Terapija, antibiotično zdravljenje bolnišnično pljučnico

Pljučnica ibolee razvila po 48 urah od časa hospitalizacije, pripisana bolnišnično ali bolnišnici. Na splošno bolnišnično pljučnico (NP) sostavlyaetokolo 20% vseh bolnišničnih okužb in zavzema tretemesto po infekcije ran in infekcij urinarnega trakta.

Pogostost NP je pri bolnikih, ki so dolgotrajna uporaba imunosupresivno vstatsionare- na preparatov- pri bolnikih s hudimi zabolevaniyami- starejših bolnikih večja vozrasta.V 6-20 krat bolj verjetno, da NP pojavi pri bolnikih pljuč iskusstvennoyventilyatsii (mehansko prezračevanje). Glede na rezultate v multicentrični študiji je 17 zahodnoevropskih držav, z razvojem bolnikov bolnišničnih infektsiyu v enoti za intenzivno nego (ICU), NP registrirovalasnaibolee pogosto - v polovici primerov [11].

Smrtnost pri bolnikih z NP, je 20-50%. NP voznikshayav ICU se obravnava kot samostojni vzrok smrti [8] je estuvelichivaet tveganja smrti, ali drugihotyagoschayuschih prognoza dejavnikov.

Obvezni del zdravljenja NP preuči izvajanje dejavnosti, usmerjene v zdravljenje osnovne bolezni, normalizacija gomeostaza.Naibolee pomemben del celovite obravnave NP je adekvatnayaantibakterialnaya terapija.

Etiologija bolnišnično pljučnico

Bakterije povzročijo do 90% sluchaevNP. Med gram-negativnim aerobnim povzročiteljem bolezni prevladujejo mikroorganizmov, zlasti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., in iz Gram-pozitivne mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

dodelitev frekvenc agenta odvisno od metode pridobivanja materialai mikrobiološke raziskave na populaciji bolnikov NP.Znachitelno zmanjšuje občutljivost bakteriološko uporabo issledovaniyapredshestvuyuschee protibakterijskih zdravil. EtiologiyaNP opredeljena v povprečju polovica bolnikov, ki podcherkivaetznachimost ustrezno empirično zdravljenje z antibiotiki.

Spekter in odpornost na antibiotike patogenov NP

Po sedanjih stališč, spekter je odvisen kontingent vozbuditeleyNP hospitaliziranih bolnikov primenyaemyhmetodov diagnosticiranje in zdravljenje, frekvence in narave naznacheniyaantimikrobnyh nadzor priprave ravni bolnišničnih okužb.

Resistant Povzročitelji bolnišničnih okužb lahko suschestvennootlichatsya v pisarnah, ki se nahajajo še v istem mestu [3] .Poetomu potrebno vedeti razpon patogenov in odpornost na antibiotike naiboleechastyh NP v posamezni bolnišnici. Mogutli se uporablja za ta namen običajnih raziskav sanitarnogobakteriologicheskogo? Ugotovljeno je bilo, da mikroorganizmi izolirali iz pacientov, velik delež primerov otlichnyot mikroorganizmov, izoliranih v običajnih sanitarno bakteriologicheskomissledovanii okoljskih objektov. Tako rezultatamobychnogo sanitarna bakteriološke raziskave ne more dostovernosudit bolnišničnih mikroflore povzročajo NP. To naj bi uchityvattolko mikroorganizmov, izoliranih iz bolnikov z natanko nozokomialnymiinfektsiyami predvsem NP.

Dejavniki tveganja za okužbo z nekaterimi mikroorganizmi

Odvisno od pogojev nastanka NP, predraspolagayuschihpatsienta infekcijo s posebnimi mikroorganizmov mozhnopredpolozhit najverjetnejše patogenov v nekaterih konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Razlike v vozbuditeleyNP spektru pri bolnikih s pljučnico, ki so nastale ob robu nevtropenijo-prezračevanja (prezračevanje, ali pljučnico zaradi uporabe respiratorja) y bolnikov v intenzivni in specializirani terapevtski in hirurgicheskihotdeleniyah. Imajo pomen izrazov pljučnice predshestvuyuscheeprimenenie antibiotikih glukokortikoidi vozniknoveniepnevmonii s kronično odpovedjo ledvic, komo ali različnih drugih dejavnikov (tabela 1)..

Prejšnja Uporaba antibiotikov in pozdniesroki pljučnice so elementi predraspolagayuschimik razvoj pljučnico z visoko virulentnih mikroorganizmov, odpornih na antibiotike [1] povzročajo. Ko je pljučnica, ki izhajajo nafone prezračevanje in povzročila S.aureus, rezkoeuvelichenie zabeležili število smrtnih žrtev. Tako iskhodysvyazyvayutsya smrtonosna okužba z meticilin odporen Staphylococcus, ki prispeva predhodno zdravljenje z antibiotiki, vchastnosti, uporabe antibiotikov širokega spektra [9,10].

Načela empiričnega antibiotičnega terapiinozokomialnoy pljučnico

Kot je niz etiologicheskiydiagnoz NP težko, antibiotiki preživijo empiricheski.Pri izbiro začetne antibiotike režimih NP sleduetuchityvat:

• stopnja resnosti pljučnice, ki otsenivaetsyav skladu z obsegom lezij pljučnega tkiva in oslozhneniypnevmonii prisotnosti. Merila za hudo NP upoštevati:

- odpoved dihal zahteva mehansko prezračevanje;

Video: Zdravljenje pljučnice in bronhitisa

- hitro napredovanje pljučnico po rentgenologicheskogoissledovaniya, poškodbe mnogodolevoe ali uničenje;

- razvoj hudo sepso z šoka in poraz bistvenega vazhnyhorganov [9].

• prisotnost najverjetnejše patogenov NP vkonkretnom primeru (na podlagi najpogostejših povzročiteljev bolezni v dannomlechebnom ustanavljanja in pogoji NP, ki predraspolagayutk okužbo z nekaterimi patogeni).

• z državo gostiteljico, določa jakost odziva na okužbo in v bistvu stepenivliyayuschee izid bolezni. Rezultat zdravljenja pri mnogih bolnikih opredelyaetsyasostoyaniem ob pljučnice in več osnovnogozabolevaniya. Zato je pri izbiri načina empiričnih antibakterialnoyterapii je treba upoštevati dejavnike, ki povečujejo tveganje za neugoden (smrtonosne) izid bolnišnično pljučnico [4].

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za smrt, so:

• težka, zapletena seveda pljučnice

• skritih in oligosymptomatic variante kliničnega seveda vnutribolnichnoypnevmonii

• izrazite spremembe v pljučih zaradi osnove in soputstvuyuschimizabolevaniyami

• pljučni edem

• povišana telesna temperatura višja od 38 ° C, v ozadju protibakterijsko zdravljenje pljučnice

• predhodno zdravljenje z antibiotiki

• uporaba glukokortikoidov na ozadju pljučnice

• stab Število premik levkocitih 10% ali več

• hemoglobin pod 115 g / l

• skupne beljakovine <60 г/л

• skupni bilirubin >30 umol / l

• krvavitev ali DIC

• tahikardija (srčni utrip >100 min.)

• znižanje diastoličnega krvnega tlaka <60 ммрт. ст.

• toksičnega šoka

• sepsa

• odpoved ledvic

• oslabljeno zavest.

Pri bolnikih s prisotnostjo dejavnikov, ki povečujejo infitsirovaniyarezistentnoy tveganje mikrofloro in tveganje umrljivosti za pljučnico terapiivnutribolnichnoy priporočljivo uporabiti takoj naiboleeintensivnye načine empirična antibiotično terapijo.

Pri hudi NP ameriški Prsna družba [9] predlagala empirično zdravljenje z antibiotiki, ciprofloksacin + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy ali enega od naslednjih zdravil: antipsevdomonskih peniciline, penicilini ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidin, imipenem, aztreonam. Z se antibiotiki Ta kombinacija DS2 se lahko neposredno dodamo vankomicin (na meticilin odporen Staphylococcus aureus na podozreniina).

Antibakterijska terapija NP blage do zmerne tyazhestinachinayut s cefalosporini generacij II-III (brez antisinegnoynoyaktivnosti) ali IZP ali (alergije na penicilin) ​​ali kombinacije klindamicin sftorhinolonov + aztreonam.

Pljučnica blage do zmerne resnosti se obravnava kot resna, če imajo naslednje dejavnike tveganja: dolgotrajno voiti izpostavljenosti, predhodno zdravljenje z glukokortikoidi, antibiotiki, bronhiektazija, cistična fibroza.

Načini empiričnem protimikrobne terapije

Načini empirična antibakterialnoyterapii lahko tako združimo in monoterapiji [2, 5, 6, 7, 9].

Značilno je, da neznane etiologije bolnišnične pljučnice naznachayutkombinatsiyu antibiotikov, vključno b-laktamnyyantibiotik in aminoglikozida ali dvema b-laktamskim antibiotikom. Argumentomv koristi s kombinacijo b-laktamov aminoglikozidovyavlyaetsya in sinergizem teh agentov proti odpornega mikrofloryi hitro baktericidno delovanje.

Uporaba aminoglikozidi je treba omejiti na pozhilyhbolnyh in pri bolnikih z odpovedjo več organov zaradi ihnefrotoksichnosti. Pri zdravljenju pljučnice pri starejših in starcheskogovozrasta Priporočljivo je samostojno zdravljenje tsefalosporinamiili fluorokinolonov (ciprofloksacin).

Algoritmi empirična antibiotično terapijo, upoštevajoč resnost pljučnice in prisotnost dejavnikov tveganja nagnjenost k nastanku okužbe z določenimi patogeni.

Video: Infuzija terapija v trebuhu hirurgii.Effektivnost in varnost

Pri bolnikih NP v splošnih pisarnah brez faktorovriska ali zgodaj pljučnica prezračevanje pomeni vyboraempiricheskoy terapijo (za določitev diagnoze etiološke) lahko parenteralno cefalosporine III generacija maksimalnyhdozah ali fluorokinolonov (glej tabelo. 2). Z razširjenosti v lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiologije NP predpisana kombinacija antisinegnoynyhtsefalosporinov generacije III-IV s aminoglikozidov.

Za zdravljenje napredovalega prezračevalnega pljučnice ali SP v splošnih pisarnah patsientovv psevdomonadamii okužbo z drugih dejavnikov tveganja za mikroorganizme brez fermentacije uporabljenih antibakterialnyepreparaty in njihove kombinacije, ki dajejo široko paleto antibakterialnoyaktivnosti, vključno s Pseudomonas aeruginosa. V teh sluchayahtakzhe mora upoštevati morebitne vzročne metitsillinorezistentnyhstafilokokkov vlogo in enterokokov in glive [2]. V patsientovs NP, razvit na podlagi mehanskega prezračevanja, poudarja neobhodimostsvoevremennogo začetni protimikrobno zdravljenje.

Pljučnica razvit na protibakterijsko terapijo, trebuetsmeny protimikrobnih in uporabo tistih, ki so učinkovite proti mikroorganizmi odporni kprimenyaemym prej antibiotiki.

Bolniki z znaki očitne imunosupresije (npr granulocitopenije) ali v kritičnem stanju, ko je predpisan vročina, težko dihanje, cianoza, suh kašelj, intoksikatsiiantibakterialnaya terapije, čeprav kogdapri rentgenski ne razkrije pnevmonicheskiyochag. Indikacije za začetek empirično protimikrobno lecheniyau bolnika z granulocitopenijo so vročinska mrzlica, nepojasnjeni mrzlica omamljanje, znižuje krvni davleniyai poslabšanje splošnega stanja.

Z razvojem pljučnice o ozadju nevtropenije ali imunosupresijo v povezavi z drugimi vzroki, predpisano protivomikrobnyhpreparatov kombinacija protiglivne širokega spektra in:

• zdravili, ki delujejo na Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae in pri zolotistyystafilokokk (karbapenemi, cefalosporini IV generacije, ceftazidim + aminoglikozidne, Pseudomonas IZP, ciprofloksacin)

• protiglivična zdravila, ki delujejo na Candida spp., Aspergillus spp. (Amfotericin B, flukonazola)

Z veliko verjetnostjo vzročne metitsillinorezistentnyhstafilokokkov vlog ali enterokokov ali glukopeptidov vysheperechislennoyterapii dodan neučinkovitosti.

Empirični monoterapiji terapijio antimikrobnoyterapii

Samostojno NP vključuje uporabo tsefalosporinovIII-IV generacij karabapeneme, kinoloni. Monoterapiji generacije tsefalosporinamiIII-IV je bolj prednostno od kombiniranega protibakterijskega zdravljenja v nekaterih primerih [5, 7].

Po drugi strani, za pripravo protokolov mogutbyt monoterapiji so neučinkoviti v primerih pljučnice s Pseudomonas povzročajo palochkoyili druge bakterije, ki imajo večkratno lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., meticilin odporni S.aureus).

V kliničnih študijah bakterijskih infekcij (imipenem in meropenemu) dokazano učinkovitostjo za monoterapijo hudo NP, voznikshihv intenzivni in na ozadju mehanskega prezračevanja. Argumenti v prid izbiri karbapenemovyavlyaetsya širši spekter aktivnosti postantibiotic odpornosti učinkov na b-laktamaze razširjenega spektra.

Posebno pozornost je namenjena zdravljenju bolnišnično pljučnico ftorhinolonami.Kontsentratsiya fluorokinolonov v pljučih tkivih in sputuma znachitelnoprevyshaet minimalno koncentracijo, potrebno za ingibirovaniyanaibolee pogoste povzročitelje dihalnih poti. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya učinkovita pri monoterapije bolnišnično pljučnico [6].

Neučinkovitost empiričnem antimikrobno terapijo NP mozhetbyt zaradi naslednjih razlogov:

1) prisotnost odporne bakterije;

2) Prisotnost mikroorganizmov združenja;

3) nepravilna izbira antibiotik odmerkov in / ali režimu dajanja;

4) prisotnost zapletov - bronhialna obstrukcija in atelektaza, absces, empiem, itd.

5) zmanjšanje reaktivnosti, vključno z ustreznim tyazheloysoputstvuyuschey patologije.

Vzročna antibiotik nozokomialnyhpnevmony terapija

Po prejemu rezultatov bakteriologicheskogoissledovaniya empirično antibiotično terapijo morala korregirovatsya.Pnevmonii NP z Gram-negativne bakterije, zdravljenje ureidopenitsillinami, cefalosporini generacije III, aminoglikozide, ftorhinolonami.Pri Legionella pljučnica predpisana eritromicin, rifampin, tetraciklin. Pljučnica, ki anaerobov povzroča zahteva primeneniyametronidazola, klindamicin. Ko pljučnica povzročena sinegnoynoypalochkoy, ceftazidim učinkovito zdravljenje v kombinaciji z aminoglikozidamiili fluorokinolonov bakterijskih infekcij (zavihek. 3.4).

Trajanje antibiotično zdravljenje NP opredelyaetsyaindividualno in običajno ne manj kot 14 dni. Effektivnostlecheniya protibakterijska zdravila pogosto otsenivaetsyatolko na podlagi kliničnih podatkov, saj uluchsheniisostoyaniya bolnik postane nemogoče dobiti skrivno iznizhnih dihalne poti potrditi izkoreninjenje merila vozbuditelya.Osnovnymi antibiotično terapijo prenehanje yavlyayutsyastoykaya normalizacija telesne temperature za 3 - 4 dni ischeznovenieklinicheskoy in (ali) jasno radiološkimi regresija simptomov.

zaključek

Tako sodobna podhodyk antibiotično terapijo NP temelji na naslednji osnovnyhpolozheniyah:

1. Osnovni način vnutribolnichnoypnevmonii protimikrobno zdravljenje je izbran v skladu s hipotezo, da je večina veroyatnomvozbuditele pljučnico v posameznem primeru.

2. Načini empirična antimikrobno terapijo lahko kakkombinirovannymi in monoterapija (odstop tsefalosporinovIII-IV generacije infekcij, kinoloni).

3. Bolniki s prisotnostjo dejavnikov, ki povečujejo infitsirovaniyarezistentnoy tveganje mikrofloro in tveganje za smrt, medtem ko vnutribolnichnoypnevmonii priporočljivo, da se takoj uporabljajo najbolj intensivnyerezhimy empirično zdravljenje z antibiotiki.

4. je potreben skrben nadzor antibakterialnoyterapii učinkovitost in hitro zamenjavo neučinkovitih zdravil prek 48-72ch.

5. Po rezultatih bakteriološkega issledovaniyaempiricheskaya protibakterijsko terapijo je treba popraviti.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN Predshestvuyuscheenaznachenie protimikrobna - faktor sposobstvuyuschiyrazvitiyu bolnišnično pljučnico in poslabšanje prognozo. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al. Antibakterialnayaterapiya pljučnice pri odraslih. Klin. Farmakologija in Therapeutics 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Empirično zdravljenje bolnišničnih okužb: želja in možnosti. Klinična farmakologija in Therapeutics 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Napoved iskhodapri smrtonosno bolnišnično pljučnico. Terapevtske Arhiv 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Protimikrobna Kemoterapija nozokomialnyhpnevmony v intenzivnih enotah. Ruski meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN s sod. Effektivnosttsiprofloksatsina pri zdravljenju bolnišničnih okužb nižji dyhatelnyhputey. Antibiotiki in kemoterapija 1997- 6: 34-38.

7. Yakovlev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapija tyazheloygospitalnoy pljučnico. Rezultati vzporednih sravnitelnogoissledovaniya monoterapiji je s ceftriaksonom in gentamicin ceftriaksona kombinatsiis. Klin. Farmakologija in Therapeutics 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L. et al. Nosocomialpneumonia in umrljivosti bolnikov na intenzivni negi units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Hospital, pridobljene pljučnice pri odraslih: diagnozi, assessmentof resnosti, začetnega protimikrobno zdravljenje in preventivno izjavo strategies.A soglasja. Am. J. Respir. Crit. Nega Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator-pljučnica: Posodobitev za kliniki. Respir. Nega 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., biharščina D.J., Suter P.M., in sod. Prevalenceof bolnišnične okužbe v oddelkih za intenzivno nego v Evropi. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatin natrij -

TIENAM (Trgovsko ime)

(MerckSharp & Dohme Idea)