"Tiho" miokardna ishemija

Ishemije, miokardnega infarkta in sicer vedno trdno povezana v glavah zdravnik z bolečino. Šele v 60. letih. Dvajsetega stoletja. zdravniki začeli, naj bodo pozorne na bissimptomnye epizod ishemije (značilne za ishemijo epizod depresije ST-segmenta med Holter EKG brez pritožb). Podobno velja za teste obremenitve pri nekaterih bolnikih nedvomno, EKG znake okvare koronarne obtoku, kar ima za posledico navora obremenitve, in niso bile spremljajo klinični simptomi. Pozneje je ishemična narava teh sprememb na elektrokardiogramu potrdijo z ehokardiografijo, radionuklid in druge metode. Trenutno je možnost obstoja kot asimptomatski, tiho (tiho) ishemija ni vprašanje.

Nobenih simptomov z MI ("neumna" infarkti) Zdravniki že dolgo velja za nemogoče. Vendar pa se je kasneje izkazalo, da je skupaj z fulminantnega jim priložnost in je zelo koristno za njega. V študiji Framingham je pokazala, da je med tistimi z nesporno brazgotino spremembe EKG 25% bolnikov ni vedela MI. Polovica bolnikov v zbirko zgodovine ni mogel spomniti nobene epizode, kar kaže odloži zadnji IM. Še posebej pomembne situacije, ko pacient posnel elektrokardiogram pokazale nobenih nepravilnosti, in po kratkem času (nekaj mesecev) na cardiogram, sprejeti ob vsaki priložnosti, je razvidno nedvomno brazgotinjenje. Težko si je predstavljati, da oseba ni bila v tako nizek obdobju napad oteženega dihanja, paroksizmalno tahikardijo, cerebralnih simptomov, itd, kar bi lahko nakazovalo na odloženo MI. Menijo, da v katerih je bilo število bolnikov, prvi znak ishemične bolezni srca UI (ali VSS). v resnici, že dolgo časa, da je "tiho" miokardni ishemija.

Asimptomatski koronarna ateroskleroza morfološke ugotovitev potrjena. Tako izraženo koronarno stenozo zaznali pri obdukciji ubit v cestnem katastrofah- ti ljudje niso imeli angino in znake trpljenja miokardni infarkt. Asimptomatska koronarna arterijska stenoza včasih pokažejo pri ali CAG MSCT izvedena kot rutinsko preiskavo, na primer, pred operacijami v karotidnih in drugih arterij in srčnimi zaklopkami.

Mehanizmi "tihe" ishemije še niso popolnoma znani. Nakazujejo možnost izboljšanja teh bolnikov Prag bolečine (za oceno parametrov z različnimi metodami, vključno z dentalno draženje celuloze). Eden od razlogov za ta pojav, se lahko poveča raven endogenih zaslužka. Vendar pa je zvišanje praga bolečine opazili še ni na vseh bolnikih s "mute" ishemija.

"mute" miokardna ishemija - lažjih epizode ishemije. Ko testi obremenitve pri nekaterih bolnikih, ki kažejo klasične ishemično depresije ST segmenta brez pritožb. Če je obremenitev še naprej povečuje, z nadaljnjim poglabljanjem segmenta ST in se pojavijo v tipičnih angine pektoris. Vendar pa nekateri bolniki s stalno povečevanje obsega dela in poslabšanja EKG, ehokardiografija, ishemičnih simptomi nima nobene bolečine in nelagodje. Jasno je, da je ta razlaga velja samo za nekatere bolnike.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, morda je razlog za "tiho" ishemijo leži v nastanek funkcionalne srčnega avtonomnega inervacije. Ta možnost je delno podprta z dejstvom, da je pogostost "tihe" ishemije (in "neumna" infarktov) poveča le pri tistih sladkornih bolnikih, ki diagiostruyut diabetično polinevropatijo.

Vsaka od teh razlag se uporablja le za del bolnikov s "tiho" miokardno ishemijo. Popolna jasnost v patogenezo "mute" no ishemijo.

Čeprav je v večini primerov "mute" miokardna ishemija, kot za zdravljenje angine pektoris, predhodno značilno povečanje srčnega utripa in povečanje krvnega tlaka, včasih pa "mute" miokardna ishemija pojavi brez hemodinamičnih spremembah.

Poleg tega je v eni osebi enake parametre sinusni ritem in krvnega tlaka, v nekaterih primerih skupaj z angino, v drugih - le depresije segmenta ST. V teh primerih kažejo na mehanizem nastanka ishemije, drugačen od tistega, ki v normalnih udarcev. Tako perfuzijo okvara opazili v enakih delih miokarda.

Lažje je razložiti nastanek epizod "tiho" ishemije (ali "mute" srčni napad) pri bolnikih po miokardnem infarktu v preteklosti, z oblikovanjem velikih brazgotin. Infarktu brazgotinjenje lahko pritiska dovodnih poti in vodi v smrt, tako da nobeden od signala bolečine ne more skozi te "stene".

Bolniki z "tiho" ishemije miokarda ne razlikujejo od bolnikov z angino, po starosti, spolu, miokardnim infarktom, visok krvni tlak, kajenje, in drugi.

Kot pri "klasični" angina pektoris, "tihe" epizode pojavljajo predvsem v zgodnjih jutranjih urah.

Primerjava podatkov OAS angine in "tihi" ishemije v nekaterih študijah je pokazala nobenih razlik v drugi opazili nekoliko nižji resnosti koronarnih lezij s "tiho" ishemije. Opozoriti je treba, da se epizode nočne ishemije pogosto kažejo poškodbe levega glavne koronarne arterije ali dva in trohsosudistom stenozo.

Kohn predlaga dodelitev treh vrst "tihi" miokardno ishemijo. Prva vrsta - "mute" miokardna ishemija, koronarne srčne bolezni ne spremljajo klinični simptomi. Nekateri bolniki s to vrsto ishemije utrpela zadnji "tihi" miokardni infarkt. Druga vrsta - "tihi" miokardno ishemijo, detektirati v bolnikih, ki so miokardni infarkt. Tretja vrsta, najpogostejši - "tiho" miokardno ishemijo, ugotovljene pri bolnikih z angino pektoris. Razlika je očitna klinični pomen teh treh vrst "tiho" ishemije. Seveda, zelo nevarno in zahrbtno tipa I, pri kateri ima bolnik nima simptomov bolezni koronarnih arterij. V odsotnosti simptomov teh bolnikov ne iščejo zdravniško pomoč in ne izvajajo za preprečevanje napredovanja bolezni koronarnih arterij [ "Otrok joka - mati ne razume" (V. Vinogradov ")]. Morda del bolnikov, pri katerih Prvi simptom je nenadna smrt, v resnici ni prepoznal prej "tihi" ishemijo srčne mišice. Klinični pomen tipa III "mute" miokardna ishemija nekoliko manj. V odsotnosti "tihi" ishemije zdravnik ve, da ti bolniki trpijo zaradi angine določene FC: nestabilne ali variantne angine, medtem ko je predpisal zdravljenje. Odkrivanje "tihi" ishemije v tem primeru lahko bistveno prilagoditi predstavitev zdravnikom o resnosti bolezni in učinkovitosti zdravljenja.

Epizode "tihe" ishemije obstaja, očitno, ne manj kot 40% bolnikov s stabilno stenokardiey- po nekaterih poročilih, njihova frekvenca je še večja. Ti bolniki so pogosto več epizod "tiho" ishemija od napadov angine.

Pomembno je, da ocenijo napovedno vrednost "tihi" ishemije. V večini študij zavrne pogled bolj ugodno prognozo v tej različici CAD.

Izkazalo se je, da je "tiho" miokardni umrljivost ishemije pri nadaljnjem opazovanju, je pri bolnikih s prvo vrsto 4-5-krat večja kot pri bolnikih, ki imajo bolezen koronarnih arterij niso diagnosticirani. V L. Katzel et al. (1999) je opisal opazovanje 170 moških, starejših od 45 let, ki niso imeli kliničnih znakov bolezni koronarnih arterij, za 7 let. Končne "točke" so nenadno smrt, miokardni infarkt, koronarno angioplastiko ali koronarnih arterij cepljenje, angino. Bolniki so razdeljeni v dve skupini - z "mute" ishemije (tip I Kohn) in brez njega. Z visoko zanesljivost finale "točka" bolj pogosto opaziti v prvi skupini ljudi (46% proti 11%).

napovedna vrednost "mute" Ishemija je tako pomembno, da se skupna priporočila American Heart Association in American College of Sports Medicine priporočajo držanje preizkus vadbe pred začetkom intenzivne telesne vadbe pri moških, starih 45 let in več, in pri ženskah, starejših od 55 let, tudi če ni simptomov CHD in dejavnikov tveganja.

Opozoriti je treba, da je ishemija tipa II Cohn opozoriti ločeno, kot pri bolnikih po miokardnem infarktu, zlasti v zgodnjem obdobju po MI, angina napadi dajejo zelo neugoden prognostični pomen. Prav tako to velja za "mute" miokardna ishemija. Po eni od študij, po MI pri 39,3% bolnikov po miokardnem infarktu, so ishemične epizode odsotna v 9,3% ishemijo vedno spremlja angine, 33,3% je bilo tako boleče in "neumen" ishemične epizode. Najbolj pomembno je dejstvo, da je imelo 18% bolnikov, ki so le "mute" Ishemija: ne vedo, je to dejstvo, bi zdravnik naredil veliko napako pri določanju prognoze in izbiro zdravljenja.

Pred Če 20-30 let sem moral voziti domov realnost zdravnikov "mute" Bolezni koronarnih arterij, danes ne, morajo izpolnjevati z njo overdiagnosis. Za vse vrednosti Holter EKG in stresnih testov je treba upoštevati možnost lažno pozitivnih rezultatov.

V mnogih pogledih je diagnostična vrednost podatkov Holter je odvisna od tega, ali bolnik koronarna bolezen dokazana z drugimi kliničnih podatkov, kot tudi prisotnost dejavnikov tveganja. Na primer, imajo ishemičnih sprememb ST-segmenta seveda različni diagnostično vrednost mlade ženske in starejši človek, ki ima več dejavnikov tveganja. Bolj verjetno, da so bolezni srca in ožilja (še posebej, če je bilo dokazano), bolj pomembno, da je potrebno priložiti asimptomatsko depresije segmenta ST. Nasprotno, v kategoriji ljudi, ki so koronarna bolezen je malo verjetno, diagnosticiranje tihi ishemijo srčne mišice samo na podlagi depresije ST segmenta je narobe. Nobhodimosti imajo potrditev pozitivnega ehokardiogramskim stres testa ali podatkov radionuklidov miokardni perfuzije CT multistiralnoy, da ne omenjamo "zlati standard" Danes - OAS. Na splošno, bi moralo upoštevati večjo občutljivost in specifičnost testov izjemnih situacij, v primerjavi s Holter. Torej, po nekaterih poročilih, bolniki s pozitivnim testne vaje EKG spremembe podobne tistim le v 25-30% primerov s spremljanjem Holter.

Velike težave se pojavijo pri izbiri zdravljenja za bolnike z "tiho" miokardno ishemijo. Najprej so povezani s težavo spremljanje učinkovitosti takšnega zdravljenja, saj je edini način, da presodi učinkovitost nekaterih zdravil - ponavljajoče teste obremenitve, ali vsaj spremljanje re-Holter. V teh primerih, ko gre za kombinacijo "tiho" ishemija in anginal napadi so ponavadi zmanjšanje pogostosti "tiho" miokardno ishemijo pojavlja skupaj z zmanjšanjem pogostosti napadov angine.

Poleg organizacijskih in finančnih težav pride in psihološke težave, povezane s potrebo po prejemu zdravil v odsotnosti kakršnih koli simptomov.

V redkih študijah (ASIST, CAPE, Tibbs, TIBET) se je izkazalo za učinkovito atenolol, bisoprolol, nifedipin, monoterapiji amlodipina in različne kombinacije &beta - zaviralce adrenergičnih blokatorjev in kalcijevih kanalčkov počasno ko "mute" miokardna ishemija.

Na splošno so vsi antianginozni droge prikazano in "mute" miokardna ishemija.

Seveda se postavlja vprašanje o morebitnih indikacij za invazivne in kirurško zdravljenje teh bolnikov. Spodnji vaja tolerance, bolj pogosto in podaljšana epizode "mute" miokardna ishemija, več indikacije za koronarno angiografijo. Vse je lažje, ko gre za kombinacijo "mute" ishemija in anginal napadi. Potem lahko, odvisno od anatomije koronarnih arterij, izbere iz vseh treh zdravljenja. In ugotovil, da pri bolnikih s "tiho" ishemije miokarda kot edina manifestacija koronarnih epizod bolezni srca varčevanje "tihi" ishemije po invazivnih in kirurških posegov - slab prognostični znak.

Izdelava diagnozo. "Tiho" ishemija, tipa I ali tipa II (v odsotnosti post-infarktne ​​angine) zagotovo postanejo diagnozo: v prvem primeru kot edinega indikacijo prisotnosti bolezni koronarnih arterij, drugi - kot pokazatelj resnosti prognozo in potrebujejo za koronarno angiografijo. "Tiho" ishemija ali tipa III je treba vključiti v oblikovanje diagnoze ali vsaj izrecno navedeno v zdravstvenih kartotek. Priporočljivo je namestiti FC "mute" ishemija, kot to velja za angino in poudariti noč "tihi" ishemijo. Diagnoza nestabilen "tiho" miokardno ishemijo trenutno ni izvedljiva.

Sirkin AL

"mute" miokardna ishemija

Zdieľať na sociálnych sieťach: