, nekateri virusi, Mucobacterium tuberkuloproteinasis aktivnopronikayut in glive v telesu uporabi aerosolov in cherezzarazhennye vlaženje zmogljivosti pod umetno ventilyatsiilegkih. Prenos okužbe s hematogenim iz oddaljenega ochagovnaibolee pogosto zapisano v pooperativnem obdobju in bolnyhs ustanovljena za dolgo časa ali intravensko mochepolovymikateterami.
Sl. Razvrstitev algoritem bolnikov z GP

   Bolniki, ki so na ventilator, podvergayutsyaosoboy tveganje za okužbo. Endotrahealni intubatsionnayatrubka da obide varnostne mehanizme zgornjih dihalnih poti nadgolosovymi ligamentov, poleg tega je njegova prisotnost zaschitnyereaktsii zatira iz spodnjega respiratornega trakta, take kakkashel in mukociliarno potrditve. Okuženi skrivnost lahko skaplivatsyavyshe endotrahealno cevjo z manšeto, in je težko udalitotsasyvaniem. Ta skrivnost prehaja vzdolž manšete endotrahealnoytrubki in neposredno sodijo v spodnjih delih dyhatelnyhputey pri menjavi svoj notranji premer med glotaniyaili dihanjem. Poleg tega, če je medicinsko osebje ali oborudovaniezarazheny patogene flore, bakterije lahko neposredno pronikatv tracheobronchial drevo. Na primer, vrste Pseudomonas, Znano je, da okužijo tracheobronchial drevo, ne da bi predvaritelnoobnaruzhennymi žrela izločkov v intubacije bolnikov, očitno, prodrejo v pljuča z neposrednimi inokulyatsii.Eti dejavnikov poveča pogostnost bolnikov GP nahodyaschihsyana mehanskega prezračevanja, ki lahko pojasni spekter možnega imeyuschiesyarazlichiya patogeni (zlasti pogosteP.aeruginosa in vrste Acinetobacter) Med to skupino bolnikov in drugih pacientov GP.
   Vloga posebnih dejavnikov tveganja za razvoj pljučnice.Dejavniki tveganja za kolonizacijo patogenih mikroorganizmov in razvitiyaGP so zelo podobni in vključujejo: bolnikovo stanje, okužbe nedostatochnyykontrol v kliniki, zmanjšano odpornost, bakterialnogovozdeystviya spremeni zaradi medicinskih posegov.
   Dejavniki tveganja, povezani z bolnikovega stanja.Nekatere bolezni, nagnjenost k kolonizacije patogennymimikroorganizmami in pljučnica zaradi poslabšanja zaščitne funktsiiorganizma. Ti dejavniki vključujejo huda akutna ali hronicheskiezabolevaniya, komo, podhranjenost, dolgotrajno gospitalizatsiyai / ali preoperativno obdobje, hipotenzija, metabolične acidoze, kadilci in prisotnost številnih spremljajočih bolezni. V chisloposlednih vključuje disfunkcije centralnega živčnega sistema (CNS), kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB), sladkorna bolezen, alkoholizem, azotemija, in respiratorno odpoved. C povyshennymriskom pljučnica povezana starejši starosti, še posebej vsledstviepovyshennoy pojavnost v starejših težke soputstvuyuschihzabolevaniy- poleg tega ni zadnja vloga starosti izmeneniyaimmuniteta igral.
Tabela 1GP bolniki blagi do zmerni, pri kotoryhotsutstvuyut dodatnimi dejavniki tveganja in razvivaetsyav bolezni kadarkoli po sprejemu, ali pri bolnikih s hudo GP, ki se je začela v zgodnjem obdobju hospitalizacije *

   Dejavniki, povezani s slabo obvladovanje okužb.Hospitaliziranih bolnikov so ponavadi izpostavljeni potentsialnokrupnyh nacepkov bakterije iz različnih virov. Okužbe Nedostatochnayaborba lahko privede do vnutribolnichnyhvozbuditeley prenosa prek rokah medicinskega osebja, če ne opere, ko se gibljejo od enega bolnika na drugega, ali prek okuženih predmetov in opreme ne spremenijo rokavice. Potem lahko dyhatelnyeustroystva prodrejo v pljuča veliko število bakterij, če okužene kondenzata pranja cevi iskusstvennoyventilyatsii svetlobe vrne v pljuča bolnika. V prebavilih kishechnyytrakt lahko tudi vir velikih količin KGOB, kotoryemogut prodrejo tracheobronchial drevo. Čeprav razlike med issledovatelyamiimeyutsya lahko privede to bakterialnyyrost želodca kolonizacija patogenih mikroorganizmov v dyhatelnyhputyah in pljučnica, infekcija enega od teh dveh uchastkovchasto napoveduje skoraj sočasno kolonizacijo in druge odsek.
Tabela 2bolniki GP blagi do zmerni, pri kotoryhimeyutsya dodatnih dejavnikov tveganja in bolezni voznikaetv kadarkoli po sprejemu *

   Dejavniki, povezani z medicinskimi posegi. Postopki Tselyyryad in zdravljenja lahko privede do tako oslableniyuzaschitnyh sile telesa, in okrepiti vpliv na njega krupnyhinokulyatov bakterije. Nekatera zdravila, v chastnostisedativnye, lahko zavirajo delovanje CŽS in povzroči uvelicheniyuchastoty aspiracijo. Kortikosteroidi in citotoksična preparatynarushayut vitalne zaščitne funkcije v telesu. Dlitelnoeili zapleteno operacijo, thoracoabdominal predvsem povezano s številnimi spremembami v funkciji ciliarni epitel in zaschitnyhsil telo na celičnem nivoju, kar vodi k večji chastoterotoglotochnoy kolonizacije in pljučnico. Endotrahealnayaintubatsiya lahko škoduje mukociliarno in mehansko klirensbaktery nižjega respiratornega trakta, kot tudi povredittselostnost površine epitelija in tako postane faktor predispozicije za povečano vezavo bakterij na poverhnostyunizhnih dihala.
TABELA 3Bolniki s hudo GP v prisotnosti dejavnikov tveganja in rannemnachale boleznijo ali bolnikih s hudo GP in pozno nachalomzabolevaniya *

   Veliko terapevtskih posegov za povečanje izpostavljenosti do velikih statsionarnyhbolnyh inoculators bakterij. Tako prodolzhitelnoei nepravilno uporabo antibiotikov lahko prispeva razmnozheniyumikroorganizmov odporne proti antibiotikom, vključno potentsialnovirulentnyh negativnih bakterij. Antacidi gistaminovyhretseptorov blokatorji in tipa II (H₂-receptorji) so običajno predpisana za preprečevanje razjed želodca stressobuslovlennyh gastritai, vendar pa lahko povečajo frekvenco kolonizacije zheludkaKGOB in morda pojavnosti pljučnice. Poleg tega lahko enteralna prehrana preko nazogastrične privestik povečanje želodčne obseg in pretirane refluks rostugramotritsatelnyh bakterije v želodcu. Sami nazogastralnyezondy očitno negativno vplivajo na delovanje spodnjega požiralnika mišice zapiralke, ki pomaga željo in bakterijske okužbe traheobronhialnogodereva. Vpliv vseh teh manipulacij je večja v tistih primerih, ko bolnik za dolgo časa ležal na hrbtu, poskolkutakoe položaj vodi k povečani želodčni refluks soderzhimogov pljuča. Endotrahealni cevi kršijo reaktsiiorganizma ne le zaščitni, ampak tudi lahko obložena z bakterijskega biofilma, da se lahko "spustimo" v pljuča. Končno lahko infitsirovannyysekret kopičijo v Cuffed endotrahealnoytrubki in pronica vzdolž manšeta neposredno pronikayav spodnja dihala.   

mikrobioloških podatkov

   Spekter potencialnih patogenov, povezanih z GP zametnootlichaetsya od spektra patogenov, povezanih s pljučnico, okužba, ki se pojavlja v domačem okolju. Ker mikroaspiratsiyasekreta zgornjega respiratornega trakta, visoko okuženega patogennymibakteriyami, je glavna pot penetracije vozbuditeleyv spodnjih dihal, etiologije GP odvisna osnovnomot vrste mikroorganizmov naseljuje orofarinksa. Vloga virusov vvozniknovenii GP še ni povsem jasno, poskolkuih prisotnost SE publikacij običajno ni razpravljalo. Znano je, da ima virusno GP še vedno poteka, in vire mogutnahoditsya okužbe znotraj bolnitsy- poleg morebitnega zanesenievirusov iz zunanjih virov. Bozmozhnost virusne vozbuditelyasleduet velja v primeru epidemije vnutribolnichnyhinfektsy, še posebej, če je dokumentirano podtverzhdenievspyshki virusna bolezen izven bolnišnice.
Najbolj pogosto povezana z JV patogeni, kot so KGOB in Staphylococcus aureus, vendar nabira vsebolshe dokaze, da je vsaj v polovinybolnyh nahaja na pljučni prezračevanja etiologiyaGP polimikrobnih. Študije o otsenkefaktorov tveganje za okužbo s strani določenih mikroorganizmov, je diagnoza pljučnice običajno določi na podlagi klinicheskihdannyh vendar bakteriologije SE se določi z rezultati kultivirovaniyaobraztsov, sprejetih na "zaščiten" ščetke biopsije (ZSCHB) in / ali bronhoalveolarne izpiranje (BAL), krvne kulture ali vzorci ekspektoriruemoymokroty pridobljen pri endotrahealni odsesa.
TABELA 4 Določanje težkih GP

   Spekter potencialnih patogenov, se lahko določi putemotsenki različnih dejavnikov, vključno z resnostjo samega pljučnice, prisotnost določenih drugih bolezni predshestvuyuschegolecheniya (vključno z antibiotiki) in trajanje gospitalizatsii.Vyyavlenie teh dejavnikov omogoča enostavno deljenje bolnikov identifitsiruemyegruppy in je podlaga za odločanje o rezhimovlecheniya. Za skupino bolnikov ustrezno, je treba odgovoriti na tri vprašanja: Kaj je resnost pljučnice - preprosto, srednetyazhelayaili tyazhelaya- predstavi, če dejavniki, bolnik, vpliv posebnega predraspolagayuschiek vozbuditeley- to, pnevmoniirannim začnejo (pred 5. dan bivanja v bolnišnici) ali pozno (na5 dan hospitalizacije ali novejši (sl.).
Po prejemu odgovorov na ta vprašanja je bolnik takoj mozhnootnesti v eno od treh skupin, vsaka s posebnim sklopom naiboleeharakteren patogenov. Za skupino 1 otnosyatsyabolnye brez dodatnih dejavnikov tveganja, s šibko in umerennoytyazhestyu GP začel ob vsakem času po sprejemu, močno ilibolnye GP, ki se je začela kmalu po hospitalizaciji (Tabela 1) - do 2. - bolniki s posebnimi dejavniki tveganja in GP lahka iliumerennoy resnost začelo kadarkoli po hospitalizaciji (Tabela 2) - na tretji - bolnikih s hudo GP ali na zgodnji začetek in je spetsificheskihfaktorov tveganje ali s poznim nastopom (Tabela 3).
Bolniki brez dejavnikov tveganja z blago ali zmerno SE stepenityazhesti, začne kadarkoli po sprejemu, ali hude bolnyes GP, ki se je začela v zgodnjem obdobju, verjetno zarazhayutsyaspetsificheskoy skupina "velika" mikroorganizmi (gl.Tabela 1). Možnost okužbe s teh mikroorganizmov je treba upoštevati v vseh ostalih bolnikov (od tod tudi izraz "glavni"mikroorganizmi), vendar pacienti opisano v Tabela 2 in 3, Obstaja tudi nevarnost dodatnih patogenov. K "primarni"mikroorganizmi KGOB kot vrste Enterobacter, Escherichia coli, vrste Klebsiella, vrste Proteus in Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- in grampolozhitelnyemikroorganizmy, kot so na meticilin občutljiv S.aureus in Streptococcus pneumoniae. Število "velika" visoko odporen gramotritsatelnyemikroorganizmy ni vključena, kot je Pseudomonas aeruginosa in vrst Acinetobacter,in na meticilin odporni S.aureus (MRSA).  

   Bolniki GPlegkoy zmerni naspektr patogeni vpliva predvsem na iliotsutstvie dejavniki obstoj riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh mikroorganizmov. Krometogo, pogostost bakterije iz vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet vplivom dlitelnostprebyvaniya bolnika v statsionaredo videzu je GP.Naprimer če je SE ranee5 th dan po sprejemu je vsravnenii drugi osnovnymimikroorganizmami bolj izoliranem H. influenzae,S. pneumoniae in S.aureus (Cm.Tabela 1). V enem izissledovany bolnikih GP legkoyili zmerne resnosti vmnogoprofilnom bolnišničnih samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya bilo S. pneumoniae inH.influenZAE,Zaznali pri 31% celotne chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy so bile ugotovljene v 24% primerov GP, medtem ko se je delež S.aureus To je imelo 10% vsehsluchaev bolezni. Nismo imeli nobenih ostalnyhbolnyh vydelenonikakih patogene libopnevmoniya nosil polimikrobnyyharakter.
Pri bolnikih z blago do GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli resnost lahko razlikuje podvozdeystviem tveganje spetsificheskihfaktorov (gl.Tabela 2). V tej situaciji, v številu pogosto niso vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye mikroorganizmi pa idrugie bakterije odvisno otnalichiya iz faktorariska. Posebni soputstvuyuschiezabolevaniya ali zdravljenje, da nagnjenost k vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi patogenov, naštetih podrobneje Tabela 2. Na primer, če ima ubolnogo mestozasvidetelstvovanny treba epizodaspiratsii predpolozhitnalichie anaerobne bakterije atakzhe glavne mikroorganizmi (zlasti gramotritsatelnyhbaktery) Čeprav chastotavozniknoveniya anaerobni SE tudi v tem gruppebolnyh ni natančno opredeljen. Odnakopri prisotnost sistem bolnika defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii ali kisla (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Drugi dejavniki vključujejo riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva ali obstruktsiyadyhatelnyh načine tujec telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya anaerobnih izrespiratornogo bolnikom GPpokazyvayut skrivnost, ki ti mikroorganizmyprisutstvuyut o bolnikih utretsya, vendar etirezultaty tudi v vseh študijah ni bila homogena in ihklinicheskaya pomen ostaetsyaspornoy. Mnogi bolniki obychnovyzdoravlivayut iz JV ne poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, in tudi če komponenta anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy flora v smeshannyhinfektsiyah v tem florychasto sestavi obsega vsaj escheodin običajno bolj patogennyyaerobny mikroorganizem.
Če bi se drugi faktorovriska na seznam v osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov dobavitdopolnitelnye patogene (gl.Tabela 2). Na primer, pri bolnikih vkome po poškodbi glave, ki trpijo za gripo inektsionnyhnarkomanov trpi diabetes hronicheskoypochechnoy neuspeh ilisaharnym je obychnymvozbuditelem S.aureus (Ponavadi chuvstvitelnyyk meticilin, če antibiotiki pacienta zaradi nepoluchaetsya razvitiyaGP). Če pljučnica razvivaetsyaposle dolgo prebyvaniyabolnogo bolnišnici ali poslelecheniya antibiotiki (za lyubympokazaniyam), tam povyshennayaveroyatnost infekcijo MRSA, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, vključno P.aeruginosa, ogledov Enterobacter in Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk vrste okužba Legionella, P.aeruginosa in pogledi Aspergillus.V navzočnosti spajanje potentsialnyhvozbuditeley faktorovriska spektra razširja ivklyuchaet samyemikroorganizmy enaka kot v tyazheloyGP (glej.Tabela 3).
Kortikosteroidov mogutuvelichivat tveganje GP inducirane P.aeruginosa in glivice (npr vrste Aspergillus) Poleg tega infekcija oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy pomemben dejavnik Legionella V nekotoryhgeograficheskih regijah. V enem izissledovany (286 SE epizode) byloidentifitsirovano okužbe 22 sluchayaneepidemicheskoy Legionella, in njenih dejavnika riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, nevtropenija, zdravljenje s kortikosteroidi ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Ti dejavniki kakizmenenie zavest predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya in intubacijo, za katerega je znano, da je povezana z drugimi vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut s prisotnostjo okužbe Legionella.
Bolnišnična boleznlegionerov razvija vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov pljuča izistochnika v okolju (običajno iz onesnaženih bolnichnogovodoprovoda), čeprav lahko takzheimet vrednost aspiratsiyamikroorganizmov za infitsirovannoyrotoglotki. Do 60% pojavlja registriruemyhsluchaev pri bolnikih snarushennym imunitete, vendar Nev okužbe sluchaidannoy zabeleži vsako bolnišnico, da pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost to zabolevaniya.Odnako če dokumentirani GP zaradi Legionella pneumophila, nalichieepidemii mogoče, v zvezi s katero poslevyyavleniya "signalizacijo"neobhodimepidemiologichesky nadzor primera.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen malo opredelitev raziskave povyrabotke hude GP, ampak definicije, značilnosti razrabotannyedlya "domov"Pljučnica lahko bytrasprostraneny in etotkontingent bolniki (Tabela 4). Heavy GP lahko libovozniknut bolnikom uzhenahodyaschihsya v enoti otdeleniiintensivnoy nego (ICU) bolnikov vosobennosti naiskusstvennoy prezračevanja ali pospeši njihov prenos na JV OIT.Tyazhelaya lahko vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih dejavniki tveganja so običajno veliko ali bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. To pogosto daje le gruppebolnyh"glavni" mikroorganizmi, manj je vedno temnejši sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, zlasti eslibolnoy bil hospitaliziran nemenee kot 5 dni pred vozniknoveniyaGP ali če dejavnikov prisutstvuyutspetsificheskie tveganja. Eslityazhelaya SE razvija že 5-kvalificiran po hospitalizaciji priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley dejavnikov, takšni bolniki so verjetno okuženi osnovnymimikroorganizmami (gl.Tabela 1). Najbolj pogosto etoygruppe vključuje bolnike kotorymbyli Preživite več planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo nujno ali akutne ali kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (miokardni infarkt, kap). Med osnovnyhmikroorganizmov imajo tako osoboeznachenie H. influenzae ichuvstvitelny meticilin S.aureus, vendar nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa ali ogledov Acinetobacter. V enem izissledovany 91 epizod pljučnico, povezano z iskusstvennoyventilyatsiey svetlobe, mikroorganizmovH. influenzae vprobah ZSCHB so bile ugotovljene pri 20 bolnikih, od katerih bolshayachast do takrat nepoluchaetsya antibiotiki in nenahodilas dolgo časa bolnitse.So čas verjetno spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya da sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB frekvenco kot vrste Klebsiella, Proteus, Serratia in E.coli. Če poslegospitalizatsii bolnik 5 dni ilibolee pojavi huda GP tonaibolee konvencionalne vozbuditelyamiyavlyayutsya navedene v Tabela. 3. Med njimi so mikroorganizmi sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye bakterije takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Nekatere študije so bile ugotovljene takihbolnyh takzheMRSA. Točno isto območje bakteriysleduet prevzemajo nalichiifaktorov grozi celo s težkimi rannemvozniknovenii GP.
Številne študije potrjena byladokumentalno svyazmezhdu S.aureus ifaktorami GP tveganja. Študija voda v 13 50bolnyh na ventilyatsionnoypnevmonii prepoznavanje S.aureus. Ti dejavniki riskavklyuchayut starosti, mlajši od 25 let, v zadnjem času se je preselil ikomu poškodbe, nimajo lecheniyakortikosteroidami in analize vmnogovariantnom komaostavalas znachimymfaktorom edino tveganje. V drugomissledovanii (161 bolnikih somnozhestvennymi poškodbe) raziskovalcev nablyudalivzaimosvyaz pljučnica S.aureus, in koma začela pripostuplenii bolnika v bolnišnici, kjer je mikroorganizem bylobnaruzhen pri 55,8% števila bolnikov pnevmonieys točk na skali komyGlazgo manj kot 9 vsaj 24 chposle sprejem. Eslirassmatrivat S.aureus kako potentsialnyypatogen, izbiro antimikrobnyypreparat potrebno za znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Okužba vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami bolj verjetno eslibolnye pred pnevmoniipoluchali antibiotikov.
Pri bolnikih s hudo GP (gl. Tabela. 3) Povečane riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh mikroorganizmi poljub več razlogov. Prvič, bolniki lahko provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva predispozicije kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, ali ihorganizme ima v zvezi ryadtyazhelyh kršitve, olajša takimimikroorganizmami okužbo. Poleg tega nekotoryhmikroorganizmov prisotnost kot P.aeruginosa, ktyazheloy lahko povzročijo pljučnico ali hudo bolnega bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo mikroorganizem preživeli v režimu rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy terapijo.
Pri bolnikih ICU v približno odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya prezračevalnega legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy polimikrobnih pljučnice mozhetdostigat 40%. V tej skupini osobennobyli nagnjeni k okužbam P.aeruginosa ali ogledov Acinetobacter tisti bolniki, ki poluchaliantibiotiki celoten razvoj pljučnice. V enem izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy pljučnice, ki jo ZSCHB diagnosticirano, bolniki, ki prejemajo raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, in več kot polovici teh primerov bylaobnaruzhena P.aeruginosa. Z način faktoramriska pljučnice povzročene P.aeruginosa, so lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya kronična pljučna (bronhiektazija, cistična fibroza) in prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya pljuča. V primerih, ko je pljučnica vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, še posebej, če oniyavlyayutsya superinfekcije, povečuje umrljivost. Prisuschayapnevmonii umrljivost priventilyatsionnoy pljučnica povzročena P.aeruginosa ali ogledov Acinetobacter, višja od tega priventilyatsionnoy drugoyetiologii pljučnico.

Diagnosticheskieissledovaniya bolnikov GP

   Diagnosticheskoeissledovanie Cilj: vyyavitnalichie pri bolnikih s pljučnico, prepoznajo etiologicheskiyvozbuditel določi stepentyazhesti bolezni. Na žalost, klinične in ne bakteriologicheskieissledovaniya vedno omogočajo sdostovernostyu obespechitpoluchenie vse strategije informatsii.Diagnosticheskie na GPvariruyutsya od klinicheskogoobsledovaniya do ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. To je še vedno vprašljivo Otomi, kaj se približuje in spetsificheskiemetody predpochtitelnymii so bolj učinkoviti. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda prisotnost pljučnice diagnostiruetsyapo "novo"infiltrirati v pljučih v podatkih povezavi sklinicheskimi potrjuje infektsionnuyuetiologiyu prodrli. Z takimpriznakam so povyshenietemperatury (vključno "vtorayavolna" povišana telesna temperatura), ali prisotnost pus vmokrote levkocitozo. V takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, krvi in ​​vse dostupnogoplevralnogo izliv. Spetsificheskayaetiologicheskaya diagnostika takihvozbuditeley kot M. tuberculosis in vrste Legionella, To je lahko vypolnenaposredstvom Setev probtrahealnogo aspiracijo in mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie zaščiten ilinezaschischennyh tehnik jemanje vzorcev iz ograje probpri nizhnihotdelov dihalnih dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya z ZSCHB in / ali BAL obychnoprimenyayutsya le dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh, in kjer nalichiepnevmonii in etiologicheskihvozbuditeley opredeljujejo Poleg tega vsebujejo liproby vzeta iz respiratornega trakta, mikroorganizme v količinah, ki presegajo vnaprej določeno koncentracijo ustanovlennuyuporogovuyu.
Nobena od diagnosticheskihpodhodov ni absolyutnoeffektivnym. Klinična podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym in bolnyebudut prejeli sootvetstvuyuscheelechenie, medtem ko imeetmesto zunaj pljuč okužbe ilineinfektsionny proces. Ne vsehbolnyh s klinično diagnozo GPna dejansko ima infektsiyanizhnih dihalne poti, saj lahko veliko neinfektsionnyeprotsessy povzroči pljučnih infiltratov in vročino. V številnih postopkih, ki mogutmaskirovatsya pod pljučnice, kongestivno vključuje serdechnayanedostatochnost, atelektaza, pljuč vaskularne tromboze, allergicheskiereaktsii drog, pljučne krvavitve irespiratorny sindromvzroslyh stiske (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik vključuje inymislozhnostyami. So povezane postopke sostoimostyu potrebno nalichiyaspetsializirovannoy laboratorij ispetsificheskih kliničnih spretnosti, sposobnost pridobiti iskazhennyhrezultatov, če je mogoče, tudi prinimalantibiotiki bolnik med issledovaniya.Ne da metodymogut ti bo nedostatochnochuvstvitelnymi red da diagnostirovatvse primeri PDL, zlasti rannieformy okužbe.
Ne glede na vse paciente, izbrannogopodhoda podozreniemna GP zahtevajo diagnosticheskoyotsenki. Previdno izuchenieanamneza in fizikalnoeobsledovanie bolnikov pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Tabela. 4). Poleg tega, nalichiedopolnitelnyh dejavniki tveganja (glej. Tabela. 2) Lahko vplivajo na naspektr patogenov. Vse bolnymsleduet tudi provestirentgenografiyu prsni (prednostno posteroanterior ilateralnuyu) in dva setev obraztsovkrovi iz različnih žil. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya celice se lahko določi tako prisotnost ilokalizatsii infiltrati, tako istepeni težo ponalichiyu multilobarnyh pljučnica, visoke izziv ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya prsni kletkitakzhe omogoča identifitsirovattakie zapletov kot plevralnyyvypot. Pridelki krvnih vzorcih imajo kakdiagnosticheskuyu tako iprognosticheskuyu vrednost ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky patogena 8-20% bolnikov otobschego GP davayavozmozhnost izpostaviti gruppubolnyh riskomoslozhnennogo z večjim pretokom, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Če še vedno vydelyayutvozbuditel, je pomembno, okužba isklyuchitdruguyu preko krvi poseveprob. V hudi GP do50% bolnikov spolozhitelnym rezultat posevaprob okuženi dopolnitelnyyistochnik krvi.
Vsi bolniki morajo bytproveden analizo arterialnoykrovi plinov ali oksimetrija je pomogaetopredelit stopnja tyazhestizabolevaniya in oceni potrebnostv kisik. Drugielaboratornye študije (celotne krvne, analiza serumu analizelektrolitov delovanja jeter in ledvic) omogoči prisotnost dokumentalnopodtverdit poliorgannyhnarusheny in s tem pomochotsenit tyazhestizabolevaniya stopnjo.
Da bi izključili empiem plevrysleduet opravlja diagnosticheskiytorakotsentez kot posebno esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm na rentgensko tvorjen na poziciji, ki leži na eni strani, ali če pacient treba imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie izražena količina beljakovin, laktata in glukoze (primerjava izvedena v ustreznem pokazatelyamisyvorotki krvi, dobljenega v tovremya kadar vypolnentorakotsentez), kot tudi sestava opredelenietsitologicheskogo in pH. To takzheosuschestvit probyplevralnoy obarvanje tekočino in Gram-Neelsen poTsilyu, in ugotoviti njeno takzhekultivirovanie bakterije, glive, in M. tuberculosis.
Na začetnem ocenjevanju bolnikov z GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya redka, in niso tako sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Včasih predstavlyayutepidemiologicheskuyu vrednost imogut koristno priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo diagnoza v pervuyuochered virusnih okužb iinfektsiyah Legionella. Trenutno vremyadostupno ni veliko načinov za neposredstvennokolichestvenno antigene opredelitspetsificheskie mikrobov, ki so pomembni pri pervichnoyotsenke bolnikov GP. Vendar, antigeni S. pneumoniae in vrste Legionella lahko podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny regija zanimanje za diagnozo buduschemtochnuyu klinicheskimprobam lahko zagotovi metode sprimeneniem monoklonalnyhantitel, DNA sond ilipolimeraznoy verižne reakcije.
Študija vrednost sekretaiz nižjo delitvah dyhatelnyhputey z barvanjem in gojenjem poGramu probmokroty pri bolnikih s sumi naGP je omejena, in rezultati etihissledovany neobhodimointerpretirovat previdno, vedno zavedati, vzorčenje in stanju etomusloviya V momentvzyatiya vzorcih pacientov. Obstaja majhna podatki zvestobo Rezultati otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Gram posevaekspektorirovannoy in izmečka v GP.Tochno tudi neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty Gram rutinsko posevamokroty in doma za pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih mikroorganizmov igribov in neposredno flyuorestsentnoeokrashivanie z ispolzovaniemantitel posameznim vrstam Legionella poluchitbolee omogoča specifične informacije, ki ima diagnostični pomen, če je rezultat pozitiven. Dlyaneintubirovannyh bolniki posevmokroty omogoča opredelitharakter občutljivost kantibiotikam vprobe prisotni mikroorganizmi v tehsluchayah ko predpolagaetsyanalichie odporna vozbuditeley.Neobhodimo treba še upoštevati, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne niti občutljiva metoda nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
V intubacije bolnikih na GP pripodozrenii skrivnost nizhnihotdelov dihalnih poti mozhnobez enostavno priti posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ETA). V neskolkihissledovaniyah preučevali vzorce vozmozhnostispolzovaniya tej starostni sventilyatsionnymi pljučnico. Voda iz študij posvyaschennomventilyatsionnym pljučnico, Gram negativne rezultatyokrashivaniya materiala ETApozvolili sklepati, da so prichinoyinfiltratsii lahka in ni bila povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome da nekolichestvennyeposevy vzorcev soboychuvstvitelny ETA, vendar ne spetsifichnyymetod mikroflora vrednotenja nizhnihotdelov dihal putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe ponavadi okužene bakterijskih vrst, kotoryevyzyvayut GP, enostavno vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma ize dotrahealnogo aspiraciji nepozvolyaet določitev livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem ali prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh v spodnjem traktu. V bolshinstveissledovany se je pokazalo, da priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky patogen (bolezni) običajno vsebuje ta, čeprav je nemogoče opredelitpreobladayuschy mikroorganizem iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. tako nekolichestvennyeposevy ETA lahko izključi pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) in skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. Poleg tega so pridelki dovolijo poluchitinformatsiyu od chuvstvitelnostivydelennyh mikroorganizmov kantimikrobnym drog in etidannye lahko pozzheispolzovat za otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo empirično vybrannogoantibiotika. Dobro rezultatydaet tudi kvantitativno ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ETA, vendar še vedno ni standardizirana metodikapolucheniya taki vzorci in ugotovljene bakterije odstranjen porogovayakontsentratsiya omogoča diagnostirovatpnevmoniyu.
Vloga kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov pri ocenjevanju bolnikov sklinicheskimi znakov kaže na prisotnost SE, še vedno sporna. Predstoitutochnit kateri bolniki podlezhatobsledovaniyu in kako pogosto sleduetprovodit ubolnogo invazivno zbiranje vzorcev in oceni tochnosttakih raziskave. Izbran dlyaizucheniya teh vprašanj tsentrahdlya dobiti skrivno nizhnihotdelov dihalne puteyispolzuyut fibrobronchoscopy, najbolj intubacije bolniki ZSCHB in / iliBAL. Nato se podatki ovrednotena probahkolichestvenno urovenrosta bakterije kot tudi pljučnica in opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (aktivatorji) privyyavlenii mikroorganizmov vkontsentratsiyah presegajo pragove zaraneeustanovlennye (ZSCHB - več kot 10³, BAL - več kot 10⁴ ali 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) na 1 ml).
Ko se uporablja za določanje konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie ne sprejemajo dejstva, da legochnayainfektsiya nastane prisutstviibakteriologicheskogo-kontinuum torej če nachinaetsyapnevmoniya ali ima mestoinfektsionny bronhiolitis todiagnostichesky opredelitnevozmozhno pragom. Poleg tega je pred eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu nato obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Še postopki invazivnyhdiagnosticheskih ogranicheniemprimeneniya yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur tehnike in razpoložljivost opreme slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Rezultati sami lahko vliyatvariabelnost metodovvzyatiya vzorce. V nedavnem provedennommetaanalize študiral vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo bolnikov prag vsehpodgrupp. Rezultati Etogoanaliza kažejo, da je uporaba zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy za ZSCHB ali BALnepriemlemo v vseh ambulantah, ki verjetnosti vključevanja pokazatelyaklinicheskoy razvitiyapnevmonii sistem vrednotenja lahko izvedel byznachitelno testi uluchshitchuvstvitelnost in spetsifichnostetih. Tudi ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody metode se lahko opravi le poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur rast, in zato, začetno zdravljenje neobhodimostiyavlyaetsya empirično. Bolshinstvoetih raziskave izvedene ubolnyh nahaja naiskusstvennoy prezračevanje, iimeetsya malo podatkov o rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany pri bolnikih z blago iumerenno izraženih GP.
V nekaterih centrih, so materiali, pridobljeni s ZSCHB ali BAL oceni okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya za gram bakterije. Byloobnaruzheno tem nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (več kot 2% alveolarne celice) yavlyaetsyaprognosticheski pomembna kot poljščine in rezultate kvantitativne več kot diagnostični pragupljučnica, lahko atakzhe histološke podatki potrjujejo postopke prisotnost pnevmonii.Eti okazatsyapoleznymi na opredelennyhobstoyatelstvah primer priobsledovanii bolnikih nonreacting na antimikrobnoelechenie, z možno prisotnostjo unih odpornih mikroorganizmov in drugih patogenov (npr M. tuberculosis, gobe) obstrukcija ilibronhialnoy. Vendar je dosih še ni bilo pokazanavozmozhnost zmanjšati smrtnost, obolevnost in izboljšanje drugihiskhodov bolnikov ventilyatsionnymipnevmoniyami na ispolzovaniiinvazivnyh metod v primerjavi sklinicheskoy diagnostike.   

    Obschiypodhod
    Kot tolkoprinimaetsya klinične odločitve onachale obravnavo suma GP, bi morali izbrati na antibiotike z dodatka za bolnika dobave kodnoy kategorij, navedenih v tabeli. 1-3,kot je določena v skladu salgoritmom upodobljen narisunke. Sprava komitetvnimatelno študiral spektrantimikrobnogo ukrepe, farmakokinetični profili ipobochnye ukrepe otdelnyhpreparatov- poleg bylaotsenena učinkovitosti monoterapije v primerjavi s kombinacijo stakovoy lecheniya.Po možno priporočila poprimeneniyu eno ali inyhantibiotikov narezultatah temelji skrbno provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. V odsotnosti takihdannyh v računu prinimalispektr protimikrobna učinek, farmakokinetičnih podatkov iopublikovannye informacij o opyteklinicheskogo uporabe. Zdravljenje Nachalnoeempiricheskoe lahko bytskorrektirovano šele potem, ko bodo pridobljena rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh trakta ali posevovkrovi.
Pri razvrščanju bolnikov za skladnost z kategorije, navedene v Tabela. 1-3,stepentyazhesti treba določiti bolezni (blaga, zmerna ali tyazhelaya- cm. Tabela. 4). Bolniki GP luč isredney resnost neodvisnonachalazabolevaniya časi kategorije, opisane v Tabela. 1 zavisimostisootvetstvenno ali 2 v odsotnosti specifičnih dejavnikov ilinalichiya riskainfektsy. Bolniki s hudo GP, ponavadi zahteva prevod v intenzivni, si oglejte kategorij, navedenih v Tabela. 1 ali 3,in glede na etogooperedelyayut vezje v lecheniya.Perechislennye Tabela 3 tyazheloyGP režim namenjen eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili posebej odporen na antibiotike. Vpodobnyh primeri primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya širok spektraaktivnosti in vozmozhnogoadditivnogo ali dazhesinergicheskogo dejanje protivtakih patogeni.
   Vprašanja v zvezi antibiotiki sprimeneniem
Obravnavane so bile teme nekotoryekonkretnye povezane svyborom antibiotiki, vključno z obdelavo chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos višje neločljivo GPsmertnost je 33-50%, saj je vsaj polovinavseh bolnikov, ki so umrli kot umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, in je bilo nemogoče pričakovati chtobyeti preživetja bolnikov po SE dazhepri vodenje adekvatnoyantibakterialnoy terapijo. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov zdravljenje bolnyhGP ni umrl zaradi drugih vzrokov, ki niso opredeljeni. V enem izissledovany pri bolnikih z ARDS bylovyskazano razvoj predpostavka chtopri pljučne izid okužbe ilivnelegochnoy vsegdaneblagopriyaten glede otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. V nekotoryhbolee nedavne študije, ki preučujejo posebej GP, se je izkazalo, da je izid adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit terapije, prichemvyzhivaemost doseže 70-80%.
Prav tako mora biti uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh droge atakzhe svoje stroške. Raziskovalne bolniki poopredeleniyu stoimostiantibiotikov GP neprovodilis- je treba opozoriti, chtopri imajo podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat tovarni iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh droge. Vazhentakzhe vprašanje proniknoveniiantibiotikov na mestu okužbe, noostaetsya nejasno, kaj pokazatelpozvolyaet več tochnoprognozirovat effektivnostpreparata pri bolnikih s pljučnico: koncentracija zdravil vbronhialnom tajne ali vvystilayuschey tekočina epiteliya.Nekotorye droge prodrejo vsekret Airways boljše chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy imajo sposobnost penetracije, medtem ko je v bronhialnih fluorokinolonov mogutsozdavat sekretekontsentratsii enak tistemu iz krvi ali jih vsyvorotke dazheprevyshayuschie. S tem v mislih, aminoglikozid antibiotikinikogda ne bi smel biti sam, ko ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Poleg tega antibiotikimogut aminoglikozid inaktiviramo pri nizkomrN (kisla) Ugotovljeno je bilo, v pljučih pripnevmonii.
Pri izbiri in določanju dozo antibiotikov takzhevazhno upoštevati mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi kinolonski antibiotiki zavisitot koncentraciji, in so ubivayutmikroorganizmy hitreje, če vysokihkontsentratsiyah. Poleg tega ta zdravila okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe ukrep (PAD), ki jim omogoča zaviranje rostbaktery tudi po kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey nižjo koncentracijo (MIK) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost drugih drog, kot so vankomicin in b-laktamnyeantibiotiki odvisna otdlitelnosti njihovo delovanje in ne otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya pomembno dlyamikroorganizma MIC). leta b-laktamnyhantibiotikov (penicilini, cefalosporini, aztreonam) PADotsutstvuet ali izjema je zelo korotkoe.Edinstvennym b-laktamnyekarbapenovye antibiotiki (npr imipenem), ki ima PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov kot P.aeruginosa.
Takšni sistemi farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih doziranje tako aminoglikozida antibiotikinaznachayut 1-krat na dan. Privvedenii celotni dnevni antibiotik dozyaminoglikozidnogo 1 čas na 24 ur in koncentracija sta vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya koncentracija chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost ukrep zaradi kakbakteritsidnogo mehanizem in mane zmanjšuje toksičnost. testi Vklinicheskih takoypodhod uspešno izveden sraznoy frekvenco.
lecheniyaantibiotikami Posebno vezje
Bolniki ne imeyuschiedopolnitelnyh dejavniki tveganja, z GPlegkoy ali zmerni, razvije kadarkoli poslegospitalizatsii ali bolniške styazheloy GP, začeti zgodaj, verjetno okužen osnovnymimikroorganizmami navedene vTabela 1. Te otnosyatsyagramotritsatelnye mikroorganizmov (vrsta Klebsiella,vrste Enterobacter, E.coli, vrste Proteus, Serratia) Sensitive kmetitsillinu S.aureus, H. influenzae in vrste Streptococcus,Z S. pneumoniae. Značilno lahko pacienti dajemo etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II generacije (npr cefuroksim), cefalosporini generacije III aktivnost neobladayuschimi proti Pseudomonas (Npr cefotaksim ali ceftriakson) ali kombinacija zdravljenje b-laktamskega / inhibitorjab-laktamaze (ampicilin / sulbaktam, amoksicilin / klavulanska kislina, tikarcilinom / klavulanat ilipiperatsillin / tazobaktamu). Eslinaibolee verjetnih vrste vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (Npr E.cloacae ali E.pantoea, prej imenovala E.applomerans), Pokoleniyasleduet možgansko-sporin III v kombinaciji z drugimpreparatom ob vozmozhnostiinduktsii in vivo proizvodnja b-laktamazynezavisimo dovzetnosti vitro.
Če imeetsyaallergiya bolnik penicilin, nato mozhnonaznachit fluorokinolonov (ciprofloksacin, pefloksacin) v tomsluchae če sredstvo neyavlyaetsya S. pneumoniae. Razpon deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov lahko bytrasshiren imenovanja drugihftorhinolonov, študij odnakoshirokomasshtabnye na ispolzovaniyunoveyshih fluorokinolonov za GP, neprevodne. Bolniki z alergijami lahko tudi kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu klindamicin iaztreonama čeprav aztreonamom iyavlyaetsya b-laktamnymantibiotikom, pri čemer zdravljenje takoyskheme dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya spektra. Dokler odsoten dodatni dokaz, da drugiepredpolozheniya ima smyslnaznachat intravensko inektsiidazhe z blagim tyazhestizabolevaniya, vendar zdravljenje bolnikov reagiruyuschihna vozmozhenbystry prehod na peroralnyypriem zdravilo. Sftorhinolonami študija je pokazala, chtoranny peroralnoyterapii prehod na varna in učinkovita, saj ta zdravila mogutposle ustno sozdavatvysokie koncentracije syvorotkekrovi in ​​tkiva.
Pri bolnikih z spetsificheskimifaktorami tveganja in SE enostaven isredney resnosti vozniksheyv koli hospitalizacije, lahko prisotni pomimoosnovnyh nekaj dopolnitelnyhmikroorganizmov, kot je prikazano v Tabela 2. Ti bolniki sleduetnaznachat droge, aktivna votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, tj Vse tepreparaty navedene v Tabela 1, vendar običajno trebuetsyadopolnitelnoe naloga drugihantimikrobnyh pripravki zagotavljajo podavlenievozbuditeley prisotne vorganizme zaradi nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer dejavnikov, klindamicin ilimetronidazol kažejo aktivnostprotiv anaerobno mikroorganizmovi se lahko doda na osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili sum sluchayahmassivnoy aspiracije, vendar dovolj mozhetbyt effektivnymprimenenie samo en drog, ki je kombinacija b-laktamnogoantibiotika z inhibitorjem b-laktamaze.
S. aureusTo je eden od osnovnyhvozbuditeley pljučnica, okužba odnakorisk dannymmikroorganizmom posebej velik ubolnyh, sladkorna bolezen, ledvična odpoved, v komi, ali nedavno glavo perenesshihtravmu bolevshihgrippom. V takih primerih neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom za čim dlje nebudet nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Posebna problemupredstavlyaet MRSA, če eslibolnogo dannyymikroorganizm endemične dlyameditsinskogo institucija ali zdraviti z antibiotiki k razvoju težavah pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy v velikih odmerkih INE intubacije v momentvozniknoveniya pljučnica tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, zlasti vopredelennyh geograficheskihrayonah ali meditsinskihuchrezhdeniyah in v dodatku klecheniyu usmerjenih naosnovnye mikroorganizmov mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov vprašanje (npr eritromicina). Ko nalichiimnogochislennyh dejavniki tveganja vosobennosti dolgoevremya, če je pacient v bolnišnici, popoln razvoj pljučnice poluchalantibiotiki ali dolgo prebyvalv ICU (celo povodunerespiratornyh bolezni), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi bakterij, napačno številko P.aeruginosa in pogledi Acinetobacter- V tem primeru