Oskrbovanje meningitisu: kliničnih znakov in laboratorijskih testov

Ameriški etiology meningitis predvsem bakterijske in virusne (po CDC, vsako leto okoli 5000 primerov pa je dejansko število primerov znatno višje). Redkejše meningitisa ki jih povzročajo glive, vpliv različnih kemičnih snovi in ​​neoplastične procesov.

Tako virusni in bakterijski meningitis se lahko začne akutno (simptomi razvija v manj kot enem dnevu) ali subakutnega. Čeprav bakterijski meningitis pogosto začne akutno (25% v primerjavi s 5% pri virusni etiologije), ta funkcija ne diferencialno diagnostično vrednost pri določanju bolezni. Meningitis je treba sum pri vseh bolnikih z motnjami zavesti, nerazložljive ekscentričnih domislicah vedenja, epileptični napadi, in huda "brezvzročne" glavobol, trd vrat, nepojasnjena vročina ali nov pojav kontaktne nevrološki simptomi.

Zgornji simptomi so bolj pogoste v bakterijskega meningitisa. Približno 80-90% bolnikov z bakterijskimi meningitisom imajo tisti, ali druge znake soznaniya- virusnega meningitisa so opazili pri 25-50% primerov. Napadi se pojavijo pri približno 30% bolnikov z bakterijskega meningitisa in samo 5% - z virusom. Kontaktne nevrološki simptomi opazili pri skoraj 50% bolnikov z bakterijskega meningitisa (30% - kranialno 20% - periferne) in manj kot 10% - virus.

Če se kateri koli vzrokov bolezni najpogosteje opazili glavobole, znake meningealne draženja membran in povišana telesna temperatura. Pri obeh oblikah meningitis glavobol je ponavadi precej izrazite simptome, vendar je njegova odsotnost ne izključuje prisotnost bolezni. Znaki draženje mening pogosto opazimo v obeh oblikah, vendar bakterijski meningitis pogosteje kot v virusni (80 in 60-70%). Obe obliki sta običajno spremljajo povišana telesna temperatura (večja od 38,9 ° C), vendar je bakterijska okužba pojavi pri približno 80% bolnikov, in za virusni - 30-40%.

Ni simptom, ki se lahko štejejo klassicheskim- obstajajo različne kombinacije simptomov. Kot pri mnogih drugih bolezni, otrok in starejših meningitis lahko pride neznačilno, z veliko manj simptomov. Pri zelo mladih bolnikih lahko pride do takšne nejasne simptome kot razdražljivost in zavrnitev hrane v prisotnosti ali odsotnosti "vodnjak" bruhanje. Pri starejših ljudeh lahko bolezen pojavi le letargijo.

Na sprejemu je bolnik z akutno boleznijo začetno raziskavo opravili hitro in vključuje oceno nevrološko stanje in vzpostavitev morebitnega zdravila allergii- je treba začeti zdravljenje v prvih 30 minutah. Treba je ugotoviti, ali otekanje vidnega živca papile in (ali) goriščna nevrološka defitsita- odkrivanje katerega koli od teh znakov je indikacija za nujno CT skeniranje pred lumbalno punkcijo. Pri nezaznanja teh funkcij dobimo lumbalno punkcijo in začeti zdravljenje empirično z antibiotiki, v skladu s starostjo in stanja pacienta.

V položaju, v katerem so klinično suma meningitis, vendar je potrebna za pridobitev CT pred lumbalno punkcijo, so antibiotiki imenovani pred CT. Zdravljenje z antibiotiki, ne sme odložiti zaradi diagnostičnih postopkov.

Celoten klinični pregled bolnika mora biti dovolj temeljito. Poleg zgoraj navedenih simptomov, ključna vrednost v diagnostiki sta trd vrat, pozitiven znak Brudzinskogo (upogibanje v kolku in kolenskih sklepov med pasivnim upogiba glave) in pozitiven znak Kernig (pojav bolečine na pasivno ravnanje kolen nad 120 ° na fiksnih stegna).

Izvaja temeljit nevrološki pregled, vključno z oceno duševnega stanja, status lobanjske živcev in perifernega živčnega sistema (motorjem in senzoričnih komponent). Dojenčki opravili palpacija fontanele. Zdi se, da je to potrebno, in iskati možne žarišč okužbe (vključno s kožo, ušesa, obnosnih votlin, zadnjo delov žrela, urogenitalnega trakta in prsnega koša), tako iskanju jim lahko vpliva na izbiro antibiotika. Upoštevajte tudi prisotnost izpuščaja.

Bolniki z virusnim meningitisom (še posebej okužb z enterovirusi) imajo pogosto makulopapulozni izpuščaj. Prisotnost petehialnih, purpura, ali ekhimoznoy izpuščaj vključuje meningokokktsemiyu čeprav petehialne izpuščaj posledica okužbe s Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ali Staphylococcus aureus.

Odločilno za diagnozo podrobni študiji cerebrospinalni tekočini, pridobljenega z lumbalno punkcijo, čeprav so druge laboratorijske študije vsekakor koristno in potrebno. Pri odraslih običajno jemlje štiri cevi pijačo, ki je 12-15 ml.

Normalna tlak CSF 150 ± 33 mm vod.st.- v 95% primerov je med kolono 94 in 216 mm vodnega Pri bolnikih z bakterijskim meningitisom, se povečuje (povprečno 307 mm vod.st.- nihanje od 50 do 600 mm vodnega stolpca opazili pri 106 bolnikih), čeprav je bradavica otekanje vidnega živca redka. V 1/3 bolnikov z visokim krvnim tlakom, je običajno v prvih 48 urah, in ostalo - 6 dni. V prisotnosti edema, vidnega živca papili ali osrednja nevrološkega primanjkljaja in antibiotikov empirično imenovan izvaja nujno CT glave skeniranja za lumbalno punkcijo.

Če je vidnega živca bradavico otekanje odsoten, vendar tekočina tlak znatno povečala, potem lahko raziskava traja le majhno količino CSF ​​in odstranite vboda igle (kot je poškodba možganov verjetno že zgodilo) - je treba sprejeti ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega tlaka (intubacijo, hiperventilacijo, dajanje manitol).

Manifestacija tentorial hernial kršitev se lahko določi razširjene zenice, drža decerebration ali luščenje, Cheyne-Stokes dihanjem ali motnje možganskih živčnih funkcij. Ob prvem pojavu teh simptomov med lumbalno punkcijo, je treba takoj sprejeti potrebne ukrepe za zmanjšanje intrakranialni tlak.

Povprečna vsebnost beljakovin v CSF pri 38 ± 10 mg / dl (95% preiskovancev se giblje med 18 in 58 mg / dl).

Kadar je virusni meningitis beljakovin navadno pod 100 mg / dl, pri bakterijski - pogosto več kot 150 mg / dl, čeprav obstaja velika "prekrivni" vrednosti. Protein se lahko poveča, in meningitisu, ki ga strupene-kemičnih agentov. Normalne vrednosti za dojenčke do 6 mesecev lahko včasih višje (povprečno 90 mg / dl), zaradi nezrelosti krvno-možgansko pregrado. V prisotnosti krvi v cerebrospinalni tekočini (doživelo travmatične lumbalno punkcijo ali subarahnoidna krvavitev) vsebnost beljakovin se poveča za 1 mg / dL 1000 eritrocitov. Nekatera zdravila, vključno z etanolom in fenitoina lahko poveča koncentracijo beljakovin v cerebrospinalni tekočini. Beljakovine in glukozo so običajno definirani v drugi cevi pripravljene tekočine.

Običajno razmerje glukoze v cerebrospinalni tekočini in serumu v stanju dinamičnega ravnovesja je približno 0,6. Penetracija glukoze CSF kot njeni proizvodnji je določen s kapaciteto za širjenje nekaterih prenašalcev glukoze. Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, to razmerje povprečja 0,81, zaradi nezrelosti medijskega sistema. V primeru nenadne spremembe vrednosti glukoze v krvi se vzpostavi ravnotežje glukoze v CSF zahteva približno 2-4 ur. Ker spreminjati normalno razmerje stopnja zasičenosti transporterjev glukoze zmanjša z višjo stopnjo glukoze v krovi- nivoja serumskega pri 700 mg / dl, razmerje to je približno 0,4.

Aseptični meningitis, virusni encefalitis, možganska absces in subduralni empiem nivo glukoze v CSF, kot pravilo, je normalno. V bakterijske, glivične in tuberkulozne meningitis njegova vrednost pod 40 pogosto določena (razmerje CSF / serum 0,4). V kasnejših stopnjah teh bolezni je glukoza CSF lahko dramatično zmanjša (manj kot 20 mg / dl). Gipoglikorahiya opazili pri 15-20% bolnikov s subarahnoidno krovoizliyaniem- najnižjo raven glukoze opazili v obdobju med 1. in 8. dan po krvavitve. Biokemični mehanizem tega pojava ni jasen.

Običajno celičnosti CSF pri odraslih - od 0 do 5 mononuklearnih celic v 1 mm. Pri dojenčkih je bilo 30 celic na 1 mm (60% - polimorfi levkocitov in 40% - mononuklearnih celic). Ko travmatska poškodba ali po subarahnoidna krvavitev skupnega števila levkocitov v CSF odšteje 1 levkocitov na 1000 eritrocitov.

Klasično pri bolnikih z bakterijskega meningitisa je ugotovljena več kot 500 levkocitov v 1 mm z prevlado polimorfonuklearnih celic in pri bolnikih z virusnim meningitisom - manj kot 100 levkocitov v 1 mm s prevladujočim mononuklearov- golu, bolniki vstopajo v SNP, to klasična slika pogosto kršene. Približno 10% bolnikov z bakterijskim meningitisom ima manj kot 50% polimorfonuklearnih levkocitov (PMN), medtem ko 10% bolnikov z virusnim meningitisom Zaznali PMN več kot 90% in 30-40% bolnikov - več kot 50%.

Pri prvi lumbalno punkcijo pri bolnikih z virusnim meningitisom PMN pogosto prevladujejo, ampak v prvih 12 urah bolezni skoraj 90% bolnikov ima prevlado mononuklearnih levkocitoza. Zelo se nizka celularnost mogoče opaziti v zgodnjih fazah meningitisu, ki ga Neisseria ali Haemophilus influenzae, kot tudi pnevmokoknih meningitis povzroča.

Značilno je, PMN prevladujejo ne le v bakterijskega meningitisa, ampak tudi za subduralni empiem, možganski absces breakouts in meningitisu, ki ga kemikalijam povzročajo. Levkocitoza s prevlado CSF ​​mononuklearnih celic običajno povezana z virusnim meningitis in tuberkuloza, osteomielitis parameningealnom, collagenosis z boleznijo centralnega živčnega sistema, syphilitic meningitis, virusni encefalitis, mening neoplazem (in karcinomatoza), kot tudi kriptokokni meningitis in drugimi glivičnimi.

Prisotnost rdečih krvničk v cerebrospinalni tekočini lahko primarno posledica travmatične lumbalno punkcijo ali subarahnoidna krvavitev. Število celic je določena v prvem in četrtem probirkah- približno enako število rdečih krvnih celic v obeh serijah jasno kaže, subarahnoidna krvavitev.

V nekaterih primerih je lahko centrifugiramo supernatant ksantohromnym CSF, t. E. z značilnim roza ali rumene. To je posledica prisotnosti v cerebrospinalni tekočini treh pigmentov (oksihemoglobina, methemoglobin in bilirubin) tvorijo med razpada eritrocitov v njegovih sestavnih komponent. Zato je treba sveže CSF pridobljen s travmatsko punkcijo biti ksantohromnoy. Oksihemoglobina, ki je izšla v lizo eritrocitov in z rožnato barvo se pojavi po približno 4 ure po poškodbi in izgine iz alkoholnih pijač, po 8-10 dneh. Methemoglobin je rumeno-rjave barve, ki je tvorjen iz krvi, vdelane v subduralni ali intracerebralno hematom. Bilirubin pojavi kot razpada rdečih krvnih celic, in zaradi hiperbilirubinemije.

V prvem primeru je bilo ugotovljeno, približno 10 ur po vnosu kri in likvor izgine po 2-4 tednih. Xanthosis CSF pri nedonošenčkih je norma in svyaana z nezrelem krvno-možgansko pregrado. Vzrok je lahko tudi xanthosis giperkarotinemiya ali znatno povečanje beljakovin v cerebrospinalni tekočini (nad 150 mg / dl).

Pri iskanju patogena predvsem proizvaja Gram madež centrifugirajo CSF ​​(običajno tretje cevi). Ta metoda običajno omogoča identifikacijo patogenov 70-90% primerov (87%, kot je prikazano v velikih serijah pripomb, meningitis s takšnimi mikroorganizmi običajna kot Haemophilus influenzae, meningokokov in pnevmokoki). Gram-negativne črevesnih povzročiteljev bolezni odkrijejo manj pogosto (50%) in Listeria - še manj (30%). Ko se pojavi število bakterij v likvorju manj kot 1000 na 1 mm in lažno negativne rezultate.

Kar se tiče posameznih bakterijskih vrst, kot Haemophilus influenzae in Streptococcus pneumoniae, so lahko označene z testiranjem zatiranje rasti specifičnimi antiserumi povzroča otekanje membrane bakterijskih celic. Prav tako je zaželeno brisa obarvanje za odkrivanje bakterije acido-, kot Mycobacterium tuberculosis. Vzorci za zaznavanje morebitno prisotnost gliv, centrifugirana in pilula predelano modro indiga in (ali) 10% kalijevega klorida.

Vendar pa v številnih nedavnih objav (predvsem v McGinnis Pub) opozoriti na nizko učinkovitost te metode, Cryptococcus neoformans, je bila najpogosteje izolirana gliva odkrita na prvi lumbalno punkcijo, le 26,3% od 19 bolnikov, ki so zagotovo imeli kriptokokni meningitis. V ponovljenih predrtja študije učinkovitosti je bilo manj kot 50%. V nekaterih nedavnem delu poudarja potrebo po sajenju velike količine alkoholnih pijač (vsaj 5 ml) - opisuje število primerov, ki opredeljuje glivice le na setev 15-30 ml CSF, ki je, po mnenju avtorjev, učinkovitejše centrifuge alkoholnih pijač in barvanje indigo modre madežev.

Za raziskave o aerobni kulture pijačo, ki je rutinsko pošlje v laboratorij. Martin priporoča setev v dveh petrijevk z krvnem agarju (čokolada agar lončka epruveto in obdelamo z tripsina soje brozge). Redno pošiljanje tekočine za odkrivanje anaerobne mikroflore ne sme (anaerobov v pozitivnih kultur CSF dodeljenih manj kot 10% primerov) - toda ta raziskava je smotrno, če je prejšnji travma, operacija na centralnem živčnem sistemu (npr po bypass kraniotomija in laminektomiji) v nalezljiva ali neoplastične lezije glave in (ali) vratu, s sočasnim ali prejšnjimi okužbami anaerobnih ali sepse katerekoli lokacije.

Aerobna kulture je treba ohraniti vsaj 4 dni pred negativnim odgovoren, če bo bolnik pred sprejetjem pijačo dal prejel antibiotiki, rezultat študije ocenil šele po enem tednu. Pri vsakem sumu bakterijskega meningitisa proizvaja več in posevkov krovi- vsakega razpoložljivega mestu okužbe.

V zadnjih 10 letih je na voljo nekaj dodatnih diagnostičnih metod, ki se uporabljajo z različnimi stopnjami uspeha. Tako kot pomožno diagnostični test uporablja raven laktata opredelitvijo v cerebrospinalni tekočini, vendar v tem primeru pride do dva problema. Prvič, čeprav 90-95% primerov bakterijskega meningitisa in potrdila laktat stopnja poveča na 35 mg / dl (ali več), raste tudi pri 20-30% bolnikov s sumom virusni meningitis. Drugič, obstaja visoka stopnja lažnih alarmov: raven laktata v povečanj CSF pri kraniotomija, ishemija in (ali) CNS anoksija, subarahnoidna krvavitev, tumorji v lobanji in tudi pri zaprtem kranialno travme.

Od nove diagnostične tehnike najpogosteje rabljene nasprotnega imunoelektroforezni (PIA). Ta študija je mogoče hitro (v bistvu manj kot 1 uro) izvedena in je učinkovit pri ugotavljanju antigenov Haemophilus influenzae skupine B, pnevmokokni, Neisseria meningitis (skupini A in B) in Streptococcus skupine B

Lažno pozitivni rezultati so relativno redki, vendar lažno negativen - je povsem mogoče, v različnih okoliščinah. Poleg občutljivost antiseruma je odvisna od vrste bakterij in pripravi tehnik. Vodenje PIA, je priporočljivo, da v zgodnjih fazah bolezni ali zdravljenju meningitisa delno, če lahko barvanja po Gramu negativni, kot tudi izhaja potrditev Gram obarvanost pri izbranih bolnikih z bakterijskim meningitisom.

aglutinacijo z lateksom - je še en hiter (1 uro manj, v nekaterih primerih), in učinkovita metoda za potrditev bakterijske etiologije meningitisa. Bil je pohvalil kot zelo informativno testa pri določanju Haemophilus skupine influence B. Podatki o identifikaciji te metode Pneumococ-cus in Neisseria meningitis skupin A in C, niso zadostni, pa jim določiti novo izdane ustrezne opreme za testiranje. Uporaba testnih kompletov za odkrivanje skupina B, streptokokov so tudi zelo spodbudni. V primerjavi s PIA, ta metoda je hitrejša in bolj občutljiva.

Če želite ugotoviti, nekatere bakterije se uporabljajo in metode encima immunoforeza. Čeprav so te metode visoko občutljivost in izvesti jih zahtevajo le antiserumi razredčena, so precej težaven in traja dlje časa (3-6 ur).

Nedavno uvedena metoda za določanje C-reaktivnega proteina je tudi drugačna precej visoka natančnost pri razlikovanju bakterijske in virusne meningitis.

Del III Rennie

Zdieľať na sociálnych sieťach: