Sindrom terapija-malabsorpcijski: klinično diagnozo in zdravljenje

Video: Zdravljenje sindroma nemirnih nog. Kliniki in diagnozo sindroma nemirnih nog

Pod malabsorpcijo razumeti kompleksrasstroystv posledica malabsorpcijsko putrientov.vitaminov in elementov v sledeh v peči črevesju. Trenutno vshirokom občutek, izraz vključuje narushennogopischevareniya sindrom, motnje saj različni postopki perevarivaniyapischi razvoj sindroma za dano svinca in drugo sesalno knarusheniyu procesov [1].

Video: Sindrom depersonalizacija-derealization. Klinika, diagnoza in zdravljenje

Etiologija in patogeneza
sindrom malabsorpcije lahko pride primnogih bolezni: postgastrorezektsiopnom napako sindrom ekzokrinnoypankreaticheskoy (pri bolnikih s kronično pankreatitisa, cistične fibroze in raka trebušne slinavke), jetrih, rak žolčnega trakta (najpogosteje v primerih, ko soprovozhdayutsyanarusheniem pretoka žolča), sindrom kratkega črevesa (poslerezektsii tankega črevesa izvedemo v zvezi s trombozo in arterijske embolieymezepterialpyh, travmatske poškodbe črevesne bolezni kompliciranih oblik K RON) iptestinalpyh enzymopathies (npr aktivnosti laktaze) [2].
Pogosto je vzrok za sindrom malabsorbtsiisluzhat lezije tankega črevesa, razvoj celiakijo. tropicheskoyspru, bolezen Unppla, eozipofilyyum gastroenteritis, sistemske mastocitne-SE, amiloidoza, immupodefitsitpyh sindromih lympho hod tankem črevesu izpostavljenost sevanju. V sindromom chastovydelyayut malabsorpcijski imenovano sindrom eksudativni enteropatija, kotoryymozhet pojavijo pri infekcijskih in parazitskih bolezni črevesja (npr amebiasis, tuberkuloza), lymphangiectasia peč črevesa, bolezni-Mepet Rie. sindrom Zollipgera-Ellisonovega sindroma in drugih bolezni.
Motnje v procesih intestinalne absorpcije otmechayutsyaneredko sindroma prekomerne rasti bakterij, ki mozhetrazvivatsya zaviranja prehod skozi tanko črevo (po rezektsiizheludka Billroth I in črevesja resekcija prekrivni anastomozabok na drugem ali konca do strani, ko se pojavi, pooperativne spaechnogoprotsessa v črevesju, interintestinal fistule, tvorba strikturkishechnika pri bolnikih s Crohnovo boleznijo črevesa tumorjev in mezepterialpyhlimfouzlov), zaradi retrogradno tolstoykishki Vsebina je ulit v tankem Po resekcijo ileotse-kalyyugo ventil z aklorhidrija.
Patogenezi driske, ki je glavni faktor vodi v razvoj sindroma malabsorpcijski, in njegova glavna klinicheskimpriznakom lahko vključuje različne mehanizme [3]. Tako, ki temelji na pojavu driske pri disaccharidase kopičenja nedostatochnostilezhit v črevesnem lumnu osmotsko aktivnih delcev (Nesvaren ogljikovi hidrati). Kršitev prebavo in vsasyvaniyazhirov na vneshnesekretor pojejo trebušne slinavke insuficienca zhelezyvedet k razvoju steatorrhea. V tem neprebavljena maščob gidroksiliruyutsyav lumnu debelega črevesa bakterije, ki povzročajo stimuliruetsyasekretornaya Activity kolopotsitov. Ko je postgastrorezektsionpomsindrome driska prehitra sestavin hrane priliv osmoticheskiaktivnyh povzročil v zgornjih delih tankega črevesa, v rezultatechego perevarivaniyai motijo ​​absorpcijo in razvija steatorrhea. Dodatne patogeneticheskimfaktorom v takih primerih lahko služi sindrom odvečno rostabaktery, ki se razvije kot posledica zmanjšanja izločanja solyanoykisloty. Pojav diareje pri eksudativni enteropatija obyasnyaetsyavyhodom makromolekularni proteine ​​plazme v črevesnem lumnu uux čemur sledi cepitev črevesne mikroflore pas osmoticheskiaktivnye delci, voda sami vezavo vklyuchaetv več enot patogenezo driske pri sindromu kratkega črevesa. Prvič, obsežna resekcija tankega črevesa povzroči malabsorpcijo uglevodovi povečanje osmolarnost himusa- kjer vsasyvaniyazhirov motnja povzroča steatorrhea videz. Resekcija peč kishkisposobstvuet nadalje gipersekretsin klorovodikovo kislino, trebušne slinavke encimi so inaktivirana vsledstviechego. Drugič, rezektsiyapodvzdoshnoy črevesa povzroči zmanjšano absorpcijo žolčnih kislin povečal dostavo v lumen debelega črevesa. Snizhenieepte-rogepaticheskoy kroženje žolčnih kislin poslabšuje steatorrhea in vstopom prostih žolčne kisline v črevesju natrijevega tormozitabsorbtsiyu in stimulira izločanje klorida, ki prav tako usilivaetdiareyu. Končno, odprava zapirate.ty-jug mehanizem ileo-tsekalnogoklapana med resekcijo ileum vozniknoveniyusindroma presežka v pospešuje rast bakterij.
Patogenezo diareje v povezavi z na tseliakpi snizheniemobschey absorpcijsko površino tankega črevesa sluznico, ki izhaja iz njene sobstvennoyplastinki limfoplazmacitičen infiltracijo in nato s proliferacijo in sluznice atrofija kletokkript. Strukturne spremembe sluznice tankega črevesa obuslovlivayutvozniknovenie motenj in diareje pri sesalnih procesov takihzabolevaniyah kot Unppla bolezen, eozshyufilny gastroenteritisa, sistemska mastocitoza, amiloidozo bowel syndrome variabelnogopeklasspfitsiruemogo imunske pomanjkljivosti, B in T kletochpaya lpmfoma.radiatsionnye črevesnih poškodb.

Diareja sindrom Clinic po povečanju malabsorbtsip harakterizuetsyaobychno v ciyvia (polifekaliya), blato je vodena konsistence kashitseobraznuyuili pogosto pridobi neprijetnih vonjav v prisotnosti steatorrhea slabo spere sklede. Prinarushenii sintezo žolčnih kislin ali težavah dohodni IHV črevesja (holestaza) in stolom aholichny priobretaetzhirny sijajem. Ko laktaze pomanjkljivost poraba driska poyavlyaetsyaposle mleka in mlečnih izdelkov ter soprovozhdaetsyaurchaniem in krče abdominalne bolečine. Bolečina v zgornjem delu trebuha, ledvenem ali irradiiruyuschiev pridobivanje herpes v naravi, driska spremlja v prisotnosti kroničnega vnetja trebušne slinavke.

Video: Zdravljenje Landau-Kleffner sindromom. Klinike, diagnostika

Klinični znaki sindroma malabsorpcijsko.

Skupna simptom, ki se pojavljajo v sindrom malabsorpcije je massytela zmanjšanje do premajhen vnos povzroča telesna osnovnyhpitatelnyh učinkovin. Pri otrocih in mladostnikih (zlasti stradayuschihtseliakiey), pri sindromu malabsorpcijski zastoj in infantilizem. Zmanjšanje vsebnosti proteina, zlasti kadar je izražena izločke klorovodikovo enteropatija obuslovlivaetvozniknovenie edem. Poslabšanje absorpcije železa in vitamina B₁₂ vzroke anemije. Bolniki s sindromom malabsorbtsiichasto navajajo splošno šibkost, utrujenost, zmanjšano učinkovitost.
Pri mnogih bolnikih klinični priznakidefitsita različnih vitaminov (glej sliko). V₁ (Parestezije), B₂ (Glositis ter ashulyarny stomatitis), D (bolečine v kosteh, tetanije), K (prekomerna krvavitev), A (folikularna hiperkeratoza, motnje vidu), nikotinska kislina (pelagro), in drugi. Dolgotrajna in huda sindrom malabsorbtsiiprogressiruet kaheksije Poravnava simptomi poliglandulyarnoynedostatochnosti (nadledvične žleze, spolne žleze), mišična atrofija, duševne motnje.
zaznati je mogoče, in drugi klinični znaki, povezane z značilnostmi bolezni, ki vodi do malabsorpcijsko vozniknoveniyusindroma. Tako Whipple bolezen označena Boliviji sklepov, otekanje bezgavk, bolezen pljuč (bronhitis, plevritis), srca (endokarditis, perikarditis) in osrednji nervnoysistemy. Če sistemska mastocitoza opazili glavobol, tahikardija, spremembe na koži, ki je vrsto urtikarija pigmentosa. Priimmunodefitsitnyh sindromi določi visoke frekvence infektsionnyhzabolevany zgornje dihalne poti. Ko Zollinger-Ellisonaotmechayutsya obstojne in pogosto ponavljajoče se razjede želodca in dvenadtsatiperstnoykishki. črevesne limfom pojavijo z vročino, paltsevruk spremembe v obliki bobna palice in žolčnika in splenomegalija. Ko radiatsionnyhporazheniyah sindroma črevesne malabsorpcijski pogosto sochetayutsyas klinične simptome sevanja proktitis (nebolshimiportsiyami pogoste blato, tisti,-nezmy, nečistočo v blatu rdečih krvnih - gematoheziya).
Diagnostiko in diferencialno diagnozo Prilaboratornom študija pri bolnikih s sindromom malabsorbtsiichasto zazna padec krvnega albumina, holesterol, železa, kalcija, magnezija, vitamina A, folno kislino.
Pomembno vlogo pri diagnosticiranju sindroma malabsorbtsiiigraet pregled blata. Najprej določene skupne massakala sprosti bolan več dni. Za ta neobhodimoizmeryat dnevne količine fekalij žogo pobiranju (prednostno v spetsialnyeplastikovye posodah) vsaj 3 dni. Malabsorbtsiiharakterna sindrom v veliki masi blatu (navadno več kot 500 gramov na dan), ki je zmanjšano med stradanjem (pomembno funkcijo, pozvolyayuschiyisklyuchit sekretorni driska znak). Z pozoren na to obnaruzheniepri mikroskopskem pregledu blata mišičnih vlaken (kreatoreya), nevtralne maščobe (steatorrhea) in škroba (amylorrhea) in opredelyayutsutochnuyu izgubo maščobe v blatu.
Pri zdravem človeku podvergaetsyaperevarivaniyu 95% maščobe in absorpcije celo pri zelo visokih vsebnosti diete (150 g na dan), tako da je v normalnih blatu vydelyaetsyane več kot 7 g maščobe na dan. Znatno izgubo maščobe v blatu (bolee14 gramov na dan) kaže hudo nedostatochnostipodzheludochnoy žleza z zunanjim izločanjem.
V motenj prebave in vsasyvaniyav tanko črevo se lahko pH spreminja blato. Tako krši perevarivaniyauglevodov (npr disaharidaz-insuficienca) nastopi fermentacijskih procesov schetaktivatsii premik indikatorji pH kisluyustoronu (<6,0).
Vrednotenje vpojnih malih funkcijskih črevo provodyats uporabo testa D-ksiloza. Bolnik leži 25 g D-ksiloze, nato pa za 5 ur zbira urin. Pri normalnem urovnevsasyvaniya v tankem črevesu pri izbranem času D-ksilozydolzhno ne sme biti manjša od 5 g test z ⁷⁵Se-gomotauroholevoy snizhenievsasyvaniya kisline omogoča odkrivanje žolčnih kislin v terminalnem ileumu pomaga pri diagnozi ti hologennoy drisko. Povyshennayapoterya proteina skozi črevo (za Whipple bolezni, zlokachestvennoylimfome, sevanje enteropatije) zazna pri uporabi testas 51sg albumin.
Za oceno absorpcijo vitamina B₁₂Uporablja se Schilling test. Običajno po jemanju označeni vitaminaV₁₂ Kazalnik izločanje čez dan, ne manj kot 10% refrakcije dnevno izločanje vitamina B₁₂urin je pod 5% kažejo na kršitev njegove absorpcije v tonkoykishke.
Točnih podatkov o postopkih absorpcijo v tonkoykishke mogoče dobiti prek perfuzijo issledovaniya.Pri tem dajemo v jejunumu cev, skozi katero osuschestvlyayutperfuziyu raztopin z znanimi koncentracijami Na, Cl in drugihveschestv. Izračuni opravljeni po ponovnem merjenju kontsentratsiidannyh elektrolitov so v distalnem tankem črevesu, pozvolyayutsdelat ugotovitev o naravi absorpcijskih procesov.
Za suma sindrom malabsorpcije študiji provodyatrentgenologicheskoe tankega črevesa, pokaže svoj tipichnyepriznaki (fragmentacije stolpca brozge barijevega sulfata, zadebelitev hrapavosti gube sluznice), in včasih pomaga raspoznatzabolevaniya ki povzročajo njen razvoj (slepa tonkoykishki zanko črevesno anastomozo, multiple diverticula, limfomatonkoy črevesja sindrom intestinalna psevdo-obstrukcija sistemnoysklerodermii, vozličasto limfoidnih hiperplazija znaki s spremenljivo sindromeobschego imunske et al.).
Endoskopski pregled tankega črevesa sbiopsiey na svojem proksimalnem in kasnejšo histološko histokemična študija omogoča diagnostirovattakie bolezni, kot je Whipple bolezen, limfom tankega črevesa, eozinofilija-nyygastroenterit, celiakija, tropska sprua, sistemske mastocitoze, amiloidoze.
bakteriyv trenutno uporablja testa za diagnozo sindroma dihalne zaraščanja z H₂,izvedena z laktuloze ali glukozo. Načelo metode temelji Nate, da lahko bakterije fermentirajo laktuloza. rezultatechego sprosti H₂,Koncentracija, ki se potem lahko izmeri v izdihuje vozduhe.V norma laktuloze cepitev pojavi šele v debelem kishke.Kolee zgodnji pojav H₂ Dih kaže bakterij rasschepleniisubstrata v tankem črevesu. Diagnoza sind Romi presežek rostabaktery tudi potrjujejo sejanje duodenalno aspiratai kasnejše odkrivanje večjega vsebnostjo mikro roortnizmov (10⁶/ Ml).
Za diagnozo osnovne bolezni, malabsorpcijsko razvoj sindroma posluzhivshegoprichinoy, uporabne raziskave dopolnitelnyemetody. Tako obstaja sum trebušne slinavke vneshnesekretornuyunedostatochnost poleg določanje sutochnoypoteri maščobe v blatu izvedemo sekretina, pancreozymin-st preskus Preskus Lund. pankrsolaurilovy preskus in preskus s p-aminobsnzoypoykislotoy (NBT-PABA-Tsst) oceni hnmotripsina vsebine ielastazy-1 v blatu. Značilni znaki pankreatitisa vyyavlyayutsyapri ultrazvok trebušne votline, endoskopicheskoyretrogradnoy holangiopankreatogra-graphy.
Da bi prepoznali laktazpoy nedostatochnostidopolnitelno preizkus ravnanje z obremenitvijo laktoze. prinimaetvpuchr pacientov 50 g laktoze, nakar se vsebina glyukozyk kronp. Pojav dispeptičnimi motenj in otsutstviepovysheniya glukoze v krvi po pomanjkljivostjo laktozo obremenitev podtverzhdayutdiagnoz laktaze. Diagnosticheskimtestom opredeliti posebne tseln-Akii se povečuje titer antitelk gliadin. Za osumljenih sistemska mastocitoza opredelyayuturoven pas n gnstamipa krvi in ​​izločanje metabolitov z mochoy.Diagnoz variabelpogo neklassifitsirusmogo imunske podtverzhdaetsyapri detektiranje izraženo zmanjšanje vsehklassov imunoglobuline. Identifikacija določene bolezni, je služil kot prichinoyvozniknoveniya sindrom malabsorpcije, omogoča boleedifferentsirovannuyu terapijo.

zdravljenjeOsnova zdravljenje sindroma malabsorpcijski dve osnovnyhprintsipa: vpliv na potek osnovne bolezni, sposobstvovavshegorazvitiyu ta sindrom (i) in popravljanje narushsshyu-govsasyvaniya procesov v črevesju (ii) [1].
Izvajanje prvega načela ima posebej vazhtguyu vlogo pri zdravljenju bolnikov s celiakijo. Izjema produktoviz pšenično in rženo moko, zdrob in ječmen in zamenjava ihirodukgami riža in koruze lahko bistveno izboljša sostoyaniebolnyh in celo dosegla svojo popolno okrevanje. Molokai izjemo številnih mlečnih izdelkov pomaga ustaviti drisko ubolnyh s pomanjkanjem laktaze. Dolga antibiotikoterapiyaprivodit ustaviti drisko pri bolnikih z Whipple boleznijo. Zdravljenje Svoevremennoehirurgicheskoe vodimo pri mszhkishschnyhsvischey odkrivanja in veliki diverticula ki je služil sindromaizbytochnogo vzrok bakterijsko rast, gastrointestinalnih motenj vsasyvaniyau odpravlja te paciente.
Drugi princip zdravljenja vključuje soblyudenieopredelennyh prehranska priporočila zamestitelnoyterapii prenosa, kot tudi zdravila, ki normalizacijo motene funktsiikishechnika [4, 5].
Bolnikih s sindromom malabsorpcijski dietas ima visoko vsebnost beljakovin (do 1130g na dan). Ravno nasprotno, mora biti vsebnost maščob v prehrani bolnikov (zlasti v prisotnosti steatorrhea) primernona zniža na 50% v primerjavi z normalno. Namesto tega se priporoča srednetsenochechnyetriglitseri-dy, ki so lažje prebavljivi trebušne lipazoyi absorbira brez tvorbe micel. Bolniki z nizkim krvnim urovnembelka dober učinek je mogoče dobiti v zmeseh imenovanju imspetsialnyh za enteralno prehranjevanje (Portage. Nzokali et al.), Ki vsebuje vsa potrebna hranila v. vitaminyi vključno mikrohranil. Za bolj popolno asimilacijo teh spojin bolje vsegovvodit kapelyyu želodec skozi cev. V hujših primerih bolnyhperevodyat za parenteralno prehrano z uvedbo 20-40"., Rastvorovglyukozy, 10-20% maščobne emulzije, 5-10`% zmesi L-amino kislin, elektrolitske raztopine, ki vsebujejo kalij, natrij, magnezij, kalcij in fosfor in elemente v sledovih. Prenos zamestitelnuyuterapiyu vitamini A, D. E, K, B12, pripravki folne kisline in železa.
V primerih, ko je sindrom malabsorpcije in steatorrhea protekaets izraženih krsatorssy za izboljšanje polostnogopischevareniya dajemo encimskih preparatov. Pri izbiri konkretnyhlekarstvennyh potrebna sredstva, da bodite pozorni ne le na neobhodimostvysokogo vsebine lipaze v njihovi sestavi, temveč tudi na njihovo obliko vypuska.V trenutno rekometschuyut Xia kot encimskih preparatov, h kateri liofilizirane ekstrakt rovapny-pankreatin (pridobljenih iz glavnymobrazom sipni trebušne slinavke) je v spetsialnyemikrosfery (peleti). odporne proti želodčnemu soka.Poslednie pa mora biti v kapsuli, pokrytoyzhelatinoy. Te kapsule se hitro raztopijo v želodčni soderzhimom.posle katera mnkrosfery. mešanje z chyme in brez povzročanja deystviyuzheludochnogo sok, vstop v lumnu dvanajsterniku pri pH 5,5 kishki.gde sproščanja zdravila pojavi mikrosfsrzdravilo. pripravki Dnevni odmerek (glede na vsebnost lipaze) morajo biti Li 000-150,000 Če bolniki ED s sindromom označena malapsorbtsii vsebino uskorenietranzita skozi črevo. lahko uporabimo droge, ki oslabijo črevesno peristaltiko. Ponavadi dodeljena loieramidv 2 mg na recepciji. Skupaj opredelyaetsyachastotoy schula sugochnaya odmerek. Bolniki, ki protekaetna sindrom malabsorpcijski ozadja najprej oslabljen Moto Riki črevesja in gastrointestinalnem zastoj (diabetična entsropatii. Sistemska skleroza, amiloidoze), uporaba lopsramnda kontraindicirana. V resnih primerih, sintetični analogi kupirovaniyadiarei somatostatipa oktrsotpd.kotory zavirajo črevesno gibljivost, izboljša absorpcijske in izločanje tormozitkishechnuyu. Oktreotid imenuje 100-250 mg roki L sugkn. Ker se simptomatski namene lahko uporabimo vyazhuschiep obdajajo sredstva (smektit, attapulgnt et al.).
literatura

2. Ivashkin BJ-1., SheptulinAA. (."SDI / yum driska. L /., 2000-1,15.
3- Kare / persDM. Ma`1absorbi₁// 11. Papyufpzi<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о.1997: 121-64-
4-BelousovaEA., ZlatkinaAR. "Sindrommsiabsorbtsii (patofiziologije, K / ptika.lechenie). Priročnik za praktično vrachey.M, 1998- 28. 5. Loginov ASParfenov AL. bolezen črevesja. Moskva, 2000: 632.