Terapija, oddelek 5. Celovečerni glavne skupine zdravil se uporablja za zdravljenje CHF

5.3.3.5. Povečanje srodstvakaltsiya za TSC
Ta razred zdravil v primerjavi z vsehpredyduschih ne vpliva na prevoz kalcija, vendar le povečuje njeno<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого zdravilo v klinični praksi tako daleč.
   5.3.4. Učinkovito močan inotropic stimulacija serdtsapri CHF?
Moram reči, da oblikovanje ni glikozid inotropnim stimulyatorovpozvolilo rešiti prvi problem - uspešnost (sposobnostiuvelichivat kontraktilnost miokarda) vse nove inotropic namnogoprevoskhodyat srčnih glikozidov. Druga težava ni bilo mogoče rešiti z bezopasnostilecheniya CHF. Skoraj vse neglikozidnye inotropnyesredstva imajo negativne lastnosti, glavni klic kotoryhmozhno sposobnost, da poveča srčni utrip in povzroči narusheniyaritma srce. Še posebej priljubljena v klinični praksi bylistimulyatory beta receptorjev in zaviralcev PDE. Kaj je nedostatkietih droge? Zakaj niso v skladu z našimi pričakovanji?
V hudo srčno popuščanje, kot je opisano zgoraj, je izmenenieKMTs po vrsti <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
V hudim srčnim popuščanjem je situacija obrnjena - v oster giperaktivatsiiSAS prevladuje pozitiven chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Rast srčni utrip je neustrezna glede na neznachitelnomupovysheniyu ST. Kot rezultat - tveganje za razvoj hipoksije (oksidativni) stres in razvoj življenja opasnyhdlya srčne aritmije. Kmetovalci zdravniki z mejnimi bolnikih Delos s CHF, ki je združena v takih primerih z inotropnyestimulyatory BAB, toksičnih učinek kateholaminovna miokard (glej. Več poglavje 5.4). Upoštevajte, da sochetanieBAB dopamin infuzijo ali mitrinon bolj upravičena kot njihovi kombinaciji z dobutamin. V slednjem mehanizmu primer niveliruetsyaosnovnoy delovanja od inotropnega sredstvom, beta receptorjev (gl. Tabeli. 7, str. 114).
Glavni upanje navijačev neglikozidnye inotropnim stimulacijo zgodnjih 90. letih je bil zaviralec fosfodiesteraze mitrinon a. Boleechem v 30 kliničnih in eksperimentalne študije so podtverzhdenaego učinkovitost. In za določitev končnega resnico provodiloskrupnoe nadzorovano študijo o vplivu milrinon na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Ta protokol je bil imenovan obljuba, da znachitnadezhda. Toda vse se je končalo v grenko razočaranje: (a in morda blagodaryaetomu) milrinon, nesmotryana znatno povečanje krčljivosti, povečano tveganje za smrt pri bolnikih s srčnim popuščanjem s podaljšanim primenenii.V nadaljnjega na številne nadzorovane issledovaniys drugačen mehanizem delovanja inotropnih stimulansov podtverdiloetu žalostno tradicijo. Negativni vpliv neglikozidnye inotropnyhstimulyatorov prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem se je izkazal več kot 15 chemv multicentrični, dvojno slepi, randomizirani, s placebom-kontroliruemyhissledovaniyah. Poleg tega so negativni rezultati vseh razredov prodemonstrirovaliinotropnye zdravila (beta stimulanse, alfa-stimulatorje, inhibitorji PDE, zdravila, ki vplivajo elektrolita kanale sensitizatorykaltsiya et al.). Če se vrnemo k naši prispodobi tudi silnyyknut potisne utrujeno konja do smrti. Ko je sposobnost usilivatsokratimost pozitivni inotropiki poslabša prognozbolnyh s CHF. Močnejši kot je inotropic učinek teh zdravil, bolj se poveča umrljivost bolnikov z dolgotrajno zdravljenje HSNpri. Ugotovljeno je bilo, da polozhitelnyhinotropnyh uporaba močnih zdravil pri zdravljenju srčnega popuščanja je možna samo v obliki korotkihkursov, če ta zdravila močno poveča CB omogočajo dobivatsyauvelicheniya diurezo in odstranitev bolnika hudo stanje dekompensatsii.Odnako danes, čeprav je ta možnost resno izpostavljeni somneniyu.Ob perverzija povečanje razmerje srčnega utripa in ST v CHF kot teoreticheskoypredposylke, smo rekli zgoraj. Ampak danes obstaja tudi nevarnost prakticheskoepodtverzhdenie celo kratkoročno uporaba stimulansov neglikozidnyhinotropnyh v CHF.
CHF - Leta 2000 je multicentrična, s placebom kontroliruemoeissledovanie z milrinon, imenovano Optime je bila zaključena. bolniki Vnem ujet v statsionars poslabšanja dekompenzacijo, naključno <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из bolnišnica, njihova obolevnost in smrtnost v 2 mesecih. Rezultati Okazalisneozhidannymi: je izkazalo, da celo dvodnevnem infuzijo milrinonadostatochno pacientom v filter lechivsheysya milrinon je, imelibolshee število zapletov (12,6% v primerjavi z 2.1%),srčnih aritmij, (ne 1,5% proti 0,4%, značilni) so bile višje kot v kontrolni ponavljajoča MI .Po 2 meseci CHF eksacerbacij in smrtnosti. Z drugimi besedami, je lahko nevarna tudi kratkovremennayainotropnaya dekompenzirana srčna stimulacija.
Sl. 39 Osnovni mehanizem opredeljuje negativnoevliyanie pozitivne inotropna bolnyhs prognozo CHF. Abscisa - kontraktilnost miokarda, na osi ordinat, ki se uporabljajo v tej energiji. Kot je razvidno, je povečanje sokratimostimiokarda in krepitev funkcijo črpanja srca pri ispolzovaniilyubogo inotropnega drog zahteva več ispolzovaniyaenergii. Obstajajo minus (glikozidi, kalcijev sensitizatory) in bolj"energetsko intenzivne" drog (PDE inhibitorjev stimulyatorybeta receptorje). Toda v vseh primerih dolge ispolzovanieinotropnyh droge zahteva več porabo energije in posledično dobavo krvi in ​​kisika.
V CHF, miokardnega masa in energija povpraševanja in tako poveča, in za kisik, zlasti v lezijah koronarnih arterij se zmanjša. V teh primerih je lahko uporaba pozitivnega inotropnyhpreparatov izboljšanje miokardni hipoksijo, imajo proaritmicheskoedeystvie in poslabšajo koronarno insuficienco. Takšna effektychrevaty povečano tveganje za smrt (še posebej nenadna) in vpliv močnih obyasnyayutnegativnoe inotropna bolnyhs prognozo CHF.
Ta dejstva so določene v obliki povzetka v dnevnik zdravljenja CHF.

   5.3.5. Srce glikozidy- mehanizem delovanja
Za več kot 200-letno prišlo in razvoj vzglyadovna njihov mehanizem delovanja zgodovino uporabe v serdechnyhglikozidov klinični praksi.
1. Ob koncu XVIII stoletja, ko W.Whithering opis effektdigitalisa stik diuretik.
2. V XIX stoletja je bila imenovana digitalis "srce blažilnik"in emetik.
3. Na začetku XX stoletja je bil opisan ": Dober učinek naperstyankipri pogoste in neredni ritem in šibka z občasno in redno".Inymi besede, v XIX - na začetku XX stoletja, pomembno pridavalosotritsatelnomu kronotropičen delovanja digitalis.
4. Samo v zgodnjih 20-ih letih prejšnjega stoletja je bil prvi obnaruzhenasposobnost Pustikara povečanje kontraktilnost srčne vlaken.
5. Samo v 60-ih klasični seriji študij gruppyE.Sonnenblick celoti opisani digitalis kot polozhitelnoeinotropnoe pomeni. Vendar, hkrati je bilo potrjeno in učinek digitalisa otritsatelnyyhronotropny in opisano njegovo sposobnost vliyatna vagusni živec (nevromodulacijskega akcijskega prototip).
6. V 70 letih so številne študije, vključno z Oddelka serdechnoynedostatochnosti kardiološkem Research Institute. AL Myasnikov, izkazala dissotsiatsiyuino- in kronotropičen učinke glikozidov.
7. Na začetku 90-ih je bilo dokazano zmožnost digitalisablokirovat formaciji perifernega simpatičnega dražljaje, ki je potrdil nevromodulacijskega lastnosti srčnih glikozidov.
Lahko rečemo, da Edinstvene srčni glikozidi sostoitimenno so imeli tri različne mehanizme delovanja, lahko kotoryi različnih kliničnih situacij poskusil večja ali menshuyurol z določanjem kumulativnega učinka zdravljenja.

   To stanje proillyustrirovanana Sl. 42. Kot je razvidno, ravnotežje nagnjeno na levo stran. Na perevesivsheychashe uteži negativen kronotropičen učinek na učinkovitost situatsiiopredelyayuschy glikozidov na. Pomemben (do 30%) snizhenieChSS pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo je povezan z upočasnitev atrioventrikulyarnogoprovedeniya in zmanjšanje števila impulzov znašala zheludochkovserdtsa. Kot rezultat, sokratimostisoprovozhdaetsya znatno rast (zaradi znižanja srčne frekvence) umensheniempotrebleniya miokardnega kisika. To stanje je neposredno protivopolozhnatoy ki so ga opazili z močnim neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Zato lahko digoksin šteje nujna sredstvomdlya uspešno zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja, ki se pojavljajo v luči atrijske aritmii.Prichem, večja je frekvenca prvotne ritma, zlasti vyrazhenopolozhitelnoe akcijske glikozidi.

   To stanje predstavlenana Sl. 43. Na desni strani lestvice pozitivno inotropnim deystviedigoksina, katerih izražanje se ne razlikuje od predyduschegoprimera (sl. 42). Vendar pa za razliko od atrijske fibrilacije je otritsatelnoehronotropnoe učinek digoksina v tem primeru zelo šibko. UmenshenieChSS je lahko povezano z aktivacijo parasimpatičnega sistema pod vliyaniemdigitalisa. Kot rezultat prevladuje inotropski delovanje digoksina, lestvice pripognili v pravo smer in je blizu položaju, da uporaba mynablyudaem neglikozidnye močan inotropski stimulyatorov.Poetomu uporabnost srčnih glikozidov v lecheniiHSN pojavljajo na sinusovogoritma ozadje, izgleda dvomljiva.
Omeniti je treba, da Negativni kronotropičen effektuv pojasnjuje delovanje digoksina se daje ne manj pomembna kot pozitivno inotropnim.
Vendar je poleg kratkoročnih učinek je imela izuchitvozdeystvie digoksin za preživetje. To je še posebej pomembno, razmere, v katerih pozitivni inotropic sredstvo z drugo mehanizmomdeystviya pokazale negativen vpliv na prognoze priHSN. V poznih 80-ih meta 9 kontroliruemyhissledovany majhni s placebom o uporabi digoksina pri bolnikih s CAD, CHF sinusovymritmom in pokazala tendenco poslabšanja prognozo pri bolnikih, ki prejemajo digitalis. To je privedlo do dejstva, da so bili v zgodnjih 90-ih godovserdechnye glikozidov (skupaj z drugimi pozitivno inotropnymisredstvami), na katerem je hudo kritiko.
5.3.7. Rehabilitacija srčnih glikozidov v 90. letih
Že v 90-ih, vrsto študij o primeneniyuserdechnyh glikozidov pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in sinusni ritem.
Prvič, v dveh študijah, znan izkazala iRADIANCE, raziskovali učinek odpovedi (dvojno slepo), srčnih glikozidov na klinične manifestacije in funkcije techeniyaHSN. Ko je vključena v raziskavo (vsi bolniki v tej momentuuspeshno ob digoksin za najmanj 6 mesecev) otsenivaliklinicheskoe stanju, PV in strpnosti obremenitve. Po etogopolovina bolnikov nadaljevalo ob digoksin in druge polovina- placebo. Tisti bolniki, ki so, po vključitvi v issledovanieostavalis na recepciji digoksina, so bili skoraj 6-krat manj riskobostreniya dekompenzacijo. Toleranca obremenitvam spremenila digoksinane skupini in v skupini s placebom znatno zmanjšala: do 28c na zmerno CHF (III FC) in 112 s hudim CHF (III-IVFK). Leva iztisni delež prekata ostala digoksina skupini nespremenjena in je bila signifikantno zmanjšana pri naznacheniiplatsebo. Vendar pa je bilo razlike v stopnji miokardnega padeniyasokratimosti pri podskupinah bolnikov z zmerno (I-IIFK) in težkega (III-IV FC) CHF.
Tako je bilo sklenjeno:

• Visoke klinični effektivnostserdechnyh glikozidi ohranjene pri bolnikih s CHF, tudi če sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov pozitivno vplivajo na prenosljivost tovora je bolj izrazit chemtyazhelee CHF.
• Pozitivni inotropski deystviedigoksina (učinek na PV) neodvisen od resnosti CHF in parallelnoklinicheskim učinkov digitalis.

    Pozneje vliyaniyadigoksina za oceno o preživetju bolnikov s srčnim popuščanjem in sinusni ritem byloprovedeno multicentričnih, dvojno slepih, s placebom-kontroliruemoeissledovanie DIG, ki je ocenila rezultate dolgoročno (do 5 let), zdravljenje z digoksina 7788 ali placeba.
Najpomembnejši rezultat je bila študija DIG ugotovila, da Digoksin ni vplival na prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem v sinusni ritem.
Niti skupna smrtnost (1%) ali kardiovaskularna (+ 3%), nismertnost iz CHF (-10%) napredovanje ni bistveno treba opozoriti menyalis.Hotya, da po 12 mesecih spremljanja obravnavo tveganja smertipri z digoksina znatno zmanjšal za 13% (p = 0.032).
Tako digoksin občutno zmanjšala pogostost in chislogospitalizatsy povezano s poslabšanjem srčnega popuščanja, za 28%.
Napovedujejo dobrega delovanja digoksina so:
- FW < 25%
- kardio indeks več kot 55%
- nonischemic Etiologija srčnega popuščanja
   Tako je z 1997 so srčni glikozidi reabilitirovanykak zdravljenje srčnega popuščanja, ki se pojavljajo v sinusni ritem. Čeprav je ta kategorija bolnikov, in digoksin niso izboljšali preživetje, vendar rezultati kliničnega izboljšanja, povečana tolerantnostk obremenitve in zmanjšalo tveganje za akutne dekompenzacije. Z drugimi besedami,srčnih glikozidov - skupina zdravil, ki zmanjšujejo smrtnost ne spremenijo dekompenzirano bolnikov. Primertsatelnoy aritmija - je prvi liniji, medtem sinusovomritme - ena od glavnih sredstev zdravljenja CHF.
   5.3.8.Optimalnye odmerek srčnih glikozidov
V času, ko so bili srčni glikozidi edini sredstvomlecheniya dekompenzacija je bil način njihove uporabe je dostizheniivysokih doze in koncentracije zdravila v krvi. Zdravniki rekomendovalosdigitalizirovat bolnikov, ki poskušajo doseči največje inotropnogodeystviya glikozide. To seveda poveča riskrazvitiya neželene učinke, med katerimi so najbolj resni bile življenjsko opasnyedlya ventrikularna aritmija, pacienti polna vnezapnoysmertyu. kot je postalo <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно močno, če ne gre za poskus, da bi dosegli popolno terapevtsko dozydigitalisa. ... Če želimo, da se učinek pri 90% bolnikov, pri katerih obstaja tveganje za razvoj prihoditsyaidti polovica od njih zastrupitve>.
V 90. letih, ko je skupaj z digoksin v kompleksu uporablja terapiiHSN druga zdravila za izboljšanje zmogljivosti, predvsem zaviralcev ACE, beta - blokatorji in diuretike, je treba doseči maksimalnogoinotropnogo akcijske glikozide odtekla. V glavuugla dal varnost in zmanjša tveganje za glikozid intoksikatsii.Mozhno povedati zasičenosti bolnikovo srce glikozidamiili digitalizacijo (predvsem hitro in zmerno hitro) ostalisv preteklosti. Problem zdravljenje digitalisa danes - to ispolzovanienevysokih odmerke. To smemo pozabiti, le da v vsakem izbrannoydoze digoksina koncentracije največje zdravila v dostigaetsyak krvi 8-10 th dni neprekinjenega zdravljenja. Sl. 44 vidite uporabnika skhemapostepennogo povečanje koncentracije krvnih digoksina pri dozah naznacheniidvuh - 0,25 mg / dan (prikazano sivo) in 0,5 mg / dan (prikazano na črno) .Sploshnymi vrstice prikazuje razporeditev dnevnih doz, črtkano - njegovo izločanje. Kot je razvidno, je v obeh primerih situatsiyaodinakovaya - 8 do - 10 th dan zdravljenja stanje ravnovesja se pojavi, ko je doza zdravilo daje tisto, kar vyvoditsyaiz organizem. Pred doseči stanje ravnovesja (1st nedelyuterapii) predpisanega odmerka digoksina šteje preobremenjevanja. K 8-10 mudnyu zdravljenje digoksina svoj dnevni odmerek postane podporo.Vendar pa je največja koncentracija dosežena pri dodeljevanju 1 tabletno digoksin, seveda, 2-krat manjša kot pri ispolzovanii2 tablet. Kot lahko vidimo, z enim samim nihanja koncentracije digoksina imenovanje vsutki je 33% največ (chtosootvetstvuet dnevno izločanje zdravila). Ta nihanja mogutbyt prepolovila v deljenem dnevnem dvukratnyypriem odmerka.
DIG Rezultati študije so potrdili neposredno odmerek vzaimosvyazmezhdu in koncentracijo digoksina v krvi in ​​tveganje smertibolnyh (sl. 45). Kot je razvidno, je bila povprečna stopnja smrtnosti pokazannyypunktirnoy linija 35,6%. Digoksinamenee v koncentraciji 1,0 ng / ml (v odmerkih do 0,25 mg / dan) umrljivost bylanizhe povprečne. V območju od 1,0 - 1,5 ng / ml bylaprevyshena povprečne vrednosti, in nadaljnjo rast koncentracije soprovozhdalsyaneuklonnym digoksina povečana smrtnost, ki sega v presežno kontsentratsii2,0 ng / ml, ki je bila v preteklosti obravnavanem okvirni optimalnoydekompensatsii, 63,8%. Na podlagi podatkov, mozhnoschitat relativno dogajanje odmerek digoksina 0,25 mg / dan (1 tableta).
Kljub temu, da 87,8% bolnikov v študiji DIG poluchaline z več kot 0.25 mg / dan digoksin, digitalis v obdelani skupini kot podvojitev zaregistrirovanbolee supraventrikularne aritmije, 2,5 razachasche razvitem atrioventrikularni blok II - III obsegu od 39% večje število ventrikularne aritmije. Chislogospitalizatsy v povezavi z razvojem glikozidnih zastrupitve besed ima v obdelani skupini, digoksina 11,7% višja, kljub nevysokieego dozi.
Za prvič je naša skupina objavila podobne podatke daljnega leta 1985. Bolnikov lechivshimsya digoksin, pod optimalnim terapevticheskihkontsentratsiyah zdravila v plazmi (povprečje 1,41 ng / ml) klinicheskine imeli znake zastrupitve in aritmije in provodimostina konvencionalne EKG je bila izvedena EKG. Prietom 41% bolnikov z CHF FC III in 57,3% bolnikov s CHF III-IVFK prepoznani življenjsko nevarne motnje ventrikularne ritmaserdtsa in prevodnost. Najbolj tipična je bila prisotnost tahikardija probezhekzheludochkovoy dan (v času povečane sistema simpaticheskoynervnoy dejavnosti) ali atrioventrikularni blok (do dokončanje) v nočnih in zgodnjih jutranjih urah (ob maksimalni aktivnostiparasimpaticheskoy živčnega sistema).
tako Tveganje iuhudshenie preživetja glikozid zastrupitve pri bolnikih s srčnim popuščanjem se lahko pojavijo pri ispolzovaniidazhe nizkih odmerkih (in koncentracijah), srčnimi glikozidi. Etifakty zahtevajo izjemno natančno primeneniyanevysokih (0,25 mg / dan) odmerkov digoksina pri bolnikih s CHF in sinusovymritmom, zlasti v ishemično srčno boleznijo.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh glikozidi
Srčni glikozidi, izkazali v drugi polovici 90 godovsvoe pravico, da še naprej pomembno sredstvo za zdravljenje serdechnoynedostatochnosti pritegniti pozornost na drugega pomembnega razloga-digoksina že dolgo na voljo v ruščini, in je poceni. Stroški odnoyupakovki digoksin, ki vsebuje 30 tablet: 0,25mg, ne presega 25 rubljev. Seveda, v skladu z načelom ekonomicheskoytselesoobraznosti izrečenih v pogl. 5.1.6, moramo otsenivatne le stroške za zdravila, ampak razmerje med ceno in effektom.Ved celo kopek strup ekonomsko neupravičene, saj je ubijanje.
Za digoksina je znano, da to ne vpliva na preživetje bolnikov, vendar zmanjša pogostost (število hospitalizacij). Z rezultatamissledovaniya DIG, ki je trajala povprečno 37 mesecih je bilo ugotovljeno, da je frekvenca hospitalizacije pri zdravljenih skupinah (srednji odmerek digoksina0,25 mg) je bil 26,8% v placebo skupini - 34,7%. Tako, digoksin 1000 bolniki, starejši od 37 mesecev predotvraschalo79 bolnišnico. Na podlagi cen bolnišnice lecheniyav kardiološkem Research Institute. AL Myasnikov, prihranki iz predotvraschennyhgospitalizatsy znašala 1,738,000 rubljev. V tem primeru zdravljenje 1000patsientov digoksina za 37 mesecev preživel 925,000 rubljev. Zdravljenje Vitoge je stroškovno učinkovit in je dovoljeno <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Tako je zdravljenje z digoksinom klinično ne le učinkovito omogoča zmanjšanje števila ponavljajočih se hospitalizacij, vendar iekonomicheski upravičena.
5.3.10.Neyromodulyatornoe delovanje digitalis
   Poleg tega, kot je navedeno zgoraj, o je velik poudarek na zadnjih nekaj letih, ne samo tuje in kronotropičen, in drugi (na primer, nevromodulatorni) učinke srčnih glikozidov.
Prvič smo govorili o tem v zgodnjih 90. letih, ko rezultatyraboty skupina A. Fergusson poskusa so pokazali sposobnostdigitalisa zmanjšanje simpatičnega impulze merjeno pryamymsposobom v obrobnih simpatičnih končičev. Potem M.G klinicheskieissledovaniyaheorghiadepokazali, da lahko uporaba digoksina poteka izmeneniyakontsentratsii nevrohormona niso vzporedne inotropski deystviyudigoksina. To je bil razlog za objavo polemičnih člankov:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Čeprav je v pravičnosti, smo ugotovili, da so bili učinek digoksin nabluzhdayuschy živca in veliko extracardiac učinkov horoshoizvestny. Zlasti veliko študij v naši skupini (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) so pokazali snizheniekontsentratsy kateholaminov, renina, A II, aldosterona in regulacijske normalizatsiyabaroreflektornoy med uspešno zdravljenje CHF. Slozhnostotsenki nevrohormonska učinke digoksina je chtoneobhodimo ločen neuromodulating neposredno ukrepati oposredovannogouvelicheniem NE in splošno izboljšanje zdravja bolnika.
V sredini 90-ih je bil predlagan koncept dissotsiatsiineyrogumoralnyh in srčne učinke glikozidov.Smysl srce, da v nizko-dozirane (0,25 mg / dan) in koncentracij (1,2 ng / ml) pri bolnikih, digoksin s CHF in sinusni ritem v osnovnomproyavlyaet neuromodulating učinek, medtem ko je več kot te pokazateleynachinaet prednostno zagotavlja pozitivno inotropnim effekt.Bolshinstvo digoksina negativne lastnosti (zlasti nevarnost proaritmicheskoedeystvie povečano tveganje za nenadno smrt) tesnosvyazano s ez Visoka koncentracija in izražena inotropnymdeystviem. Pozitivni kliničnih učinkov digoksina v odvisnih bolsheystepeni nevrohumoralnimi učinke in lahko pri uporabi nizkih odmerkov nablyudatuzhe.
Vendar pa je za potrditev tega koncepta je potrebno provedeniespetsialnyh, je bila skrbno izdelane študije v kotoryhmozhno bi izključila posreden učinek digoksina na neyrogormony.Takoy protokola izvajajo naši skupini (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali zaporedno v odmerkih 0,25 mg in nato 0,5 mg (na 6ned) bolnikih z blago CHF (I-IIFK) in sinusni ritem. Issledovaniebylo placebom kontroliranih in križni da dovoli izbezhatmaleyshih nepravilnosti.
Rezultati prikazani na sliki. 46, v tselompodtverdili koncept disociacije neyromodulyatornogodeystviya inotropskih in digitalis. Kot lahko vidimo, pri dnevni dozi digoksina v0,25 mg / dan kliničnega izboljšanja (FC dinamike in tolerantnostik obremenitev) doseže predvsem zaradi zmanjšane neyromodulyatornogodeystviya in SRS aktivnosti (koncentracija HA). Parallelnoetomu prišlo in znatno povečanje variabilnosti ritmaserdtsa. S povečanjem odmerkov digoksina in 0,5 mg / dan (in dlitelnostilecheniya) nadalje prispeva k izboljšanju CHF FC že prodira uvelicheniesokratimosti in PV. In slednje, saj je iz obrazložitve te sodbe, se poveča tveganje za glikozid zastrupitve in smrti.
5.3.11. glikozid zastrupitev
Čeprav upoštevanje veljavnih priporočil za primeneniyudigoksina ob uporabi majhne količine bistveno zmanjša riskglikozidnoy zastrupitev povsem obidejo vprašanje nevozmozhno.Kak običajno glikozid zastrupitev se opazi pri vysokihkontsentratsiyah drog v plazmi - višja od 2,0 ng / ml, čeprav toksični učinek digitalisa inogdasimptomy opazili med primeneniinevysokih in pri odmerkih znatno nižje koncentracije (do1,0 ng / ml). Treba je opozoriti, da nekateri pomembni dejavnikilahko prispeva k razvoju simptomov glikozid zastrupitev.Glavni med njimi glede na pomembnost:
- hipokaliemija,
- oslabljeno delovanje ledvic,
- starejši starost bolnika,
- obsežne miokardnega infarkta,
- vnetje srčne mišice,
- sočasna uporaba kinidin, verapamil in amiodaron (Cordarone).
  Klinična slika glikozid zastrupitve bytraznoobraznoy lahko pa so glavni:
   - kardiovaskularni simptomy-
Najpogostejši je mogoče obravnavati kot pojav (ali širitev) motenj prevajanja z razvojem stopinj atrioventrikularne blokadraznoy, razvoj bradikardijo in nastanek zamude idioventrikulyarnyhritmov. Poleg tega je v večini primerov zabeležena povyshennayaektopicheskaya aktivnost, ki ga spremlja razvoj raznoobraznyhnarusheny srčnega ritma, od katerih je najbolj nevarno yavlyayutsyazheludochkovaya tahikardija in ventrikularna fibrilacija. V bistvu priglikozidnoy zastrupitev mogoče pričakovati izvestnyhnarusheny srčni utrip v kombinaciji z blokadami v vseh otdelahprovodyaschey sistema srca;
- gastrointestinalni simptomi, predstavlja soboyotsutstvie apetit, slabost in bruhanje razvoj;
- nevrološki simptomi v obliki prizadetih, apatije, redko razvijejo psihotično stanje do delirija;
- očesni simptomi, kar predstavlja podvojitev, poyavlenieobodka okoli osvetljeno predmetov, obarvanje izobrazheniyv rumeno-zelenih odtenkih.
Praviloma razen aritmije in prevodnost, kot tudi slabost, druge simptome srčnega toksičnosti glikozidamiproyavlyayutsya pri uporabi zelo velikih odmerkov (predvsem prisuitsidalnyh poizkuse).
Zdravljenje glikozid zastrupitev To mora biti energičen, hiter in temelji na naslednjih načelih:
1. Takojšnja odprava srčni glikozid.
2. Nadzor in kalijevega normalizatsiyaurovnya (Pri imel hipokaliemijo). Značilno vnutrivennokapelno dajemo 2-4 g kalijevega bodisi kalijevega klorida (2% ali 4) ali panangina. Sestava ene ampule (10 ml) panangina vhodit0,452 asparaginata g kalijevega in 0,4 g magnezijevega asparaginate mora poetomupreparat treba dajati v količini vsaj 60-100 ml. Vvedeniepanangina prednostno v vseh primerih in ker njegova sestava soderzhaschimsyav magnezijeve soli, imajo antiaritmične lastnosti.
3. digitalis zdravljenje srčnih aritmij.Najbolj učinkovit in hiter je uporaba lidokain infuzije (100 ml bolusa sledi kapalno infuzijo s hitrostjo 1-2 mg / m) lahko g? O sl intravensko amiodaron (od rascheta5 mg / kg v 15-30 min), ki odstrani večino zheludochkovyhnarusheny srčni utrip. Vendar pa je treba opozoriti, vzaimodeystviiamiodarona in digoksin, v kateri je koncentracija slednjega mozhetpovyshatsya. Po želji BAB mogoče uporabiti vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, počasi, s hitrostjo, ki ni večja od 1 mg / min). BAB imajo manj izrazita antiaritmične lastnosti, vendar upa, da se omogoči preprečevanje razvoja fibrillyatsiizheludochkov. Pomanjkljivost je njihova sposobnost, da upočasni prevajanje, ki je nevaren, če je glikozid zastrupitev. Še vedno ostajajo v priporočilih bolshinstverukovodstv na difenina uporabo (difenilhidantoina natrij). To zdravilo izboljšuje skupaj z antiaritmicheskimisvoystvami atrioventrikularno prevajanje. Pri uporabi vnutrivennomvvedenii odmerek 100-150 mg in, če je to primerno infuziyamozhet ponoviti po 20-30 minutah.
Z razvojem ventrikularna fibrilacija uporabe elektricheskuyudefibrillyatsiyu ki je bolj učinkovita proti ozadju ispolzovaniyasoley kalij in magnezij in uporabi difenilhidantoina.
4. Zdravljenje anomalij atrioventrikularni prevodnostiGre za nastavitev stimulans začasno, med ostroyborby z motnjami smrtno nevarnih srčnega ritma, ko ves čas na stalno visoko raven blokade.
5. V grozečo glikozidnih zastrupitev vozmozhnoispolzovanie specifičnih protiteles goveda do digoksina. Formulacija (digibaynd) proizvedene v ampulah po 10 ml (380 mg protitelesa). Kazhdayaampula omogoča nevtralizirati 25 tablet digoksinaili digitoksinom. Seveda, kot je zdravljenje predvsem ispolzuetsyapri samomorilne poskuse, v katerih je prejela ogromno kolichestvotabletok glikozide, vendar se lahko uporablja tudi pri nevarna dlyazhizni <клинической> интоксикации.
Za dolgo časa v razvoju glikozid zastrupitve rekomendovalosvvedenie donatorjem za SH-skupin, zlasti unitiola. Opozoriti je treba, da to ni povsem specifično zdravljenje glikozid zastrupitev v glavnem seznamu sredstvih za boj proti tej strašni oslozhneniemne vključen. Po drugi strani pa uvedba ne unitiola ravno prinositvreda bolnik s CHF.
5.3.12. Zaključek srčnih glikozidov
   Na podlagi študij s srčnimi glikozidi, ki se izvajajo že v 90. letih, je mogoče oblikovati jasne rekomendatsiipo uporabo digoksina pri zdravljenju CHF.

    Prav tako želim poudariti chtosobytiya zadnjem desetletju pogosto prisiljeni storonnikovprimeneniya srčni glikozidi divje trdijo, s tistimi, ki prizyvalogranichit širjenje tega načina zdravljenja dekompensatsii.Istina, kot vedno, leži v sredini: na eni strani, nobody neprizyvaet z opustitvijo srčnih glikozidov, na drugi strani - njihova sleduetizbegat vsesplošno imenovanje vseh bolnikov, ki imajo diagnozHSN.
Kot vedno, je praksa ocenjuje sama. Upad naloge srca glikozidov.Prichem v ZDA je bila Opozoriti je sredi 90 hgodov kadar ta skupina zdravil, na katerem je zelo so sereznoykritike glikozidi dodeljena pogosteje kot v Evropi. Tako se je po povsem ameriški študiji BAB butsindolom (najboljši), 92% bolnikov s srčnim popuščanjem vključenih v raziskavo je digoksin.V zgolj evropsko protokolu z drugimi b zaviralcem bisoprolol (CIBIS II) dodelitve frekvenc glikozidi je samo 51%. Vsmeshannom isti študiji MERIT-HF (27% bolnikov je bilo vključenih ZDA) še eno pogostost uporabe digoksina vmesno vrednostjo, 63%. Če primerjamo pogostost digoksina bolnyms CHF vključeni v študiji Val-HeFT z ARA valsartana v Združenih državah Amerike (82,4%) in v tujini (55,7%), ta vzorec polnostyupodtverdilas. Treba je omeniti, da pragmatizem ameriških doktorov- verjamejo v koristnost inotropnim stimulacijo srca (?) In posleitogov DIG študija ni dvoma lecheniyadigoksinom varnosti.
več <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.