Terapija, hipertenzivna kriza

Opredelenieponyatiya. Hipertenzivna kriza (HC) - zahteva neotlozhnoyterapii nenadno povečanje sistolični in diastolični arterialnogodavleniya (BP), posebej nad običajnimi številu bolnikov, stradayuschiharterialnoy hipertenzija (AH), skupaj z disfunkcijo sistem vegetativnoynervnoy in dobiček motenj možganov, ledvic koronarnogoi obtoku.
Glavni vzroki. GK predstavlyaetsoboy ostro poslabšanje simptomov neločljivo AG. V podavlyayuschembolshinstve primerih povzroči, ni mogoče ugotoviti, zvišan krvni tlak, v tem primeru govorimo o esencialne hipertenzije. ledvic yavlyayutsyaprichinoy bolezen povečan simptomatsko krvni tlak pri 2-3% primerov 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya povzroča različne bolezni nadpochechnikov- Cushingovim sindromom in feokromocitoma - pojavijo pri kolichestvesluchaev ki ne presega 0,1%. Nenadno povišanje krvnega tlaka lahko provotsirovatsyanervno-travme, uživanje alkohola, oster kolebaniyamiatmosfernogo odpovedi tlak antihipertenzivnih zdravil itd GKmozhet se dva glavna mehanizmi povzroča .:
1. Vascular - povečanje celotne perifericheskogosoprotivleniya s povečanjem vazomotoričnih (neyrogumoralnyevliyaniya) in bazalno (z natrijevim retencija) arteriolar tonu.
2. srca mehanizem - povečanje serdechnogovybrosa zaradi povečanja srčnega utripa, krvni obematsirkuliruyuschey (bcc), kontraktilnost miokarda.
Razvrstitev. Z vidika opredeleniyaobema potrebnega zdravljenja odvisnosti od drog in ocenjevanje prognozo predstavlyayutinteres dva klasifikacije na podlagi klinične slike civilnega zakonika.
A. Glede na tsentralnoygemodinamiki funkcij razlikovati hiperkinetički in hypokinetic krizy.GK prve vrste (hiperkinetički), so videti bolj pogosto na rannihstadiyah AG razvija akutno, ki ga spremlja vzbujanje bolnikov izobilju "vegetativni znaki" (Mišični tremor, potenje, rdeče pike na koži, palpitacije, poliurija do konca krize, inogdaobilny mehko blato) in nadaljujemo kratek (ne več kot 3-4ch). Za te krize označen s sistolicheskogoAD prednostno povišanje, povišanje pulza tlaka, povečan srčni utrip, razširjenost adrenalina, za katerega je znano, da imajo sposobnostyupovyshat presnova povzroči hiperglikemijo, tahikardija, rostsistolicheskogo tlaka.
Glajenje drugega tipa (hypokinetic) izhaja, praviloma v kasnejših stopnjah iskhodnogourovnya bolezni proti visokim krvnim tlakom, označen s tem manj akutno, več postepennoerazvitie dolgotrajnega (več ur 4-5dney) in težak potek. Te bolnike se zdi otrpel, zatormozhennymi.U so zlasti izrazita možgane in srčnih simptomov. Sistolicheskoei diastolični tlak je v teh primerih zelo visoka, vendar preobladaetpodem diastolični tlak, pulz pritisk tako neskolkoumenshaetsya. Tahikardija je odsoten ali izražene HA neznachitelno.Dlya Druga vrsta je značilna prevlada krvnega noradrenalina ki primarno poveča periferni vaskularni upor, oziroma diastolični tlak.
B. Klinični seveda razlikuje neoslozhnennyei zapleten GC. Možni zapleti: hipertenzivna encefalopatija, možganski edem (značilna glavobol, sputannostyusoznaniya, hudo slabost in bruhanje, krči, koma) - ostroenarushenie cerebralno prekrvavitev s pojavom osrednjega nevrologicheskihrasstroystv- preeklampsije, srčno popuščanje (vetom primer utrip postane pogost, srčni zvoki so gluhi, v nizhnihotdelah pljuča začnejo auscultated nezveneči stagnira hripy- razvoju napad srčne astme, v hujših primerih oteklegkih) - z razvojem napad enokardii ali miokardnega infarkta, aortna anevrizma delaminacija (glavni simptom - huda bolv prsih, včasih valovita, širijo v hrbet in neredkorasprostranyayuschayasya v nadželodčnem regiji z razvojem klinične slike v tipichnyhsluchayah shoka- odvisno lokalizatsiirasslaivaniya možnih motenj obtočil v bazen osnovnyhbryzheechnyh plovil z razvojem črevesa - aortalnayanedostatochnost, perikardialne tamponada, cerebralne ishemije in spinnogomozga, seveda).
Število klicev na GC (za dannymSS in NMP v Moskvi), predstavljeni v tabeli. 1 prikazuje število klicev obuvelichenii o CC - od 22,529 v letu 1995. na 26,794 leta 1999. število hospitaliziranih bolnikov takzheuvelichilos v zadnjih 5 letih za 1,5-krat - od 9723 do 15 766.Takim, GC ostaja precej pogost vzrok obrascheniyabolnyh zdravstvene oskrbe in glede na priložnost razvitiyatyazhelyh in celo s smrtnim izidom zapletov, zahteva adekvatnoyneotlozhnoy zagotavljanje pomoči v prehospital fazi.
Diagnostična merila. DiagnostikaGK temelji na naslednjih glavnih meril:
1. V zvezi z nenadnim pojavom.
2. Posamično visok porast krvnega tlaka.
3. Prisotnost subjektivni in objektivni simptomovtserebralnogo, in srčno avtonomnega značaja. Z subektivnymsimptomam vključujejo glavobol, ki niso sistemsko omotičnost, slabost in bruhanje, zamegljen vid, lažno angina pektoris, palpitacije ipereboi srca, težave z dihanjem. Cilj - vzbujanje ilizatormozhennost, mrzlica, bolečine v tresenje, koža igiperemiya vlažnost, zvišana telesna temperatura, simptomi prehodne osrednja narusheniyv centralnega živčnega sisteme- tahi ali bradikardijo, ekstrasistole-kliničnih in elektrokardiografske znakov hipertrofije in razkrajanja levogozheludochka- poudarek II ton nad aortoy- znakov sistolicheskoyperegruzki levo EKG prekata kot STI depresije spojnice zmanjševanje vala T v levem prsih vodi.
na diagnozo "hipertenzivna kriza", S kirurško analizo zdravnika "reševalno vozilo" mora poluchitotvety naslednja vprašanja (tabela 2):
Tabela 1. Struktura klicev na bolnikih, GC SS in NMP Moskvi od leta 1995 do leta 1999

Tabela 2. Seznam vprašanj potrebno za diagnozo GC

Tabela 3. GC Differentsirovannayaterapiya

Napake zdravljenja Chastovstrechayuschiesya. Velika verjetnost razvitiyaoslozhneny HA z neustrezno da se strdi (pretiran ali nezadosten) zahteva ustrezno destinacijo medikamentoznoyterapii prehospital.
. Napake zaradi ustarevshimirekomendatsiyami delno ohranjena v nekaterih sovremennyhstandartah oskrbo v prehospital fazi.
Različne neotlozhnoymeditsinskoy standardov skrbi za paciente, pri zdravljenju HA vključujejo nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu terapijo (klonidin injiciranja) in differentsirovannoev odvisno od vrste zdravljenja HA (Dibazolum intravenozno ali intramuskularno, intravensko propranolol, droperidol intravensko). To rekomendatsiivyzyvayut število resnih ugovorov: uporaba klonidin ogranichivaetplohaya predvidljivim učinkom (razen kollapsavozmozhno tudi povečanje krvnega tlaka zaradi začetne stimulacijo periferna-adrenergične receptorje). Ob istem času, klonidin učinki verjetnost razvitiyapobochnyh je precej visoka - vyzyvaetsuhost zdravila v ustih, zaspanost, kolaps. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym nima učinka, je redko učinkovit pri monoterapiji se lahko uporabi le, kadar obstaja nevarnost akutne obtoku narusheniyamozgovogo (gl., Itd.) Intravensko injiciranje od zdravnika propranololatrebuet določene spretnosti in lahko privede do resnih zapletov, in droperidol je prikazana le, kadar navdušen izraz bolnyh.Rasprostranennoe intramuskularna sulfat magneziine neučinkovito samo v večini kliničnih situacijah, notonly zelo boleče in neprijetno za pacienta, ampak tudi chrevatorazvitiem zapletov, ki so večinoma neprijetno - abstsessyagoditsy. Poleg tega, do danes obstajajo številne boleeeffektivnyh in varno sredstvo za hitro odpravo povyshennogoAD.
B. Napake zaradi drugih vzrokov
Ko je HA ne upravičuje uporabe zdravil, ki nimajo znižanja krvnega tlaka, kot je analgetikov ispazmolitiki.
Glavne smeri zdravljenja. Zvezek iadekvatnost sili prehospital znachitelnoystepeni določiti verjetnost za nastanek zapletov pri civilnega zakonika, in zato prognozo bolezni. Cilj terapije, da:
1. postopno znižanje krvnega tlaka, ki ga 20-25% vir comparisonwith pri zdravljenju nezapletene HA (perifericheskogosoprotivleniya zmanjšanje vazodilatacijo ko hypokinetic izvedba kriza, tahikardija in zmanjšanje korekcija sila srčnih kontrakcij prigiperkineticheskom Križa izvedbenem primeru).
2. hitro znižanje krvnega tlaka, ki ga 20-30% vir comparisonwith pri zdravljenju zapletenih GK razvitiyaneobratimyh preprečiti spremembe v srcu, možganih, in smrt popravka pacientov že pojavili zapleti.
Uporablja se za ta dozirni sredstvapredstavleny v tabeli. 3.
1. postopno znižanje krvnega tlaka, ki ga 20-25% vir comparisonwith pri zdravljenju nezapletene GK. zdravljenje odvisnosti od drog te situacije ne bi smelo biti agresiven, je treba spomniti, ovozmozhnyh pretiranih zapletov antihipertenzivno terapijo - medikamentoznyhkollapsah in možganskega krvnega pretoka zmanjšuje z razvojem ishemije golovnogomozga. Posebna skrb mora biti za zmanjšanje krvnega tlaka pri vertebrobasilar-bazilyarnoynedostatochnosti in pojavom goriščni nevrološke simptomatikina ozadja GC. Samoregulacija številk cerebralnih obtoku sohranyaetsyapri sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka za približno 25% nižja od običajnih vrednosti za pacienta - to je minimalno dopustimyyuroven. Ker lahko znižanje tlaka kljub temu ostra, mora bolnik med zdravljenjem v sili nahoditsyav vodoravni položaj.
Terapija A. enostavno Križa tselesoobraznonachinat z sprejel 10-20 mg nifedipina pripravka pod jezikom osobennopokazan na hypokinetic GK izvedbi. Priprava otlichaetsyahoroshey predvidljivo terapevtskega učinka: v podavlyayuschembolshinstve primerih 5-30 minut po začeti postopno padeniesistolicheskogo in diastoličnega krvnega tlaka (20-25%) in izboljšano samochuvstviepatsientov, ki omogoča, da se prepreči neprijetno uporabo patsientaparenteralnogo antihipertenzivnih zdravil. Klinicheskienablyudeniya kažejo, da je učinkovitost višja, izvirna kazalniki chemvyshe BP. Prav tako je treba opozoriti, da se s vozrastomeffektivnost nifedipina povečuje, tako začetni odmerek preparatapri zdravljenje HA pri starejših manj kot molodyhpatsientov. V odsotnosti učinek nifedipina recepciji lahko povtoritcherez 30 min. Trajanje ukrepa sprejeti tako obrazompreparata - 4-5 ur, tako da lahko začnete v času zdravljenja z izbiro planovoygipotenzivnoy. Možni neželeni učinki nifedipina svyazanys svojo vazodilatacijsko ukrepe: hipotenzijo v sochetaniis refleksno tahikardijo in zaspanost, glavobol, omotica, rdečica na obrazu in vratu. S posebnim uporabo ostorozhnostyunifedipin pri bolnikih z akutnim koronarnim odpovedjo (miokardni infarkt, nestabilna angina), hude serdechnoynedostatochnostyu, v primeru resnega hipertrofije levega prekata (aortno stenozo, hipertrofično kardiomiopatijo) atakzhe z akutno ishemično kap.
Nekoliko manj učinkovit sprejem pod jezikom ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego encim (ACE) inhibitorjev captoprila v odmerku 25-50 mg, kot odziv na zdravilo manj predvidljive (vozmozhnorazvitie kolaps). Z podjezična kaptopril gipotenzivnoedeystvie razvoju po 10 minutah in traja približno 1 uro. Poka Sublingvalnyypriem klonidin prednosti pred nifedipina (na isklyucheniemkrizov povezanega z odpovedjo linijskega sprejemne klonidin). Seveda vnos klonidin kontraindiciran med bradikardija sindrom slabostisinusovogo vozlišče, AV-blokada II-III razred-neželeno primeneniepri njene depresije.
B. hiperkinetički izvedba GC effektivensublingvalny propranolol v odmerku 10-20 mg, beta-blokatorjev vnutrivennoevvedenie mogoča le, če tschatelnogomonitorirovaniya krvni tlak, srčni utrip in EKG. Začetek delovanja -first minut dajanja, so največji učinek opazili po 30 minutah.
2. hitro znižanje krvnega tlaka za 20-30% v zapleteno comparisonwith vir HA, da se prepreči razvoj neobratimyhizmeneny srca, možganov in smrti bolnika in korrektsiyauzhe razvijejo zapleti, običajno zahtevajo parenteralnogovvedeniya zdravil.
Zelo varna in učinkovita sredstvomdlya gladko znižanje krvnega tlaka je treba upoštevati za inhibitorje parenteralnogoprimeneniya ACE, zlasti - in enalaprilat kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy aktiven metabolit enalaprila in kinapril sootvetstvenno.Enalaprilat intravensko 5 minut mg doze0,625-1,25 kvinaprilat - v odmerku 2,5-5 mg. inhibitorji ACE blokiruyutprevraschenie angiotenzina I angiotenzinII močan vazokonstriktor in zato zmanjšujejo periferno odpornost. Ko etomne refleksna tahikardija nastane zaradi oposredovannayaangiotenzinom stimulacija simpatičnega živčnega sistema blokirana (zmanjša sproščanje noradrenalina iz živčnih končičih). Zaviralci Vnutrivennoevvedenie ACE zlasti indicirano za bolnike s CCposlabšanje bolezni koronarnih arterij, kongestivno srčno popuščanje (ko je uporaba antagonistovkaltsiya, vključno corinfar nezaželeno). Ko vnutrivennomvvedenii enalaprilat zažene učinek so opazili po dajanju 15 minposle največjega delovanja - po 30 minutah, prodolzhitelnostdeystviya -. Približno 6 ur po intravenskem kvinaprilata nachaloeffekta opazili 30-60 minut po injekciji, znaša največje dejanje-2H, trajanja - več kot 12 ur . primerjavi z kaptoprila aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom enalaprilat pri 15, AV kvinalaprilata - 214-krat večjo afiniteto za encim konvertiruyuschemuangiotenzin, ki nastaja predvsem dlitelnostterapevt matic delovanje zdravil. Kontraindikacije: ledvična arterijske Stenoza gipotoniya- arteriy- stanju posletransplantatsii pochki- hemodinamsko pomembna aortna stenoza, mitralna ventilov, hipertrofična kardiomiopatiya- nosečnost laktacije. Uporaba zaviralcev ACE pri eklampsiiberemennyh niso prikazani.
B. hude nevrološke simptomatikes rizikom razvoja akutne cerebralne krovoobrascheniyatselesoobrazno intravenozno dibasol, magnezijev sulfat, aminofilin.
Dibazol (5-10 ml 0,5% raztopine) Ima zmerno hipotenzivni učinek - oster snizhenieAD lahko v tej situaciji, da poslabša bolnikovo stanje. Učinek dibazolapri HA povzročila zmanjšanje učinka srca in rasshireniemperifericheskih plovila zaradi svoje spazmolitično deystviya.Posle hipotenzivni učinek intravenskem dajanju dibasol razvivaetsyacherez 10-15 minut in traja 1-2 ur možnih neželenih effekty- paradoksnim prehodno povečanje ad včasih -. Povyshennayapotlivost, vročinski oblivi, omotica , glavobol, slabost, alergijske reakcije. Kontraindikacije: hudo srčno popuščanje, preobčutljivost na zdravila.
Magnezijev sulfat ima vazodilatacijsko učinkovitost, antikonvulzivno sedativni ukrepe, zmanjšuje otekanje možganov. Primenenieego posebej prikazan na HA, spremlja razvoj sudorozhnogosindroma (zlasti za preeklampsije nosečnosti), kot tudi ventrikularne aritmije pripoyavlenii proti zvišan krvni tlak. Poskolkutrebuetsya hiter terapevtski učinek, 5-10 ml 20 ali 25% raztopine zdravila dajemo intravensko počasi 5-7 minut (zlasti pri starejših bolnikih skrbno zato kakvozmozhny motenj dihanja), hipotenzivni učinek razvivaetsyacherez 15-25 minut po dajanju. Neželeni učinki skorostivvedeniya odvisen od drog in njegovo redukcijo lahko preprečimo - etochuvstvo zhara- potlivost- respiratorna diskomfort- vrtoglavica, depresija dihanja in CNS z znatno prevelikega (kalcijev kupiruyutsyahloridom). Magnezijev sulfat protivopokazanopri AV-blokada II in III razred-odpoved ledvic.
Aminofilin (10 ml 2,4% raztopine vnutrivennostruyno ali infuzijo), kot je prikazano na zaplet tserebralnymirasstroystvami krize. Priprava nekoliko znižuje krvni tlak, izvaja umerennoediureticheskoe učinek, izboljšuje možgansko prekrvavitev. Pozhilympatsientam aminofilin dajati previdno zaradi vozmozhnostirazvitiya tahikardije in srčnih aritmij. Protivopokazanoprimenenie aminofilin pri epilepsiji, v akutni fazi infarktamiokarda, paroksizmalna tahikardija, pogosto prezgodnje bije.
B. Uporaba diuretikov, prikazanih glavnymobrazom s sočasnim Creasy akutne odpovedi levega prekata, in za povečanje krvnega tlaka pri bolnikih s kongestivnim serdechnoynedostatochnostyu, kronične odpovedi ledvic. Furosemidvvodyat intravensko (2,6 ml) - je možna tudi podjezična priemfurosemida 40mg. Hipotenzivni učinek razvije cherez2-3 min po dajanju, v prvi fazi ob vazodilatiruyuschimisvoystvami drog (razširi perifernih žil zmanjša prednapetosti) in nato na zmanjšanje diuretičnega učinka in BCC. ne Mochegonnyepreparaty nadomešča delovanje drugih antihipertenzivnih zdravil (poskolkuv večini primerov je posledica vazokonstrikcija civilnega zakonika, ko normalnomili celo zmanjša CBV), in dopolni in izboljša njihov učinek. Primeneniemochegonnyh pomeni niso prikazani v razvoju v luči krize mozgovoysimptomatiki, preeklampsije. Po drugi strani pa, ko HA zaplet ne otekomlegkih prikazana uporaba b-blokatorji (npr propranolol) in antagonistovkaltsiya (vključno nifedipin).
G. V primeru HA huda angina pektoris, miokardni infarkt ali akutne odpovedi levega prekata zapleten v odsotnosti hudih možganskih simptomov prikazanih vnutrivennoekapelnoe dajanje nitratov (nitroglicerin ali izosorbid dinitratavnutrivenno kaplja s hitrostjo 0,5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie razvije v 2-5 minutah po začetku infuzije. Vozmozhnyepobochnye učinki - glavobol, slabost in tahikardija.
Pri razvoju o ozadju krizaanginoznogo hipertenzivno stanja, tahikardije in aritmijo, rasslaivaniyaanevrizmy aorte in v odsotnosti srčne nedostatochnostitselesoobrazno kot intravensko b-blokatorji. Neobhodimoeuslovie - možnost temeljito spremljanje krvnega tlaka, chastotyserdechnyh stopnjo in elektrokardiograma (zaradi nevarnosti bradikardijo, srčnega bloka, itd).
D. Ko je izražena vzbujanje, anksioznost, strahesmerti in vegetativni simptomi (tresenje, slabost, itd) včasih (čeprav ne pogosto) postane nujna uporaba zdravil z pomirjevalo in hipnotično učinkovanja: droperidol (2 ml 0,25% raztopine pri 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida natriyavnutrivenno curek) in diazepam (10 mg - 2 ml 0,5% raztopine vnutrimyshechnoili intravensko počasi). Droperidol ima sobstvennymdostatochno izrazit hipotenzivni učinek, uporaba protivopokazanopri ekstrapiramidnih motenj. Diazepam posebej pokazanpri zaplet z visokim krvnim tlakom razvoja kriz v krčevito sindroma.V hkrati je treba upoštevati dejstvo, da se lahko pomirjevalo in snotvornyesredstva "Katranizirati" nevrološka klinika, diagnostika zatrudnyayasvoevremennuyu GC zapleti, predvsem narusheniyamozgovogo obtok.
E. Za hitro korekcijo visok krvni tlak pripodozrenii lupine aorte anevrizem (ko optimalnyyuroven sistolični krvni tlak - 100-120 mm Hg) se uporablja vnutrivennoevvedenie natrijev nitroprusid, v njegovi odsotnosti - nitratov (nitroglicerin, izosorbid dinitrat) ali nifedipin (10-20 mg sublingvalno) vsochetanii intravenozno b-blokatorji (propranolol - 1 mg vsak 3-5 Myndo doseganje srčni utrip 50-60 1 min ali dodostizheniya celotna doza 0.15 mg / kg). nestrpnost b-blokatorji verapamila uporabljamo intravenozno doze0,05 mg / kg.
Zh predstavlja poseben problem kupirovaniekateholaminovogo krize v feokromocitom. Sredstvo za izbiranje etoysituatsii - fentolamin- 5 mg suhega zdravila v viali rastvoryayutv 1 ml vode za injekcije in intravenozno (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg oceniti občutljivost na zdravilo). Povtornoevvedenie enak odmerek mogoče vsakih 5 minut, da se zmanjša AD.Blokada postsinaptični A1-adrenergični učinek skupaj z fentolamin miotropnymspazmoliticheskim povzroči razteznih arteriyi žil, zmanjšanje skupnega perifernega upora in krvnega tlaka. Preparatvyzyvaet povečano srčni utrip in srčni učinek sokratimostimiokarda (predvsem zaradi blokirovaniyaa2 adrenoceptor in poveča sproščanje noradrenalina s) .Če intravensko efekta v prvem trenutku dajanja, dosegle vrhunec po 5,2 minutah od začetka infuzije in približno 5 sohranyaetsyav -10 minut po začetku okonchaniya- deystviyaposle peroralno - 25-30 min, 5-6 ur trajanjem delovanja-kontraindikacij: akutni miokardni infarkt in druge oblike stenokardiyai. Bs- hipotenzijo, kardiogeni šok izražene ateroskleroze koronarnih in možganske arterije infarktmiokarda (akutno ali zgodovino), težka stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- gastritis, peptične razjede stomach- povyshennayachuvstvitelnost na zdravilo.
To se ne more pošiljanje to vlogo b-blokatorji kontraindicirana pri feokromocitom, takkak stimulacija -adrenoceptor adrenalina v zaklenjenem stanju b-adrenoretseptorahprivodit periferne vazokonstrikcijo in nadaljnje narastaniyuurovnya AD.
Po začetku antihipertenzivnega opazovanja zdravljenje zhelatelnovrachebnoe vsaj 6 ur za HA svoevremennogovyyavleniya zapletov (predvsem narusheniyamozgovogo kroženje in miokardni infarkt) in terapijo effektovlekarstvennoy strani (npr ortostatske hipotenzije) .Če razvoju ortostatske hipotenzije priporočamo postelnyyrezhim, se nadzor opravi pri ad pomembnih morda snizheniiAD intravensko kapljanje tekočine (npr izotonična raztopina natrijevega klorida), z zdravljenjem obstojnosti gipotoniik dodane vazopresorje (npr dopamina). Seveda, ob hospitalizaciji bolnikov s prvo CC in njegovo prioslozhnennom techenii- vkazhdom odločila do primera posebej v preostalih primerih.