Terapiya-

Boleznzheludka peptične in dvanajstnika - človeška bolezen izvestnyeuzhe več sto let. Odločilne korake za razumevanje yazvennoybolezni in razvoj učinkovitega zdravljenja so bila otnositelnopozdno - v zadnji četrtini stoletja XX. kislina proizvodnja refinement molekulyarnyhmehanizmov in njegovo urejanje, razvoj novyhklassov droge predvsem protiizločevalni, vizualizacija erozivni-ulcerozni lezije gastroduodenalnoyslizistoy lupino preko fleksibilnih endoskopov, ustvarja tehnicheskoybazy za minimalno invazivno kirurgijo endoskopske in odprtino Helicobacter pylori - Vsi ti dosežki posluzhilifundamentom da korenito zdravstvenih taktike, in kar je najpomembnejše, izboljšanje kakovosti življenja bolnikov z peptične razjede.
Nadzor kisline proizvodnje in izkoreninjenje okužbeH. pylori Trenutno so najbolj učinkoviti lechebnymimeropriyatiyami v peptičnega. Dovolite nam jih podrobno preučiti.
Klasični Formula začetku XX stoletja "no kislino ne ulkus" On ni izgubila svoj pomen. Pojasnilo mehanizmaraboty parietalnih izločanje celic kisline in ureditev pozvolilisozdat novih razredov zdravil, ki delujejo raven namolekulyarnom in vmesnimi v intimnem vnutrikletochnyeprotsessy. Zahvaljujoč kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da je med celjenje razjed in sposobnost za zdravila preparatovpodavlyat kislosti neposredna povezava. Zazhivlenieyazvy je odločen ne samo trajanje razvrščanja antisekretornyhagentov, ampak tudi njihova zmožnost "držite" rNvyshe intragastrična 3 za vnaprej določen čas. Metaanaliza pozvolilustanovit da duodenalni ulkus zdraviti v 4 dežel 100%, če jih želodčni pH podprt (!): -3 za 18-20 h techeniesutok [3].
Tabela 1. blokatorji H₂-histamin receptorjev - "zlati standard"antisekretornoyterapii

Kljub temu, da bolniki z razjedo želodca opazili zmerno izločanje pokazatelizheludochnoy, je potrebno in dlyanih protiizločevalni terapija. Želodčni ulkus je značilno počasnejše celjenje od dvanajstnika. Zato je uporaba antisekretornega preparatovdolzhno daljši. Če klinično issledovaniyahpo standardni protokol običajno ezofagogastroduodenoskopiyadlya nadzor celjenje razjede na dvanajstniku, dodeljenih do 2n sledi 4 tednih zdravljenja, nato nadzirajo stomach- razjede zdravljenje po 4 in 8 tednih zdravljenja. Predpostavlja se, da lahko ozhidatrubtsevaniya želodčnih razjed v 100% primerov, če intragastralnyyrN vzdržuje temperaturo nad 3 za 18 ur na dan techenieokolo 8 tednov [3].
Tabela 2. zaviralci protonske črpalke - nov razred

antisekretornimi zdravili

Doseči takogokontrolya izločanja kisline je mogoče zaradi blokatorji H₂-histamin receptorjev v parietalnih celicah (tabela. 1). Etipreparaty imajo pomemben vpliv na potek ulkusne bolezni: zmanjša čas frekvenčnih povečuje razjeda brazgotinjenje zazhivleniyayazv, manj zapleti bolezni. Ranitidin - naiboleeshiroko uporablja za zdravljenje peptične razjede sredstvo - postal "zlati standard"zdravljenje peptične razjede.
Tabela 3. antisekretornimi učinek inhibitorjev protonske pompyposle 5 dni zdravljenja (na H.E.Scholtz s sod., 1995)

Tabela 4. rane duodenalnoyyazvy z omeprazolom in ranitidina (v%) (v rezultatamdvoynyh slepih študij)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina predvsem zaradi njihove inhibitorne izločanja deystviemna kisline. Antisekretornimi učinek cimetidina prodolzhaetsyado 5 ur po dajanju zdravila, ranitidin - do 10 ur, famotidin, nizatidin in roxatidine - 12 ur.
Ko obostreniiyazvennoy bolezen ranitidin dajemo v odmerku 300 mg na dan (odnokratnovecherom ali 2-krat na dan, 150 mg) pri duodenalni ulkus obychnona 4 tedne z peptičnega ulkusa po 6 - 8 tednov. Famotidin 40 mg, vdoze hkrati. V prihodnosti, za preprečevanje bolezni rannihretsidivov priporočljivo, da se še naprej ob podderzhivayuscheydozy drog - 150 mg ranitidina ali famotidin 20 mg za.
Tabela 5. rane zdravljenje želodčnih razjed omeprazolomi ranitidina (v%) (temelji na rezultatih dvojno slepih študijah)

testi Mnogochislennyeklinicheskie je pokazala, da je prišlo do izginotje bolečine in dispepsicheskihyavleny eksacerbacijo peptičnega v 2 nedpriema ranitidinom. V 4 tednih zdravljenja z ranitidinom (300 mg na dan) dvanajstnika zdraviti v 79-82% primerov v 6 tednih - 90-95% .Za 8 tednih zdravljenja z ranitidin brazgotino 85-90% želodčnih razjed. Stolzhe visoke stopnje, dobljene pri zdravljenju drugih sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tabela 6. rane razjede neodzivna na zdravljenje H₂-blokatoramiretseptorov histamin pri 40 mg omeprazola (kot R.Carlssoni s sod., 1986), v%

Za razliko od cimetidina (od prvič sprejet v klinično uporabo blokatorovN₂-histamin receptorjev) sodobnejše droge v tej skupini so označena s minimumompobochnyh učinke tudi pri izjemno dolgi sprejem (10-15years).
Tabela 7. Shema eradikaciji okužbe z bakterijo H. pylori (za [1])

"

Sl. Rezultati mnogotsentrovyhdvoynyh slepe randomizirane sojenja trojno zdravljenje priyazvennoy želodčne razjede (GU-MACH, po P.Malfertheiner et al., 1997) in razjeda na dvanajstniku (DU-MACH, po S.J.O.Veldhuyzen van Zanten et al., 1999). zdravljenje provodiliomeprazolom (O) ali sedem-dnevno vezja Omeprazol 40 mg, klaritromitsin500 mg in metronidazol 800 mg (O40S500M8000) in omeprazol 40 mg, amoksicilin 2000 mg in 1000 mg klaritromicina (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - peptični ulkus, DU - peptične razjede bolezndvenadtsatiperstnoy , HP- -% bolnikov z izkoreninjenje H. pylori, H -% bolnikov z razjedo ozdravljenih po 4 tednih zdravljenja, R-% bolnikov z ponovitve peptične razjede po šestih mesecih opazovanja.

Nov korak vborbe bolezni jekla z zaviralci kisline H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh celic - encim sam določa vodika perenosionov v parietalnih celicah v lumnu želodca (tabela 2). Ti derivati ​​benzimidazola tvorijo stabilne kovalentnyesvyazi s sulfhidrilne skupine in protonske črpalke vyvodyatee trajno poškoduje. Kislino pridobimo šele, ko bo nova molekula sintetizirana H⁺,K⁺-ATPase. Tako izvedena najbolj močan izločanja želodčne medikamentoznoeingibirovanie danes.
Vsi derivati ​​benzimidazola zagotovi čas dlitelnyyperiod čez dan, ko je pH postane blagopriyatnymidlya celjenje razjede želodca ali dvanajstnika (tabela 3). Posledica takšne aktivne zmanjšanje kisline proizvodnja yavlyaetsyaporazitelnaya klinične učinkovitosti teh zdravil, so prichemrezultaty dvojno slepih poskusi pokazali, da omeprazol in lansoprazol in pantoprazol je boljša od različnih antagonistyN₂-receptorjev gistaminai lajšanje hitrosti simptomov peptičnega in pogostost hitrosti ozdravitve razjede. Takihispytany nekateri podatki so prikazani v tabeli. 4 in 5, na primer omeprazola.Sleduet opozoriti, da če je odstotek celjenje dvanajstniku yazvyza 4 tednih zdravljenja H₂-inhibitorji blokatoramiretseptorov histamina in protonske črpalke so včasih neimeet Statistične razlike (skrajni v obeh skupinah), rezultati priotsenke zdravljenja 2 tedna "garland" okazyvaetsyau benzimidazolni derivati. Isti trend se pojavljajo in kjer želodčni ulkus.
Če poslabšanje peptičnega nima liboosobennostey (npr spremlja hud refluksni ezofagitis), imenovanje skupine zdravil enakovredne. Patsientiz gospodarstva, lahko raje H₂-blokatoramretseptorov histamin, strošek, ki je običajno nižja chemproizvodnyh benzimidazol. Vendar pa je skupina inhibitorjev protonske črpalke pacientov kotorymneobhodimy. Dejstvo, da nebolshogoprotsenta bolniki z peptičnega ne more biti zdravljenje H₂-blokatoramiretseptorov histamin. V primerih, odporne na zdravljenje antagonistamiN₂-receptorjev gistaminapokazana visoko učinkovitost in omeprazol in lansoprazol, ipantoprazola. Tabela. 6 prikazuje rezultate uporabe omeprazolau bolnikov endoskopsko potrjeno dvanajstnika (celjenje ni dosežena v ozadju predhodnega zdravljenja tsimetidinomili ranitidin povprečju med 32 tednov), želodčni ulkus (bezuspeshnyykurs antagonisti H₂-Receptorji povprečju 29 tednov) in anastomozni ulkus (antagonisti uspela tečaja H₂-receptorji v povprečju 46 tednov).
z H₂-histamina in zaviralci receptorjev protonnoypompy zdravnika more rešiti vseh problemov bolnikov z peptične razjede, razen enega. Ta zdravila bi bilo enostavno, da hitro občutek, odpravo bolečin in dispepsijo, kakor hitro srokizazhivlyayut razjede. Vendar pa ne odvezuje bolnika iz nastupleniyaocherednogo poslabšanje. Tudi kronični dajanje podderzhivayuschihdoz zdravilo ni 100% garancija za proste bolezni yazvennoybolezni pretoka. Prenehanje vzdrževalnega zdravljenja se ponavadi oznachaetnastuplenie novo poslabšanje.
Najpomembnejši rezultat izkoreninjenje H. pylori- zmanjšanje ponovitve peptične razjede. Bolnikov yazvennoyboleznyu želodca in dvanajstnika, razjeda po uspešnem terapiiinfektsii H. pylori obostreniyazabolevaniya v prihodnjih letih ne obstajajo več chem5% na leto, medtem ko je normalen tok (npr duodenalnoyyazvy) v letu opazovanja značilna recidivi v 50-80% primerov.
H. pylori - ugotovljeni vzrok kroničnega gastritisa (imenujemo kronična gastritomtipa V kotoryypo prejšnje razvrstitve). Okužba s tem organizmom vodi vospalitelnogoinfiltrata v želodčni sluznici (ki je bilo dokazano yu prostovoljcev in v poskusih na živalih). zaznavanje H. pylorivedno spremlja morfoloških znakov gastritisa (neytrofilnayainfiltratsiya epitelij in mukozno lastno ploščo in kažejo aktivnost gastritis in mononuklearnih infiltracijo) .Po eradikacijo infekcije te morfološke lastnosti ischezayut.Takim način, kroničnega ne-atrofični gastritis uničenje izlechivaetsyaposle H. pylori. H. pylori etiološki pomen za kronično gastritaopredelyaet ospredju mikroorganizma v patogenezo yazvennoybolezni. Citokini, vnetne celice imajo vazhneyshuyurol na poškodbe želodčne sluznice. ko oprijem H. pylori za doseganje proizvodnje epitelijskih celic nekaj citokinov, zlasti interlevkin-8. Poudarek vnetja iz krovenosnyhsosudov se selijo levkocitov. Aktivirani makrofagi sekretiruyutinterferon g in faktorja tumorske nekroze, ki privlači ocherednyekletki sodelujejo v vnetnem odzivu. Aktivnyhform kisika metaboliti nevtrofilci imela škodljiv učinek nazheludochny epitelij. Sluznica postane bolj agresiven ukrep chuvstvitelnoyk kislina pepsicheskogo faktor.
V zadnjih letih je razvozlal nekaj molekulyarnyemehanizmy povezano s prisotnostjo bakterij in oslabi reparativnuyuregeneratsiyu želodčnega epitela, da okužba H. pyloriTo upočasni celjenje razjede želodca ali dvanajstnika. Izkazalo se je, da H. pylori c je neposredno povezan z dejavniki agresije yazvennoybolezni. H. pylori,morda neposredno, morda posredno prek tsitokinymonotsitov in limfocitov vnetnega rezultati infiltrate kdisgarmonii "v odnosih" G-celice, ki proizvajajo gastrin, in D-celice, ki proizvajajo somatostatin, ki igrajo ključno ureditev Rolv deluje parietalnih celic. Gipergastirinemiyavyzyvaet povečanje mase parietalnih celic in povečanje kislotnoyproduktsii. izkoreninjenje H. pylori spremlja znatno zmanjšanje syvorotochnogogastrina ravni in kislih izdelkov.
Kljub temu, da je vrednost H. pylorikako patogena še ni povsem jasno, so trenutno na voljo podatki dennauchnye jasno kažejo na potrebo unichtozheniyamikroorganizma in želodca in dvanajstnika s yazvennoybolezni, in tako med zagonov in remisije časa. Antigelikobakterna zdravljenje imeetsovershenno določen cilj - uničenje H. pylori, ker pa tako odpravlja eden veduschihfaktorov patogenezo peptičnega ulkusa in izkoreninjenje skhemyvklyucheny zdravilih, za njihovo proti ulkusno aktivnost (na primer inhibitorji protonske črpalke), se odloči in druga vprašanja, ki se pojavljajo pri tej bolezni: lajšanje ulkusa simptomov brazgotine razjede profilakso zapleti. Možnost predupreditretsidivy želodčne izkoreninjenje ulkus okužbe predujmov H. pyloriprvo mesto pri zdravljenju te bolezni. Kljub raznyemneniya, ki obstajajo v literaturi, avtor meni tselesoobraznympri poslabšanja peptične razjede po sedmih dneh antibakterialnogokursa nadaljevanje zdravljenja, kot antisekretornimi zdravili.
Glede na to, da je za prakticheskogozdravoohraneniya mora biti antigelikobakterna lechenienahoditsya v razvoj in izboljšave strogo standardizirana: v mnogihevropeyskih državah in v Združenih državah Amerike razvila priporočila za zdravnike natančno določiti drog, odmerke in trajanje njihovega primeneniyadlya izkoreninjenje bakterije. Osnovne zahteve za eradikatsionnoyterapii - je sposobnost, da se uniči nadzorovane poskuseH. pylori kot 80% minimumv sluchaev- redek stranski učinek (odpovedi vezje dovoljenih učinkov zapobochnyh manj kot 5%) - effektivnostpri trajanje teku največ 7-14 dni (pomembno pri tochkizreniya stroške zdravljenja in varnosti).
antigelikobakterna režimi, utverzhdennyeRossiyskoy Gastroenterologija zveza, vključene v "Rekomendatsiipo diagnoza in okužba s Helicobacter pylori pri zdravljenju čira na vzroslyhpri razjeda na dvanajstniku zheludkai" (Tabela 7) [1]. eradikatsionnoyterapii sheme vključeni zahteva zdravljenje peptične boleznisoglasno "Standardi (protokoli) diagnosticiranje in zdravljenje bolezni prebavil bolnyhs"Odobreni MinzdravaRF sklep [2].
Trenutno je priporočljiva kombinacija iztreh ali celo štiri droge, in antigelikobakterna deystviemobladayut ne samo antibiotik, ampak tudi "osnovna" preparatyskhemy. Večina dolgotrajna uporaba v kliničnih praktikesochetanie bizmuta soli, predvsem kolloidnogovismuta subcitratom tetraciklini ali metronidazolom. Vse sestavine "klasična"trojno terapijo so učinkoviti pri nizkem pH (to je v želodcu obychnyhusloviyah). Koloidni bizmutov subcitratom ni tolkotsitoprotektivnym glede na izvedbo epitelne celice, ampak tudi preprečuje sprijemanje bizmutov bakteritsidnym.Sol H. pylorina površina epitela oblik kompleksov bakterialnoystenke-vlog na in v periplazmatski prostor, zavira ureazno, katalazni in fosfolipaze mikroorganizem, ki mu daje zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "klasična" trojna terapija z protonnoypompy zaviralcem imenovano "štirikratnega" in se šteje kot naiboleemoschnaya shema antigelikobakterna arsenal zdravnika. Rekomenduetsyanaznachat štirikratnega v primeru preteklih napak izkoreninjenjeH. pylori.
uničiti H. pyloriv kombinaciji z antibiotiki uporabljamo in H₂-histamina blokatorji in nova kombiniran pripravek ranitidina- ranitidin bizmut citrat.
Trenutno najboljša je shema, osnovna zdravila, ki delujejo adrenergičnih receptorjev H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh celice. Najmočnejši zaviralci izločanja želodčne, so ustvarili optimalne pogoje za izvedbo programa učinek antibakterialnyhkomponentov. Poleg tega, da so neločljivo povezana z ustrezno antigelikobakternyesvoystva: v poskusov in vitro so pokazale, da v zvezi z minimalno ingibiruyuschayakontsentratsiya H. pyloriinhibitorjev protonske črpalke, podoben tistemu pri bizmutovih soli.
Da bi pojasnili pomen trojno terapevtsko zdravljenje peptične razjede, menijo rezultate randomizirani, dvojno slepi multicentrični sojenje, v katerem le odstotek otsenivaline uničenje H. pylori, ampak tudi stopnja celjenje razjed in incidenca zgodnjega retsidivovyazvennoy dvanajstnika (raziskave DU-MACH, 146 bolnikov) in želodca (GU-MACH, 160 bolnikov) (glej. sl.). Omeprazol40 mg želodčna razjeda in 20 mg na peptične razjede boleznidvenadtsatiperstnoy uporablja kot monoterapija vgruppah primerjavo. Shema sedem dni trojno terapijo so bili naslednji: 40 mg omeprazola v kombinaciji z klaritromicin 500 mg in metronidazolom800 mg ali 1000 mg klaritromicina in amoksicilin 2000 mg.Posle tedenskem zdravljenju je nadaljeval z zaprtjem omeprazolom20 mg z razjedo dvanajstnika do 4 tedne, želodcu 4, 8 ali 12 tednov zavisimostiot brazgotinjenje razjede. Odstotek izkoreninjenje v DU-MACH in GU-MACHotvechal zahteve za antigelikobakterna terapii.Sleduet ugotavljajo, da skoraj vsi bolniki v kontrolni duodenalnyeyazvy zacelila po 4 tednih. Želodčnih razjed nedzazhili do 4 za vse skupine v 80% primerov, in po zarasle razjede 8 in 12 tedni patsientys so v vseh skupinah 95%. Če v šestih mesecih opazovanja, bolniki uspešno zdraviti okužbo H. pylori, Bili smo na odpust peptičnega, medtem ko kaksredi bolnikih, ki prejemajo omeprazol sam ali skupaj z vztrajnostjoH. pylori neudachnogokursa po zdravljenju, so opazili zgodnje ponovitve precej pogosto -do 50% za razjedo dvanajstnika lokalizacijo. Tako antigelikobakternayaterapiya podpira antisekretornimi zdravili daje zdravljenje vozmozhnostuspeshnogo poslabšanje peptičnega in predotvraschaetretsidivy.
Kaj je kraj kirurškega zdravljenja yazvennoybolezni? Impresivno uspeh ostaviliza kirurgov zdravljenje odvisnosti od drog zapleteno le oblike bolezni. Poudarek etomsluchae je na minimalno invazivno kirurgijo - stop zheludochnogokrovotecheniya uporabo endoskopske tehnike je zelo rasprostranena.Laparoskopicheskie manipulacija s perforirano ulkusa široko obsuzhdayutsyav literature. V nezapleteno poteku bolezni le v sluchaepolnoy ognjevzdržnih peptičnega do sodobne lecheniyustavitsya vprašanje laparoskopsko vysokoselektivnoyvagotomii.
Reference:
1. Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje odraslih infektsiiHelicobacter pylori v rano na želodcu peptične razjede idvenadtsatiperstnoy. // Rusija. Zh. Gastroenterologijo, Hepatology, coloproctology 1998- VIII (1): 105-7.
2. standardi (protokoli), diagnoza in lecheniyabolnyh pri prebavnih bolezni. // Reference rukovodstvodlya zdravniki "P-ZDRAVNIK". Dodatek k reviji "Remedium. Zh. rossiyskomrynke glede drog" 1999- 3: 12-7.
3. povezanih Modlin i.m., Sachs G. kislina obolenj: biologija in zdravljenje. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.